TÌM HIỂU mốt số yếu tố lâm SÀNG có ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG NẶNG ở BỆNH NHÂN uốn ván

Kết quả nghiên cứu cho thấy một số yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng là: Bệnh nhân trong độ tuổi trên 60; thời gian lan bệnh dưới 24 giờ; uốn ván sau can thiệp ngoại khoa; bệnh

Trang 1

Y học thực hành (857) - số 1/2013

88

TìM HIểU MộT Số YếU Tố LÂM SàNG Có ý NGHĩA TIÊN LƯợNG NặNG

ở BệNH NHÂN UốN VáN

Đỗ Tuấn Anh và CS - Học viện Quân y

Tóm tắt

Nghiên cứu 122 bệnh nhân uốn ván điều trị tại

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ tháng

01/2010 đến tháng 07/2011 theo phương pháp hồi cứu,

so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân khỏi và nhóm bệnh

nhân tử vong hoặc xin về Kết quả nghiên cứu cho thấy

một số yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng là:

Bệnh nhân trong độ tuổi trên 60; thời gian lan bệnh

dưới 24 giờ; uốn ván sau can thiệp ngoại khoa; bệnh

nhân có sốt cao; tần số mạch luôn cao trên 120

lần/phút; bệnh nhân có can thiệp mở khí quản và thở

máy

Từ khóa: Yếu tố tiên lượng bệnh uốn ván

SUMMARY

Study on 122 patients with tetanus treated at

Central Hospital for Tropical Diseases from 01/2010 to

07/2011 by retrospective research, and we divided

them into two groups (recovery and death) to compare,

the result showed some significant clinical factors for

severe prognostic on patients with tetanus were age >

60 years, period of onset < 24 hours, tetanus after

operation, high fever, heart rate >120 bpm and

tracheostomy with mechanical ventilation

Keywords: Tetanus, factor, prognostic

ĐặT VấN Đề

Uốn ván là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây lên

bởi trực khuẩn Clostridium tetani với ngoại độc tố

hướng thần kinh của nó Tỷ lệ tử vong còn cao, đặc

biệt trong uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, uốn ván ở người

già, uốn ván sản khoa, uốn ván có thời gian ủ bệnh và

khởi phát ngắn Tỷ lệ tử vong của bệnh uốn ván phụ

thuộc vào từng nước khác nhau, ở các nước tiên tiến tỷ

lệ này < 10%, ở các nước nghèo tỉ lệ tử vong có thể lên

tới 30 - 60 %

Nước ta tỷ lệ mắc bệnh chung trong cả nước là

1,87/100.000 dân/năm, tỷ lệ tử vong chung cho cả

nước là 0,24/100.000 dân/năm Trong điều trị uốn ván

việc đánh giá đúng tiên lượng bệnh có ý nghĩa rất quan

trọng, năm 1975 Hội nghị Quốc tế về bệnh uốn ván lần

thứ IV tổ chức tại Darka-Senegal, Vakil B.J đã đưa ra

tiêu chuẩn tiên lượng bệnh uốn ván gồm 6 chỉ tiêu với

mức điểm từ 0 - 6 điểm và đã được Hội nghị thống

nhất Tuy nhiên, trong quá trình thực hành chẩn đoán

và điều trị, các yếu tố tiên lượng trên không phản ánh

được hết diễn biến của bệnh theo thời gian Để nâng

cao kiến thức về dự phòng, chẩn đoán, tiên lượng và

điều trị bệnh uốn ván hiện nay vẫn là vấn đề thời sự

trong cộng đồng và các cơ sở y tế

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Tìm hiểu một số yếu

tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng ở bệnh nhân uốn ván

ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU

1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là uốn ván toàn thể, điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung

ương trong thời gian từ 01/2010 đến 07/2011

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh uốn ván:

Theo “Bệnh học Truyền nhiễm“ của Học viện Quân y (2009), tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh uốn ván

điển hình bao gồm các triệu chứng sau:

Có vết thương nghi ngờ là đường vào (nếu có) Khởi bệnh đầu tiên là cứng hàm sau đó co cứng cơ theo thứ tự: mặt “ thân mình “ tứ chi

Cơn giật cứng trên nền các cơ co cứng thường xuyên

+ Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh:

Bệnh uốn ván chia làm 3 mức độ vừa, nặng và rất nặng Theo Bệnh học truyền nhiễm (Học viện Quân Y - 2009)

- Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán uốn ván

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các bệnh uốn ván sơ sinh, uốn ván cục bộ, uốn ván ở phụ nữ có thai Các bệnh nhân uốn ván có bệnh tim, gan, thận, bệnh mạn tính kèm theo

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên các bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn nêu trên Để nghiên cứu một số yếu tố

có ý nghĩa tiên lượng, bệnh nhân được chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1: Bệnh nhân uốn ván điều trị khỏi

- Nhóm 2: Bệnh nhân uốn ván tử vong hoặc nặng xin về

3 Quy trình thu thập số liệu

- Tập hợp tất cả các bệnh án của bệnh nhân đến

điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong khoảng thời gian nghiên cứu và đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên

- Điền các thông tin từ hồ sơ bệnh án vào phiếu nghiên cứu

4 Phương pháp xử lý số liệu

- Phân tích đánh giá tiên lượng: các đặc điểm về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ được tính toán so sánh giữa nhóm bệnh nhân sống sau khi

Trang 2

Y học thực hành (857) - số 1/2013 89

điều trị và nhóm bệnh nhân tử vong hoặc nặng xin về

Những đặc điểm có liên quan với tình trạng tử vong

hoặc nặng xin về sẽ được đưa vào tính toán trong mô

hình hồi quy đa biến để xác định yếu tố có ý nghĩa tiên

lượng

- Số liệu được xử lý theo phương pháp toán thống

kê y học, theo chương trình EpiInfo 2005

KếT QUả Và BàN LUậN

Bảng 1: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng xin

về với tuổi trung bình

Nhóm

Tuổi Khỏi n=110

Tử vong hoặc xin về n=12 p

X ± SD 48,4 ± 17,9 67,5 ± 16,6 <0.0001

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân

tử vong hay xin về cao hơn có ý nghĩa thống kê so với

nhóm khỏi (p < 0,0001)

về với tuổi

Sống

Tử vong hoặc Xin về Tổng Nhóm

Tuổi

n % n % n %

p

≤ 60 tuổi 83 95,4 4 4,6 87 100,0

> 60 tuổi 27 77,1 8 22,9 35 100,0 p<0.01

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nặng xin

về có liên quan chặt chẽ với tuổi, đặc biệt những

trường hợp trên 60 tuổi sẽ có tiên lượng nặng và nguy

cơ tử vong cao hơn so với những trường hợp ≤ có ý

nghĩa thống kê với p <0,01

về với giới tính

Sống Tử vong,

Xin về Tổng

Nhóm

Giới

tính n % n % n %

p Nam 81 73,6 7 58,3 88 100,0

Nữ 29 26,4 5 41,7 34 100,0 p>0,05

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Tỷ lệ nam giới có tình trạng bệnh nặng

nhiều hơn nữ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê

về với thời gian ủ bệnh

Khỏi n=110

Tử vong hoặc xin

về (n=12) Tổng

Nhóm

Thời gian

n (%) n (%)

p

< 7 ngày

(1)

19 (86,4%)

3 (13,6%) 22

7 – 14

ngày (2)

49 (94,2%)

3 (5,.8%) 52

> 14 ngày

(3)

26 (92,9%)

2 (7,1%) 28

Nung

bệnh

Không rõ

(4)

16 (80,0%)

4 (20,0%) 20

p1,2 >0,05 p1,3>0,05 p2,3>0,05

Lan

bệnh < 24 giờ

12 (75,0%)

4 (25,0%) 16 p<0,05

≥ 24 giờ (92,5%) 98 (7,5%) 8 106

Nhận xét: Đối với thời gian nung bệnh, sự khác biệt giữa khỏi và tử vong hay xin về không có ý nghĩa thống

kê Khi thời gian lan bệnh dưới 24 giờ, tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nặng xin về chiếm 25% Sự khác biệt giữa khỏi và tử vong hay xin về có ý nghĩa thống kê với p<0,05

về với đường vào

Sống Tử vong,

xin về Tổng Nhóm

Đường vào n % n % n %

p

Do vết thương (1) 89 90,5 6 9,5 95 100 Mụn nhọt (2) 2 100,0 0 0,0 2 100 Sau phẫu

thuật (3) 1 50,0 1 50,0 2 100 Không xác

định (4) 18 78,3 5 21,7 23 100

p1,2

≥0,05 p1,3

>0,05 p1,4

<0,05 p3,4

>0,05 Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100

Nhận xét: Trong trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tỷ lệ tử vong hoặc xin về là 50%, các vết thương khác có tỷ lệ khỏi cao hơn từ 78,3% đến 100% Sự liên quan này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Bảng 6: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng xin

về với tiêm SAT

Sống Tử vong, xin về Tổng

Nhóm Tiêm SAT

n % n % n %

p

Có tiêm (1) 7 100,0 0 0 7 100,0 Không tiêm (2) 81 92,0 7 8,0 88 100,0 Không xác

định (3)

