Cập nhật ứng dụng laser trong điều trị nám, tàn nhang

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN ĐỀ LỚP CK1 Thương tổn sắc tố da lành tính từ lâu là vấn đề rất được quan tâm nhưng việc điều trị hồi phục còn gặp nhiều khó khăn. Nhiều phương pháp đã được áp dụng như dùng thuốc uống, thuốc bôi, áp lạnh, peel da …nhưng kết quả điều trị còn hạn chế trước khi ứng dụng laser y học. Phương pháp điều trị thông thường cho thương tổn ở thượng bì là loại bỏ cả vùng thượng bì chứa sắc tố, tuy kết quả đạt được khá tốt nhưng gặp nhiều biến chứng như tăng sắc tố sau viêm, teo da, sẹo…Điều trị thương tổn ở trung bì bằng các phương pháp phá hủy cấu trúc hoặc phẫu thuật đều gây sẹo. Laser là một lựa chọn điều trị cho nhiều tình trạng sắc tố da, bao gồm tàn nhang, đốm nâu, một vài loại nốt ruồi, nám, tăng sắc tố sau viêm, và một số vấn đề sắc tố khác

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

CHUYÊN ĐỀ LỚP CK1 2021 Chuyên ngành: Da liễu

CẬP NHẬT ỨNG DỤNG LASER TRONG

ĐIỀU TRỊ NÁM, TÀN NHANG

HỌ VÀ TÊN HỌC VIÊN

Lê Thị Mỹ Hoàng Bùi Thị Diệu Linh

Lê Đạt Nhân Ngô Quốc Thế Trần Thị Thanh Tuyền

CẦN THƠ – 2022

CHUYÊN ĐỀ LỚP CK1 2021

Chuyên ngành: Da liễu

Học phần: Da liễu cơ bản Chuyên đề số 17

nghiên cứu của riêng chúng tôi Các nhận định nêu ra trong chuyên đề là kết quả nghiên cứu nghiêm túc, độc lập trên cơ sở tìm hiểu, nghiên cứu các tài liệu khoa học và y văn trong nước và quốc tế, có trích dẫn đầy đủ Chuyên đề đảm bảo tính khách quan, trung thực và khoa học.

Nhóm tác giả chuyên đề

Lời cam đoan

Mục lục

MỞ ĐẦU 1

NỘI DUNG 2

1 Tổng quan về laser liệu pháp trong chuyên ngành da liễu 2

1.1 Đại cương về laser trị liệu y học 2

1.1.1 Lịch sử phát triển của laser 2

1.1.2 Các tính chất cơ bản của laser 4

1.1.3 Nguyên lý hoạt động của laser 5

1.1.4 Các thông số vật lý cơ bản của laser 8

1.1.5 Tương tác giữa bức xạ laser và mô sinh học 10

1.2 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị các thương tổn sắc tố 19

1.2.1 Tương tác laser – mô trong các thương tổn sắc tố 19

1.2.2 Laser tác động không chọn lọc lên sắc tố 21

1.2.3 Laser tác động chọn lọc lên sắc tố 21

1.2.4 Chọn lựa bệnh nhân 24

1.2.5 Thực hiện thủ thuật 25

1.2.6 Tác dụng không mong muốn, tai biến 26

2 Điều trị nám da và tàn nhang bằng laser 28

2.1 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da 28

2.1.1 Tổng quan về nám da 28

2.1.2 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da 35

2.1.2.1 Laser Q-switched (chuyển mạch) 37

2.1.2.2 Laser Picosecond 39

2.1.2.3 Laser vi điểm (fractional) 41

2.2.1 Tổng quan về tàn nhang 46

2.2.2 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị tàn nhang 49

2.2.2.1 Laser Q-Switched alexandrite 755nm 49

2.2.2.2 Laser Q-Switched KTP 532nm và xung dài KT 532nm 50

2.3 Chăm sóc da sau điều trị bằng laser 53

2.3.1 Nguyên tắc chăm sóc da sau laser trị liệu 53

2.3.2 Chăm sóc da sau điều trị bằng laser theo giai đoạn 55

3 Cập nhật một số nghiên cứu liên quan 57

KẾT LUẬN 86

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng, biểu đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

5-FU 5-fluorouracil

AFP Ablative fractional photothermolysis

CAP Cold atmospheric plasma

Er:YAG Erbium-doped yttrium aluminium garnet

IPL Intense Pulse Light (Ánh sáng xung cường độ cao)

KTP Potassium titanyl phosphate

Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

MTZs Microthermal zones (vùng vi thương tổn nhiệt)

Nd:YAG Neodymium-doped yttrium aluminium garnet

NAFP Nonablative fractional photothermolysis

PDL Pulsed Dye Laser (Laser màu hay laser nhuộm xung)

TCT Thời gian giữ nhiệt

TRT Thermal relaxation time (thời gian phục hồi nhiệt)

TAC Triamcinolone acetonide

Bảng 1.2 Một số loại môi trường laser 7

Bảng 1.3 Phân loại laser theo kiểu phát tia 8

Bảng 1.4 Các đại lượng trong laser 8

Bảng 2.1 Phân tích rám má theo đèn Wood 31

Bảng 2.2 Phân loại laser trong trị liệu rám má 36

Bảng 2.3 Nghiên cứu hiệu quả laser Q-Switched alexandrite 755nm điều trị tàn nhang 49

Bảng 2.4 So sánh hiệu quả điều trị tàn nhang bằng Q-Switched KTP 532nm và xung dài 51

Hình 1.2 Hệ thống laser 6

Hình 1.3.Tương tác laser – mô 10

Hình 1.4 Hệ số hấp thu của các chất màu hấp thu 12

Hình 1.5 Độ xuyên sâu của một số loại laser 17

Hình 2.1: Phân loại nám má theo tổn thương 30

Hình 2.2 Sơ đồ điều trị nám da 34

Hình 2.3 Tổn thương tàn nhang ở bệnh nhân trẻ tuổi 47

Hình 2.4 Tàn nhang do bỏng nắng (sẫm màu) 47

Bảng 2.5 Nghiên cứu hiệu quả điều trị tàn nhang bằng IPL 52

MỞ ĐẦU

Thương tổn sắc tố da lành tính từ lâu là vấn đề rất được quan tâm nhưng việcđiều trị hồi phục còn gặp nhiều khó khăn Nhiều phương pháp đã được áp dụng nhưdùng thuốc uống, thuốc bôi, áp lạnh, peel da …nhưng kết quả điều trị còn hạn chếtrước khi ứng dụng laser y học Phương pháp điều trị thông thường cho thương tổn

ở thượng bì là loại bỏ cả vùng thượng bì chứa sắc tố, tuy kết quả đạt được khá tốtnhưng gặp nhiều biến chứng như tăng sắc tố sau viêm, teo da, sẹo…Điều trị thươngtổn ở trung bì bằng các phương pháp phá hủy cấu trúc hoặc phẫu thuật đều gây sẹo

Laser là một lựa chọn điều trị cho nhiều tình trạng sắc tố da, bao gồm tànnhang, đốm nâu, một vài loại nốt ruồi, nám, tăng sắc tố sau viêm, và một số vấn đềsắc tố khác Điều trị bằng laser các tổn thương sắc tố và hình xăm dựa trên nguyên

lý “quang nhiệt chọn lọc" Cơ sở của nguyên lý này là năng lượng ánh sáng từ laser

sẽ làm tổn thương từng vùng mục tiêu cụ thể, thời gian và năng lượng được sửdụng điều trị phải hạn chế gây tổn thương cho mô da lành xung quanh, do đó ítnguy cơ để lại sẹo Nguyên lý này mở ra một kỷ nguyên mới sử dụng các loại laser

để điều trị thương tổn sắc tố, trong đó loại thương tổn lành tính thường gặp gây ảnhhưởng nhiều đến đời sống, tinh thần của người bệnh là nám da và tàn nhang Quachuyên đề này, chúng tôi xin khái quát về “Cập nhật ứng dụng laser trong điều trịnám, tàn nhang” với các mục tiêu cụ thể sau:

