Bài giảng khám một bệnh nhân tim mạch

SỜ tiếpVỊ TRÍ Ổ ĐẬP BẤT THƯỜNG: – Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP – Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên DẤU HIỆU HARTZER sờ thấy mỏm thất phải đập ở mũi ức: – Đặt ngón c

KHÁM MỘT BỆNH NHÂN

TIM MẠCH

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT

BS NGUYỄN TUẤN HẢI

HỎI BỆNH

Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải

HỎI BỆNH

Để thu thập các thông tin chung về:

• Triệu chứng cơ năng

• Tiền sử cá nhân

• Tiền sử gia đình

• Các yếu tố nguy cơ tim mạch

1 CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

HAY GẶP TRONG TIM MẠCH

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Triệu chứng gì ?

2 Xuất hiện từ khi nào ?

3 Hoàn cảnh xuất hiện

4 Vị trí, định khu của triệu chứng

5 Tính chất của triệu chứng

6 Thời gian kéo dài của triệu chứng

7 Diễn biến của triệu chứng

8 Các yếu tố làm triệu chứng nặng lên

9 Các yếu tố làm triệu chứng giảm đi

10 Các dấu hiệu khác đi kèm

BỆNH NHÂN CÓ ĐAU NGỰC

Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải

VÍ DỤ VỀ CÁCH HỎI BỆNH TRƯỚC MỘT

BỆNH NHÂN BỊ ĐAU NGỰC

1 Đau từ khi nào ?

2 Đau tự nhiên hay sau gắng sức?

3 Đau ở vùng nào?

4 Đau nhiều hay ít? Cảm giác đau ở nông hay sâu?

5 Đau có lan đI đâu không?

6 Cơn đau kéo dài bao lâu?

7 Cơn đau tăng lên khi nào?

8 Cơn đau giảm đI khi nào (khi nghỉ ngơI, dùng thuốc

giãn mạch vành…)?

9 Các triệu chứng kèm theo (khó thở, ho, đánh trống

ngực, cảm giác “hẫng hụt”, sốt…)?

5. Bệnh van tim, bệnh cơ tim

6. Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm…)

CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC

Cơn đau thắt ngực điển hình do

bệnh động mạch vành

1 Hoàn cảnh xuất hiện : đột ngột hoặc sau gắng sức, sau căng

thẳng thần kinh, có khi đau xuất hiện khi nghỉ ngơi.

2 Vị trí: thường ở sau xương ức, có khi đau ở ngực trái.

3 Mức độ đau: đau nhiều, đau dữ dội, có cảm giác đè nặng

ngực.

4 Thời gian đau: vài giây hoặc vài phút Nếu đau kéo dài hơn

20 phút phải nghĩ đến khả năng nhồi máu cơ tim cấp.

5 Hướng lan: lan lên cổ, vai, cánh tay, cẳng tay trái, ngón 4,5

bàn tay trái.

6 Dùng nitroglycerin:

Nếu đỡ đau: nghĩ đến khả năng co thắt động mạch vành.

Nếu không đỡ đau: nghĩ đến khả năng tắc ĐMV.

VỊ TRÍ ĐAU HƯỚNG LAN

Hai hàm: 16%

Hai vai và hai cánh tay: 31%

Tay trái: 21%

Thượng vị: 5%

Tay phải:

3%

Đau ngực do NMCT cấp

 Đau ngực dữ dội, có cảm giác tim bị đè ép, bóp chẹt.

 Có thể lần đầu xuất hiện hoặc đã có TS đau ngực ổn định hay không ổn định

trước đó.

 Đôi khi triệu chứng đau ngực không rõ hoặc chỉ đau nhẹ, thường gặp ở bệnh nhân bị ĐTĐ hoặc BN cao tuổi.