22 81,5 5 18,5 27 100,0

p(1,2)

>0,05 p(1,3)

>0,05 p(2,3)

>0,05 Tổng 110 9,.2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: 100% trường hợp có tiêm SAT ra viện trong tinh trạng khỏi bệnh Hầu hết bệnh nhân không tiêm SAT hoặc không xác định được Tình trạng tử vong hoặc bệnh nặng xin về với không có liên quan có

ý nghĩa thống kê với tiêm SAT

về với độ khít hàm

Nhóm

Độ khít hàm n % n % n %

p

< 1 cm (1) 13 81,3 3 18,7 16 100,0

1 – 2 cm (2) 86 90,5 9 9,5 95 100,0

> 2 cm (3) 11 100,0 0 0,0 11 100,0

p (1,2) >0,05

p (1,3) >0,05

p (2,3) >0,05

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100.0

Nhận xét: Bệnh nhân càng khít hàm thì tỷ lệ tử vong càng cao Đặc biệt khi độ khít hàm trên 2 cm thì 100% bệnh nhân khỏi bệnh Tuy nhiên sự khác biệt giữa các mức độ khít hàm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Trang 3

Y học thực hành (857) - số 1/2013

90

về với thay đổi thân nhiệt

Nhóm

Thân

nhiệt n % n % n % P

<36,5 ºc

(1) 4 66,7 2 33,3 6 100,0

36,5–38ºc

(2) 55 96,5 2 3,5 57 100,0

>38–39ºc

(3) 30 88,2 4 11,8 34 100,0

> 39–40ºc

(4) 20 83,3 4 16,7 24 100,0

>40ºc (5) 1 100,0 0 0,0 1 100,0

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

p1,2

<0,05;

p1,3

>0,05;

p1,4

>0,05;

p2,3

>0,05;

p2,4

<0,05;

p3,4

>0,05

Nhận xét: Bệnh nhân có thân nhiệt dưới 36,5oc có

tỷ lệ tử vong cao nhất (33,3%), những bệnh nhân có tỷ

lệ tử vong đứng thứ 2 có thân nhiệt trên 39oc “ 40oc

chiếm 16,7% Đặc biệt có 01 bệnh nhân sốt trên 40oc

nhưng khỏi bệnh Tuy nhiên sự khác biệt không có ý

nghĩa thống kê (P > 0,05)

về với tần số mạch

Nhóm

Tần

số mạch n % N % n %

p

≤ 120 99 92,5 8 7,5 107 100,0

> 120 11 73,3 4 26,7 15 100,0 p<0,05

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Đa số bệnh nhân khỏi bệnh có tần số

mạch dưới 120 lần/phút với 99 bệnh nhân (92,5%)

Bệnh nhân có tần số mạch trên 120 lần/phút tỷ lệ tử

vong cao hơn so với tần số mạch dưới 120 lần/phút

(26,7% so với 7,5%) Tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm bệnh

nhân có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 10: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng

xin về mức độ tăng trương lực cơ ngoài cơn

Nhóm

TTLCNC n % n % n %

p Tăng vừa 58 96,7 2 3,3 60 100,0

Tăng nhiều 52 83,9 10 16,1 62 100,0 p<0,01

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Bệnh nhân càng tăng trương lực cơ ngoài

cơn thì tỷ lệ tử vong càng cao Tăng trương lực cơ

ngoài cơn có liên quan với tình trạng nặng của bệnh có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 11: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng

xin về với mức độ bệnh

Nhóm

Mức

độ bệnh n % n % n %

p Vừa 51 96,2 2 3,8 53 100,0

Nặng+Rất nặng 59 85,5 10 14,5 69 100,0 <0,05

Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Mức độ nặng của bệnh có liên quan có ý nghĩa thông kê với tử vong hoặc bệnh nặng xin về Mức độ bệnh càng nặng thì tỷ lệ tử vong càng cao Bảng 12: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng xin về với mở khí quản:

Nhóm

Mở khí quản n % n % n %

p

Có 61 84,7 11 15,3 71 100,0 Không 49 98,0 1 2,0 51 100,0 <0,05 Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Hầu hết trường hợp bệnh nhân tử vong,

