Trào ngược dạ dày ở thực quản

CẬN LÂM SÀNG• Đặt sonde thực quản có điện cực nhạy cảm với sự thay đổi pH • Ưu điểm: phát hiện và đánh giá cơn trào ngược acid • Nhược điểm: không đánh giá được cơn trào ngược không acid

CHUYÊN ĐỀ

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

( GASTROESOPHAGEAL REFLUX )

Nhóm thực hiện: Nguyễn Duy Bộ, Nguyễn Thị Thu Huyền,

Đoàn Thị Ngọc Hoa, Nguyễn Văn Long, Kiều Ngọc Phú, Dương Thị Thành,

Lê Trọng Tú

Giáo viên hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Việt Hà

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ MÔN NHI

MỤC TIÊU

Cập nhật kiến thức về chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ

dày thực quản ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

• GER: luồng trào ngược những

chất chứa trong dạ dày qua cơ

thắt thực quản dưới vào thực

quản.

• GER sinh lý ?

• GERD: xuất hiện thường xuyên

hơn và dai dẳng hơn gây ra suy

dinh dưỡng, viêm thực quản

hoặc một số biến chứng hô hấp

khác.

ĐẠI CƯƠNG

Tỷ lệ GER ở trẻ em

Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569

SINH LÝ BỆNH

SINH LÝ BỆNH

Hàng rào chống trào ngược

SINH LÝ BỆNH

Giãn cơ thắt thực quản dưới

SINH LÝ BỆNH

Đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan đến GER ở trẻ em

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế bệnh sinh thứ phát

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế bảo vệ đường thở trong GER

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế bệnh sinh thứ phát

LÂM SÀNG Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng đóng vai trò

quan trọng trong tiếp cận GER

LÂM SÀNG

• Ho mạn tính

• Khàn tiếng, thở rít, khò khè

• Viêm phổi tái phát, xơ phổi lan tỏa

• Bệnh lý tai mũi họng: viêm tai giữa,

• Phần lớn trẻ có nôn, đau bụng, ho và không ợ nóng.

• Khi trẻ có ợ nóng điển hình

có thể chẩn đoán chắc chắn GERD

+ + + rất hay gặp + + thường gặp

+ có thể gặp (+) hiếm gặp

- không gặp

? không biết

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

• Đặt sonde thực quản có điện cực nhạy cảm với sự thay đổi pH

• Ưu điểm: phát hiện và đánh giá cơn trào ngược acid

• Nhược điểm: không đánh giá được cơn trào ngược không acid, không đánh giá tổn thương thực quản

Đo pH thực quản

CẬN LÂM SÀNG

• Đánh giá chỉ số trào ngược: RI

• < 3% : bình thường

• 3-7%: nghi ngờ

• >7%: bất thường

• RI > 10% có liên quan đến tình trạng viêm thực quản,viêm phổi, cơn ngừng thở ở trẻ em

Đo pH thực quản

CẬN LÂM SÀNG

Đo điện trở kháng thực quản

Ưu điểm:

•Phát hiện và đánh giá cơn

trào ngược, kể cả các cơn nhỏ

•Có thể phối hợp đo điện trở

• Đánh giá tổn thương giải

phẫu khác gây nôn trớ

Siêu âm

Hình ảnh trào ngược trên siêu

âm

CẬN LÂM SÀNG

Đo áp lực thực quản

Ưu điểm:

•Đánh giá áp lực cơ thắt thực

quản trên và dưới

•Nghiên cứu cơ chế bệnh sinh

GERD

Nhược điểm:

•Không cho phép chẩn đoán

GERD

CẬN LÂM SÀNG

Xạ hình hạt nhân

Ưu điểm:

•Đánh giá được cả trào

ngược acid và không acid

•Kết quả âm tính vẫn không

loại trừ hít dịch vào phổi

CẬN LÂM SÀNG

Ưu điểm:

•Thấy được tổn thương và biến chứng tại thực quản

•Chẩn đoán viêm thực quản trào ngược hay không

Nhược điểm:

•Cần gây mê, an thần

•Liên hệ giữa tổn thương và lâm sàng kém

Nội soi, sinh thiết

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

• Hỏi bệnh kỹ lượng và khám bệnh cẩn thận đóng vai trò

quan trọng trong tiếp cận bệnh nhân trào ngược dạ dày

thực quản đặc biệt là để loại trừ các bệnh khác đáng lo ngại hơn mà cùng biểu hiện là nôn trớ đồng thời để xác định các biến chứng của bệnh.

• Không có một xét nghiệm nào được xem là chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản

2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline

CHẨN ĐOÁN

• Ở trẻ bú mẹ và trẻ tập đi, không có triệu chứng hay nhóm triệu chứng nào đáng tin cậy để chẩn đoán GERD hay để

dự đoán hiệu quả điều trị

• Ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên, hỏi bệnh sử và khám lâm sàng có thể giúp chẩn đoán và bước đầu điều trị GERD

2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cảnh báo Nôn nhiều, dữ dội

Nôn mật, máu Nôn khởi phát sau 6 tháng tuổi Tiêu chảy hoặc táo bón

Đau hoặc chướng bụng Gan lách to

Sốt, ly bì hoặc co giật

Dị dạng đầu Biểu hiện bệnh lý gen, chuyển hóa

Nôn trớ tái diễn

Khóc, bứt rứt nhiều Suy dinh dưỡng Các vấn đề hô hấp, tai mũi họng Khò khè

Thở rít Viêm phổi tái đi tái lại Viêm tai giữa

NN khác

GERD?