Mục tiêu 1: Tổng quan về laser liệu pháp trong chuyên ngành da liễu

Mục tiêu 2: Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám và tàn nhang

NỘI DUNG

1 Tổng quan về laser liệu pháp trong chuyên ngành da liễu

1.1 Đại cương về laser trị liệu y học

1.1.1 Lịch sử phát triển của laser

Laser là chữ viết tắt của thuật ngữ tiếng Anh “Light Amplification byStimulated Emission of Radiation”, có nghĩa là “khuếch đại ánh sáng bằng bức xạcưỡng bức” Khái niệm về bức xạ cưỡng bức được nhà vật lý học Albert Einsteinđưa ra năm 1917 Trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết về bức xạ cưỡng bức, có thể tạo

ra các thiết bị khuếch đại ánh sáng, nếu như quá trình bức xạ cưỡng bức mạnh hơnđáng kể so với quá trình hấp thu [2]

Tiền thân của các thiết bị laser là maser (Microwave Amplification byStimulated Emission Radiation) tức là thiết bị khuếch đại vi sóng bằng bức xạcưỡng bức Công trình nghiên cứu maser được công bố vào năm 1950 bởi Charles

H Townes (Mỹ), Nikolay G Basov và Aleksandr M Prokhorov (Xô Viết) Cácthiết bị maser được ứng dụng rộng rãi trong thiên văn học, du hành vũ trụ đểkhuếch đại các tín hiệu radio yếu thu được từ vũ trụ và các vệ tinh nhân tạo [2]

Maser quang học, tức là laser được đề cập từ năm 1958, khi khả năng ứngdụng nguyên lý maser trong vùng quang học được Townes cùng cộng sự tại việnLebedev phân tích Gordon Gould là người đầu tiên dùng thuật ngữ “laser” Ýtưởng về chế tạo laser của ông được phát sinh từ năm 1958 Tuy nhiên, ông khôngđăng ký bản quyền Hai năm sau, năm 1960, thiết bị laser đầu tiên trên thế giới rađời do công của Theodore Maiman ở Hughes Aircraft Company Đó chính là laserruby [2]

Cho đến nay, rất nhiều thiết bị laser đã được chế tạo Năm 1961, laser khí đãđược chế tạo thành công, đó là laser sử dụng hỗn hợp khí Heli và Neon (laser He-

Ne) Năm 1964, tới lượt laser tinh thể bán dẫn gallium arsenid, laser tinh thể ytriumaluminium garnet (laser YAG) được chế tạo thành công Năm 1966, các chất màupha lỏng khác nhau cũng được sử dụng để chế tạo laser, đó là lớp thiết bị laser màu

mà hiện nay chúng ta thường gặp Các loại laser nói trên đều được sử dụng trong yhọc Những tiến bộ tiếp theo gồm ánh sáng xung cường độ mạnh (intense pulselight – IPL) và laser vi điểm tạo ra hàng ngàn vùng thương tổn nhiệt vi thể giúpkích thích tái tạo bề mặt da Những công nghệ phát năng lượng khác cũng đượcứng dụng để điều trị chọn lọc lên các mục tiêu bằng cách tạo năng lượng nhiệt(sống cao tần, sóng siêu âm), thương tổn cơ học (sóng siêu âm, sóng rung) hay kíchthích chức năng ty thể (phản ứng quang sinh học) [2]

Bảng 1.1 Lịch sử phát triển laser

1900 Plank mô tả ánh sáng là một dạng bức xạ điện từ

1911 Rutherford mô tả nguyên tử

1913 Bohr công bố thuyết phóng thích lượng tử từ chất bị kích thích

1916 Einstein công bố thuyết kích thích năng lượng bức xạ

1947 Lamb và Rutherford chứng minh sự phát tia do kích thích

1951 Leon Goldman phân tích nevi và melanoma bằng đèn phát

quang

1958 Leon Goldman phát minh ra thiết bị soi da (dematoscope) cầm

tay đầu tiên

1959 Gould đặt ra tên laser

1960 Maiman phát triển thiết bị laser ruby

1961 Science công bố ứng dụng sinh học đầu tiên của laser (quang

đông võng mạc)

1963 Goldman công bố ứng dụng đầu tiên của laser trong da liễu

(laser ruby trên thương tổn sắc tố và nang lông)

1964 Laser CO2 ra đời

1964 Goldman công bố ứng dụng laser argon và Nd:YAG trên thương

đến 1975 tổn mạch máu

1983 Anderson và Parish giới thiệt thuyết phân hủy quang nhiệt chọn

lọc

1996 Laser Er:YAG ra đời

2004 Anderson và Manstein giới thiệu công nghệ laser vi điểm

Trước đây, những thiết bị laser trong da liễu dùng chủ yếu để phá hủy mômột cách không chọn lọc Năm 1983, Andéon và Parrish đưa ra thuyết phân hủyquang nhiệt chọn lọc (selective photothermolysis) được xem là một bước ngoặc củaứng dụng laser trong da liễu thẩm mỹ, từ đó phát triển những thiết bị laser xung tácđộng chính xác, chọn lọc hơn lên các mục tiêu như mạch máu, melanosome, mựcxăm và nang lông Quá trình phát triển ứng dụng laser trong y học là một quá trìnhliên tục với những tiến bộ có tính chất nhảy vọt Từ chỗ thiết bị laser chỉ được dùngnhư một phương tiện hỗ trợ, bổ sung, ngày nay, laser đã trở thành một phương tiệnđộc lập Những ứng dụng điều trị có thể kể đến như laser điều trị các thương tổnsắc tố lành tính, thương tổn mạch máu, tái tạo bề mặt da, triệt lông, thay thế dao mổphá hủy khối u, đau sau zona, vảy nến, loét lâu lành… [7]

1.1.2 Các tính chất cơ bản của laser [1]

 Độ định hướng cao: tia laser được phát ra theo hướng vuông góc với gương

phản xạ của buồng cộng hưởng, dưới dạng chùm tia sáng song song Do ảnh hưởng của nhiễu xạ, ở biên của chùm tia, tia laser phát ra với góc mở nhất định Góc mở thường chỉ vài giây

 Tính đơn sắc cao: tính đơn sắc là chùm sáng một màu và tập trung năng

lượng vào một màu ấy Như vây, nó là nguồn sáng đặc biệt

 Tính kết hợp với các photon trong chùm tia laser: là hoạt động nhịp nhàng

của photon trong chùm tia đó Trường hợp các photon hoạt động hỗn loạn thìtính kết hợp bằng 0 Tia laser có các photon giống hệt nhau về tính chất, định

hướng và năng lượng

1.1.3 Nguyên lý hoạt động của laser [3]

Laser là một quá trình được giải thích bằng nguyên lý bức xạ điện từ củaEinstein Phổ điện từ bắt đầu từ sóng radio có tần số thấp đến tia gamma có tần sốcực cao Đơn vị lượng tử của bức xạ điện từ là photon và bức xạ cưỡng bức xảy rakhi một photon tác động lên một nguyên tử ở trạng thái kích thích để phóng thích raphoton tương tự Ánh sáng cũng là một bức xạ điện từ và khi được khuếch đại theonguyên lý nói trên sẽ tạo ra chùm tia laser

Hình 1.1 Phản ứng chuỗi tạo ra chùm photon

Tất cả các thiết bị laser gồm có 4 thành phần chính: (1) môi trường khí, lỏnghay rắn sẽ bị kích thích để tạo ra laser; (2) nguồn năng lượng bơm để kích thíchmôi trường; (3) các gương ở 2 đầu thiết bị tạo ra khoang quang học cho quá trìnhkhuếch đại; và (4) hệ thống dẫn tia Ánh sáng được khuếch đại khi di chuyển tới luigiữa 2 gương nhờ vậy tạo ra chùm tia laser với cường độ rất cao

Hình 1.2 Hệ thống laser

Laser thường được đặt tên theo chất tạo nên môi trường trong khoang quanghọc và chính môi trường này cũng quyết định bước sóng của tia laser phát ra, ví dụlaser CO2 có môi trường là khí CO2 phát ra bước sóng 10.600nm, laser ruby có môitrường là đá ruby phát ra bước sóng 694nm…