đều phải tiến hành can thiệp mở khí quản Có sự liên quan giữa giữa tử vong hoặc bệnh nặng xin về với can thiệp mở khí quản (p<0,05)

Bảng 13: Liên quan giữa tử vong hoặc bệnh nặng xin về với với can thiệp thở máy:

Sống Tử vong, xin về Tổng Nhóm

Thở máy n % N % n %

p

Có 54 84.4 10 15.6 64 100.0 Không 56 96.6 2 3.4 58 100.0 <0,05 Tổng 110 90.2 12 9.8 122 100.0

Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân tử vong đều có can thiệp thở máy tử vong hoặc bệnh nặng xin về có liên quan có ý nghĩa thống kê với can thiệp thở máy với p<0,05

Bảng 14: Liên quan giữa tình trạng ra viên và vị trí vết thương

Sống Tử vong,

xin về Tổng Nhóm

Đường vào n % N % n %

P

Đầu + Thân 7 87,5 1 12,5 8 100,0 Chi trên 27 90,0 3 10,0 30 100,0 Chi dưới 59 93,7 4 6,3 63 100,0 Không rõ 17 81,0 4 19,0 21 100,0 >0,05 Tổng 110 90,2 12 9,8 122 100,0

Nhận xét: Vết thương ở chi dưới có tỷ lệ khỏi cao nhất (93,7 %), vết thương ở vùng đầu + thân mình có tỷ

lệ nặng cao nhất, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P> 0,05)

KếT LUậN Qua nghiên cứu hồi cứu trên 122 bệnh nhân uốn ván điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 07/2011, chúng tôi rút ra một số yếu tố lâm sàng có ý nghĩa tiên lượng nặng như sau:

- Bệnh nhân trong độ tuổi trên 60

- Thời gian lan bệnh dưới 24 giờ

- Uốn ván sau can thiệp ngoại khoa

- Bệnh nhân có sốt cao

- Bệnh nhân tăng trương lực cơ nhiều

- Bệnh nhân có tần số mạch trên 120 lần/phút

- Bệnh nhân có can thiệp mở khí quản và thở máy TàI LIệU THAM KHảO

1 Nguyễn Duy Phong và cs (2007) Đặc điểm dịch tễ

và các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân uốn ván điều

Trang 4

Y học thực hành (857) - số 1/2013 91

trị tại Bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí

Y học thực hành

2 Hoàng Thị Kim Thanh “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng

– tiên lượng bệnh uốn ván tại bệnh viện Thanh Hóa, năm

1997” Luận văn tốt nghiệp cao học- Đại học Y khoa Hà

Nội

3 Từ Văn Thơ (1999) Nhận xét về các triệu chứng lâm

sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân uốn ván

Tạp chí Y học quân sự, 3-1999; 24 “ 29

4 Adekanle O, Ayodeji OO, and Olatunde LO Tetanus

in a Rural Setting of South-Western Nigeria: a Ten-Year

Retrospective Study Libyan J Med 2009; 4(2): 78“80

5 Anuradha S Tetanus in adults a continuing

problem: an analysis of 217 patients over 3 years from

Delhi, India, with special emphasis on predictors of mortality.Med J Malaysia 2006 Mar;61(1):7-14

6 Camacho JA, Jiménez JM, Díaz A, Montijano A, Quesada JL, Montiel D Severe-grade tetanus in a multipurpose ICU: review of 13 cases Enferm Infecc Microbiol Clin 1997 May;15(5):243-5

7 Chalya PL et al (2011) Ten year experiences with Tetanus at a Tertiary hospital in Northwestern Tanzania: a retrospective review of 102 cases World J Emerg Surg Jul 8; 6(1):20

