Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

Đặt vấn đề - Luồng trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bất thường thường gặp nhất ở trẻ bú mẹ, đây là biểu hiện của sự chưa trưởng thành của cơ thắt thực quản dưới dẫn đến cá

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Mục tiêu học tập:

- Phân biệt được trào ngược dạ dày thực quản sinh lý và bệnh lý ở trẻ em

- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

- Trình bày các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

- Trình bày chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

- Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em

I Đặt vấn đề

- Luồng trào ngược dạ dày thực quản là một trong những bất thường thường gặp nhất ở trẻ bú mẹ, đây là biểu hiện của sự chưa trưởng thành của cơ thắt thực quản dưới dẫn đến các chất trong dạ dày trào ngược lên thực quản

- Mặc dù bệnh được ghi nhận ở cả trẻ em và người lớn, nhưng biểu hiện nặng nề thường được ghi nhận ở giai đoạn trẻ còn nhỏ, vì thế trào ngược dạ dày thực quản được xem là hiện tượng sinh lý thường gặp trong năm đầu của cuộc đời Ước tính khoảng 60 – 70% trẻ em lứa tuổi 3-4 tháng có ít nhất một lần nôn trong một ngày

- Sự khác biệt giữa luồng trào ngược bệnh lý và sinh lý được xác định không chỉ dựa vào số lần nôn, mức độ nặng của trào ngược (dựa trên đo pH thực quản) mà còn dựa vào các biến chứng liên quan đến luồng trào ngược như chậm tăng cân, hẹp thực quản hay các bệnh lý hô hấp mạn tính Các biến chứng của bệnh trào ngược ở người lớn như viêm thực quản Barrett, loạn sản niêm mạc thực quản không phổ biến ở trẻ em

- Luồng trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em được phân loại như sau:

 Trào ngược sinh lý (Trào ngược chức năng): bệnh nhân có nôn trớ khi không có các yếu tố khởi phát trào ngược, tốc độ tăng trưởng và phát triển bình thường Trào ngược này không cần phải dùng thuốc điều trị

 Trào ngược bệnh lý (GERD): bệnh nhân có biểu hiện nôn trớ nhiều lần, mức độ nặng kèm theo các biến chứng của luồng trào ngược Những bệnh nhân này cần được theo dõi, đánh giá và điều trị

 Trào ngược thứ phát: bệnh nhân có các yếu tố khởi phát trào ngược như hen phế quản, tắc nghẽn đường ra của dạ dày

II Sinh bênh học trào ngược dạ dày thực quản

Sinh lý bệnh của trào ngược dạ dày thực quản rất phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố dẫn đến sự co thắt bất thường của cơ thắt thực quản dưới làm cho các chất chứa trong

dạ dày trào ngược lên thực quản và gây bệnh

1 Hàng rào chống trào ngược:

- Góc His được tạo nên bởi sự tiếp nối giữa thực quản và dạ dày có dạng vạn nên khi buồn nôn dịch dạ dày tác động lên phình vị làm cho góc His nhọn hẹp lại và ép vào thực quản do đó các chất chứa trong dạ dày không bị trào vào thực quản Ở trẻ em góc His thường tù hơn so với người lớn, mặt khác trong các trường hợp bệnh lý như thực quản ngắn, thoát vị trượt, teo thực quản làm cho phần trên dạ dày biến thành hình phễu khi buồn nôn dẫn đến sự trào ngược các chất trong dạ dày lên thực quản

- Phần gặp nhau giữa niêm mạc dạ dày và thực quản kéo dài vào phía trong như một nếp gấp có tác dụng đóng tâm vị mỗi khi dạ dày co bóp được gọi là van thực quản

dạ dày Cơ thắt thực quản dưới và tâm vị được xem là một van sinh lý có tác dụng chống trào ngược Hiệu quả chống rào ngược của van thực quản dạ dày phụ thuộc vào chiều dài của đoạn thực quản bụng và áp lực của van niêm mạc

- Khe thực quản và dây chằng hoành thực quản: thực quản chạy từ ngực xuống bụng qua khe thực quản Đoạn thực quản này dài khoảng 1-1,5cm và được cố định vào

cơ hoành bởi dây chằng hoành thực quản Dây chằng này như một vòng đai cơ có tác dụng kéo thực quản sang phải và xuống dưới làm cho lòng thực quản hẹp lại khi hít sâu

