Giải pháp quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế ở tỉnh bắc giang

Các vấn đề liên quan đến công tác thực hiện quản lý quỹ BHYT, Đối tượng tham gia BHYT, cơ quan quản lý nguồn hình thành quỹ, người hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh BHYT 1.3.2 Phạm vi ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ NÔNG NGHIỆP & PTNT

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM

HÀ NỘI - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng, những kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được sử dụng để bảo vệ một học vị nào

Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, các thông tin trích dẫn trong luận văn thạc sĩ kinh tế này đều được chỉ rõ nguồn gốc, kết quả của bản luận văn này ngoài sự nỗ lực của tác giả, còn có sự tham gia đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo trong Bộ môn Kinh tế nông nghiệp và Chính Sách, Khoa Kinh Tế và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Tác giả

Tạ Văn Đồng

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các đơn vị, gia đình và bạn bè về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành bản luận văn này

Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thày giáo, TS Đinh Văn Đãn Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn; Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình hướng dẫn, đóng góp những ý kiến sâu sắc, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn chỉnh bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các Thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Kinh tế nông nghiệp và Chính sách, Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam, cùng toàn thể các thầy, cô giáo đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận văn thạc sĩ kinh tế này

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban lãnh đạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHYT tỉnh Bắc Giang, các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trên địa bàn Cục Thống kê tỉnh, Các Phòng Thống kê và Bộ phận kế toán các bệnh viện Thành phố và BV huyện Lạng Giang,Yên Dũng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại địa phương

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, đồng nghiệp và bạn bè gần xa đã luôn động viên và tạo điều kiện để tôi hoàn thành quá trình học tập và luận văn thạc sĩ này/

Hà Nội, ngày tháng năm 2014

Tác giả

Tạ Văn Đồng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢN ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ix

PHẦN I MỞ ĐẦU 1

1.1 Sự cần thiết của việc nghiên cứu đề tài 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 3

1.2.1 Mục tiêu chung 3

1.2.2 Mục tiêu cụ thể 3

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài 4

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu 4

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu 4

1.4 Những câu hỏi đặt ra cần giải quyết trong quá trình nghiên cứu 4

PHẦN II CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ 6

2.1 Cơ sở lý luận 6

2.1.1 Một số khái niệm 6

2.1.2 Nội dung của quản lý Quỹ 15

2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT 27

2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế 40

2.2.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số nước trên thế giới 40

2.2.2 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam 45

PHẦN III ĐẶC ĐIỂM ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 56

3.1.1 Điều kiện tự nhiên 56

3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội 57

3.1.3 Sự hình thành và phát triển BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 59

3.1.4 Tình hình đặc điểm chủ yếu ở các điểm điều tra 64

3.2 Phương pháp nghiên cứu 69

3.2.1 Phương pháp chọn điểm nghiên cứu 69

3.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 69

3.2.3 Phương pháp xử lý thông tin 72

3.2.4 Phương pháp phân tích thông tin 72

3.3 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu 72

3.3.1 Các chỉ tiêu phản ánh điều kiện kinh tế - xã hội tỉnh Bắc Giang 72

3.3.2 Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT 73

PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 75

4.1 Thực trạng sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giai đoạn 2010 - 2013 75

4.1.1 Tổng thu bảo hiểm y tế 75

4.1.2 Tình hình quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 76

4.1.3 Tổng chi quỹ KCB BHYT 76

4.1.4 Chi phí khám chữa bệnh Nội, ngoại trú 77

4.1.5 Chi phí KCB BHYT phát sinh tại các tuyến 78

4.1.6 Vượt trần tuyến 2 79

4.1.7 Thực trạng vượt quỹ khám chữa bệnh 2010-2013 80

4.1.8 Cân đối quỹ toàn tỉnh 81

4.1.9 Thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT 2013 ở điểm điều tra 82

4.2 Phân tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến cân đối thu chi quỹ

khám chữa bệnh BHYT 87

4.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến phần thu quỹ 87

4.2.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến phần chi quỹ 90

4.2.3 Thực trạng những vấn đề nẩy sinh và khó khăn Quản lý quỹKCB BHYT 99

4.3 Định hướng và giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT 103

4.3.1 Định hướng 103

4.3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại Bắc Giang 105

PHẦN V KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 109

5.1 Kết luận 109

5.2 Đề nghị 110

5.2.1 Đối với Nhà nước 110

5.2.2 Đối với ngành y tế 110

5.2.3 Đối với ngành Bảo hiểm xã hội 111

5.2.4 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO 112

DANH MỤC BẢNG

STT TÊN BẢNG TRANG

Bảng 2.1 Nhóm đối tượng tham gia quỹ BHYT 19

Bảng 2.2 Tổ chức cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức BHYT ở Việt Nam 33

Bảng: 3.1 Trình độ nguồn nhân lực ở 3 bệnh viện điều tra năm 2013 67

Bảng 3.2 Bảng Cơ sở vật chất( đất đai và giường bệnh ở ba điểm điều tra) 68

Bảng 3.3 Nội dung thu thập thông tin, tài liệu thứ cấp 70

Bảng 3.4 Mẫu điều tra phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu 71

Bảng 3.5 Điểm chọn nghiên cứu 71

Bảng 4.1 Tổng thu bảo hiểm y tế năm 2010-2013 75

Bảng 4.2 Số thu Bảo hiểm y tế so với ngân sách y tế 75

Bảng 4.3 Tăng trưởng quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2010-2013 76

Bảng 4.4 Tổng chi quỹ KCB BHYT 2010-2013 76

Bảng 4.5 Tổng chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú 2010-2013 77

Bảng 4.6 Chi phí phát sinh tại các tuyến 2010-2013 78

Bảng 4.7 Quỹ khám chữa bênh bằng thẻ bảo hiểm y tế vượt trần tuyến 2 79

Bảng 4.8 Tình hình cân đối quỹ KCB toàn tỉnh 2010 -2013 81

Bảng 4.9: Kết quả sử dụng quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế năm 2013 ở 3 điểm điều tra 82