Bảng 1.2 Một số loại môi trường laser

- Diode (ví dụ: aluminum galliumarsenide)

Laser có thể phát ra tia liên tục hay dạng xung, trong đó hầu như các thiết bịlaser sử dụng trong da liễu thẩm mỹ hiện nay đều có chế độ xung Laser Q-switched tạo ra các xung ngắn với công suất rất cao “Q” liên quan đến yếu tố chấtlượng để ánh sáng đi qua khoang laser có thể thay đổi đột ngột, ví dụ “switched”,tạo ra xung ngắn cường độ cao Những laser Q-switched sử dụng trong da liễuthẩm mỹ phát ra các xung 1 – 100ns, với mật độ năng lượng - 10j/cm2 Nhữngxung ngắn công suất cao này có khả năng loại bỏ mực xăm và thương tổn sắc tốmột cách chọn lọc và hạn chế thương tổn nhiệt cho mô xung quanh Nói chung, tùytheo tác động mong muốn lên mô đích, chúng ta có thể sử dụng các thiết bị laservới kiểu phát tia tương ứng

Bảng 1.3 Phân loại laser theo kiểu phát tia

Phát tia liên tục - Phẫu thuật quang đông hay bốc bay

Xung dài ms (10-3s) Triệt lông, thương tổn mạch máu

Quasi-CW µs (10-6s) Trẻ hóa, nấm móng, mụn trứng cá

viêm…

Q-switched ns (10-9s) Thương tổn sắc tố, xóa xăm

Mode-locked ps (10-12s) Thương tổn sắc tố, xóa xăm

Femto fs (10-15s) Phẫu thuật trong nhãn khoa

1.1.4 Các thông số vật lý cơ bản của laser [3]

Bảng 1.4 Các đại lượng trong laser

- Độ rộng xung (thời gian): là thời gian của một xung Độ rộng xung của cácthiết bị laser y học hiện tại trải rộng từ pico giây đến giây Có thể chia các thiết bịlaser thành 3 loại chính: Laser xung dài (thời gian từ mili giây đến giây), Laserxung ngắn (thời gian từ micro giây đến mili giây), Laser siêu xung (độ rộng từ pico

giây đến micro giây).

- Vết chạm (diện tích chùm tia): hình ảnh khi chiếu chùm tia laser lên bề mặt

tổ chức được gọi là vết chạm hay điểm chiếu Vết chạm có thể là hình tròn, hìnhvuông hay các hình khác Trong ứng dụng lâm sàng, cần chú ý đến khoảng cáchgiữa điểm cuối của thiết bị dẫn truyền đến bề mặt da để đạt được hiệu ứng cao nhất.Khi khoảng cách thay đổi có thể dẫn đến kích thước vết chạm thay đổi (tăng hoặcgiảm) và mật độ năng lượng cũng thay đổi theo

- Công suất: đối với laser phát theo chế độ liên tục thì công suất laser là nănglượng phát ra trong thời gian 1 giây, đơn vị là j/s hay còn gọi là watt (w) Đối vớilaser có chế độ xung, công suất có hai đại lượng đặc trưng là công suất trung bình

và công suất xung Công suất trung bình là tổng năng lượng các xung trong 1s vàcông suất xung là tỉ số giữa năng lượng xung và độ rộng xung

- Mật độ năng lượng: là tổng năng lượng chiếu lên một đơn vị diện tích mặtcắt (j/cm2) Trong ứng dụng lâm sàng, mật độ năng lượng là tham số quan trọngnhất bởi hiệu quả điều trị phụ thuộc chính vào tham số này

- Mật độ công suất: là tỉ lệ năng lượng cung cấp trong một khoảng thời gianchia cho diện tích mặt cắt của chùm tia (w/cm2) Mật độ công suất tăng cho phépthời gian tiếp xúc ở mức tối thiểu trong khi vẫn cung cấp đủ năng lượng cần thiết

1.1.45 Tương tác giữa bức xạ laser và mô sinh học [7]

* Tương tác giữa bức xạ laser với tổ chức sống

Khi ánh sáng với bước sóng và cường độ bất kì tiếp xúc với da sẽ xảy ra 4hiện tượng chính: phản xạ, tán xạ, xuyên qua và hấp thu Ánh sáng có thể bị phản

xạ trực tiếp từ da Điều này xảy ra ngay tại thượng bì và vì vậy bác sĩ khi sử dụngthiết bị laser phải mang kính bảo vệ ngay cả khi tia laser không gần mặt (10-20%ánh sáng tới da sẽ rời khỏi mô do phản xạ hoặc tán xạ ngược) Ánh sáng có thểxuyên qua thượng bì, có thể phân tán trong collagen ở lớp trung bì hoặc xuyên qualớp trung bì đến mô dưới da [3]

Hình 1.3.Tương tác laser – mô

* Thể tích chiếu xạ

Năng lượng còn lại sau phản xạ và tán xạ ngược được gọi là thể tích chiếu

xạ Phạm vi của thể tích này (bao gồm độ đâm xuyên, đặc điểm cắt ngang) và môhình lắng đọng năng lượng trong mô đó liên quan trực tiếp tới tác dụng điều trị

Laser có bước sóng dưới 320 nm (VD laser excimer), sự hấp thu của cácnhóm màu ở thượng bì rất lớn, tới mức gần như tất cả năng lượng đều lắng đọng ởmột vài lớp tế bào đầu tiên Với độ đâm xuyên cỡ vài micro mét, thể tích chiếu xạnằm toàn bộ trong lớp sừng

Những laser có bước sóng 320 – 1200nm (VD laser ruby), melanin là nhómmàu hấp thu chính của thượng bì Nước có một đỉnh hấp thu nhỏ ở bước sóng950nm Trong dải này, bước sóng tăng thì sự hấp thu của melanin giảm Ở trung bì,

sự tán xạ đáng kể xảy ra từ collagen và thuận nghịch với bước sóng (sự tán xạ tăngkhi bước sóng giảm) Nhóm màu hấp thu chính ở trung bì là các dẫn chất củahemoglobin đặc biệt là oxyhemoglobin Hệ số hấp thu giảm dần trong dải 320-1200nm, có 3 đỉnh hấp thu quan trọng là 418nm, 542nm, 577nm

Bước sóng trên 1200nm, sự hấp thu của nước rất mạnh và tăng đều khi bướcsóng tăng Nước có đỉnh hấp thu lớn nhất là 2940nm và một số đỉnh nhỏ khác Sựhấp thu diễn ra đầu tiên ngay tại thượng bì sau đó là trung bì Bước sóng trên2500nm, rất ít tia xạ đến được trung bì Tia laser với bước sóng 2940nm có độ đâmxuyên khoảng 20µm, bước sóng 10600nm có độ đâm xuyên khoảng 1mm Toàn bộthể tích chiếu xạ nằm ở thượng bì

Thể tích chiếu xạ có thể thay đổi bằng cách thay đổi mật độ công suất hoặccác hiệu ứng khác, mật độ công suất càng cao thì độ đâm xuyên càng lớn

Hình 1.4 Hệ số hấp thu của các chất màu hấp thu

* Tác dụng điều trị

Sự hấp thu tạo ra mọi tác dụng điều trị của laser, trực tiếp hay gián tiếp saukhi dẫn truyền Năng lượng bức xạ được hấp thu bởi các chất màu trong mô Cácchất màu này có thể là nội sinh (nước, melanin, protein, hemoglobin) hoặc ngoạisinh (mực xăm, dị vật, thuốc, ) Sự hấp thu các photon bởi chất màu xảy ra khi mộtproton tương tác với mô và bị mô hấp thu, dẫn tới sự chuyển động hoặc phân lyđiện tích và năng lượng của photon truyền cho chất màu, nhờ đó năng lượng truyềnvào mô

Sự kích thích cuối cùng được biểu hiện như: tương tác quang hóa, quangnhiệt, quang cơ Năng lượng của photon trong dải cực tím hoặc ánh sáng nhìn thấy