- Thực quản bụng là phần nằm trong ổ bụng, đây được xem là yếu tố quan trọng trong hàng rào chống rào ngược Đoạn thực quản bụng càng dài thì van thực quản

chống trào ngược càng hoàn thiện Đoạn thực quản bụng ở trẻ mới sinh rất ngắn, sau dài dần và đạt chiều dài khoảng 3cm khi đến giai đoạn trưởng thành

- Cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter relaxation -LESR) là phần tận cùng của thực quản, có áp lực cao hơn các vùng khác Đây là đơn vị có chức năng

về sinh lý hơn là giải phẫu

- Áp lực trong ổ bụng cũng có vai trò trong hàng rào chống trào ngược do phần thực quản bụng chịu tác động của áp lực trong ổ bụng Áp lực ổ bụng từ 6-8cm cm nước được xem là cần thiết để duy trì cơ chế chống trào ngược Khi áp lực trong ổ bụng tăng sẽ làm cho đoạn thực quản này bị xẹp xuống và đóng lại

2 Sự giống nhau giữa trẻ em và người lớn

- Cơ chế chính của bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em là sự tăng giãn nở thoáng qua cơ thắt thực quản dưới ở trẻ em Các yếu tố làm gia tăng sự giãn nở này

là sự tăng khối lượng chất lỏng trong dạ dày, tư thế nằm ngửa hoặc ngồi xổm

- Sự giảm độ quánh của thức ăn cũng như lượng thức ăn lớn trong dạ dày ở trẻ em nhỏ làm tăng sự trào ngược các chất trong dạ dày lên thực quản hơn so với người lớn và trẻ lớn khi chế độ ăn của các đối tượng này chủ yếu là thức ăn đặc hoặc rắn

- Quá trình làm sạch thực quản ở trẻ em và người lớn tương tự như nhau mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy ở trẻ sinh non có hiện tượng giảm nhu động ruột dẫn đến giảm quá trình làm sạch thực quản

3 Sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn

- Tỷ lệ về khối lượng thức ăn – dạ dày – thực quản giữa trẻ em và người lớn khác nhau Nhu cầu calo cho sự phát triển cơ thể của trẻ dễ vượt quá khả năng làm việc của dạ dày Trào ngược xảy ra khi sức chứa của thực quản gia tăng do trào bởi sự trào ngược

- Giảm khả năng thích ứng của dạ dày cũng được cho là có liên quan đến sự giãn nở của cơ thắt thực quản dưới ở những trẻ sơ sinh có lượng thức ăn trong dạ dày thấp

Ở những bệnh nhân này, xảy ra trào ngược khi kết hợp với sự co thắt của các cơ thành bụng

- Mối liên quan giữa trào ngược và sự chậm tiêu thức ăn trong dạ dày cũng được ghi nhận thấy ở trẻ em Hiện tượng này thường gặp ở trẻ sinh non

4 Trào ngược dạ dày thực quản và các triệu chứng hô hấp ở trẻ em

Luồng trào ngược dạ dày thực quản có liên quan với các bệnh lý hô hấp ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ

- Đường thở gần ở trẻ sơ sinh và thực quản có các receptor dễ bị kích hoạt bởi nước, acid và sự căng giãn Khi các receptor này bị kích hoạt dẫn đến tăng sức cản đường thở và các bệnh dị ứng

- Mối liên quan giữa hen phế quản và luồng trào ngược dạ dày thực quản được Osler

đề cập đến lần đầu tiên từ năm 1892 Cho đến nay có khá nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối quan hệ nhân quả giữa hen phế quản và trào ngược dạ dày thực quản Luồng trào ngược dạ dày thực quản làm gia tăng tần suất hen và hen phế quản làm tăng mức độ nặng của luồng trào ngược

- Giải thuyết cơ chế bệnh trào ngược làm gia tăng bệnh lý đường hô hấp có liên quan đến các chất tiết từ dạ dày dẫn đến viêm, co thắt có phế quản Các bằng chứng thực nghiệm cho thấy có sự co thắt các cơ phế quản do acid gây ra khi không có thức ăn trong các chất trào ngược Trong trường hợp này, sử dụng thuốc kháng histamin H2

có hiệu quả trong điều trị các trường hợp hen phụ thuộc corticoid, ho về đêm của quá trình trào ngược và hen hoặc các triệu chứng trào ngược