Nguồn hình ảnh: http://www.uptodate.com

Tắc nghẽn trong lòng một nhánh ĐMV NMCT thành trước

Đau ngực do tỏch thành ĐMC

Nguồn hỡnh ảnh: http://www.bcm.edu/findings/vol2/is3/images/aortic-dissection.jpg

 Thường đau ngực dữ dội, cảm giác buốt nhói, đau có thể lan ra sau l-ng hoặc chỉ

đau ở l-ng, bụng.

 Đại đa số xuất hiện hết sức

đột ngột, bệnh cảnh sốc, ng-ời nhợt nhạt, chân tay lạnh

 Th-ờng có tiền sử THA, hội chứng Marfan

Đau ngực do nhồi máu phổi

 Đau ngực đột ngột kèm theo ho ( ho ra máu),khó thở, lo lắng.

 Tiền sử viêm tắc TM, mới phẫu thuật, bất động kéo dài, bệnh ác tính, tăng đông máu, tuổi cao, suy tim ứ huyết, dùng thuốc tránh thai hay chửa đẻ

Phổi Tim

 Cảm giác nhói buốt, đặc biệt khi hít thở.

 Đau giảm khi ngồi ngả ra phía trước và đau

tăng khi nằm nghiêng.

 Có thể có sốt hoặc không.

Đau vùng ngực (do bệnh lý hệ tiêu hoá)

 Đau do hội chứng trào ngược, viêm thực quản

thường có biểu hiện nóng, bỏng, rát ở thượng vị và lan lên ngực

 Đau ở thượng vị có thể lan lên vùng ngực nhưng không lan ra tay Đau thường liên quan đến bữa ăn hoặc khi nằm nghiêng.

 Tiền sử ợ hơi, ợ chua, uống rượu …

BỆNH NHÂN CÓ KHÓ THỞ

Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải

1 Bệnh tim mắc phải hoặc bẩm sinh:

Bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim Bệnh tim bẩm sinh có tím

Hội chứng suy tim

2 Bệnh phổi, màng phổi: viêm, tràn dịch, tràn khí, khối u …

3 Bệnh lý cột sống, lồng ngực: gù, vẹo cột sống, lồng

ngực.

4 Bệnh lý thần kinh cơ: viêm đa rễ thần kinh, nhƣợc cơ…

5 Các nguyên nhân khác: thiếu máu, béo phì …

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ

PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THEO NYHA (*):

– NYHA 1: Không khó thở khi gắng sức, hoạt động bình thường so với lứa tuổi.

– NYHA 2: Khó thở khi gắng sức nhiều.

BỆNH NHÂN CÓ NGẤT, XỈU

NGUYÊN NHÂN GÂY NGẤT

A NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH:

1 Rối loạn nhịp tim nhanh và/hoặc chậm quan trọng gây giảm cung lƣợng tim  giảm cung lƣợng não

 ngất.

2 Blốc nhĩ - thất hoàn toàn: Cơn Adams – Stokes.

3 Hẹp van ĐMC, Bệnh cơ tim phì đại.

4 U nhày nhĩ trái.

5 Huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo.

CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KHÁC

2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

VỀ TIM MẠCH

 GIỚI: NAM  TĂNG HUYẾT ÁP

 DI TRUYỀN  ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 CHỦNG TỘC  RỐI LOẠN LIPID MÁU

 TUỔI CAO  BÉO PHÌ

 LỐI SỐNG TĨNH TẠI

 ĂN MẶN, UỐNG NHIỀU RƯỢU

 HÖT THUỐC LÁ

 CĂNG THẲNG THẦN KINH

YẾU TỐ NGUY CƠ

VỀ TIM MẠCH

Thuốc lá

Béo phì

THA

Căng thẳng thần kinh Rượu

Đái đường

Tuổi cao

Giới Di

truyền

RL lipid máu

KHÁM LÂM SÀNG

Triệu chứng học tim mạch 2012 – Nguyễn Tuấn Hải

1 KHÁM TOÀN THÂN

1 Nên khám theo trình tự từ trên xuống dưới:

Đầu, mặt, cổ Thân (ngực, bụng)  Các chi.

