Hóa sinh học miễn dịch lâm sàng

Bằng các xét nghiệm thường ngμy vμ chuyên sâu được chính xác, kịp thời, ngμy một nâng cao về số lượng vμ chất lượng, độ nhậy, độ đặc hiệu, bằng các biện pháp hoá sinh để điều trị vμ nâng

Hãa sinh häc miÔn dÞch

trong l©m sµng

Trường đại học y hμ nội

Hóa sinh học miễn dịch

trong lâm sàng

Nhμ xuất bản y học

phÇn I: më ®Çu

chương 1

đại cương

Sơ qua về Hoá sinh y học vμ Hoá sinh lâm sμng (HSLS) Hoá sinh lμ một ngμnh Khoa học nghiên cứu cơ bản vμ ứng dụng các đối tượng sống ở mức độ nguyên tử vμ phân tử - Hoá sinh, như tên gọi đã bao hμm nội dung hoá học của sinh học, lμ sự hội nhập của 2 ngμnh rộng lớn lμ Hoá sinh học vμ các ngμnh của sinh học Trong những thập kỷ qua, nhờ sự tiếp thu được các thμnh tựu to lớn của các ngμnh như Tin học, vật lý, hoá lý, sinh học hiện đại, điện tử vμ thông tin Hoá sinh đã phát triển nhanh chóng, tiến những bước dμi, tạo những khả năng phong phú cho nhiều ngμnh khoa học liên quan, cùng nhau phát triển vμ thúc đẩy sự ra đời của nhiều phát sinh mới nhiều thμnh tựu mới gắn bó mật thiết với sinh học phân tử, với công nghệ sinh học

1 Hoá sinh y học Nói chung, HSLS đã thể hiện được vai trò vμ vị trí của mình một cách xứng dáng, đi

sâu vμo lĩnh vực nghiên cứu bản chất của sự sống con người, nghiên cứu bảo vệ vμ không ngừng nâng cao sức khoẻ, kéo dμi tuổi thọ, phòng chống các bệnh tật Lμ Khoa học nghiên cứu về cấu trúc của các phân tử sống, nồng độ của chúng ở các tế bμo, ở các dịch sinh học, sự tạo thμnh (tiến biến, tổng hợp), vận chuyển, thoái biến (phần lũng, hoá giáng), sự chuyển hoá của chúng vμ liên quan giữa các chuyển hoá , nó không chỉ dừng ở các cấu trúc vμ các phản ứng chuyển hoá mμ còn hướng mở ra các quy luật chung cho phép nối liền giữa chúng vμ khám phá mở ra các hiện tượng chưa biết hoặc của các ngoại lệ mới, bổ xung các cơ chế điều hoμ

Vμ như vậy, các phương pháp kỹ thuật về sinh hoá đã phải phát triển đi từ các kỹ thuật cổ điển về hoá học (sử dụng ống oong, buret, pipet Thao tác tay ở những giai đoạn đầu, vượt lên bằng các phương pháp kỹ thuật hoá sinh hiện tại, có hiệu lực, có độ nhậy cao như các phương pháp về sắc ký, về diện di, về phân tích quang phổ, siêu ly tâm, kính hiển vi điện tử, các phương pháp về miễn dịch, về đòng vị phóng xạ, về gen với những trang bị

kỹ thuật hiện đại, tự động, có khả năng phân tích tinh vi, từ lúc kết quả chỉ biểu thị cao nhất lμ míligam, 10-3 g thì nay thường lμ microgam (, 10-6) tới tới mengam (ng, 10-9 picogam (pg, 1-12g)

Các nghiên cứu Khoa học ngμy cμng ở mức sâu hơn, không những các cơ quan, tổ chức mμ ở mức độ tế bμo, các thμnh phần dưới tế bμo, ADN, gen, ghép gen trong điều kiện bình thường vμ bất thường, bệnh lý Trong những thập kỷ qua, Hoá sinh đã thâm nhập vμo nhiều ngμnh Khoa học vμ vμ được các ngμnh nμy tiếp nhận như một cong cụ sắc bén sẽ giải quyết các nhiệm vụ của mình,góp phần vμo sự tiến bọ vμ các thμnh tựu của nhiều ngμnh sinh học - Phần lớn các giải thưởng lớn, giải thưởng Nobel đều có vai trò của Hoá sinh