Bảng 4.10 Số người có thẻ khi đi BCB Bằng Thẻ BHYT 84

Bảng 4.11 Công tác khám chữa bệnh bảo tồn quỹ tại điểm điều tra 86

Bảng 4.12 Mức độ bao phủ BHYT qua các năm 2010-2013 87

Bảng 4.13 Bao phủ BHYT theo các nhóm đối tượng 2010-2013 88

Bảng 4.14 Cơ cấu đối tượng tham gia theo nhóm 88

Bảng 4.15 Mức phí đóng bình quân của các nhóm đối tượng 89Bảng 4.16 Số thu BHYT 2010-2013 89Bảng 4.17 Tần suất KCB theo nhóm đối tượng 90Bảng 4.18 Cơ cấu tham gia bảo hiểm y tế và tần suất khám chữa bệnh

của các nhóm 91Bảng 4.19 Chi phí bình quân khám chữa bệnh toàn tỉnh 92Bảng 4.20 Chi phí khám chữa bệnh theo các tuyến 2010-2013 94Bảng 4.21 Chi phí bình quân lần KCB ngoại trú, nội trú tại BVĐK

thành phố và các BV huyện qua các năm: 97Bảng 4.22 Tỷ lệ % thuốc trong tổng chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại

BVĐK thành phố và các BV huyện qua các năm: 98

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BẢN ĐỒ, BIỂU ĐỒ

STT TÊN BẢNG TRANG

Sơ đồ 2.1: Quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT của hệ

thống BHXH 14

Hình 2.1 Cây vấn đề về yếu tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT 34

Bản đồ 3.1: Bản đồ hành chính tỉnh Bắc Giang 56

Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Bắc Giang 62

Sơ đồ 3.2 Bộ máy tổ chức của bệnh viện tuyến huyện (HạngIII) 65

Biểu đồ 4.1 So sánh số lượt điều trị nội trú và tổng chi phí 2010-2013 77

Biểu đồ 4.2 So sánh tốc độ gia tăng chi phí tại chỗ và đa tuyến 2010-2013 78

Biểu đồ 4.3 Tình hình vượt quỹ KCB cục bộ toàn tỉnh 80

Biểu đồ 4.4 Tình hình vượt quỹ KCB tại các đơn vị 80

Biểu đồ 4.5 So sánh tổng chi KCB BHYT và Quỹ KCB BHYT 81

Biểu đồ 4.6 Tần suất khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú 2010-2013 90

Biểu đồ 4.7 So sánh chi phí KCB bình quân ngoại trú theo nhóm 92

Biểu đồ 4.8 So sánh chi phí KCB bình quân nội trú theo nhóm 2010-2013 93

Biểu đồ 4.9 So sánh chi phí các tuyến qua các năm 2010-2013 95

Biểu đồ 4.10 Cơ cấu chi phí KCB 2010-2013 95

Biểu đồ 4.11 So sánh tỷ lệ thuốc trong khám bệnh tại BVĐK Thành phố với trung bình chung các huyện, thành phố 98

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

PHẦN I MỞ ĐẦU

1.1 Sự cần thiết của việc nghiên cứu đề tài

Trong thời đại hiện nay xã hội ngày càng phát triển đời sống của nhân dân ngày càng được nâng cao thì vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻ cho người lao động đang được Đảng và Nhà nước ta quan tâm, bởi lẽ sức khỏe là vốn quý nhất của con người là nguồn lực cho mọi sự đạt được thăng lợi ngày càng cao Bất cứ ai cũng mong muốn có sức khỏe để sống, học tập, lao động và công tác tuy vậy cuộc sốn của con người thường không như mong đợi của họ, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất

cứ những ai và bất cứ lúc nào! nó làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho mọi người

Con người là động lực chính cho sự phát triển của xã hội, mỗi dân tộc khỏe mạnh sẽ là nền tảng tốt cho một đất nước phát triển Vì vậy chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới Mỗi quốc gia nói chung và Việt Nam nói riêng có những điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho con người bằng nhiều hình thức khác nhau sẽ thông qua mạng lưới y

tế, tạo lập quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) thông qua công tác Bảo hiểm xã hội Để đảm bảo đáp ứng một cách đầy đủ các nhu cầu

an toàn và ổn định đời sống của người dân trong xã hội thì cần thiết phải có

sự điều tiết, can thiệp của Nhà nước Đảng và Nhà nước đã quan tâm đến lợi ích của mọi cộng đồng dân cư nói chung và người lao động nói riêng Xuất phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Nhà nước đã ban hành chính sách về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho phù hợp Tuy nhiên, vấn đề quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội (BHXH),

BHYT chỉ thật sự được quan tâm bắt đầu từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ 20, khi nền kinh tế nước ta đang chuyển theo cơ chế của nền kinh tế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước Hoạt động bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi kể từ khi Bộ Luật Lao động được ban hành và có hiệu lực Đến nay chính sách bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi phù hợp với yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước Ngày 24/1/2002 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam kèm theo đó là Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày 9/1/2003 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định

số 12/CP ngày 26/1/1995 của Chính phủ và Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 9/1/2003 về việc ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Trong những năm qua với bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới nó đã tác động bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của Việt nam nói chung và tỉnh Bắc Giang nói riêng Rất nhiều đơn vị ( doanh nghiệp, công ty ) sản xuất kinh doanh trong tỉnh tỉnh Bắc Giang đang gặp khó khăn, phải thu hẹp sản xuất, nhiều lao động mất việc làm, không có thu nhập hoặc thu nhập thấp đã ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội trong đó có chính sách bảo hiểm

y tế Tuy nhiên dưới sự chỉ đạo trực tiếp, toàn diện của BHXH Việt Nam; sự quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Bắc Giang

và sự nỗ lực chỉ đạo sát sao của lãnh đạo BHXH tỉnh, kết quả cho thấy năm

2012 - 2013 BHYT tỉnh đã hoàn thành các chỉ tiêu về thu-chi BHYT đặc biệt

là quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT đã có kết quả đáng khích lệ

Tuy vậy, nhìn lại những kết quả thắng lợi bước đầu về quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT thì, chính sách BHYT đã bộc lộ một số hạn chế về quản lý thu, chi BHYT Thống kê tỉnh Bắc giang và bệnh viện cho thấy hiện nay tỉnh Bắc Giang mới có khoảng 62% dân số tham gia BHYT,

chính sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế, nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh mãn tính mới tham gia Việc tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế còn rất nhiều vấn đề cần nghiên cứu giải quyết Để cơ quan BHXH và BHYT tỉnh Bắc Giang thực hiện được các chức năng nhiệm vụ của mình Đồng thời dể quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế

thì việc nghiên cứu đề tài: "Giải pháp quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng

thẻ bảo hiểm y tế ơ tỉnh Bắc Giang." là hết sức cần thiết Do vây, tôi lựa

chọn đề tài này làm luận văn thạc sĩ kinh tế của bản thân

1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

1.2.1 Mục tiêu chung

Từ nghiên cứu tình hình quản lý,sử dụng quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế của tỉnh Bắc Giang những năm qua, tìm ra những nguyên nhân quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiển y tế ở tỉnh Bắc Giang chưa tốt; Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường công tác quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại tỉnh Bắc Giang trong những năm tới

