Bài giảng Tim mạch: Ca lâm sàng

Nội dung bài giảng Ca lâm sàng gồm các nội dung chính như khám lâm sàng, XQ phổi và chuẩn đoán cận lâm sàng. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài giảng.

CA LÂM SÀNG

BS Bùi Vĩnh Hà

Bộ môn tim mạch- trường ĐH Y Hà Nội Phòng C1- Viện tim mạch- BV Bạch Mai

Mr L…… 56 ans

• Tiền sử :

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ= NMCT trước rộng 2007

=> Stent LAD, LCX, EF= 25%

– RL nhịp thất 2007 => Cấy máy phá rung (ICD)

– Theo dõi, tái khám thường xuyên bởi bs CK tim mạch( NYHA II)

– 1.73 m -77 kg

• YTNC tim mạch: THA, ĐTĐ type2

• Thuốc điều trị : PERINDOPRIL 4mg/J, BISOPROLOL 5mg/J,

AMIODARONE 200 mg/J, EPLERENONE 25 mg/J, ASPEGIC 75 mg/J, SIMVASTATINE 20 mg/J

– Phù 2 chi dưới, gan to- TM cổ nổi, phản hồi +

– Không sốt Không thấy ổ NT trên LS

CÂU HỎI

• Câu 1: Chẩn đoán sơ bộ

a) Nhồi máu phổi nguy cơ cao

b) Shock tim (Đợt cấp mất bù của suy tim mạn -

ADHF)

c) Nhồi máu cơ tim- shock tim

d) Shock nhiễm trùng / suy tim mạn tính

e) b hoặc c

ECG: Rung nhĩ nhanh (150) (mới)+ bloc nhánh trái không

hoàn toàn (đã biết)

XQ PHỔI: QUÁ TẢI THỂ TÍCH

c) D- dimer, Pro- BNP, lactat, bilan nhiễm trùng

d) D- dimer, lactat, hs Troponin, Pro- BNP

THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

• YẾU TỐ KHỞI PHÁT SUY TIM CẤP

– Nhiễm trùng

– RL nhịp (rung- cuồng nhĩ, cơn tim nhanh thất)

– RL dẫn truyền (BAVIII, suy n)

– Thiếu máu cơ tim (Poussée ischémique)

– Thuốc giảm co bóp cơ tim

– Tắc động mạch phổi

– Điều trị (chế độ ăn nhiều muối, thuốc, bỏ điều trị )

• BILAN:

– Bio: CTM, ĐMCB, c/năng gan- thận, khí máu, lactates, troponine, Nt

proBNP Bilan nhiễm trùng D- dimer

– ĐTĐ

– XQ phổi

– SA tim qua thành ngực

– Chụp ĐMV

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

– Créatinine 250 μmol/L, DFG 26ml/min/m2

=> Suy thận cấp mức độ nặng

– Lactates 3.9 mmol/l PH/PCO2/P02= 7,3/ 37/59

=> Toan chuyển hóa

CÂU HỎI

• Câu 3: Triệu chứng lâm sàng và định lượng Pro- BNP (27000 pg/ml) có đủ để chẩn đoán: Đợt cấp mất bù của suy tim không ?

CÂU HỎI

• Câu 4: cTroponinT-hs= 32 ng/l nói lên điều gì:

a) Dương tính giả do suy thận

b) Tăng troponinT ở bệnh nhân suy tim nặng

c) Troponin cao hơn giá trị cutoff Bn có nguy cơ cao

bị nhồi máu cơ tim

d) Kết quả troponin mẫu 1 chưa đủ để kết luận Cần

làm thêm mẫu 2 sau 02h

e) b+d

CÂU HỎI

• Câu 5: Yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù của suy tim (TrT mẫu 1: 0,32- mẫu 2: 0,33 D-dimers= 3 Bilan NT: (-)

a) Rung nhĩ nhanh mới xuất hiện

b) HC vành cấp

c) Tắc mạch phổi

d) Nhiễm trùng cấp tính

CÂU HỎI

• Câu 6: Siêu âm tim

a) Làm siêu âm tim qua thành ngực ngay

b) Làm SA qua thành ngực trong vòng 24-48h khi bệnh

nhân ổn định hơn

c) Chỉ cần làm siêu âm qua thực quản

d) Làm siêu âm tim cấp cứu trong vòng 60 phút sau đó

làm SA qua thành ngực trong vòng 24-48h khi bệnh nhân ổn định hơn

SỐC TIM

• Giãn buồng tim trái sau NMCT

• VTI dưới van ĐMC 8cm  I.C< 1,8 l/phút

• Suy thất trái: FEVG=15%

• Tăng AL đổ đầy thất trái mức độ nhiều: profil mitral type III (E/A = 4.3; E/Ea=15)