đủ để kích thích sự chuyển tiếp electron gây ra tương tác hóa học như quang hợp,chuyển hóa vitamin D… Những kích thích không gây ra phản ứng hóa học có thểgiải phóng năng lượng theo nhiều cách Đáng chú ý là sự đảo ngược năng lượngbên trong thông qua tương tác nhiệt, dẫn đến thương tổn nhiệt hay cơ học

Sự đốt nóng bởi laser xảy ra ở mọi bước sóng hoặc năng lượng photon và làcách chính để năng lượng truyền tới mô Hiệu quả đốt nóng phụ thuộc vào nhiệt độtuyệt đối, thời gian đốt nóng, tỉ lệ đốt nóng có thương tổn cơ học Thương tổn cơhọc xảy ra khi đốt nóng cực nhanh, công suất đỉnh cao, thời gian tiếp xúc ngắn(thường xảy ra với chiếu xạ bằng laser xung) Chênh lệch nhiệt lớn tới mức cấutrúc mô bị chia cắt bởi sóng áp lực, tạo không bào hoặc sự giãn nở khác nhaunhanh chóng

Năng lượng phải được phân phối ở mức điều trị để tạo sức nóng mong muốn

và nhờ đó có tác dụng ở tất cả các điểm trong vùng điều trị Sự lắng đọng nănglượng đồng nhất ở vùng điều trị theo cách không gây than hóa quá mức hoặcthương tổn quang đông rộng là mục tiêu của liệu pháp laser

* Các hiệu ứng do laser

Sự hấp thụ tạo ra mọi tác dụng điều trị của laser Tương tác giữa laser và môbiểu hiện qua nhiều hiệu ứng; quang hóa, quang nhiệt, quang bóc lớp (quang cơ)

Hiệu ứng quang hóa (kích thích sinh học)

Quang năng sẽ chuyển thành hóa năng sau khi bức xạ laser được hấp thutrong các chất nhận quang (liên kết hydro, oxy phân tử, các hệ enzym…) Kết quả làlaser có tác dụng kích thích sinh tổng hợp ATP, acid nhân và protein, thay đổi trạngthái oxy hóa khử tế bào Về mặt tổ chức và cơ thể, có các đáp ứng của phản ứngviêm, phản ứng đau, đáp ứng của hệ miễn dịch, nội tiết, tim mạch Trên lâm sàng,laser công suất thấp có tác dụng chống viêm, giảm đau, chống thoái hóa

Hiệu ứng kích thích sinh học phụ thuộc vào liều chiếu và quy luật Schulz:kích thích yếu không có tác dụng, kích thích vừa làm tăng cường tác dụng, kíchthích mạnh lại có tác dụng kìm hãm, kích thích quá mạnh làm tê liệt hệ thống sống.Trong laser công suất thấp trị liệu, xác định liều điều trị chính là xác định mật độnăng lượng Các nghiên cứu cho thấy laser công suất thấp sẽ có tác dụng kích thíchsinh học nếu mật độ năng lượng nằm trong khoảng 1 – 4 j/cm2

Hiệu ứng quang nhiệt

Hiệu ứng quang nhiệt xảy ra khi năng lượng photon hấp thu chuyển thànhnhiệt năng Nếu lượng nhiệt đó chỉ làm tăng nhiệt độ một số thành phần nhất địnhtrong mô có laser chiếu vào thì ta gọi đó là hiệu ứng quang nhiệt chọn lọc Còn khinhiệt lượng làm tăng nhiệt độ toàn bộ mô thì hiệu ứng quang nhiệt là không chọnlọc, ta gọi đơn giản là hiệu ứng nhiệt Cần lưu ý tới hiện tượng truyền nhiệt gây nêntăng nhiệt ở mô lân cận không bị laser chiếu

Thương tổn nhiệt do tác động trực tiếp của việc biến đổi quang năng thành

nhiệt năng được gọi là thương tổn sơ cấp Thương tổn nhiệt do quá trình truyềnnhiệt được gọi là thương tổn thứ cấp.

 Quá trình tăng nhiệt từ 37oC đến 43oC là hiệu ứng tăng nhiệt trong phạm vihẹp Chủ yếu ở đây là tăng phản ứng sinh hóa, thúc đẩy trao đổi chất Quátrình này là thuận nghịch Kết thúc quá trình, mô trở về trạng thái ban đầu

 Nhiệt độ 45 – 50oC, xảy ra nhiều thay đổi ở tính thấm màng, cấu trúc của đạiphân tử sinh học, nhất là enzym Quá trình tăng nhiệt trong thời gian ngắn làthuận nghịch Thời gian kéo dài, quá trình trở nên bất thuận nghịch

 Nhiệt độ 60 – 100oC làm đông vón hầu hết các protein, mất hoạt tính cácenzym, hoạt động trao đổi chất ngừng lại, tế bào bị chết Quá trình này đượcgọi là quá trình đông kết, hoại tử

 Nhiệt độ 100 - 300oC gây bay hơi nước rất mạnh cả trong và ngoài tế bào Sựbốc hơi kéo theo một số thành phần chất rắn, số khác không bay hơi thì tạothành than muội đọng lại ở các vùng bị tác động

 Khi nhiệt độ tổ chức đạt tới ngưỡng trên 300oC, các matrix rắn của tố chứcsinh học nhận đủ năng lượng để có thể bay hơi Đây là cơ sở ứng dụng chodao mổ laser trong y học

 Hiệu ứng quang nhiệt không chọn lọc

- Hiệu ứng quang đông: nhiệt độ 60 - 100oC làm đông vón hầu hết cácprotein, các enzym mất hết hoạt tính, hoạt động trao đổi chất ngừng lại, tế bào bịchết Quá trình này được gọi là quá trình đông kết, hoại tử Quá trình này không tácđộng chọn lọc với mô sinh học Quang đông thể hiện bằng hiện tượng các mô đích

bị làm trắng màu do nhiệt gây ra sự thay đổi không hồi phục của các protein tế bào

và phân tử sinh học khác

- Hiệu ứng bốc bay: nếu nhiệt độ sinh ra lớn, nhiệt độ tại mô trên 100oC, cảnước và mô bị bay hơi để lại trên mô những vùng khuyết Đây là nguyên lý dùng

laser để cắt, rạch hay bốc bay tổ chức Đó chính là dao mổ laser dùng trong ngoạikhoa Nếu nhiệt lượng sinh ra ít hơn, hiệu ứng bốc bay chưa xuất hiện mà chỉ xảy

ra hiện tượng đông vón protein Đây là trường hợp dùng laser như một mỏ hàn, ứngdụng trong hàn bong võng mạc và cầm máu trong các ca mổ

 Hiệu ứng quang nhiệt chọn lọc

Nếu chọn bước sóng và thời gian chiếu thích hợp, ta có thể dùng hiệu ứngnhiệt để gây tác dụng tổn thương mô đích mà không làm tổn thương đến các môxung quanh chính là nguyên lý của hiệu ứng quang nhiệt chọn lọc

Các chất có khả năng hấp thu bức xạ laser trong mô được gọi là chất màuhấp thu (chromophore) Sự hấp thu phụ thuộc vào bước sóng và chất màu Sự hấpthu bước sóng cận hồng ngoại và màu đỏ (600-1200nm) tương đối yếu do đó laser

có khả năng xuyên sâu Vùng này được gọi là cửa sổ quang học, nơi mà melanin vàhemoglobin là các chromophore chính Ở vùng hồng ngoại trung và xa, nước hấpthu rất mạnh Hấp thu ánh sáng ứng với các đỉnh đặc trung được gọi là đỉnh hấpthu

Hiệu ứng quang bóc lớp (quang cơ)

Hiệu ứng quang cơ là kết qủa của sự tạo thành plasma, bay hơi dạng nổ hoặchiện tượng tạo lỗ hỏng Tất cả liên quan đến việc tạo sóng xung kích Khi độ rộngxung nhỏ hơn thời gian phục hồi nhiệt của mô đích, nhiệt sinh ra sẽ tích tụ lại tại

mô đích mà không lan tỏa, gây ra một sự bốc hơi dạng nổ ở mô đích Đây là cơ chếphân hủy quang nhiệt chọn lọc được áp dụng điều trị thương tổn sắc tố và xóa xăm

Hiệu ứng quang bóc lớp (photoablation) là sự cắt bỏ vật chất đơn thuần màkhông có thương tổn nhiệt ở mép Nguyên lý cơ bản của hiệu ứng là nguyên lý

phân ly Với các bước sóng ngắn (từ 190nm đến 300nm), năng lượng photon lớnhơn năng lượng liên kết trong các phân tử Các liên kết phân tử bị phá vỡ, các thànhphần mô bị bay hơi mà không tạo nhiệt tại các mép Hiệu ứng xảy ra rất nông chỉvài micro mét vì ánh sáng ở phổ này bị mô hấp thu rất mạnh Với các laser vùnghồng ngoại như laser Er:YAG 2940m, cơ chế ban đầu cũng là quang năng biếnthành nhiệt năng, nhưng do độ rộng xung chỉ vài micro giây nên nhiệt khu trú màkhông lan tỏa nên quá trình bay hơi xảy ra ngay lập tức ở một độ sâu vào khoảngvài micro mét.