Ngμnh Hoá sinh y học nói riêng cũng đã phát triển chuyên sâu, phát triển Hoá sinh lâm sμng, Hoá sinh miễn dịch, Hoá sinh Dược lý, Hoá sinh sinh dưỡng, Hoá sinh độc học, Hoá sinh phóng xạ, Hoá sinh vi sinh, môi trường

2 Về Hoá sinh lâm sàng: Với nhiệm vụ vận dụng các kiến thức, các quy luật hoá sinh phục vụ nghiên

cứu các quá trình bệnh lý từ căn nguyên, bệnh sinh,

các yếu tố lμm tiêu chuẩn chẩn đoán, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh, hướng đμo vμ tham gia vμo công tác điều trị phục vụ cho lâm sμng, cho điều trị vμ dự phòng, sớm vμ có hiệu quả Bằng các xét nghiệm thường ngμy vμ chuyên sâu được chính xác, kịp thời, ngμy một nâng cao về số lượng vμ chất lượng, độ nhậy, độ đặc hiệu, bằng các biện pháp hoá sinh để điều trị vμ nâng cao sức khoẻ con người lμm rõ căn nguyên nhiều bệnh bẩm sinh bệnh lý phân tử, gen

Các xét nghiệm có thể được thực hiện ở các tế bμo, các thμnh phần dưới tế bμo (chủ yếu lμ ở khu vực nghiên cứu về hoá sinh lâm sμng), còn thường xuyên phổ biến lμ tiến hμnh ở các dịch sinh học để phục vụ công tác thường ngμy của lâm sμng (chủ yếu lμ máu, nước tiểu)

Bình thường, như đã biết, sự nghiên cứu về hoá sinh ở các cơ thể sống đã chứng minh lμ thμnh phần hoá học của chúng luôn bằng dịch trong một giới hạn nμo đó Một tế bμo sống bình thường có một sự bằng định con

số các phân tử của mỗi chất chuyển hoá (tưởng chừng như ở trạng thái tỉnh) - Thực ra, nó có những cơ chế điều hoμ để duy trì sự bằng định ấy vμ sự thay đổi chỉ xuất hiện

1 - Khi các tế bμo phải thích nghi với sự thay đổi các điều kiện môi trường quanh nó

Ví dụ: Khi một tế bμo có sẽ thực hiện một mệnh lệnh của hệ thống thần kinh, tình trạng năng lượng của

nó thay đổi vμ các chất chuyển hoá có nhiệm vụ cung cấp năng lượng cũng biến đổi (ATP, PCR, )

2 - ở sự trưởng thμnh vμ phát triển - Đây lμ một nguyên nhân quan trọng

Trong quá trình phát triển, các tế bμo phải tổng hợp những lượng đáng kể các chất chuyển hoá vμ sử dụng chúng để có khả năng tự phân chia

Các tế bμo được nuôi dưỡng bằng các chất chuyển hoá ở các dịch sinh học như huyết tương - Nhưng ở các dịch sinh học cũng có cả các chất chuyển hoá mμ các tế bμo không cần vμ cả những chất cần thải loại