- Định Hướng đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường quản

lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang trong những năm tới

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài

1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Các vấn đề liên quan đến công tác thực hiện quản lý quỹ BHYT, Đối tượng tham gia BHYT, cơ quan quản lý nguồn hình thành quỹ, người hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh BHYT

1.3.2 Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi về nội dung:

Tập trung nghiên cứu những vấn đề về thực trạng quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT và đánh giá tình hình thực hiện giải pháp và phân tích yếu tố ảnh hưởng tới quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

1.4 Những câu hỏi đặt ra cần giải quyết trong quá trình nghiên cứu

- Một số vấn đề về cơ sở lý luận của giải pháp quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế Tập trung vào một số vấn đề như: Khái niệm cơ bản về quản lý; quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế; Bảo hiểm

y tế; Các giải pháp quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Nội dung các giải pháp quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Đặc điểm của việc quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHyYT

- Tình hình quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số nước trên thế giới và khu vực; bài học kinh nghiệm về quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở các nước và Việt Nam vận dụng vào tỉnh Bắc Giang

- Đánh giá thực trạng quản lý quỹ quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ra sao?

- Đánh giá và phân tích các giải pháp chủ yếu đã thực hiện quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở một số bệnh viện ở tỉnh Bắc Giang như thế nào?

- Nguyên nhân nào ảnh hưởng đến tình hình quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? và những thuận lợi, khó khăn cần giải quyết bằng cách nào?

- Giải pháp nào nhằm tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? Giải pháp nào có tính khả thi cần thực hiện cho những năm tới chủ yếu là giai đoạn 2015 đến 2020

PHẦN II CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ

KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Bảo hiểm y tế là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có

rủi ro ốm đau Mặc dù có sự đóng góp của dân cư dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu

về chi phí trong khám chữa bệnh Do đó thực chất việc đóng góp BHYT chính là tạo nguồn dự trữ tài chính cho bản thân người tham gia khi chẳng may bị ốm đau, nó là một trong bốn nguồn cấu thành ngân sách của ngành y

tế là: Ngân sách của Nhà nước bù đắp khi bội chi quỹ, viện phí của người bệnh (Bệnh nhân cùng chi trả ), quỹ BHYT thanh toán và tiền ủng hộ của các

tổ chức trong đó nguồn BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng cho quá trình vận hành các cơ sở khám chữa bệnh (Minh Đạo,2009)

Đứng trên quan điểm xã hội thì BHYT là một biện pháp phân tán rủi ro theo cả không gian và thời gian, chia sẻ rủi ro thiệt hại cho số đông người, từ

đó tăng khả năng để giải quyết rủi ro thiệt hại cho số ít người khi tham gia

BHYT Có thể nói chi phí y tế, chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ là một chi phí thiết yếu trong đời sống và một trong những chi phí tốn kém nhất và luôn mâu thuẫn với mức thu nhập của phần đông người dân Bằng quá trình để dành của mỗi người và sự tích lũy chung của cộng đồng một cách thường xuyên, khi khỏe đóng BHYT là giúp người và khi bệnh tật rủi ro lại nhận được sự giúp đỡ của người khác Bảo hiểm y tế đã thể hiện tinh thần " Mình

vì mọi người, mọi người vì minh" của cộng đồng chung sống, tính nhân đạo của nó không chỉ dừng lại ở góp độ kinh tế mà nó còn thể hiện trên cả mặt xã hội sâu sắc và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe Vì vậy chăm sóc sức khỏe đã trở thành vấn đề lớn của phúc lợi công cộng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia (giáo trình BH,2005)

2.1.1.2 Quỹ Bảo hiểm y tế

Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT(Tổ

chức y tế thế giới, 2009)

- Quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ thành 3 quỹ:

+ Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Quỹ quản lý

+ Quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

- Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện dựa trên nguyên tắc:

+ Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam

+ Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống

+ Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ

2.1.1.3 Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động và nguồn lực

từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT cho người được bảo hiểm khi ốm đau (Minh Đạo,2009)

Đặc điểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám đốc bằng đồng tiền đối với mục đích tạo lập và sử dụng quỹ

Nguyên tắc hoạt động của BHYT:

(1) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm và bảo đảm an toàn sức khỏe cho cộng đồng

(2) Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro không lường trước được, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xẩy ra hoặc đã xẩy ra

(3) Hoạt động dựa trên nguyên tắc số đông bù số ít

Đối tượng của BHYT là sức khỏe của người được bảo hiểm (rủi ro ốm đau, bệnh tật )

Phạm vi của BHYT:

- BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của mọi tầng lớp xã hội để thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm

- Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe được thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế

- Một số loại bệnh mà người đến khám bệnh được ngân sách nhà nước đài thọ theo quy định; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này Trong đời sống kinh tế xã hội người ta thường nói đến rất nhiều loại quỹ khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền lương, quỹ dự trữ quốc gia… Tất cả các quỹ này đều có điểm chung đó là tập hợp các phương tiện tài chính hay vật chất khác cho những hoạt động nào đó theo những mục tiêu và định hướng trước

Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khối lượng tĩnh tại một thời điểm mà luôn luôn biến động tăng lên ở đầu vào các nguồn thu và giảm

đi ở đầu ra với một khoản chi như một dòng chảy liên tục Để đảm bảo cho đầu ra ổn định, người ta thiết lập một lượng dự trữ Bởi vậy, để nắm và điều hành được một quỹ nào đó thì không phải chỉ nắm được khối lượng của nó tại một thời điểm mà quan trọng hơn là phải nắm được lưu lượng của nó trong một khoảng thời gian nhất định