* Sự hấp thu và độ xuyên sâu

Độ xuyên sâu của bức xạ laser trong tổ chức sinh học là một trong những yếu

tố quan trọng nhất xác định khả năng ứng dụng của laser trong lâm sàng Độ xuyênsâu phụ thuộc chính vào sự hấp thu Ngoài ra, các yếu tố như phản xạ trên bề mặt

mô, khúc xạ, tán xạ… cũng ảnh hưởng nhất định tới độ xuyên sâu Độ xuyên sâuđược định nghĩa là độ sâu mà ở đó cường độ tia laser giảm xuống còn 37% so vớicường độ ban đầu Nếu bỏ qua sự tán xạ có vai trò khá khiêm tốn, sự hấp thu laserđược đặc trưng bởi khả năng và độ sâu hấp thu

Hình 1.5 Độ xuyên sâu của một số loại laser

Khả năng hấp thu là tỉ số giữa phần năng lượng được hấp thu và năng lượngtoàn phần tới bề mặt tổ chức Độ sâu hấp thu xác định phân bố không gian của nănglượng hấp thu trong tổ chức sinh học Đơn giản hơn, độ sâu hấp thu bằng khoảngcách làm giảm công suất bức xạ đi e lần (e = 2,718) so với công suất tới bề mặt.Ngược với độ sâu hấp thu là hệ số hấp thu Sự hấp thu phụ thuộc chính vào bảnthân vật lý của bức xạ laser và tính chất sinh học của mô chịu tác động.

Hình 1.6: Độ xuyên sâu giữa vết chạm lớn và nhỏ

Ngoài đặc tính quang học của mô, độ xuyên sâu đối với một bước sóng cònphụ thuộc vào kích thước vết chạm Đối với vết chạm nhỏ, hiện tượng tán xạ làmcho các photon ngày càng phân tán ra khỏi hướng đi ban đầu Đối với vết chạm lớn,cũng do tán xạ mà các photon ở vùng biên của chùm tia lại đi vào vùng trung tâmkhi xuống sâu, vì vậy tốc độ giảm cường độ chùm tia theo độ sâu chậm hơn, tức là

độ xuyên sâu lớn hơn

Sự hấp thu của protein và nước ở vùng tử ngoại và hồng ngoại là rất lớn Môsinh học lại chứa rất nhiều protein và nước nên các loại laser tử ngoại và hồngngoại có độ xuyên sâu rất thấp Chính vì vậy, các loại laser này có khả năng bóc

tách những lớp mô rất mỏng sau mỗi lần tác động cho phép chúng có ưu thế trongphẫu thuật trên bề mặt Sự hấp thu oxyhemoglobin đạt giá trị cực đại ở vùng tửngoại và vùng bước sóng của các loại laser màu Chính vì thế laser excimer có ưuthế trong tạo hình mạch hay các loại laser hơi kim loại chiếm ưu thế trong cácthương tổn mạch máu Sự hấp thu của melanin giảm dần trong khoảng 600-1200nmnhưng có độ hấp thu chọn lọc hơn so với hemoglobin nên thích hợp cho các thươngtổn sắc tố ở trung bì.

1.2 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị các thương tổn sắc tố

1.2.1 Tương tác laser – mô trong các thương tổn sắc tố [1]

Việc sử dụng các nguồn laser và ánh sáng điều trị thương tổn sắc tố dựa vàonguyên lý phân hủy quang nhiệt có chọn lọc Nguyên lý này yêu cầu phải có:

(1) Sử dụng bước sóng được mục tiêu hấp thu tốt

(2) Độ dài xung ngắn hơn thời gian thải nhiệt (thời gian cần thiết để nhiệt độmục tiêu giảm xuống 50%)

(3) Mật độ năng lượng đủ lớn để đạt hiệu quả điều trị các thương tổn mạch máuvới thể màu mục tiêu là oxyhemoglobin

Sau đó, nguyên lý này được áp dụng trong các thương tổn sắc tố bằng cáchtác động lên hạt màu mục tiêu là melanin nội sinh và hạt carbon ngoại sinh.Melanin thể màu là mục tiêu có phổ hấp thu rộng với tia cực tím, ánh sáng nhìnthấy và cận hồng ngoại Melanin được bao trong các hạt melanosome, nằm trong tếbào hắc tố và tế bào sừng Phổ hấp thu của melanin giảm dần từ 320-1200nm,không có đỉnh hấp thu Ở những bước sóng 320-600nm, bức xạ bị hấp thu đáng kểbởi cả hemoglobin và melanin Tuy nhiên, những bước sóng này có khả năng đâmxuyên kém, chỉ tới lớp trung bì nông Ở bước sóng 600-1200nm, sự hấp thu củamelanin vẫn đáng kể nhưng hấp thu của hemoglobin giảm nhiều, đồng thời có khảnăng đâm xuyên tới lớp trung bì sâu Những bước sóng dài hơn 1200nm, cho phépđâm xuyên sâu nhưng hấp thu của cả hai nhóm màu này lại rất kém

Khả năng hấp thu ánh sáng của melanin giảm dần khi bước sóng tăng Tếbào sắc tố (melanocyte) chứa các tiểu thể nội bào tương (melanosome) là nơi tổnghợp melanin Sau khi hình thành trong tế bào sắc tố, melanosome và melanin đượcchuyển đến các tế bào sừng xung quanh Những melanosome chứa melanin cóđường kính 1µm và thời gian thải nhiệt 50-500ns, ngắn hơn rất nhiều so với thờigian thải nhiệt của thượng bì là khoảng 2µs Dựa trên nguyên lý ly giải quang nhiệt

có chọn lọc, với thời gian thải nhiệt rút ngắn lại, người ta sẽ dùng độ dài xung cựcngắn (tính nanô giây hay pico giây) để tác động một cách hiệu quả lên melanosomemục tiêu Như vậy, một xung laser với mức năng lượng cực cao tác động trong thờigian rất ngắn sẽ tăng nhiệt độ nhanh chóng ở melanosome mục tiêu (khoảng 10trđộ/giây), làm nó nổ tung Mô lân cận không thay đổi hoặc rất ít bị ảnh hưởng nếu

độ rộng xung đã chọn để điều trị nhỏ hơn hoặc bằng thời gian phục hồi nhiệt củađích

Hình ảnh từ kính hiển vi điện tử khẳng định sự phá hủy chọn lọcmelanosome bên trong tế bào sắc tố và tế bào sừng chứa melanin, nhưng cơ chế thìchưa rõ Các chuyên gia giả thiết rằng sự phá hủy đó là do tác động cơ học củasóng âm phát ra từ melanosome hấp thu ánh sáng Những tế bào này tổn thương sẽdẫn đến hiện tợng không bào hóa, lắng đọng sắc tố và vật liệu nhân ở ngoại vi tếbào Sau tổn thương, sự tái tạo sắc tố nhờ vào những tế bào sắc tố còn lại từ các cấutrúc phần phụ hay từ vùng da lân cận không bị chiếu tia