Bình thường thì luôn có một lượng chất nμo đó của các chuyển hoá có ích ra khỏi tế bμo, qua mμng tế bμo

ra ngoμi bởi các lý do khác nhau

2 ở hoạt động chế tiết của các tế bμo: tạo ra các chất chuyển hoá có ích cho các tế bμo khác như các acid béo không ?? hoá, các chất tạo năng lượng (ereatin), các hortmon Qua đó, có thể kết luận lμ thμnh phần hoá học của các dịch sinh học phản ảnh nhiều hay ít hoạt động chuyển hoá cả tế bμo, bình thường thì nó ổn định nhưng

nó sẽ thay đổi khi hoạt động chuyển hoá của tế bμo thay đổi

Việc sinh lượng các chất chuyển hoá khác nhau có thể ở các tế bμo (khi có điều kiện)hoặc dễ thực hiện hơn lμ ở các dịch sinh học, cho phép thấy được hình ảnh về hoạt động chuyển hoá của cơ thể một cách trung thμnh - Sự hằng định của nhiều thông số (hay còn được gọi lμ hằng số) nói lên lμ cơ thể ở trạng thái cân bằng chuyển hoá

Bên cạnh sự thay đổi của các thông số sinh học do việc thích nghi với môi trường bên ngoμi (có các thay

đổi sinh lý), còn có thể những thay đổi lớn hơn, quá mức mang tính chất bệnh lý, đặc trưng cho các tình trạng bệnh lý Vμ việc định lượng một hoặc một số thông số về hoá sinh Dựa trên mức độ thay đổi của nó giúp ta định xét đánh giá một tình trạng bệnh lý của cơ thể hoặc các cơ quan đặc trưng bởi sự khác nhau ở những thông số đó, qua đó mμ phát hiện chẩn đoán điều trị, theo dõi điều trị cũng như tiên lượng bệnh, phục vụ cho lâm sμng (lμ các nội dung quan trọng của Hoá sinh lâm sμng)

3 Việc sử dụng các xét nghiệm hoá sinh lâm sàng:

Không kể các xét nghiệm với các kỹ thuật dùng trong nghiên cứu số lượng các xét nghiệm hoá sinh lâm sμng ngμy cμng nhiều, đắt tiền, đòi hỏi việc sử dụng sao cho có hiệu quả, đỡ tốn kém - Như vậy cần có kiến thức

vμ kinh nghiệm của người thầy thuốc - chúng ta biết chỉ riêng các xét nghiệm các loại đã được tự động hoá đã lên tới trên dưới hμng trăm vμ xét nghiệm dùng trong mỗi loại bệnh cũng khá nhiều, nhất lμ các xét nghiệm cao cấp

đắt tiền

Vì thế khi dùng phải có sự lựa chọn, chỉ định phối hợp bổ trợ các xét nghiệm một cách khoa học nhằm sớm phát hiện giúp chẩn đoán vμ chẩn đoán phân biệt, theo dõi được diễn biến, tiên tiến của bệnh theo dõi đánh giá kết quả việc sử trí điều trị bệnh - Việc sử dụng các xét nghiệm phải dựa trên sự đặc hiệu vμ độ nhậy của xét nghiệm đối với bệnh với giai đoạn của bệnh

Ví dụ: ở trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, lúc mới thì nên dùng crcatinkinase, izozym CKP-MB, Troponin

T, GoT (tăng sớm những ngμy đầu)

Nhưng những ngμy sau thì có giá trị lại lμ xét nghiệm, LDH, X HBDH (các enzyes nμy có sự tăng kéo dμi khi nhồi máu tổn thương cơ tim)

Với các cơn tái phát thì có giá trị lμ định lượng CPK - izozym CPK-MB

Cần phối hợp với điện tâm đồ thì hiện ở sự thay đổi của sóng Q

Tuy nhiên cũng cần lưu ý về đô nhậy của sóng Q mặc dầu rất đặc hiệu với nhồi máu cơ tim cấp có thì không bằng CK

3.1 Phân loại cách sử dụng các xét nghiệm hoá inh:

Dựa theo mục đích sử dụng các xét nghiệm người ta có thể phân ra việc dùng các xét nghiệm để sμng lọc,

để chẩn đoán vμ để theo dõi điều trị

1 - Xét nghiệm để sμng lọc: phát hiện những người có các yếu tố nguy hiểm có mắc bệnh nhưng không biểu hiện các triệu chứng nhằm:

- Phát hiện vμ điều trị sớm các bệnh tiềm ẩn để lμm giảm tỷ lệ người mắc bệnh, phòng chóng các bệnh xã hội, nguy hiểm truyền nhiễm, phòng định, giảm được tử vong

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ để có thể can thiệp sớm, ngăn chặn bệnh không để xẩy ra hoặc ngăn chặn

di chứng

- Đối với những bệnh có tính chất gia đình, xác định các thμnh viên không có biểu hiện bệnh hay không

có yếu tố nguy cơ để cung cấp cho họ lời tư vấn về di truyền học

Việc thực hiện xét nghiệm để sáng lục thường phải tốn kém, do vậy cần cân nhắc quyết định vμ nên dựa theo các nguyên tắc hướng dẫn sau:

a) Về bệnh tật:

- Phổ biến, đáng để tập trung cố gắng phát hiện

- Tỷ lệ bệnh tật vμ tử vong cao nếu không được điều trị - có sẵn phương pháp điều trị có hiệu quả vμ chấp nhận được để lμm thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh

- Có giai đoạn tiền chứng để có thể phát hiện vμ điều trị

- Phát hiện vμ điều trị trong giai đoạn tiền triệu sẽ cho kết quả tốt hơn so với việc điều trị trong giai đoạn triệu chứng

b) Về xét nghiệm:

- Có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân

- Xét nghiệm đủ nhạy để phát hiện bệnh ở những người có tiến triển (âm tính giả ít)

- Xét nghiệm đủ đặc hiệu để loại trừ bệnh ở người bình thường, khoẻ mạnh (ít dương tính giả)

c) Về cộng đồng sự định làm xét nghiệm sàng lọc:

- Có tỷ lệ lưu hμnh bệnh đủ cao

- Tiếp cận được

- Có thể ưng thuận các xét nghiệm chẩn đoán vμ điều trị được khuyến cáo về sao

2 Xét nghiệm để chẩn đoán: để xác định hay loại trừ bệnh, nhằm:

- Chẩn đoán xác định bênh -

- Phát hiện sớm ngay sau khi bứt đầu có các dấu hiệu, triệu chứng

- Chẩn đoán phân biệt

- Xác định các giai đoạn tiến triển của bệnh

3 Xét nghiêm để theo dõi điều trị

Xét nghiệm thuộc phạm vi áp dụng nμy nhằm:

- Đánh giá khách quan vμ lượng hoá mức độ nặng của bệnh vμ tìm lượng bệnh

- Theo dõi quá trình diễn biến của bệnh (tiến triển, ổn định hay thuyên giảm)

3.1 Lựa chọn hay điều chỉnh cách điều trị để tránh ngộ độc và đảm bảo đủ tác dụng điều trị

- Theo dõi đáp ứng điều trị

- phát hiện sự tái phát của bệnh

3.2 Vấn đề đánh giá và lựa chọn các kỹ thuật xét nghiệm

Trong việc sử dụng các kỹ thuật định lượng ở hoá sinh lμm sáng thường có sự cân nhắc đến các yếu tố:

- Đơn giản ở mức độ có thể, tiết kiệm, có lợi vì thời gian vμ nhân lực

- Có đủ độ nhậy cần thiết, để nhận biết khi có sự thay đổi chút ít về nồng độ, về hoạt tính - sớm phát hiện khi có bệnh, không có âm tính giả

- Có thể phát hiện được ở cả nồng độ ở mức khá thấp, lượng ít

- Kỹ thuật ổn định, chắc chắn tốt, lặp lại được các kết quả nên cùng một mẫu chữ giống nhau hoặc chỉ giao động ở mức cho phép

- Phương pháp phải chính xác, cho các kết quả không quá khác biệt giữa các phòng xét nghiệm

- Kỹ thuật cần đặc hiệu, chỉ để xét nghiệm chất cần thìm, không chịu ảnh hưởng, tác động của các chất khác, phần tử khác