Theo những quan điểm nói trên về quỹ nói chung thì quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội hình thành một quỹ tiền tệ tập trung để chi trả cho những người được Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Như vậy, quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự phòng Quỹ tiêu dùng được thể hiện ở mục đích chi của quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT là dành cho những người được hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT Đồng thời quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT còn mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là điều kiện và cơ sở vật chất quan trọng đảm bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển

Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT là quỹ tài chính được hình thành

từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

2.1.1.4 Chức năng của quản lý quỹ BHYT

Hoạt động quản lý là một yêu tố cần thiết của mọi tổ chức Theo Fayel thì quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có nó gồm 5 yếu tố tạo thành

là, kế hoạch , tổ chức, chỉ đạo, điều hành và kiểm soát (giáo trình khoa học quản lý,2005) Gắn với các chức năng quản lý nói chung thì việc quản lý quỹ

BHYT cũng bao gồm các chức năng như lập kế hoạch thu chi quỹ BHYT, tổ chức thực hiện việc quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, kiểm soát hoạt động quản lý quỹ BHYT và hoạch định, ra quyết định và tổ chức điều hành là yếu tố quan trọng trong công tác quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Công tác quản lý được xem như là một chức năng nhằm thỏa mãn yêu cầu tuân thủ pháp chế và kiểm soát, được coi là một trung tâm chi phí Quản

lý quỹ và tăng trưởng quỹ đòi hỏi phải bảo đảm tuân thủ các nguyên tắc an toàn, hiệu quả đáp ứng được nhu cầu chi trả trong tương lai, tạo điều kiện cho việc cân đối quỹ BHYT Quản lý quỹ BHYT trên cơ sở xác định luồng tiền vào trên cơ sở số thu BHYT và dòng tiền ra trên cơ sở chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT (giáo trình BH,2005)

Như đã trình bày, Quản lý quỹ BHYT là việc vận dụng khoa học quản

lý vào các hoạt động thu chi quỹ BHYT nhằm sử dụng có hiệu quả quỹ Quỹ BHYT dùng để chi trả chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT Nguồn tài chính này chiếm tỷ trọng lớn trong việc sử dụng quỹ BHYT Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 quy định người lao động và chủ sử dụng lao động đều phải có trách nhiệm đóng góp vào quỹ BHYT theo một tỷ lệ quy định Nhà nước với tư cách là chủ sử dụng lao động của mọi lao động cũng có trách nhiệm đóng hoặc hỗ trợ thêm hình thành nên một nguồn quỹ BHYT Quá trình quản lý quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đến Trung ương

và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam Quỹ BHYT còn được tạo lập bởi một nguồn thu tương đối lớn đó là thu từ các hoạt động tài chính như thu lãi tiền gửi tiết kiệm của số tiền nhàn rỗi của quỹ, mua trái phiếu, đầu tư vào các dự án kinh doanh có hiệu quả Nguồn thu này có ý nghĩa quan trọng đối với việc bảo toàn và tăng trưởng quỹ Ngoài ra quỹ BHYT còn được tạo lập bởi số thu từ những đối tượng tham gia BHYT tự nguyện như dân Nguồn thu

từ những đối tượng này trong tương lai rất lớn vì số người chưa tham gia

BHYT còn chiếm tỷ trọng lớn trong dân số Theo thống kê của BHXH Việt Nam thì năm 2011 cả nước mới chỉ bao phủ được khỏang 60% dân số tham gia BHYT Còn 40% sẽ được triển khai từ nay đến 2020 vì theo lộ trình của Luật BHYT thì cả nước tiến tới BHYT toàn dân Khi đó số đối tượng tham gia và số thu vào quỹ BHYT là một con số có ý nghĩa quan trọng trong việc hình thành và sử dụng quỹ BHYT

2.1.1.5 Khái niệm hệ thống Quản lý quỹ KCB Bằng thẻ BHYT

a) Khái niệm về quản lý

Trình độ phát triển khoa học kỹ thuật công nghệ càng cao quy mô sản xuất công nghệ càng lớn thì phân công chuyên môn hóa lao động càng sâu, trong điều kiện đó muốn đạt được hiệu quả cao thì càng đòi hỏi phải có một loại hoạt động đặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các hoạt động đa dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt động chung có hiệp tác thống nhất ăn khớp đồng bộ nhịp nhàng Hoạt động nói trên được gọi

là quản lý Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học giả trong và ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý Đặc biệt là

kể từ thế kỷ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú Các trường phái quản lý học đã đưa ra những định nghĩa về quản lý như sau:

Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có, nó gồm

5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy” (giáo trình khoa học quản lý,2005)

Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu đã định”

Theo Perter F Druker, “Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn Bản chất của nó không nằm ở nhận thức mà là ở hành động; kiểm chứng nó không nằm

ở sự logic mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích”

Theo Perter.F Dalark, “Định nghĩa quản lý phải được giới hạn bởi môi trường bên ngoài nó Theo đó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý doanh nghiệp, quản lý giám đốc và quản lý công việc và nhân công”

Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về định nghĩa quản lý, trên đây nghiên cứu chỉ mới đưa ra một vài ý kiến mang tính đại diện trên cơ sở phân tích tổng hợp những quan điểm không giống nhau Những quan điểm này tuy đã rất rõ ràng, đúng đắn nhưng vẫn chưa đầy đủ Chúng chỉ chú trọng đến quản lý như là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó Quản lý thực chất là một hành vi, đã là hành vi thì phải có người gây ra và người chịu tác động Tiếp theo cần có mục đích của hành vi, đặt ra câu hỏi tại sao làm như vậy? Do đó, để hình thành nên hoạt động quản lý trước tiên cần có chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau đó cần xác định đối tượng quản lý: quản lý cài gì? Cuối cùng cần xác định mục đích quản lý: quản lý vì cái gì?

Có được 3 yếu tố trên nghĩa là có được điều kiện cơ bản để hình thành nên hoạt động quản lý Đồng thời, bất cứ hoạt động quản lý nào cũng không phải là hoạt động độc lập, nó cần được tiến hành trong môi trường, điều kiện nhất định nào đó

* Yếu tố cấu thành nên hoạt động quản lý

Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt động quản lý đều phải do 4 yếu tố cơ bản sau cấu thành:

- Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý?

- Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì?

- Mục đích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì?