Khi điều trị các thương tổn sắc tố, laser Q-switched tạo một lớp màu trắng tạichỗ chiếu tia Đây là đáp ứng mô do nhiệt dộ tạo ra các khoang bốc hơi bên trongmelanosome, gây tán xạ ánh sáng khả kiến tạo nên hình ảnh màu trắng Liều tiếpxúc với laser đủ làm tổn thương melanosome tương quan rõ với ngưỡng lâm sànggây trắng tức thì Nói một cách khác, nếu chưa thấy màu trắng tại chỗ chiếu tia,nghĩa là liều tiếp xúc laser chưa đủ Da càng sậm thì ngưỡng này càng thấp vì cólượng melanin thượng bì nhiều Khi tăng bước song, sự hấp thu melanin sẽ giảm,nên cần phải tăng liều tiếp xúc laser để đạt ngưỡng Ở mức năng lượng dướingưỡng dường như lại kích thích tạo melanin vì hoạt hóa thêm tế bào sắc tố nhưngchưa đạt ngưỡng phá hủy chúng

1.2.2 Laser tác động không chọn lọc lên sắc tố [7]

* Nguyên lý: quang cơ (bóc tách)

Dưới tác động của bức xạ laser, màng đáy bị tổn thương nhiệt, dẫn đến hoại

tử thượng bì sau 24 giờ Hệ quả là trung bì, thượng bì bị bong tách Trung bì chỉ bịthương tổn nhiệt tối thiểu và sẽ hồi phục Thượng bì bị bong ra và tiếp theo là quátrình tái biểu mô hóa

Kỹ thuật này chỉ áp dụng được cho các thương tổn nhỏ như tàn nhang, đồi

mô Đối với các thương tổn diện tích lớn, dễ có nguy cơ tạo sẹo Do có chi phíthấp, thiết bị rẻ tiền, dễ sử dụng nên thường được sử dụng ở các cơ sở thẩm mỹnhỏ Mặt khác, điều trị bằng laser bóc tách có thể kết hợp với nhóm laser chọn lọcsắc tố để tăng hiệu quả điều trị

* Thiết bị

Laser CO2 (10.600 nm), erbium-YAG (2940nm), Erbium xxx (1540nm) vàytrium scandium gallium garnet (YSGG) (2790nm) là những laser tác động khôngchọn lọc lên sắc tố Những thiết bị trước đây loại bỏ tương đối đồng nhất lớpthượng bì Những thiết bị vi điểm (fractional) sau này phá hủy bì và thượng bì theotừng cột chừa lại những khoảng giữa không bị ảnh hưởng Theo cách này, việc lànhvết thương diễn ra nhanh chóng hơn nhờ các mô xung quanh còn nguyên vẹn.Laser vi điểm CO2 và erbium-YAG hoạt động giống như dạng không phải vi điểmcủa chúng nhưng tia chiếu ra thành nhiều cột nhỏ Vì chỉ có một tỷ lệ sắc tố thượng

bì bị tác động nên cần điều trị nhiều lần để đạt hiệu quả mong muốn

1.2.3 Laser tác động chọn lọc lên sắc tố [7]

Các thương tổn sắc tố được chia thành 3 nhóm Nhóm thương tổn ở thượng

bì, rất hay gặp, bao gồm: tàn nhang, dát cà phê… Nhóm thương tổn ở trung bì baogồm: bớt Ota, bớt xanh, bớt Ito… Nhóm thương tổn hỗn hợp bao gồm những rối

loạn sắc tố như chứng sạm da, rám má, tăng sắc tố sau viêm… Màu trong nhữnghình xăm (nghiệp dư, chuyên nghiệp hay chấn thương) nằm ở trung bì.

* Nguyên lý: phân hủy quang nhiệt chọn lọc

* Thiết bị

Những công nghệ laser trước đây, như laser sóng liên tục (continuos wave –CW) và gần liên tục (quasi-CW) gồm laser argon (488,514nm), laser hơi đồng(511nm), krypton (521, 530nm) đã được ứng dụng để loại bỏ sắc tố một cách chọnlọc nhờ bước sóng nằm trong phổ hấp thu melanin Tuy nhiên không thể hạn chếnhiệt tỏa ra từ vùng da mục tiêu và thương tổn luôn vùng da lân cận Tỷ lệ nguycơ/lợi ích cao hơn so với những thiết bị thế hệ mới

1.2.3.1 Laser xung ngắn

Hiện nay, có 3 loại laser xung ngắn chọn lọc lên sắc tố đã được sử dụng rộng rãi là:

 Laser Q-switched Ruby (QRSL) 694nm: ánh sáng đỏ

 Laser Q-switched alexandrite 755nm: ánh sáng đỏ

 Laser Q-switched neodymium (Nd:YAG & KTP) 1064 (cận hồng ngoại) Những laser này tác động chọn lọc lên melanin và mục xăm bằng bức xạxung ngắn cường cao ở nhiều bước sóng khác nhau “Q-switched” viết tắt cho

“Quality-switched” mô tả loại laser phát ra xung có năng lượng cực cao (109 W)với độ dài xung cực ngắn

Laser QRSL phá ra ánh sáng đỏ ở bước sóng 694nm và độ dài xung 40ns Ánh sáng được truyền qua cánh tay khớp nối với spot size 5mm(hoặc 6,5mm)

28-và tần số 2Hz Laser Q-switched alexandrite có bước sóng tiếp cận hồng ngoại755nm, độ dài xung 50-100 ns, spot size 2-4mm, tần số lên đến 10Hz Tùy vào thiết

bị cụ thể, ánh sáng được truyền qua hệ thống cánh tay khớp nối hay qua một dâycáp sợi quang học Laser Q-switched Nd:YAG phát ra ánh sáng cận hồng ngoại

1064nm, hoặc giảm xuống một nửa còn 532nm bằng cách đưa tinh thể KTP(potasium-titany-phosphate) vào đường dẫn của tia laser Các tay cầm nhuộm màucòn có thể chuyển bước sóng 532nm thành 585nm (vàng) hay 650nm (đỏ) Mộtcánh tay khớp nối truyền xung với spot size 1,5-8mm, độ dài xung 5-10ns, tần số10Hz.

Laser Q-switched ruby, alexandrite và Nd:YAG cũng có những thiết bị cùngbước sóng nhưng hoạt động ở chế độ bình thường (không Q-switched) Nhữnglaser chế độ bình thường này thường ứng dụng cho mục đích triệt lông vì mức nănglương cao và xung dài mà chúng sẽ tác động lên các cấu trúc sắc tố lớn hơn nhưnang lông hay mạng lưới tế bào thay vì những melanosome riêng lẻ của tế bào sắc

tố Loại laser này đã chứng tỏ hiệu quả trong loại bỏ các thương tổn sắc tố lớpthượng bì nhưng không phải là một lựa chọn lý tưởng vì tổn thương có thể lan sàng

mô xung quanh

1.2.3.2 Laser xung dài (tính bằng ms thay vì ns):

Bao gồm nhóm ánh sáng màu xanh lá cây:

 Q-switched -Nd:YAG 532nm

 Laser nhuộm màu (pulse-dye laser - PDL) 595nm,

Công dụng chính là điều trị các thương tổn mạch máu, có thể được sử dụngnhằm loại bỏ những thương tổn sắc tố Tuy nhiên, độ dài xung của những laser nàygần với thời gian thải nhiệt của toàn bộ lớp thượng bì, vì vậy gây thương tổn khôngchọn lọc lên melanosome Cũng do xung dài tính bằng mili giây nên laser gây tácđộng nhiệt đơn thuần lên mục tiêu, không giống như tác động quang cơ của nhữngloại laser Q-switched Mục tiêu trong trường hợp này chính là tế bào sắc tố chứkhông phải melanosome Ngoài ra, những thiết bị laser xung dài, giống như IPL,chỉ hiệu quả cao trong loại bỏ sắc tố không mong muốn ở lớp thượng bì, không

thích hợp điều trị thương tổn sắc tố lớp bì vì độ xuyên sâu không đủ.