Kết quả xét nghiệm lμ dương tính, bắt phường cho phép chẩn đoán xác định có bệnh còn nếu kết quả lμ

âm tính thì cho phép loại trừ không có bệnh

Thực tế thì hiếm có một xét nghiệm nμo dùng trong lâm sμng lμ đặc hiệu hoμn toμn hoặc có độ nhậy hoμn toμn vì vậy người thμy thuốc cần biết sử dụng phối hợp các xét nghiệm không những về hoá inh mμ cả các xét nghiệm cận lâm sμng khác

3.3 Biểu thị kết quả xét nghiệm theo hệ thống đơn vị quốc tế si (Systeme international)

Qua các Hội nghị quốc tế về lĩnh vực đo lượng từ 1957 đã thống nhất quy định 6 vị quốc tế SI Đó lμ các

đơn vị cơ bản: mét (m) mpe (a) Candela (cd) Kilogram (Kg) Kelvin (K), giấy (s) vμ có các đơn vị pascal (Pa)

Newton (N)

Với mỗi đơn vị cơ bản hoặc thứ đơn vị tương ứng có các bội số vμ lưới bội số với các tiếp đầu ngũ vμ các

ký hiệu được giới thiệu trong bảng dưới đây:

1971, Liên đoμn hoá học lâm sμng quốc tế đμ giới thiệu hệ thống đơn vị mới để thống nhất biểu thị kết quả xét

nghiệm vμ bắt đầu đưa vμo sử dụng, khắc phục tình trạng nhiều đơn vị khác nhau, chưa khoa học, khó chuyển đổi

vμ đôi khi thiếu sự rõ rμng

1 - Đối với các chất lμ Mol hoặc các dưới đơn vị Mol:

millimol (mmol) = 10-3 mol micromol ( mol) = 10-6 mol nanomol (nmol) = 10-9 picomol (pmol) = 10-12

2 - Đối với thể tích lμ lít hoặc dưới đơn vị lít:

decilit (dl) = 10-1l millilit (ml) = 10-3l microlit (ml) = 10-6l nanolit (nl) = 10-9l picolit (pl) = 10-12l femtolit(fl) = 10-15l

3 - Đối với nồng độ lμ mol hoặc các dưới đơn vị mol trong lít (biểu thị nồng độ dung dịch hoặc chất xét

nghiệm)

Các dưới đơn vị chỉ chọn tối đa lμ 3 con số vμ dấu phẩy để biểu thị các kết quả xét nghiệm, phân tích:

Ví dụ: thay vμo 0,402 mmol ta viết 402 mol

3200 mmol ta viết 3,20 mol

Khi sử dụng với các chất ở các dịch sinh học nước tiểu, mật, các chất khác phân còn có thể tính ra mol

hoặc dưới đơn vị mol trong 24 giờ

Ngoμi ra, không dùng tỷ lệ phần trăm mμ dùng các số lẻ của đơn vị như 50% thay bằng 0,5 vμ 15% thay

bằng 0,15

4 - Phần chú thích

Với các cnzym, thay dần các đơn vị cũ của các tác giả còn dùng vμ thống nhất quy về đơn vị quốc tế IU

HU (đơn vị quốc tế) bằng 1 mol cơ chất bị phân huỷ trong một phút ở điều kiện tốt nhất (được quy định)

1 mIU (mili đơn vị quốc tế) = 10-3 IU

Đơn vị IU tuy đã quen dùng nhưng hiện nay lại chuyển sang đơn vị mới SI lμ Katal (Kat)

Kat lμ lượng enzym xúc tác sự biến đổi một mol cơ chất trong một giây (s) trong điều kiện xét nghiệm quy

định:

1 Kat = 1 mol/s

Các đơn vị dưới dùng ở sinh hoá lâm sμng:

Microkat pKat = 106 Kat = lượng enzym xúc tác sự biến đổi 1 micromol cơ chất/1"

nanoKat nKat = 109 Kat = lượng enzym xúc tác sự biến đổi namomol cơ chất/1"