2 Thể trạng chung: Bình thường, béo phì, gầy …

3 Hình dạng cơ thể:

- Nhỏ bé so với tuổi (VD: Lùn hai lá).

- Cao, gày, chi và ngọn chi dài (Hội chứng Marfan).

- Béo bụng; hội chứng Cushing …

4 Phù.

5 Tình trạng hô hấp

- Tần số thở.

- Biên độ thở.

- Các tiếng bất thường: tiếng rít, tiếng ngáy, khò khè …

6 Khám đầu chi: Chú ý phát hiện:

- Tím đầu chi, móng tay khum, ngón dùi trống

- Dấu hiệu của VNTMNK: Tổn thương Janeway, nốt Osler, chín mé giả.

- U vàng do cholesterol (xanthome) ở gân cơ

- Run tay, bướu giáp, mắt lồi trong cường giáp.

- Hoại tử chi trong bệnh lý động mạch.

Hội chứng Marfan với chi và ngọn chi dài

Đặc điểm phù

1. Phù do suy tim phải: phù mềm, phù hai chi dưới,

kèm theo các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Tĩnh mạch cổ nổi, đau vùng gan, gan to, đái ít, cổ chướng…

2. Phù do tắc tĩnh mạch sâu chi dưới: thường phù 1

bên, phù mềm, kèm theo chân sưng nóng, đỏ,

đau.

3. Phù do tắc mạch bạch huyết: mới đầu phù mềm,

sau chuyển sang phù cứng « phù chân voi ».

Tím đầu chi, ngón dùi trống

Hội chứng Raynaud (Nhợt và Tím đầu chi khi tiếp xúc với lạnh)

Tổn thương Janeway (VNTMNK) Hoại tử đầu chi (Bệnh Buerger)

1. Suy tim phải.

2. Tràn dịch màng ngoài tim, dày dính màng ngoài tim

3. Chèn ép hoặc huyết khối gây tắc TMC trên

1 Tƣ thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hoặc hơi nghiêng sang trái.

2 Bác sĩ khám: Ngồi phía bên phải của bệnh nhân

Hình dạng

lồng ngực

Ổ đập bất thường

Tuần hoàn bàng hệ

Mỏm tim

Sẹo mổ

Biến dạng lồng ngực

Lồng ngực hình thùng

Gù vẹo cột sống Lồng ngực ức gà

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Ổ đập bất thường trong phình động mạch chủ ngực

Mỏm

tim

Ổ đập bất thường

Rung miu

D.hiệu Bard

D.hiệu Hartzer CÁCH THỨC SỜ

- Mỏm tim xuống dưới, sang trái: giãn thất trái

- Mỏm tim lệch trái: TDMP phải, TKMP phải, dính

màng phổi trái, xẹp phổi trái

- Mỏm tim lệch phải: đảo ngược phủ tạng, TDMP

trái, TKMP trái

- Mỏm tim đập không rõ: thành ngực dày, TDMNT, giãn phế nang.

Mỏm tim Đường

giữa đòn

Đường giữa x.ứcCách xác định vị trí mỏm tim

SỜ (tiếp)

VỊ TRÍ Ổ ĐẬP BẤT THƯỜNG:

– Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP

– Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên

DẤU HIỆU HARTZER (sờ thấy mỏm thất phải đập ở mũi ức):

– Đặt ngón cái vào mũi ức hoặc góc sườn ức trái, các ngón còn lại đặt lên vùng mỏm tim  thấy ngón cái nảy cùng lúc với mỏm tim

– Hay gặp trong tâm phế mạn

DẤU HIỆU CHẠM DỘI BARD:

– Mỏm tim đập dội trên một diện rộng

– Gợi ý bệnh cảnh của hở van động mạch chủ nặng

1 Nguyên nhân: Do dòng máu xoáy mạnh qua lỗ thông

bất thường trong các buồng tim, qua van tim bị hẹp,

hở, hoặc qua mạch máu bị hẹp  làm rung động các cấu trúc tim mạch  truyền tới tay người khám.