5 Trào ngược dạ dày thực quản và các bất thường khác ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

- Mối liên quan giữa trào ngược dạ dày thực quản với ngừng thở và bệnh lý tai mũi họng ở trẻ em là vấn đề còn nhiều tranh cãi Mặc dù có khá nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy mối liên quan giữa luồng trào ngược và ngừng thở do tắc nghẽn, những nghiên cứu gần đây không đủ bằng chứng để khẳng định mối liên quan này

- Niêm mạc thanh quản là tổ chức khá nhạy cảm với acid, những nghiên cứu gần đây cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa viêm thanh quản (ho ông ổng, thở rít) và trào ngược

- Ngược lại, cho đến nay không có các bằng chứng lâm sàng hỗ trợ cho mối liên quan giữa trào ngược và các vấn đề khác trên thực quản như đau tai, viêm tai giữa tái phát hay viêm xoang mạn tính

III Dịch tễ học bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1 Tỷ lệ mắc

- Khoảng 85% trẻ sơ sinh có biểu hiện nôn trớ trong tuần đầu tiên sau sinh Khoảng

60 – 70% trẻ 3-4 tháng có biểu hiện trào ngược

- Triệu chứng thuyển giảm không cần điều trị ở 60% trẻ khi đạt 6 tháng tuổi, khi trẻ bắt đầu chế độ ăn đặc và tư thế trẻ bắt đầu thẳng đứng Các triệu chứng sẽ giảm dần

và thuyên giảm khoảng 90% khi trẻ 8-10 tháng tuổi

- Trẻ có nguy cơ diễn biến luồng trào ngược mạn tính khi các triệu chứng trào ngược tồn tại kéo dài hơn 18 tháng

2 Tuổi

- Trào ngược dạ dày thực quản thường gặp ở trẻ bú mẹ với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ 1-4 tháng tuổi

- Tuy nhiên, bệnh có thể gặp ở trẻ em tất cả các lứa tuổi thậm chí cả trẻ vị thành niên

IV Biểu hiện lâm sàng

1 Tiền sử

- Các triệu chứng điển hình của bệnh trào ngược dạ dày thực quản như rát bỏng sau xương ức, nôn, trớ thường khó đánh giá ở trẻ em

- Khai thác tiền sử bệnh nhi mắc luồng trào ngược điển hình thường biểu hiện quấy khóc, kém ăn và ngủ không yên giấc Khi khai thác bệnh sử của trẻ bị trào ngược, các triệu chứng sau nên được lưu ý

- Triệu chứng của bệnh trào ngược ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ:

o Quấy khóc, kích thích điển hình hoặc không điểu hình trong và sau bữa ăn

o Rối loạn giấc ngủ

o Các dấu hiệu đe dọa tính mạng trẻ: tím tái, ngừng thở, nhịp tim chậm hoặc cơn giảm trương lực cơ đột ngột

o Kém ăn, ăn không ngon, nôn trớ, ợ chua, đau bụng hoặc đau ngực

o Khò khè, thở rít, viêm phổi tái diễn, viêm mũi họng cấp, ho kéo dài, viêm thanh quản, ho ông ổng

o Chậm tăng cân do trẻ bị nôn trớ nhiều hoặc chán ăn do đau hoặc viêm thực quản

o Hội chứng Sandifer: tư thế uốn người ra sau do bất thường vận động của đầu

và cổ hoặc vẹo cổ cấp

- Triệu chứng ở trẻ lớn: Các dấu hiệu trên hoặc ợ nóng, tiền sử nôn trớ nhiều, sâu răng, hơi thở hôi

2 Khám lâm sàng: Không có dấu hiệu lâm sàng nào được xem là đặc hiệu cho bệnh

trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em ngoại một biểu hiện không thường gặp là hội chứng Sandifer – một hội chứng hay bị chẩn đoán nhầm là ngoẹo cổ do co cứng

- Ở trẻ nhỏ mới biết đi hoặc trẻ lớn hơn, trào ngược dạ dày thực quản có thể dẫn đến các bất thường về răng miệng như sự phá hủy men răng do ảnh hưởng của acid Việc phát hiện những bất thường men răng của trẻ có thể giúp chẩn đoán bệnh

- Các dấu hiệu đe dọa tính mạng của trẻ như chậm nhịp tim, xanh xao, tím tái có liên quan với bệnh trào ngược Trong trường hợp này, hiện tượng trào ngược vào hạ hầu dẫn đến co thắt thanh quản gây nên ngừng thở tắc nghẽn Tuy nhiên bằng chứng về mối liên quan giữa trào ngược và hiện tượng này còn chưa chắc chắn, chủ yếu dựa vào sự kết hợp song song giữa đo pH thực quản và ghi phế động, điện trở nhiệt ở mũi hoặc đo độ bão hòa oxy