- Với các chất lμ một tập hợp các chất nhất định nhưng cùng tồn tại với các tỷ lệ có thể thay đổi như protid lipid thì vẫn dùng các đơn vị cũ đang dùng: g/l

- Chuyển đổi giữa các hệ thống đơn vị:

Dựa vμo hai công thức chính để chuyển mmol/l sang mg/l hoặc ngược

mg/l = mmol/l x Phân tử lượng

Từ các công thức nμy sẽ tính các hệ số chuyển đổi ra đơn vị SI vμ cả trong việc chuyển ra mEp

Có thể dùng các công thức chuyển đổi dưới đây:

Mol

g

G Mol =

phân tử lương phân tử lượng

Dưới Ep (Equivalent) lμ Ep (milliequivalent) = 103 Ep thường vẫn dùng tính nồng độ chất điện giải (trong lít)

Với các khí được tính theo đơn vị Pa (Pascal) thuộc hệ thống đơn vị SI, lμ đơn vị áp lực Đơn vị dùng trước

đây lμ mmhg trong các xét nghiệm pO2 PcO2 1mmHg = 0.113 KPa - 1KPa = 7,5 mmHg

Chú thích: ở xét nghiệm cụ thể còn để các kết quả theo đơn vị cũ thường dùng

- Đơn vị ngoμi SI còn được sử dụng

Về thời gian: Phút (mức), giờ (h), ngμy (d)

Về thể tích: Lít (l) dm3.10-3m3

Về độ dμi: ăngstrom ă 0,1 mm.10-10 m

Bảng qui đổi theo đơn vị quốc tế

I Máu

Acid ascorbic mg/1 x 5.68 (μmol) μmol/l x 0,176 (mg)

Acid folic mg/l x 2,27 (nmol) mnol/l x 0,441 (mg)

Acid lactic mg/l x 1,1 x 10-3

nmol/l x 90,1 (mg) (mmol) Acid pyruvic mg/l x 11,4 (μmol) μmol/l x 88 x 10-3 (mg)

mmol) mmol/l x 16,11 (g)

Phospho vô cơ mg/l x 32,3x10-3

(mmol) mmol/l x 31 (mg)

Các chất sinh-hoá Quy đổi ra mol/l Quy đổi ra g/l, mEq/l

(mg)

4 Về thống kế trong Hoá sinh y học và Hoá sinh lâm sàng:

Trong Hoá sinh thường áp dụng loại thống kê so sánh (so sánh một mẫu nμy với một mẫu hoặc nhiều mẫu khác, so sánh một mẫu nghiên cứu với một chuẩn, nghiên cứu những mối tương quan giữa các mẫu ) vμ dùng loại thống kê mô tả ( ???), dữ kiện thu thập được mô tả bằng đồ hoạ (hoặc toán học)

Nghiên cứu thường được tiến hμnh trên một tập hợp (???) một nhóm tiêu biểu đại diện tách ra, chọn lọc ra

từ một tập hợp - Thực tế thì kiếm khi có điều kiện nghiên cứu được toμn bộ một tập hợp mμ chỉ có điều kiện nghiên cứu một vμi mẫu trong tập hợp rồi từ đó đưa ra những nhận định có ý nghĩa cho cả tập hợp Việc chọn mẫu lμ hết sức quan trọng Tuỳ theo tính chất nghiên cứu mμ xác định các chỉ tiêu chọn vμi mẫu cho thích hợp - Cần chú ý tới các yếu tố như tuổi, giới nghề nghiệp, môi trường sống, sinh hoạt vμ chọn sao cho mẫu đúng lμ tiêu biểu cho tập hợp, mẫu đáp ứng được chỉ tiêu cơ bản của công trình nghiên cứu

Các chỉ tiêu đánh giá trong Hoá sinh y học thường có thể biểu thị dưới các dạng dữ liệu sau

- Dữ liệu định lượng (quantitative data)

- Dữ liệu định tính (qualitative data)