- Môi trường và điều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn cảnh nào?

b) Khái niệm về quản lý Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Thực chất của quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ là quá trình sử dụng có hiệu quả việc vận dụng khoa họa quản lý các hoạt động thu chi quỹ

BHYT Như đã phân tích ở trên về quản lý và quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT thì quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT liên quan đến dòng tiền vào và ra trong quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, quản lý mức cân đối tiền trong quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. (Minh Đạo,2009) Vậy,

có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT như sau:

Quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT là sự tác động của các chủ thể quản lý trong các cơ quan (tổ chức) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm thay đổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT luôn đảm bảo khả năng chi

trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ thống BHYT

Hệ thống quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Theo, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau:

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán quỹ BHYT theo quy định của pháp luật

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam được mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại

hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước Số dư trên tài khoản tiền gửi được hưởng lãi suất tiền gửi theo quy định của Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước

Sơ đồ 2.1: Quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

của hệ thống BHXH

Qua sơ đồ 1: cho thấy, việc quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT được quản lý thống nhất, tập trung tại BHXH Việt Nam Tại BHXH các huyện, thành phố mở tài khoản chuyên thu BHXH, BHYT tại ngân hàng nông nghiệp và kho bạc nhà nước để thực hiện thu nộp của các cơ quan đơn

vị đóng trên địa bàn được phân cấp quản lý Theo quy định liên ngành giữa BHXH với Ngân hàng, kho bạc thì hàng ngày hệ thống ngân hàng, kho bạc tự động chuyển số tiền thu về BHXH tỉnh Tương tự ngân hàng, kho bạc cấp tỉnh cũng thực hiện việc chuyển tiền tự động về tài khoản thu của BHXH Việt Nam Quan hệ giữa ngân hàng, kho bạc từ cấp huyện, tỉnh đến trung ương có quan hệ đối chiếu hàng tháng trên bảng kê theo dõi Việc cấp kinh phí để chi các chế độ cũng được thực hiện hàng tháng từ BHXH Việt Nam cấp cho BHXH tỉnh Trên cơ sở đó BHXH tỉnh thực hiện việc chuyển tiền về BHXH các huyện thành phố để thực hiện chi trả các chế độ BHXH, BHYT trên địa bàn được phân cấp quản lý

Bảo hiểm xã hội Việt

Nam + (BHYT)

Hệ thống ngân hàng, kho bạc của BHXH Việt Nam

( Quản lý quỹ tập trung tại BHXH Việt Nam )

Bảo hiểm xã hội tỉnh

2.1.2 Nội dung của quản lý Quỹ

Quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ giúp cho các cơ quản BHYT xác định được luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; đồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu – chi bằng tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, để chủ động trong hoạt động của quỹ và huy động các nguồn vốn tài trợ Quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT không phải là việc điều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà để thực hiện thành công đòi hỏi các cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong nội dung quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT theo một trình tự có tính khoa học

- Nội dung của quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT được thực hiện thông qua việc nghiên cứu theo trình tự những vấn đề sau:

+ Lập kế hoạch quản lý quỹ

+ Quản lý nguồn hình thành quỹ

+ Quản lý các khoản phải chi của quỹ

2.1.2.1 Lập kế hoạch quản lý quỹ

+ Trong trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ lớn hơn các khoản chi Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT thì trong quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ xuất hiện một khoản quỹ nhàn rỗi Vậy, các cơ quan quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT sẽ làm gì với khoản quỹ nhàn rỗi đó? Để tăng hiệu quả cho nguồn quỹ Khám chũa bệnh bằng thẻ BHYT , các cơ quan quản lý quỹ này có thể sử dụng khoản quỹ nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên thị trường bằng các hình thức như mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng thương mại quốc doanh để tăng lượng quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

+ Trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ không đủ chi trả cho các hoạt động Khám chữa bệnh bằng thẻ của quỹ thì các cơ quan có trách nhiệm quản

lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ phải có kế hoạch bổ sung nguồn thu cho quỹ, có thể từ nguồn quỹ dự phòng hay từ ngân sách Nhà nước và các hoạt động tài trợ, viện trợ của các tổ chức trong và ngoài nước

Như vậy, để quá trình quản lý quý Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT không có sự thâm hụt, luôn đảm bảo được lợi ích của các đối tượng tham gia BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh đòi hỏi các cơ quan quản lý quỹ phải

có một kế hoạch thu – chi quỹ hợp lý, đồng thời làm tăng lượng vốn cho quỹ dưới nhiều hình thức như mua trái phiếu chính phủ, gửi tiền vào các hệ thống ngân hàng quốc doanh nhằm mục đích sinh lời

* Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT được hình thành từ các nguồn vốn sau:

+ Từ tiến đóng BHYT của các đối tượng tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT

+ Từ tiền sinh lời của các hoạt động đầu tư của quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

+ Từ tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước + Từ một số nguồn thu hợp pháp khác

*Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT phải chi cho các hoạt động sau:

+ Hoạt động khám, chữa bệnh của các đối tượng đã đóng góp tiền BHYT + Các hoạt động khác có liên quan đến công tác quản lý của hệ thống BHYT + Thành lập quỹ dự phòng

2.1.3.2 Cơ chế quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

1) Đối với quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc

Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc (luật BHYT,2008) được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam;

hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ, tổng số thu bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh được phân bổ và sử dụng như sau :

- 90% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh

- 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh và chi phí quản lý

Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng

+ Trường hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quỹ khám, chữa bệnh thì được bổ sung từ quỹ dự phòng

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do kho bạc Nhà nước, các ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và được thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trưởng quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết

Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ, chính vì vậy hàng năm Ngành bào hiểm đều được Chính phủ giao dự toán về thu chi quỹ BHXH, BHYT và ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam Thành lập Hội đồng quản lý BHXH gồm các thành viên của Bộ Lao động thương binh xã hội, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Liên minh hợp tác xã Việt Nam, Bộ trưởng Bộ tài chính,

Bộ y tế

2 Đối với quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện

Nguồn quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: (luật BHYT,2008)

- Chi trả phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo quy định

- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tượng, ta có:

* Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện nhân dân

Quỹ này được sử dụng như sau:

- Dành 90% cho quỹ khám, chữa bệnh ( trong đó trích 12% trong tổng quỹ 90% để chi chăm sóc sức khỏe ban đầu tương đương 10.8% số thu )