- Các triệu chứng không điển hình như ho vào lúc ngủ về đêm, khò khè hoặc ho ông ổng là các dấu hiệu thường được ghi nhận Trào ngược dạ dày thực quản làm tăng nguy có khởi phát con hen Ho, thở rít và viêm thanh quản có liên quan với bệnh trào ngược Ngoài ra biểu hiện nhai lại thường gặp ở bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

- Trào ngược thức ăn là một trong những biểu hiện thường gặp ở trẻ em, trẻ có thể biểu hiện chảy dãi hay nôn trớ Trào ngược thường xảy ra sau ăn hoặc sau ăn 1-2 giờ Trường hợp này cũng cần phân biệt với nguyên nhân nôn trớ do bất thường giải phẫu, dị ứng thức ăn hoặc các bệnh bất thường chuyển hóa hiếm gặp

- Viêm thực quản có thể biểu hiện bằng các triệu chứng như quấy khóc, kích thích ở trẻ chưa nói được Chậm tăng cân là hậu quả của việc cung cấp thiếu calo năng lượng thứ phát do nôn trớ và mất các chất dinh dưỡng trong chất nôn Nấc, rối loạn giấc ngủ và hội chứng Sandifer cũng là triệu chứng có liên quan đến trào ngược và viêm thực quản

V Nguyên nhân

- Trào ngược sau bữa ăn thường xảy ra ở người khỏe mạnh, Những luồng trào ngược này thường thoáng qua và nhanh chóng đi kèm với quá trình làm sạch acid ở thực quản

- Bệnh trào ngược ở trẻ em thường là sự kết hợp của nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1 Bất thường về giải phẫu là yếu tố khởi phát trào ngược

- Góc giữa thực quản và dạ dày (góc His) ở trẻ nhỏ là góc tù, giảm dần khi trẻ lớn

- Thoát vị qua khe làm thay đổi vị trí của cơ thắt thực quản dưới vào khoang ngực làm tăng nguy cơ gây trào ngược Tuy nhiên không thể dựa vào sự có mặt của thoát vị qua khe để dự đoán khả năng trào ngược vì nhiều bệnh nhân có thoát vị qua khe nhưng không có biểu hiện trào ngược

- Các bệnh tắc nghẽn đường ra của dạ dày (liệt dạ dày, tắc nghẽn đường ra của dạ dày, hẹp môn vị) dẫn đến tăng áp lực trong dạ dày làm gia tăng trào ngược và nôn

2 Các yếu tố khác làm gia tăng trào ngược:

- Thuốc: diazepam, theophylline

- Khói thuốc, rượu

- Thói quen ăn uống sai lầm: ăn quá nhiều, ăn muộn về đêm, nằm ngửa ngay sau khi ăn

- Dị ứng thức ăn

- Một số thực phẩm: chất béo, chất giàu acid

- Các rối loạn nhu động: bất thường nhu động hang vị, chậm làm rỗng dạ dày Các rối loạn này thường là các vấn đề chức năng thường không có tổn thương thực thể

- Giãn cơ thắt thực quản thoáng qua

- Béo phì

- Tư thế nằm ngửa

- Giảm thời gian làm rỗng dạ dày và làm sạch acid trong thực quản có thể gây ra các luồng trào ngược bất thường

3 Yếu tố sinh lý: Trào ngược gia tăng khi có tăng áp lực trong ổ bụng Ở một số

bệnh nhi đặc biệt là trẻ chậm phát triển tinh thần vận động, hiện tượng giãn cơ thắt thực quản dưới kéo dài với sự giảm hoặc mất trương lực cơ gây ra các biểu hiện trào ngược nặng

VI Chẩn đoán phân biệt

- Tắc tá tràng

- Rối loạn nhu động thực quản

- Viêm thực quản

- Dị ứng thức ăn

- Viêm, loét dạ dày tá tràng

- Thoát vị qua khe thực quản

- Bất thường sự quay cuốn của ruột

- Rối loạn nhu động ruột

- Rò khí thức quản

VII Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản

1 Chẩn đoán hình ảnh

Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử và khám lâm sàng Các phương pháp điều trị chủ yếu bắt đầu theo kinh nghiệm Tuy nhiên ở các trường hợp triệu chứng không điểm hình hoặc bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị cần được thăm dò thêm các xét nghiệm khác