SIÊU ÂM TIM

SUY TIM TOÀN BỘ

TAPSE 11 mm

SVD 4,5 cm/s

Suy thất phải (TAPSE < 15

mm, sóng S < 9cm/s) ALĐMP 61 mmHg

CHẨN ĐOÁN

• Sốc tim- suy đa tạng/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ- THA- ĐTĐII

• Suy 2 thất (trên SA tim)

• Yếu tố khởi phát: rung nhĩ nhanh,

CÂU HỎI

• Câu 3: Chụp- can thiệp ĐMV

a) Chụp ĐMV cấp cứu

b) Chụp ĐMV khi bn ổn định, thoát shock

c) Tiến hành test không xâm nhập đánh giá sống còn,

mức độ thiếu máu cơ tim trước khi quyết định

d) Không cần thiết làm test và chụp ĐMV

CHỤP ĐMV

• Coronarographie:

- Stent IVA thông tốt

- Hẹp 80% digonal  stent

XỬ LÝ

• Hồi sức cơ bản:

– Nhập viện – phòng điều trị tích cực

– Monitor theo dõi: nhịp tim, HA

– Hạn chế tối đa gắng sức (Lit strict)

– Oxy liệu pháp

• Xử lý yếu tố gây mất bù và tối ưu hóa điều trị

– Sốc điện chuyển nhịp xoang

– Chụp ĐMV kiểm tra khi bệnh nhân ổn định hơn

TIÊN LƯỢNG

• Khả năng hồi phục hoàn toàn : kém

• Hướng điều trị tiếp theo :

- Ghép tim hoặc

- Thiết bị hỗ trợ cơ học

BILAN

• Loại trừ các chống chỉ định :

– Ung thử

– Ổ nhiễm trung

– Giáo dục sức khỏa cho bênh nhân

• Bilan lựa chọn loại thiết bị hỗ trợ (Bilan du type

d’assistance ou de projet)

– Đánh giá chức năng thất trái, thất phải

– Đánh giá sức cản mạch phổi

CT sọ, ngực- bụng- khung chậu Bilan nhiễm trùng

Siêu âm tim Thông tim đánh giá áp lực mạch phổi; sức cản mạch phổi

CCĐ với ghép tim / thiết bị hỗ trợ thất trái

Cung lượng tim thấp Tăng ALĐMP hậu mao mạch

Tăng ALĐMP có thể hồi phục

TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ

CÂU HỎI

• Câu 4: Đợt cấp mất bù tiếp theo xảy ra sau 48h khi đã điều trị nội khoa tối ưu, duy trì nhịp xoang, can thiệp Dig, lọc máu liên tục Xử trí tiếp theo

a) Sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn chờ hồi

phục

b) Sử dụng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn: cầu nối

trước ghép tim hoặc cấy thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn

c) Ghép tim cấp cứu

d) Tăng liều thuốc vận mạch tối đa

SAU 48H: TỤT ÁP

• Thuốc :

- NORADRENALINE,

- Tăng liều DOBUTAMINE 20G/kg/ phút

• Bệnh cảnh sốc trơ với điều trị nội khoa (Tableau de choc cardiogénique réfractaire)

– Hỗ trợ tuần hoàn cơ học ngắn hạn được đặt ra

TOOLKIT 2015

Thiele et al, EHJ 2015

- Phòng/ cải thiện bệnh cảnh suy

đa tạng trong sốc

- Quả tim được « nghỉ ngơi » »

- Tạo điều kiện cho quán trình hồi phục

HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ HỌC NGẮN HẠN

Thiele et al, EHJ 2015

LỰA CHỌN THIẾT BỊ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CƠ

HỌC

Protocole de prise en charge du choc cardiogénique (CHU Toulouse 2015)

Tableau d’ICAigue avec

défaillance monoVG

Tableau d’ICAigue avec défaillance biventriculaire

Tableau ICardiaque acutisée sur dysfonction préexistante

Arrêts cardiaques

ou troubles du rythme ventriculaire récidivants

ECMO V/A

Abord fémorofémoral en 1 ère

intention

Discuter CPIA d’emblée si:

- Dysfonction VG sévère et/ou CMI

- Faible éjection antérograde aortique à la pose

Impella

Impella

percutanée 3.5

Impella chirurgicale 5.0

Si pas d’éjection aortique antérograde et/ou OAP hydrostatique sous ECMO

= indication à décharge VG

-Atrioseptotomie -Impella 3.5 -Canule apicale VG par thoracotomie

- Complication mécanique IDM (IM aigue, CIV)

- Tritronculaire sévère

?

Mr L……

Đặt ECMO đường ĐM- TM đùi

Mr L……

Mise en place ECMO veino

artérielle fémoro fémorale +

Contre pulsion intra-aortique

à visée de décharge du VG

(Petroni.T et al CCM 2014)

Thiele et al, EHJ 2015

Windecker.S et al, EHJ 2014

Guidelines 2014

Toujours envisager

la suite:

récupération, transplantation ou assistance chronique !