8 Chao CH Et al (1991) Tetanus: 20 years of clinical expereince Chung Hua I Hssueh Jsa Chih Teiơei Aug;

48 (2):110 “ 5

9 Jared Bunch T Et al (2003) Respiratory failure in tetanus: case report and review of a 25 year experience

Nghiên cứu biểu hiện một số dấu ấn sinh học của tế bào gốc màng ối

Phạm Văn Trân, Huỳnh Quang Thuận, Đỗ Minh Trung

Học viện quân y Tóm tắt

Màng ối là sản phẩm thường bỏ đi trong quá trình

sinh nở được phát hiện là một nguồn cung cấp tế bào

gốc lý tưởng Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu

xác định biểu hiện các dấu ấn sinh học của tế bào gốc

màng ối Phương pháp nghiên cứu: Phân lập và nuôi

cấy tăng sinh tế bào gốc màng ối trong môi trường

DMEM có bổ sung 10% huyết thanh bào thai bê và

kháng sinh Nhuộm hóa miễn dịch tế bào gốc màng ối

qua hai lần cấy chuyển với các kháng thể đặc hiệu

kháng các kháng nguyên nghiên cứu Kết quả nghiên

cứu: Tế bào gốc màng ối dương tính với các kháng thể

kháng OCT-4, SSEA-4, CK-18, CK-5, Klf-4, Bmi-1,

CD49f, CD-271, SCF, Vimentin, NCAM, Cmyc, HNF-4,

CD29, Nanog, CD44, Nestin, CD133, và âm tính với

SSEA-1, Sox-2 Kết luận: Tế bào gốc màng ối là các tế

bào gốc đa tiềm năng không những biểu hiện các dấu

ấn của tế bào gốc phôi mà còn biểu hiện dấu ấn của tế

bào gốc biểu bì và trung bì

Từ khóa: Tế bào gốc, màng ối, dấu ấn tế bào gốc

Summary

Amniotic membrane which is bio-waste in the

process of birth was found to be an ideal source of

stem cells Aim of research: Identify of biomarkers for

amniotic stem cells Method: staining of amniotic stem

cells (passage two) with specific antibodies against the

antigens studied Results: Amniotic stem cells are

positive with OCT-4, SSEA-4, CK-18, CK-5, Klf-4,

Bmi-1, CD49f, CD-27Bmi-1, SCF, Vimentin, NCAM, Cmyc,

HNF-4, CD29, Nanog, CD44, Nestin, CD133, and

negative with SSEA-1, Sox-2 Conclusion: Amniotic

stem cells are multipotent not only express the

markers of embryonic stem cells, but also expresse the

markers of epidermal and mesoderm stem cells

Keywords: Stem cell, amniotic membrane, marker

Đặt vấn đề

Hiện nay, tế bào gốc phân lập từ mô trưởng thành hoặc từ phôi vẫn là nguồn tế bào chủ yếu cho y học tái tạo Tuy nhiên cả hai nguồn tế bào này đều có rất nhiều những hạn chế Tế bào gốc từ mô trưởng thành của người bệnh tuy không đặt ra vấn đề thải ghép nhưng rất khó phân lập và nuôi cấy tăng sinh Số lượng

tế bào ít, không đủ cho mỗi lần cấy ghép Ngược lại, tế bào gốc phôi tăng sinh rất mạnh trong môi trường nuôi cấy và dễ dàng biệt hóa thành các tế bào của mô trưởng thành nhưng cần thiết phải kiểm soát chặt chẽ vì rất dễ có khả năng sinh ung thư và khi ghép đồng loài sẽ dễ dàng bị thải ghép theo cơ chế giống như ghép mô và cơ quan trưởng thành Hơn nữa việc sử dụng tế bào gốc phôi luôn đặt ra tranh cãi về vấn đề

đạo đức Do vậy việc nghiên cứu để tìm ra nguồn tế bào mới thay thế tế bào gốc trưởng thành và tế bào gốc phôi là hết sức cần thiết

Tế bào gốc màng ối là các tế bào gốc đa tiềm năng [1] Những tế bào này có thể biệt hóa thành 3 lớp tế bào mầm, chúng có tính sinh miễn dịch thấp và có khả năng chống viêm Sử dụng tế bào gốc màng ối không

đặt ra vấn đề tranh cãi về đạo đức do không phải sử dụng phôi người Màng ối đã từng được sử dụng giống như một tấm băng sinh học trong điều trị bỏng, điều trị các vết loét lâu liền mặc dù cơ chế tác dụng của màng

ối trong các trường hợp này cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ

Trước những khó khăn và hạn chế của các loại tế bào gốc lấy từ phôi, thai và từ người trưởng thành kể trên, người ta đã đi tìm và phát hiện ra rằng màng ối về phương diện phôi thai học có nguồn gốc từ thai nhi Về phương diện tuổi phát triển, chúng tương đương với tế bào gốc nhũ nhi Vì thế các tế bào gốc phân lập từ màng ối có ưu điểm hơn các loại tế bào gốc khác khi

sử dụng ghép cho một cơ thể khác gen đồng loài Màng ối một sản phẩm thường bỏ đi trong quá trình

Định dạng
Số trang	4
Dung lượng	137,16 KB