1.2.3.3 Laser xung cực ngắn: Picosecond

Đến tháng 12/2012, FDA (Hoa Kỳ) đã cộng nhận thiết bị laser có xung cựcngắn (picosecond = 1/1000 tỷ giây) trong điều trị các thương tổn sắc tố và xóaxăm Loại laser này cho hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn cao hơn so với cáclaser Q-switched (có độ dài xung tính bằng nanosecond)

1.2.3.4 Ánh sáng xung cường độ cao (Intense Pulse Light – IPL)

IPL cũng được ứng dụng để loại bỏ sắc tố Ánh sáng đa sắc được phát ratrong khoảng 515-1200nm (từ khả kiến đến hồng ngoại) và người ta dùng nhữngkính lọc để chặn ánh sáng trên hay dưới bước sóng đã định trước Bởi vì melanin

có phổ hấp thu rộng nên không cần thiết sử dụng những thiết bị laser đơn sắc để tácđộng lên melanin ở lớp nông Những bước sóng ngắn hơn do IPL phát ra sẽ đượcmelanin hấp thu nhiều IPL phóng ra ánh sáng dạng xung đơn, xung kép hay xung

3 Cũng giống như các dạng laser milisecond khác, độ dài xung của IPL gần vớithời gian thải nhiệt của thượng bì (10ms) và tạo tác động quang nhiệt, chứ khôngphải quang cơ, lên mục tiêu Để tránh tổn thương lớp thượng bì bình thường xungquanh, hầu hết các thiết bị IPL phải có hệ thống làm lành

1.2.4 Chọn lựa bệnh nhân [7]

Điều trị thương tổn sắc tố phụ thuộc vào loại tổn thương, vị trí giải phẫu vàsắc tố nằm trong hay ngoài tế bào Màu da cũng cần cân nhắc vì điều trị phải nhắmvào các tổn thương sắc tố bất thường, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ và tâm lýngười bệnh, đồng thời cần giữ nguyên vẹn sắc tố bình thường của da

Mức độ hiệu quả của điều trị thương tổn sắc tố còn phụ thuộc vào nhiều yếu

tố từ người bệnh Vì vậy cần khai thác kỹ bệnh sử về chậm lành vết thương, tăng

sắc tố sau viêm, rối loạn đông máu và sử dụng isotretinoin trong nhiều năm Ngoài

ra, tất cả thương tổn sắc tố cần được đánh giá kỹ và có thể sinh thiết nếu cần Trướckhi điều trị cần tư vấn cho bệnh nhân liệu trình điều trị nhiều lần và thương tổn cóthể không biến mất hoàn toàn

1.2.5 Thực hiện thủ thuật

* Chuẩn bị trước khi làm thủ thuật

Đánh giá bệnh nhân: tiền sử sử dụng thuốc, sự lành vết thương, sẹo lồi,nhiễm trùng, viêm da siêu vi, HIV

Báo cho bệnh nhân kết quả dự kiến của lần điều trị, số lần cần điều trị

Chụp hình trước khi điều trị là cần thiết để lưu hồ sơ và đánh giá kết quả

Vô cảm: đa số không cần gây tê tại chỗ , trừ những vết hình xăm lớn hay tổnthương lượng sắc tố ở bì

Đảm bảo nguyên tắc an toàn

* Kỹ thuật thực hiện

Đèn chiếu laser nên đặt vuông góc với bề mặt da Những thông số chính xácthay đổi tùy theo loại laser, type da bệnh nhân (theo Fitzpatrick) và tính chấtthương tổn Ngưỡng đáp ứng là thương tổn chuyển sang đồng nhất nhưng mờ vàkhông gây phá hủy thượng bì Nếu năng lượng quá thấp có thể gây tăng sắc tố sauviêm do kích thích sản xuất melanin Nếu năng lượng quá cao sẽ gây tổn thươngthượng bì vơi biểu hiện là xuất huyết xảy ra, làm tổn thương lâu lành, nguy cơ tănghoặc giảm sắc tố sau viêm Khoảng cách giữa 2 lần điều trị khoảng 6 tuần Một sốloại thương tổn cần nhiều lần điều trị hơn Thương tổn lớp bì cần mức năng lượngcao hơn thượng bì Bệnh nhân da càng sậm màu thì nguy cơ tăng hay giảm sắc tốsau thủ thuật càng cao, nên sử dụng mức năng lượng thấp cũng đạt ngưỡng đápứng Laser với bước sóng dài như Nd-YAG 1064nm thường được lựa chọn cho

thương tổn lớp bì vì xuyên sâu hơn, ít làm tổn thương thượng bì mà vẫn giữ tácđộng lên lớp bì Bệnh nhân với làn da rám nắng không nên điều trị vì nguy cơ giảmsắc tố thành đốm kéo dài

* Chăm sóc sau thủ thuật

Sau thủ thuật vùng da điều trị có thể hồng ban, châm chích, phù ngứa Một

số trường hợp có thể tạo mụn nước, chấm xuất huyết cho điều trị quá mức

 Xử trí:

+ Chườm lạnh với gạc ướt hoặc túi nước đá

+ Rửa mặt nhẹ nhàng với nớc sạch hoặc chất xử dịu nhẹ

+ Thoa kem dưỡng ẩm phục hồi

+ Để mày bong tự nhiên nếu có (từ 1-2 tuần)

+ Sử dụng kem chống nắng SPF từ 30 trở lên từ ngày thứ 3 vì phơi nắng saukhi điều trị bằng laser có thể dẫn đến da không đều màu và xuất hiện đốm nâu

1.2.6 Tác dụng không mong muốn, tai biến [7]

Ngay sau khi điều trị, vùng da được chiếu tia sẽ trắng ra và biến mất sau 30ph Vài bệnh nhân có thể khởi phát mề đay, thường tự lặn sau 1 giờ và đáp ứngkháng histamin Sau đó vùng điều trị sẽ đóng mày, tự tróc ra sau 7-10 ngày ở mặt

 Tăng sắc tố sau viêm: là biến chứng thường gặp ở người da loại sậm màu,

đặc biệt khi điều trị với loại laser bước sóng ngắn Hầu như chỉ là hiệu ứngtạm thời, biến mất theo thời gian Đối với trường hợp điều trị rám má sau 1-2lần can thiệp đầu, thương tổn có màu đậm hơn so với ban đầu Để hạn chếtác dụng phụ, cần sử dụng chất làm trắng và các sản phẩm chống nắng phùhợp trước và sau điều trị.

 Giảm sắc tố: hiếm gặp, sau khi điều trị bằng laser Ruby, axandrite hayNd:YAG Hiện tượng dễ xảy ra khi điều trị nhiều lượt và type da sẫm màu

 Bọng nước: là thương tổn nhiệt tại thượng bì Nguyên nhân do dùng mật độnăng lượng cao, chồng lẫn chùm tia gây tích tụ nhiệt hoặc do sự cạnh tranhsắc tố ở thượng bì Làm lạnh da trong và ngay sau khi can thiệp laser có thểgiảm nguy cơ này

 Kết vảy: do thương tổn nhiệt ở thượng bì gây ra, thường gặp sau khi điều trịbằng các laser Q-switched

 Ban xuất huyết (thâm tím): sau khi điều trị nhóm laser đặc hiêu mạch máu,tạm thời và mất đi sau 7-14 ngày Các laser thế hệ mới xung dài làm mạchmáu nóng lên ít hơn và giảm nguy cơ này

 Nguy cơ sẹo: rất ít, là biến chứng đáng ngại nhất do thương tổn trung bì Xảy

ra khi sử dụng laser Q-switched Nd:YAG có thể gây thay đổi kết cấu da, với

tỷ lệ nhỏ hơn 5% trường hợp

2 Điều trị nám da và tàn nhang bằng laser

2.1 Ứng dụng laser liệu pháp trong điều trị nám da

2.1.1 Tổng quan về nám da [6]

Nám da (nám má, rám má) là rối loạn sắc tố da mắc phải, biểu hiện bởinhững dát, mảng tăng sắc tố phân bố đối xứng ở mặt, cổ và hiếm khi ở chi trên.Bệnh tiến triển mạn tính với nhiều đợt tái phát thường xuyên và thường rất khóđiều trị Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, liên quan nhiều yếu tố nguycơ