Các nguyên nhân gây nôn ở trẻ em

Tắc nghẽn đường tiêu hóa

Viêm loét dạ dày tá tràng

Viêm thực quản bạch cầu ái

khối u nội sọ Chứng đau nửa đầu trẻ sơ sinh

Nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn huyết Viêm màng não Nhiễm trùng tiết niệu Viêm phổi

Viêm tai giữa, Viêm gan

Nội tiết, chuyển hóa

Galactosemia Không dung nạp fructose Khuyết tật chu kỳ urê Rối loạn chuyển hóa acid amin Tăng sản thượng thận bẩm sinh

Thận

Bệnh thận tắc nghẽn Suy thận

Ngộ độc

Chì Sắt Vitamin A Vitamin D Thuốc: digoxin, theophylline…

Hội chứng nôn theo chu kỳ Rối loạn chức năng thần kinh tự động

CHẨN ĐOÁN

Các nguyên nhân gây nôn trớ

CHẨN ĐOÁN

• Ở trẻ nôn trớ tái diễn, hỏi bệnh sử và khám lâm sàng chú

ý đến các triệu chứng cảnh báo là đủ để chẩn đoán GER không biến chứng

Chẩn đoán trẻ nôn trớ

2009, NASPGHAN/ESPGHAN guideline

• Nặng, kéo dài có thể gây

chít hẹp, Barrett hay ung

thư thực quản (có tính chất

di truyền)

Thực quản

BIẾN CHỨNG

• GERD có thể gây thiếu hụt

Calo dẫn đến chậm tăng

cân và suy dinh dưỡng

• Nôn nhiều, suy dinh dưỡng

nặng có thể phải cân nhắc

cho ăn qua sonde dạ dày

hoặc cho ăn đường tĩnh

mạch

Dinh dưỡng

BIẾN CHỨNG

• Ngừng thở và đột tử

• Viêm thanh quản, thở rít

• Viêm họng, viêm tai giữa

• Ho, viêm phổi tái đi tái lại

• Hen : Có tới 50% bệnh nhân

bị hen có kèm theo GERD

Tuy nhiên sự liên quan này

không chỉ ra được một cách

rõ ràng

Hô hấp, tai mũi họng

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Thay đổi lối sống

Thuốc

Phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ

• Là biện pháp điều trị đầu tiên và quan trọng

Thay đổi lối sống

ĐIỀU TRỊ

• Trẻ ăn sữa mẹ và trẻ ăn sữa công thức có tần số trào ngược tương tự nhau Tuy nhiên trẻ ăn sữa mẹ có thời gian mỗi cơn trào ngược ngắn hơn trẻ ăn sữa công thức

• Thử nghiệm 2 - 4 tuần ăn sữa thủy phân để loại trừ dị ứng sữa được khuyến cáo ở trẻ nôn trớ

Chế độ ăn ở trẻ nhỏ

• Tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa

về sự thoải mãi của trẻ giữa việc được nuôi bằng sữa AR, sữa thêm ngũ cốc hay sữa bình thường

• Ăn qua sonde có thể hữu ích ở trẻ không tăng cân hoặc viêm phổi trào ngược

Chế độ ăn ở trẻ nhỏ

ĐIỀU TRỊ

• Thẳng đứng : giảm trào ngược

• Tư thế ghế xe : tăng trào ngược

• Nằm đầu cao trào ngược bằng hoặc hơn ngửa đầu bằng

• Nằm sấp : giảm trào ngược, hiệu quả sau khi ăn no Tuy nhiên tăng nguy cơ SIDS.

• Nghiêng trái tương tự nằm sấp và tốt hơn nghiêng phải Tuy nhiên nghiêng phải giúp giảm trào ngược sau khi ăn tốt hơn nghiêng trái.

Tư thế

ĐIỀU TRỊ

• Ở trẻ lớn, chưa có bằng chứng khoa học khẳng định chế độ ăn có thể làm giảm

triệu chứng GERD Tuy nhiên, các chuyên gia khuyên tránh cà phê, chocolate, rượu, gia vị thực phẩm, thuốc lá, béo phì…

• Nhai kẹo cao su không đường sau ăn có thể giúp giảm trào ngược

• Ở trẻ vị thành niên, nằm ngủ nghiêng phải

và gối đầu cao có thể làm giảm triệu

chứng trào ngược

Thay đổi lối sống ở trẻ lớn

ĐIỀU TRỊ

H2RAs

•Cải thiện triệu chứng của

GERD và biến chứng viêm

thực quản

•Cần dùng nhiều lần/ngày

đau đầu, buồn ngủ và các

tác dung phụ liên quan đến

giảm tiết acid dịch vị

Thuốc giảm tiết acid

Thuốc trung hòa acid

Thuốc bảo vệ niêm mạc

ĐIỀU TRỊ

Chỉ định

•Điều trị nội khoa thất bại

•Cân nhắc phẫu thuật sớm: Triệu chứng hô hấp nặng

Phương pháp

Phẫu thuật

KẾT LUẬN

• Hỏi bệnh kỹ lượng và khám bệnh cẩn thận là đủ để

chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản không biến chứng

• Không có một xét nghiệm nào được xem là chuẩn

vàng để chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực

quản

• Chia nhỏ bữa ăn, làm đặc sữa, dùng sữa AR và tư thế

có thể giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng

• PPI không được khuyến cáo ở trẻ có từ chối ăn, nuốt khó, nuốt đau mà không đánh giá chẩn đoán trước đó

• Các thuốc có tác dụng cơ học không được khuyến

cáo sử dụng thường qui

• Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có triệu chứng hô hấp nặng đe dọa tính mạng

Cảm ơn sự chú ý lắng nghe

của thầy cô và các bạn