2. Cần xác định: Vị trí ? Thì ?

3. Ý nghĩa: có rung miu là có âm thổi với cường độ ≥ 4/6

SỜ: RUNG MIU

1. Gõ diện đục của tim: xác định vị trí và kích thước tim.

2. Cách gõ:

- Gõ từ KLS II trái và phải xuống, rồi gõ từ đường nách

trước vào phía xương ức.

- Gõ từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong.

3. Giá trị: Có giá trị nhất định trong phát hiện tim to (tràn

dịch màng tim, suy tim).

VỊ TRÍ CÁC Ổ VAN TIM

LSII cạnh

ức trái

Vùng mỏm tim

Dưới mũi ức

LSII cạnh

ức phải

Bờ trái xương ức

Ổ VAN ĐMP

Ổ VAN

ĐMC

CÁC TƢ THẾ NGHE TIM

 Nghe trước hết ở mỏm tim

 dọc theo bờ trái xương ức

từ KLS 5 đến KLS 2 trái 

KLS 2 phải

 Bắt mạch (tốt nhất là ĐM cảnh) trong suốt quá trình nghe

 Nghe tất cả các vùng có tiếng bất thường, và nghe sang các vùng lân cận để tìm hướng lan của tiếng thổi

Ở tƣ thế nghiêng trái:

 Thất trái, đặc biệt mỏm tim, sát với thành ngực hơn

 Giúp nghe rõ hơn các tiếng T3, T4 trái, tiếng thổi từ ổ van hai

lá (đặc biệt là rung tâm trương)

Nghe tim ở tƣ thế ngồi:

Yêu cầu b/n ngồi dậy, ngả người ra phía trước, hít vào rồi thở ra hết sức

và nín thở

 Giúp nghe rõ hơn các tiếng thổi xuất phát từ ổ van ĐMC (nhất là khi nghe tại khoang liên sườn III

trái)

TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH KHI NGHE TIM

1 Nhịp tim: Đều ? Không đều ?

2 Đếm tần số tim.

3 Tiếng tim:

• Tiếng T1, T2

• Các tiếng bất thường khác: T3, T4, clic, clac …

• Các tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ.

 Đều.

 Không đều:

1 Ngoại tâm thu:

- Trên nền nhịp tim đều thấy có những nhát bóp đến sớm, sau đó có thể có khoảng nghỉ bù hoặc không

- Nên tính tỷ lệ % NTT (số nhịp NTT/100 nhịp tim)

2 Loạn nhịp hoàn toàn:

- Nhịp tim hoàn toàn không đều về thời khoảng và

cường độ tiếng tim

- Bắt mạch ngoại vi thấy mạch cũng không đều về thời khoảng và biên độ

NHỊP TIM

 Bình thường tần số tim thường từ 70 – 80 ck/phút

 Tần số tim ≤ 50 ck/ph: Nhịp tim chậm.

 Tần số tim ≥ 90 ck/ph: Nhịp tim nhanh.

TẦN SỐ TIM

TIẾNG TIM

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

 Tiếng thứ nhất = T1 « boum »:

 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van hai lá)

 Bắt đầu thời kỳ tâm thu, gần sát thời điểm mạch bắt đầu nảy

 Tương ứng với thời điểm đóng các van nhĩ thất

 Tiếng thứ hai = T2 « tac »:

 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van ĐMC

và ổ van ĐMP)

 Bắt đầu thời kỳ tâm trương

 Tương ứng thời điểm đóng van ĐMC và van ĐMP

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG: THAY ĐỔI SINH LÝ

Cường độ của các tiếng T1, T2:

- Ở người béo phì, giãn phế nang : T1 và T2  cường độ

- Ở người gày : T1 và T2  cường độ

- Nghe rõ hơn khi hít sâu do hít

sâu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch

 làm kéo dài thời gian tống

máu qua van động mạch phổi

TIẾNG TIM BỆNH LÝ

 T1 và T2  cường độ :

- Tràn dịch màng ngoài tim.