1.1 Siêu âm dạ dày thực quản tìm luồng trào ngược:

- Sử dụng sóng siêu âm để tìm luồng trào ngược dạ dày thực quản sau ăn Đây là phương pháp hiệu quả và an toàn trong tiếp cận chẩn đoán nôn trớ ở trẻ em Phương pháp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu rất thấp (< 20%) khi so sánh với chuẩn là đo pH thực quản, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm

- Siêu âm ngoài việc cho phép đánh giá mối liên quan giữa trào ngược và thời gian làm rỗng thức ăn trong dạ dày trước và sau khi cho trẻ ăn còn có giá trị đánh giá chiều dài, kích thước, độ dày của thành thực quản và lớp niêm mạc thực quản

- Đánh giá số lượng luồng trào ngược trong thời gian 10 phút

o Trào ngược nhẹ: < 3 luồng trào ngược/ 10 phút

o Trào ngược vừa: 4-6 luồng trào ngược/ 10 phút

o Trào ngược nặng: >6 luồng trào ngược/ 10 phút

1.2 Chụp lưu thông thực quản – dạ dày (Chụp transit):

- Nguyên lý: phát hiện hình ảnh trào ngược sau khi ăn trên Xquang

- Phương pháp này áp dụng để đánh giá các bất thường giải phẫu của đường tiêu hóa trên như thoát vị qua khe hoành trượt, hẹp thực quản, các rối loạn nuốt

- Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp transit trong chẩn đoán luồng trào ngược dạ dày thực quản không cao khi so sánh với chuẩn là đo pH thực quản

- Chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong đánh giá thời gian làm rỗng dạ dày Nếu thời gian này kéo dài có giá trị trong chẩn đoán luồng trào ngược

1.3 Chụp xạ hình thực quản - dạ dày:

- Bệnh nhân uống sữa hoặc dung dịch có chứa một lượng nhỏ tinh thể technetium sulfur

- Sử dụng phương pháp này cho phép đánh giá cả thời gian làm rỗng dạ dày và luồng trào ngược (Không đánh giá được mức độ nặng của trào ngược) Tuy nhiên, vai trò chính của phương pháp này là đánh giá thông khí phổi

- Độ nhạy và đặc hiệu không cao, chưa có giá trị bình thường ở trẻ em để so sánh, khả năng áp dụng hạn chế và kỹ thuật khó thực hiện

1.4 Chụp thực quản (Esophagography)

- Trong trường hợp trào ngược nhẹ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào đánh giá lâm sàng

và theo dõi đáp ứng điều trị Chụp thực quản đánh giá sự toàn vẹn của nhu động thực quản tuy nhiên phương pháp này không dùng để đánh giá mức độ và độ nặng của bệnh trào ngược

- Chụp thực quản cũng có giá trị đánh giá hẹp thực quản

- Các trường hợp tổn thương thực quản mạn tính thứ phát do trào ngược, có hiện tượng xâm nhập các tế bào viêm cũng như tăng sản các tế bào, biểu hiện trên phim chụp thực quản là sự không liên tục của lớp niêm mạc thực quản

2 Đo pH thực quản:

- Nguyên lý: Bình thường pH thực quản là 5-6,8 Khi acid của dạ dày trào lên thực quản làm cho pH thực quản giảm xuống Máy đo pH thực quản sẽ ghi lại các giai đoạn pH <4 ở đoạn thực quản gần, đây là thời điểm trào ngược đồng thời ghi lại các hoạt động của trẻ, các triệu chứng và chế độ ăn để đánh giá có giá trị đánh giá mức độ nặng và tần suất trào ngược

- Mặc dù đây là phương pháp có độ nhạy cao, cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi

về tiêu chuẩn phân biệt giữa trào ngược bệnh lý và sinh lý Gần đây đo pH thực quản hai cực được sử dụng để đánh giá trào ngược dạ dày thực quản ở cả hai đoạn gần và xa của thực quản cố gắn tìm mối liên quan giữa trào ngược với các triệu chứng của phổi và thanh quản

- Mặc dù đo pH thực quản được lạm dụng sử dụng rỗng rãi, phương pháp này vẫn được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá trào ngược Điểm mạnh của phương pháp này là cho phép đánh giá mức độ trào ngược và thiết lập được mối liên quan tạm thời giữa các triệu chứng không điển hình và các đợt trào ngược Khi chỉ số trào ngược >6% ở trẻ trên 1 tuổi và >12% ở trẻ ≤ 1 tuổi được xem là bất thường