- 10% dự phòng và hoa hồng đại lý thu phát hành thẻ

Nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám, chữa bệnh thực tế cho người dân, cơ quan BHYT điều tiết trong hoạt động chung của BHYT và báo cáo Bộ y tế, Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp Nếu quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT còn kết dư thì được chuyển sang năm sau sử dụng tiếp Trường hợp vượt quỹ khám chữa bệnh thì BHXH Việt Nam trích phần kinh phí dự phòng để bù đắp, trong trường hợp quỹ dự phòng vẫn không đủ thi báo cáo Hội đồng quản

lý để báo cáo Chính phủ trích Ngân sách nhà nước (luật BHYT,2008) Đây là một trong những điểm mang tính an sinh xã hội mà không hạch toán lãi lỗ

2.1.3.3 Đối tượng tham gia quỹ BHYT

Luật bảo hiểm y tế quy định về đối tượng tham gia BHYT được chia thành 6 nhóm đối tượng (xem bảng 2.1)

Bảng 2.1 Nhóm đối tượng tham gia quỹ BHYT

1

- DN thành lập và hoạt động theo Luật DN, Luật đầu tư

- Hợp tác xã

- Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, LLVT, các tổ chức chính trị, XH

- Cơ quan tổ chức nước ngoài

- Các tổ chức khác

- Cán bộ công chức

- Cán bộ xã không chuyên trách; Dân số GĐTE

- Công an nhân dân

- Trợ cấp hàng tháng từ NSNN; Công nhân cao su

- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH

- Cán bộ xã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ NSNN

- Người có công đặc biệt*

- Người có công khác

- Cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ

- Thân nhân người có công

- Người hiến bộ phậm cơ thể

- Thân nhân sỹ quan … QĐNDVN

- Thân nhân sỹ quan…thuộc lực lượng CAND

- Thân nhân người làm cơ yếu

- Người lao động nghỉ việc ốm đau dài ngày

- Hộ GĐ: Nông – Lâm Ngư – Diêm nghiệp

- Thân nhân người lao động

- Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể

2.1.3.4 Quản lý nguồn hình thành quỹ

a).Quy trình thu

Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT nguồn hình thành quỹ BHYT từ:

- Tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao động;

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT;

- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước;

- Các nguồn thu hợp pháp khác

Trên cơ sở danh sách người lao động tham gia BHYT bắt buộc và tham gia BHYT tự nguyện, cơ quan BHXH được phân cấp quản lý thu thẩm định danh sách người tham gia, hướng dẫn đơn vị, cá nhân nộp tiền vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH Định kỳ hàng tháng, BHXH các huyện lập ủy nhiện chi chuyển tiền vào tài khoản chuyên thu của BHXH tỉnh đồng thời đến cuối mỗi quý BHXH huyện lập báo cáo thu BHXH, BHYT theo mẫu B07a gửi BHXH tỉnh, đến cuối tháng BHXH tỉnh chuyển tiền thu về BHXH Việt Nam đồng thời cuối mỗi quý BHXH tỉnh lập báo cáo quyết toán thu của toàn tỉnh theo mẫu B07b gửi BHXH Việt Nam

B Nguồn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc

Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT bắt buộc được hình thành từ các nguồn sau đây:

- Thu từ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nước Các đối tượng này bao gồm: các đối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên; các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam có thuê lao động

Việt Nam; các đối tượng hưu trí, mất sức; các đối tượng thương binh, ưu đãi xã hội; ủy ban nhân dân các cấp; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp

- Lãi của số tiền chậm nộp BHYT

- Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước

- Một phần tiền sinh lời từ hoạt động bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng)

- Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước

- Lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định trong các văn bản pháp luật của Nhà nước về BHYT

- Thu từ các nguồn thu khác

C Nguồn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện

- Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tự nguyện học sinh – sinh viên Quỹ này được hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh – sinh viên

- Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT cho người nghèo Quỹ này được lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã được bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của địa phương, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, quỹ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phương Quỹ này có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: hội chữ thập đỏ, các tổ chức từ thiện khác Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - thương binh và xã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT

- Quỹ BHYT cho nhân dân Quỹ này được hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia

2.1.3.5 Quản lý chi Quỹ KCB tại các cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT a) Quản lý chi theo mục đích của quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Theo quy định tài khoản 1, Điều 35 Luật BHYT, quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau:

- Thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả

- Lập quỹ dự phòng Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT của hai quý trước liền kề

và tối đa không quá tổng chi Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT của hai năm trước liền kề

b) Quản lý Sử dụng quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Luật bảo hiểm y tế quy định sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT như sau:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

- Khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định của

Trường hợp quỹ khám chữa bệnh do BHXH tỉnh quản lý trong năm không sử dụng hết thì được trích 60% sử dụng để mua sắm bảo dưỡng trang thiết bị y

tế, đào tạo nâng cao trình độ nghiệp vụ và những khoản chi khác để phục vụ khám, chữa bệnh tại tỉnh, 40% chuyển về BHXH Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh

- Thực hiện Nghị định số 94/2008 của Chính phủ quy định về cơ cấu tổ chức của BHXH cấp tỉnh có 9 phòng chức năng trong đó có phòng giám định BHYT là phòng quản lý đầu ra của quy trình thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội các tỉnh có trách nhiệm rà soát lại hợp đồng Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT đã ký đối với các cơ sở Khám chữa

bệnh tư nhân, trao đổi, bàn bạc và thống nhất với cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ để bổ sung các điều khoản quy định cụ thể về việc cung cấp và thanh toán chi phí của các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đặc biệt là các DVKT như siêu âm mầu, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner), XQ kỹ thuật số, tán sỏi ngoài cơ thể đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả, khắc phục tình trạng lạm dụng các DVKT nói trên như chỉ định chụp MRI, CT-Scanner khi chưa sử dụng các DVKT thông thường (siêu âm, X quang, nội soi…) hoặc cơ

sở Khám chữa bệnh bằng thẻ không có khả năng điều trị nhưng vẫn chỉ định cho bệnh nhân sử dụng các DVKT này trước khi chuyển lên tuyến trên hoặc cung cấp các DVKT đó nhằm mục đích kiểm tra sức khỏe

- Đối với các trường hợp đến Khám chữa bệnh bằng thẻ vượt tuyến, trái tuyến tại các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tư nhân, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT như sau:

+ Cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tư nhân chưa xếp hạng (quy định tại khoản 4, khoản 7 Điều 2 Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 14/8/2013) và cơ

sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tương đương tuyến huyện về chuyên môn kỹ thuật (CMKT): Mức thanh toán là 70%; riêng các DVKT được phê duyệt thực hiện vượt tuyến CMKT theo Quy định Phân tuyến kỹ thuật và Danh mục kỹ thuật trong Khám chữa bệnh bằng thẻ ban hành kèm theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày 30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, mức thanh toán đối với các DVKT được quy định thực hiện từ tuyến tỉnh trở lên là 50% và với các DVKT chỉ được quy định thực hiện tại tuyến Trung ương là 30% Phần chênh lệch còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ

+ Cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tư nhân tương đương tuyến tỉnh về CMKT: Mức thanh toán là 50%; riêng các DVKT được phê duyệt thực hiện vượt tuyến, mức thanh toán là 30% Phần chênh lệch còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ

+ Cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tư nhân tương đương tuyến Trung ương về CMKT: Mức thanh toán là 30% Phần chênh lệch còn lại người bệnh

tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

c Quản lý thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ, chuyển tuyến điều trị đối với một số trường hợp sau:

- Trẻ em dưới 6 tuổi đang được nuôi dưỡng tại các Trung tâm bảo trợ,

cơ sở nuôi dưỡng hợp pháp khác, khi đi Khám chữa bệnh bằng thẻ nếu chưa

có thẻ BHYT hay giấy khai sinh thì xuất trình giấy xác nhận của Trung tâm,

cơ sở nuôi dưỡng để được hưởng chế độ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

- Đối với những tỉnh mà bệnh viện đa khoa tỉnh thiếu một số chuyên khoa: BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế để thống nhất quy định và hướng dẫn những trường hợp cụ thể được chuyển từ bệnh viện tuyến huyện đến Khám chữa bệnh bằng thẻ tại bệnh viện đa khoa tỉnh giáp ranh hoặc chuyển lên bệnh viện tuyến trên mà không nhất thiết phải chuyển qua bệnh viện đa khoa tỉnh, đồng thời báo cáo Bộ Y tế và BHXH Việt Nam

d Quản lý kinh phí tạm ứng, cân đối và thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

- Hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng cho cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT phần kinh phí tối thiểu bằng 80% chi phí đã được thẩm định quyết toán của quý trước Phần kinh phí đã được thẩm định quyết toán này được xác định theo hướng dẫn tại điểm 4, Công văn số 1885/BHXH-CSYT ngày 11/5/2010 của BHXH Việt Nam

- Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động cân đối, điều tiết, thanh toán bổ sung phần chi vượt quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ tại các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ ban đầu theo đúng quy định tại khoản 5 mục II, Phần IV Quyết định

số 82/QĐ-BHXH

- Đối với chi phí vượt trần tuyến 2 tại các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ tuyến tỉnh trở lên: BHXH tỉnh thực hiện cân đối điều tiết giữa trần ngoại

trú và nội trú trong cùng một quý và giữa các quý trong năm tài chính tại cơ

sở Khám chữa bệnh bằng thẻ đó Phần chi vượt trần còn lại được xem xét cân đối, điều tiết trong kỳ quyết toán cuối năm nhưng không được vượt quá tổng mức thanh toán cho cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ theo quy định tại tiết c, điểm 2.2, khoản 2, mục II, phần V Quyết định số 82/QĐ-BHXH

Trường hợp một số cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ bị vượt trần tuyến

2 do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng như được phê duyệt giá thu một phần viện phí mới hoặc được thực hiện bổ sung các DVKT mới nhưng chi phí của các DVKT này hoặc một số chi phí trong cơ cấu giá viện phí mới chưa được tính trong mức chi phí bình quân của đợt điều trị năm trước, BHXH tỉnh thẩm định, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng xem xét, chỉ đạo giải quyết

e.Thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

* Thanh toán theo định suất : (Thúy nga,2003)

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng ( gọi

là suất phí ) trong thời gian đăng ký tại cơ sở y tế

Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định

Khi thực hiện thanh toán theo định suất cơ sở y tế được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vị quyền lợi của người bệnh

có thẻ BHYT:

Quỹ định suất của từng nhóm đối tượng được xác định như sau :

Tổng chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT của nhóm đối tượng năm trước trên địa bàn tỉnh

tượng trong toàn tỉnh năm trước Trong đó K =1,1 là hệ số điều chỉnh khi có sự biến động gia tăng về chi phí

Quỹ định suất được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người có thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó, kể cả chi phí khám chữa bệnh tại trạm y tế xã và các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy định

Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại tính vào quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ năm sau của đơn vị Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ tại tuyến xã thì đơn

vị được giao ký hợp đồng khám bệnh tại các trạm y tế xã có trách nhiệm trịch một phần kết dư cho các trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại trạm y tế xã

Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì BHXH thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ

Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì BHXH thanh toán bổ sung cho cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

* Thanh toán theo giá dịch vụ : (Nghiêm Trần Dũng,2008)

Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế

Cơ sở thanh toán : Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê

duyệt theo quy định của pháp luật về thu viên phí, chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế được tính theo giá mua vào của cơ sở y tế, chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán theo giá quy định của Bộ y tế

Trường hợp chi phí khám bệnh vượt quá tổng quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ được sử dụng thì được điều chỉnh bổ sung từ 10% quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ đối với cơ sở thực hiện Khám chữa bệnh bằng thẻ ngoại trú và nội trú , bổ sung từ 5% quỹ khám chữa bệnh đối với cơ sở thực hiện khám chưa bệnh ngoại trú vượt quá tổng mức thanh toán cho cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ theo quy định tại tiết c, điểm 2.2, khoản 2, mục II, phần V Quyết định số 82/QĐ-BHXH

Trường hợp một số cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ bị vượt trần tuyến

2 do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng như được phê duyệt giá thu một phần viện phí mới hoặc được thực hiện bổ sung các DVKT mới nhưng chi phí của các DVKT này hoặc một số chi phí trong cơ cấu giá viện phí mới chưa được tính trong mức chi phí bình quân của đợt điều trị năm trước, BHXH tỉnh thẩm định, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng xem xét, chỉ đạo giải quyết

2.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

2.1.3.1 Nguồn lực quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Thực hiện quyết định số 82/2008 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT Theo