- Suy tim nặng, giảm cung lượng tim.

- Giãn phế nang (trong các bệnh phổi mạn tính).

 T1 và T2  cường độ: Suy tim do tăng cung lượng tim.

 T1  cường độ: HHL (tiếng T1 đanh)

 T2  cường độ: THA, TALĐMP.

 T2  cường độ hoặc biến mất: Hẹp khít van ĐMC hay

ĐMP.

2 TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG

Clac mở VHL

Thổi tâm trương

 Ở đầu thì tâm trương, có tần số thấp.

 Tương ứng với thời kỳ đổ đầy thất nhanh, khi máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở đầu thì tâm trương.

 T3 bệnh lý: do tăng áp lực nhĩ trái hoặc rối loạn

chức năng tâm thu thất trái.

 Có thể biến mất sau khi điều trị ổn định suy tim.

 Khi xuất hiện T3 (hoặc T4), kèm theo nhịp tim nhanh: nghe tiếng tim giống như nhịp 3, gọi là nhịp ngựa phi.

 Nhịp ngựa phi: là dấu hiệu của tình trạng suy tim,

thường kèm theo các dấu hiệu suy tim khác

Tiếng ngựa phi

(GALOP)

Tâm trương

T4 T3

T1

CLAC MỞ VAN HAI LÁ:

 Đến sau T2 khoảng 0,08 - 0,12 giây, âm sắc đanh gọn, nghe rõ ở liên sườn 4 trái cạnh ức

 Là tiếng bệnh lý đặc trưng của hẹp van hai lá do thấp;

do áp lực nhĩ trái cao làm mở van hai lá đã bị xơ, dính trước đó

Tâm trương

Clac mở VHL

3 TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM THU

TIẾNG TIM BỆNH LÝ

THÌ TÂM THU

Clic van ĐMC

Tiếng pistol shot Clic van hai lá

Thổi tâm thu

1 CLIC PHỤT :

 Xuất hiện đầu thì tâm thu.

 Có thể do mở van ĐMC hay van ĐMP bị hẹp, dày (Hẹp ĐMC, hẹp ĐMP bẩm sinh), hoặc do thành ĐMC, thành

ĐMP bị giãn căng đột ngột đầu thì tâm thu khi máu đƣợc tống vào động mạch.

Clic phụt Clic van hai lá

Tâm thu

2 CLIC VAN HAI LÁ:

 Xuất hiện giữa – cuối thì tâm thu.

 Liên quan đến bất thường dây chằng của van hai lá:

vào giữa thì tâm thu, khi áp lực trong thất tăng cao và dây chằng bị giãn căng làm lá van hai lá bật vào trong nhĩ trái

 Thường kèm theo thổi tâm thu của HoHL do sa lá van của van hai lá.

Clic phụt Clic van hai lá

Tâm thu

3 Tiếng «súng lục » (PISTOL SHOT):

 Xuất hiện giữa thì tâm thu, nghe bật mạnh.

 Do thành ĐMC bị giãn căng đột ngột dưới tác dụng của dòng máu phụt mạnh qua van ĐMC.

 Gợi ý hở van ĐMC nặng

T2 T1

Tâm thu

Tiếng pistol shot

 Nguyên nhân: Do thời kỳ nhĩ thu (sóng P) có thể xảy

ra ngay trước khi tâm thất thu (phức bộ QRS) nên tiếng T1 xuất hiện sớm và mạnh hơn bình thường

CÁC TIẾNG THỔI

ĐẠI CƯƠNG

 Tiếng thổi thường xuất hiện khi có dòng máu bị xoáy mạnh qua chỗ hẹp, do:

• Tổn thương cấu trúc van tim (hẹp, hở van tim).