2.1.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ

- Tỉ lệ nám da khác nhau ở từng quốc gia và thay đổi theo từng nghiên cứu TạiHoa Kỳ có khoảng 5 - 6 triệu người mắc bệnh Ở châu Á, tỉ lệ rám má dao động từ0,25% - 4% Tuổi trung bình là 30 – 40 Bệnh thường gặp phổ biến hơn ở phụ nữ(90%), mặc dù đàn ông cũng có thể bị (10%)

- Tất cả mọi chủng tộc đều có thể mắc rám má, thường gặp nhất ở những người cótype da IV-VI theo phân loại da của Fitzpatrick (phụ lục 1) như người Mỹ La-tinh,người Đông Nam Á

2.1.1.2 Yếu tố nguy cơ gây bệnh

- Tần suất rám má cao ở những người có tiền căn gia đình cũng mắc bệnhcho thấy rám má có yếu tố di truyền: Có 279 gene kích thích và 152 gene ức chếsinh tổng hợp hắc tố melanin

- Tiếp xúc ánh sáng mặt trời là yếu tố chủ yếu gây rám má thể hiện qua vị trínám má thường xuất hiện tại những vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng UVA vàUVB đều có liên quan đến bệnh sinh rám má Dưới tác động của UVR da trở nênsẫm màu hơn UVR gây tăng nồng độ yếu tố tế bào gốc trung bì và alpha-MSH tại

da Tế bào sừng dưới tác động của UVR sẽ kích thích tổng hợp các yếu tố MSH,

c-kit, và endolethin-1

- Rám má xảy ra cùng với sự thay đổi nội tiết tố (thai kỳ, thuốc ngừa thai…):Estrogen, progesterone thiên nhiên hoặc tổng hợp được cho là yếu tố sinh bệnh củanám Người ta thấy rằng sử dụng thuốc ngừa thai, dùng estrogen trên phụ nữ mãnkinh có thể gây tăng rám má Tế bào hắc tố tăng hoạt động sinh hắc tố khi được ủvới estradiol là do kích thích các thụ thể estrogen tại nhân và bào tương

- Các rối loạn nội tiết tố của tuyến yên, tuyến giáp, tuyến thượng thận cũngđều có thể gây rám má Một nghiên cứu tương tự cho thấy tế bào hắc tố của vùng

da bình thường sẽ tăng kích thước và sản xuất nhiều men tyrosinase hơn khi được ủvới MSH, ACTH, LH, FSH

- Thuốc: kim loại nặng như arsenic, sắt, đồng, bismuth, bạc, vàng; thuốcchống động kinh; thuốc gây nhạy cảm ánh sáng…

- Sử dụng mỹ phẩm: một số hoạt chất trong mỹ phẩm được xem là nguyênnhân gây tăng hắc tố như linoleic acid, salicylate, citrate, acid béo, dầu khoáng lẫntạp chất gây nhạy cảm ánh sáng, petrolatum, sáp ong, thuốc nhuộm,paraphenylenediamine, chất bảo quản và hương liệu

- Dinh dưỡng, bệnh lý gan, nhiễm ký sinh trùng,

ở những nơi tiếp xúc ánh sáng mặt trời như 2 gò má, thái dương, trán, mũi, có thểlan đến cổ, cánh tay và quanh miệng, cằm Những dát sắc tố tăng đậm vào mùa

xuân hè, có giảm vào mùa thu đông Không vảy, không ngứa, không đau Niêmmạc không bị tổn thương.

* Phân loại

- Dựa vào vị trí tổn thương

 Thể trung tâm mặt: liên quan má, trán, môi trên, mũi, cằm Kiểu này gặp ởhầu hết bệnh nhân (65%)

 Thể cánh bướm: tăng hắc tố khu trú ở má và mũi, chiếm 20%

 Thể hàm dưới: liên quan vùng dưới hàm, chiếm 15% trường hợp

Hình 2.1: Phân loại ám má theo tổn thương.

A Thể trung tâm mặt B Thể cánh bướm C Thể hàm dưới

- Dựa theo độ sâu tổn thương (Gilchrest, 1977)

 Rám má thượng bì: dát màu nâu, vàng nâu (bờ rõ)

 Rám má trung bì: tổn thương khu trú hoàn toàn trung bì, trên lâm sàng là cácdát sắc tố xanh, xanh đen, bờ thường rõ, kích thước nhỏ, không đổi dưới ánhsáng đèn Wood

 Rám má hỗn hợp: tổn thương khu trú ở cả thượng bì và trung bì, là dạng dáttăng sắc tố có màu không đồng đều, chỗ vàng nâu, chỗ nâu đen, xanh đenxen kẽ nhau

- Dựa theo mức độ nặng: thang điểm MSS và MASI

*Cận lâm sàng

- Đèn Wood: dùng để phân loại độ sâu của thương tổn Rám má thượng bì sẽsẫm màu hơn dưới ánh sáng đèn Wood trong khi rám má trung bì không đổi màu.Rám má hỗn hợp phối hợp cả hai đặc điểm trên

- Mô bệnh học: tăng sắc tố ở thượng bì và trung bì, số lượng tế bào sắc tốbình thường hoặc tăng nhẹ, có thể thấy tế bào đại thực bào chứa hạt sắc tố ở trung

bì, thượng bì hoàn toàn bình thường

- Dermoscopy: rám má thượng bì có hình ảnh mạng lưới, sắc tố đồng đềumàu nâu Rám má trung bì có hình ảnh mạng lưới bất thường với sắc tố màu xámxanh Rám má hỗn hợp có cả hai đặc điểm trên Ngoài ra dermoscopy còn cho phépquan sát giãn mạch tại vị trí tổn thương

Bảng 2.1 Phân tích rám má theo đèn Wood

Loại melasma Dermosocpy Ánh sáng đèn Wood Tính chất mô học

Thượng bì Màu nâu (nhạt,

đậm) hoặc đen,

bờ rõ

Tăng độ tương phảnmàu sắc giữa vùng damelasma và vùng dabình thường

Lắng đọng melanin

ở lớp đáy và trên lớpđáy của thượng bì

Trung bì Dát xanh, nâu

bề mặt và lớp bìHỗn hợp Dát không đều,

màu xen kẽ

Tăng độ tương phảnmàu sắc ở một sốvùng, một số vùng

Lắng đọng melanin

ở thượng bì và lớp bì

khác thì khôngKhông xác

định (da sậm

màu, type

V-VI)

Màu xám trohay không xácđịnh

Khó phân biệt rõ Lắng đọng melanin

ở lớp bì

* Chẩn đoán phân biệt

- Tăng sắc tố sau viêm

- Đốm nâu do ánh sáng mặt trời (solar lentigines)

- Bớt tăng sắc tố, đặc biệt bớt Hori

- Tàn nhang

- Tăng sắc tố do bệnh da khác

2.1.1.4 Điều trị

* Nguyên tắc điều trị

- Tránh các yếu tố làm bệnh nặng thêm: ánh nắng mặt trời, thuốc ngừa thai,

mỹ phẩm hoặc thuốc có khả năng gây nhạy cảm ánh sáng

- Tác động lên melanin: ngăn chặn và loại bỏ sắc tố

* Lựa chọn điều trị

- Liệu pháp hàng đầu bao gồm các thuốc bôi tác động đến quá trình tổnghợp melanin Peel da (lột da) hóa chất là lựa chọn hàng thứ hai Liệu pháp laser vàánh sáng là lựa chọn thứ ba, chỉ nên cân nhắc cho những bệnh nhân kháng trị lạinhững phương pháp khác nhưng cũng mang nguy cơ tiềm ẩn khiến cho tình trạngbệnh xấu đi Để đạt được hiệu quả điều trị tốt và giảm tác dụng không mong muốn,cần chuẩn bị da trước bằng các chất làm trắng kết hợp với sử dụng với sản phẩmchống nắng thích hợp

- Mục đích của điều trị rám mà là loại bỏ sắc tố trên da Việc giảm sắc tố được