đó việc phân bổ giám định viên thường trực tại các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ có chuyên môn nghiệp vụ về y học là một yêu cầu cần thiết trong quá trình tổ chức thực hiện giám sát Trong những năm gần đây hệ thống giám định viên tại các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ trong tỉnh còn thiếu

và còn yếu về chuyên môn Toàn tỉnh ký hợp đồng Khám chữa bệnh bằng thẻ với 38 cơ sở, trong đó chỉ có 25 cơ sở có giám định viên thường trực, còn lại

13 đơn vị chưa có giám định viên Số lượng giám định viên có trình độ bác sỹ

là 5 chiếm tỷ lệ 13% trong tổng số, cán bộ có trình độ trung cấp y là 14 người chiếm tỷ lệ 36,8% và cán bộ có trình độ nghiệp vụ khác là 50,2% Như vậy qua thống kê nguồn nhân lực cho thấy, trình độ cán bộ giám định viên không đồng đều cả về số lượng lẫn chất lượng Đây là những yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình quản lý chi Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

2.1.3.2 Cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Nhu cầu Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT của người có thẻ ngày một cao đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ cần được nâng lên, trong đó cơ sở vật chất của hệ thống các bệnh viện là một yếu

tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên đòi hỏi việc mở rộng quy

mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Hiện tại một số bệnh viện tuyến huyện các khoa phòng đã xuống cấp do xây dựng từ lâu, trang thiết bị sử dụng cho các khoa phòng không đảm bảo Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

2.1.3.3 Ảnh hưởng của chính sách pháp luật về quản lý chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT:

Chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ là khái niệm rộng, thường bao gồm hai thành phần: chất lượng kỹ thuật và chất lượng chức năng Chất lượng kỹ thuật là sự chính xác trong kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh Chất lượng chức năng bao gồm các đặc tính như: cơ sở vật chất bệnh viện, giao tiếp, ứng xử của nhân viên y tế, cách thức tổ chức quy trình khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, cách thức bệnh viện chăm sóc người bệnh…

Cải tiến chất lượng Khám chữa bệnh bằng thẻ là một nhiệm vụ phức tạp, đòi hỏi nhiều giải pháp, cả về đầu tư cơ sở vật chất, cung cấp trang thiết

bị, đào tạo nâng cao trình độ cán bộ và đặc biệt là các giải pháp quản lý Vấn

đề này chỉ đề cập đến chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ từ khía cạnh quản lý

- Chính sách liên quan đến chất lượng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế đã xây dựng nhiều văn bản pháp luật liên

quan đến bảo đảm chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, như Luật Khám bệnh, chữa bệnh (quy định về cấp chứng chỉ, giải quyết khiếu nại, đào tạo liên tục); Quy chế bệnh viện (năm 1997), Chỉ thị 06/2007/CT-BYT về việc nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và Chương trình số 527/CTR-BYT ngày 18/6/2009 về nâng cao chất lượng Khám chữa bệnh bằng thẻ tại các cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; Quyết định 1816/QĐ-BYT về cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên

về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT …

Về trách nhiệm quản lý chất lượng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, Cục Quản lý khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT , Bộ Y tế, là cơ quan quản lý chuyên ngành, giúp Bộ trưởng Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý nhà nước trong lĩnh vực khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, điều dưỡng, phục hồi chức năng…, trong đó có việc bảo đảm an toàn, chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ (Quyết định số 16/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế), thông qua một

số nhiệm vụ, như: xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật quốc gia, tiêu chí hành nghề hoặc đăng ký cơ sở hành nghề; tham gia thẩm định cấp, đình chỉ, thu hồi chứng chỉ, giấy phép; chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra và tổ chức thực hiện các quy định chuyên môn, quy chuẩn kỹ thuật quốc gia đối với các cơ sở khám, chữa bệnh ; chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra quản lý chất thải y tế, chống nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, làm đầu mối

tổ chức các hội đồng chuyên môn giải quyết các vấn đề về chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn và kiểm tra sử dụng thuốc hợp lý an toàn trong chữa bệnh

Tại địa phương, các Sở Y tế và các Phòng Y tế của các huyện có trách nhiệm kiểm tra, thanh tra về chất lượng theo Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ Tại các bệnh viện, các Hội đồng chuyên môn có trách nhiệm kiểm tra về chuyên môn Khám chữa bệnh bằng thẻ trong bệnh viện, trong đó có chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

bằng thẻ BHYT Ngoài ra, để đảm bảo chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT, cần có sự tham gia của các cấp ủy đảng, chính quyền, các Hội nghề nghiệp, đoàn thể và của người bệnh, người dân trong việc giám sát chất lượng dịch vụ bệnh viện

- Kiếm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng và cải tiến chất lượng Theo cách tiếp cận quốc tế, quản lý chất lượng dịch vụ Khám chữa bệnh bằng thẻ gồm 3 thành phần: kiểm soát chất lượng, bảo đảm chất lượng

và cải tiến chất lượng

Kiểm soát chất lượng liên quan đến quá trình kiểm tra chất lượng các

yếu tố đầu vào Ngành y tế có nhiều nỗ lực nhằm bảo đảm các nguồn lực cơ bản cần thiết để cung cấp dịch vụ có chất lượng Trong những năm gần đây, mạng lưới bệnh viện công lập được nâng cấp, xây mới, trang bị các thiết bị y

tế hiện đại; nhân lực Khám chữa bệnh bằng thẻ được tập huấn, chuyển giao

kỹ thuật Đó là những điều kiện thiết yếu để bảo đảm chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT

Bảo đảm chất lượng, gồm xây dựng các tiêu chuẩn của ngành, giám sát

và đánh giá thực hiện, và điều chỉnh khi cần thiết

Về xây dựng các tiêu chuẩn, Bộ Y tế đã xây dựng các danh mục

TTBYT thiết yếu theo từng tuyến, từ bệnh viện trung ương đến trạm y tế xã

và tới y tế thôn bản; xây dựng danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu

Bộ Y tế đã ban hành một số hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật, nhằm xây dựng tiêu chuẩn lâm sàng, thống nhất phương pháp chẩn đoán và điều trị dựa trên bằng chứng, ban hành hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch

vụ SKSS, xây dựng và ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, cập nhật định mức thuốc thiết yếu và các vật tư tiêu hao trong các dịch vụ, thủ thuật chăm sóc sức khỏe sinh sản Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định thành lập Ban chỉ đạo biên soạn hướng dẫn điều trị nhằm thúc đẩy việc xây dựng hướng dẫn điều trị cập nhật cho các bệnh