• Sự thông thương bất thường giữa hai buồng tim, hai mạch máu.

• Tăng lưu lượng tim

 Tiếng thổi mạnh nhất tại vị trí phát sinh, lan đi theo hướng lan của dòng máu.

Thời gian tiếng thổi theo chu chuyển tim

Thì tâm thu: giữa T1 và T2 :

- đầu tâm thu

- giữa tâm thu

- cuối tâm thu

Thì tâm trương: giữa T2 và T1:

- đầu tâm trương

- giữa tâm trương

- cuối tâm trương

Toàn tâm thu

Toàn tâm trương

Cường độ tiếng thổi

Độ 1/6: Rất chú ý lắng nghe mới phát hiện được tiếng thổi.

Độ 2/6: Chú ý lắng nghe là phát hiện được tiếng thổi.

Độ 3/6: Đặt ống nghe vào là nghe được tiếng thổi, nhưng không sờ thấy rung miu.

Độ 4/6: Đặt ống nghe là thấy tiếng thổi + sờ có rung miu.

Độ 5/6: Tiếng thổi lớn, khi ống nghe đặt lên mu bàn tay

người khám vẫn nghe thấy được tiếng thổi.

Độ 6/6: Tiếng thổi rất lớn, đặt ống nghe lên vùng cổ tay

người khám vẫn nghe thấy được tiếng thổi.

Hướng lan của tiếng thổi

Hướng lan của tiếng thổi: theo hướng lan của dòng máu:

 Lan lên các mạch máu ở cổ: Hẹp van ĐMC.

 Lan ra nách: Hở van hai lá.

 Lan ra sau lưng, xương bả vai: Hẹp eo ĐMC.

 Lan dọc bờ trái xương ức: với các tiếng thổi từ van ĐMC.

Dưới xương đòn trái:

- Thổi liên tục của COĐM

- Hướng lan của tiếng thổi

- Thổi tâm thu của HoBL Hướng lan của tiếng thổi

HoHL: mỏm tim, lan ra nách HoC: dọc bờ trái xương ức HP: phía trên bờ trái xương

-TLT, TLN, BCT phì đại Nách:

Hướng lan của thổi tâm thu

Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim

THAY ĐỔI TƯ THẾ

 BN nằm nghiêng trái: Mỏm tim sát thành ngực 

nghe rõ T1 và các tiếng bệnh lý của van hai lá.

 BN ngồi dậy, gập người ra phía trước, hít sâu, thở

ra hết sức rồi nín thở: Nghe rõ thổi tâm trương của HoC.

BN nằm ngửa, nâng cao chân: Tăng lượng máu về tim phải  Nghe rõ hơn tiếng thổi xuất phát từ tim phải.

Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim

THAY ĐỔI HÔ HẤP

 Bệnh nhân hít sâu làm tăng cường độ tiếng thổi tâm

thu của hở van ba lá (dấu hiệu Rivero Carvalho)

THỔI TÂM THU DO TỐNG MÁU

 Thường mạnh dần lên trong thì tâm thu, và mạnh nhất

vào giữa thì tâm thu.

 Cường độ mạnh lên sau gắng sức hoặc sau thời kỳ

tâm trương kéo dài (VD: sau nhát bóp ngoại tâm thu).

 Các thuốc co mạch làm tăng, các thuốc giãn mạch làm

giảm cường độ tiếng thổi

Hẹp van động mạch chủ :

1 Vị trí: ổ van ĐMC hoặc ổ Erb - Botkin

2 Hướng lan: lan lên cổ, đôi khi lan xuống dọc bờ trái

xương ức

3 Thời gian: bắt đầu ngay sau T1, tối đa giữa thì tâm

thu, giảm dần và biến mất trước T2

4 Tiếng thổi thường mạnh, âm sắc thô.

5 Kèm theo clic tống máu qua van ĐMC

6 T2 mờ hoặc mất , gợi ý hẹp van ĐMC nặng.