- Dữ liệu bán định lượng (sem quantitative data)

+ Dữ liệu định lượng: Các dữ liệu thể hiện bằng những con số, biến thiên liên tục (continusus) hoặc rời rạc (discretc)

Những con số biến thiên liên tục gọi lμ biến số liên tục (continuone variable) hoặc biến thiên không liên tục thì gọi lμ biến số rời rạc - Biến số trong thống kê lμ một bộ các số hiệu về một chỉ tiêu nghiên cứu nμo đó vμ

ta có thể phân biệt biến số độc lập (independent varicble) vμ biến số phụ thuộc (???) Việc xác định lμ độc lập hay phụ thuộc cũng chỉ lμ tương đối tuỳ theo yêu cầu của nghiên cứu

+ Các dữ liệu định tính, bán định lượng cũng được sử dụng trong toán thống kê nhưng không nhiều

Từ các dữ liệu được đưa vμo thống kê tính toán hoặc dùng máy tính (comfutor) có cμi đặt máy một phần mềm, chương trình STATA có thể giải quyết được tất cả các bμi toán trong thống kê y học Đặc điểm của STATA

lμ linh hoạt - Người sử dụng có thể thêm bớt, thay đổi tuỳ theo yêu cầu, có thể nhập số liệu thμnh lập (file) hoặc tính nhanh bằng cách trực tiếp ( ??? ) vμ dùng thuận tiện

Dưới đây xin nói qua về thống kê mô tả, loại thống kê thường áp dụng trong Hoá sinh, dùng với mẫu nghiên cứu định lượng, bán định lượng hoặc định tính - Thống kê mô tả lμ bước cơ bản vμ cũng lμ bước khởi đầu của nhiều công trình tính toán thống kê các việc phải lμm lμ:

1 - Chọn ước tử ( esSinator) trong hμng chục, hμng trăm số liệu thu nhận được, cần tìm ra số nμo tiêu biểu,

đại diện nhất, đó lμ ước tử - Có nhiều loại ước tử trong nghiên cứu có tính định lượng nhưng hay dùng nhất lμ trung bình cộng (mean) rồi đến trung vị (median)

2 - Khảo sát sự phân bố: Một dãy số được coi lμ phân bố chuẩn nếu trung bình cộng, trung vị vμ "mốt" (made) cùng ở vị trí chính giữa (mốt biểu thị số nμo gặp nhiều nhất)

- Với mẫu nghiên cứu có dạng phân bố chuẩn thì dùng trung bình cộng lμ hợp lý vμ thuận tiện Trung bình cộng (x) đặc trưng cho kết quả của các phép đo tuân theo luật Garess x Xi = giá trị thu được của mối lần đo

n = số lần đo

Tổng số

Nếu phân bố lệch về một bên (phải hoặc trái) thì không nên dùng trung bình cộng mμ dùng trung vị lμ thích hợp vì trung vị không tính đến những số liệu quá nhỏ hoặc quá lớn

Đánh giá sự phân bố bằng máy tính ta dùng một số thuật toán trong chương trình STATA

3 - Tìm các số ngoại lệ (outliers): Trong nghiên cứu y sinh học số liệu có thể biến động khá lớn lμm sai lệch kết quả nghiên cứu, những trường hợp đó được gọi lμ ngoại lệ, chúng ta được phép loại bỏ nếu thấy cần thiết

vμ hữu ích

4 - Tính độ tản mạn (spread) - Độ tản mạn cμng lớn thì trung bình cộng cμng ít giá trị tiêu biểu Vì vậy cần xác định đô tản mạn của dãy số liệu - Độ tản mạn được đánh giá bằng 1 tham số: độ lệch chuẩn (Stadarơ deviation - SD-), độ sai chuẩn (Standarơ error) nếu chỉ thống kê mô tả thì chỉ cần tính độ lệch chuẩn - Nếu muốn

từ mẫu nghiên cứu suy ra cho cả tập hợp thì phải tính độ sai chuẩn Công thức tính độ lệch chuẩn SD - như sau:

SD =

Trường hợp dùng ước tử lμ trung vị thì độ tản mạn được đánh giá bằng tử phân dưới (laner quartile), tử phân trên (nyper quartih) vμ khoảng liền tử phân (interpuartile)

5 - Khoảng tin cậy (Confidence interval - CI)

Trong y học thường dùng khoảng tin cậy 95%

6 - xác suất (Probability- B -) vμ độ tin cậy (Confidence level - CL)

Trong y thường dùng xác suất 5% ( Pc = 0,05) có nghĩa lμ chấp nhận 5% không phù hợp với kết luận - khi nói xác suất 5% có nghĩa lμ độ tin cậy đạt mức 95% - Nếu xác suất lμ 1% thì độ tin cậy lμ 99%

Với cách dùng máy tính thoe chương trình STATA có thể giúp ta nhanh chóng tính trung bình cộng, độ lệch chuẩn, độ sai chuẩn, khoảng tin cậy hoặc tính trung vị, tử phân, về đường phân bố chuẩn, phát hiện ngoại lệ,

vẽ đồ thị cột trong thống kê mô tả mẫu nghiên cứu có đặc tính định lượng, một mẫu, hai mẫu, so sánh vμ ở

đây không đề cập tới thống kê vμ tính toán khác

5 Về chất lượng xét nghiệm tốt nhất, chính xác nhất bao giờ cũng phải lμ mục tiêu phấn đấu của mỗi phòng xét nghiệm chất lượng xét nghiệm phụ thuộc vμo nhiều yếu tố

- Trang bị phương tiện hoá chất, từ máy xét nghiệm, các dụng cụ phòng thí nghiệm cho đến nước cất, hoá chất (độ tinh khiết) thời hạn sử dụng cho phép) lưu, bảo quản

- Kỹ thuật định lượng được áp dụng

- Chuẩn bị, lấy bệnh phẩm, bảo quản bệnh phẩm để xét nghiệm

- Thực hiện việc định lượng, thao tác vμ qui trình kỹ thuật

ở mỗi khâu đều có sự lưu ý riêng để đảm bảo được chất lượng (QA ???0 vμ khi chúng ta nói về chất lượng thường chỉ đề dμnh cho nói về kết quả xét nghiệm như một sản phẩm của một quá trình sản xuất của phòng xét nghiệm Việc kiểm tra chất lượng (QS -Quality conirol) nhằm đảm bảo chất lượng xét nghiệm, độ xác thực (???)

vμ độ tin cậy (??) của xét nghiệm Quá trình đảm bảo chất lượng phải tiến hμnh từ khâu:

- Chuẩn bị số thực hiện xét nghiệm: về bệnh nhân, bệnh phẩm, về máy móc, dụng cụ, hoá chất mẫu thử,

vμ thủ tục

- Thực hiện xét nghiệm (trong đó có kỹ thuật định lượng)

- Kết quả vμ phân tích kết quả, sử dụng kết quả

Việc kiểm tra chất lượng cũng cần hệ thống như vậy nhưng tuỳ theo yêu cầu nội dung cần giải quyết mμ

có sự tập trung vμo những vấn đề cần được quan tâm mμ quyết định

công tác kiểm tra chất lượng có thể lμ thường xuyên định kỳ nhằm duy trì vμ nâng cao chất lượng xét nghiệm, uy tín của phong xét nghiệm hoặc lμ khi có bất thường về kết quả xét nghiệm (do phát hiện của người lμm kỹ thuật, ký phiếu hoặc thông tin từ lâm sμng ) có nghi ngờ vi sự chính xác của xét nghiệm

Hình thức vμ phương pháp kiểm tra có thể lμ:

1 - Nội kiểm chất lượng (Internal quality control IQC)

Đây lμ việc kiểm tra trong nội bộ phòng xét nghiệm, nhằm thường xuyên theo dõi chất lượng của công tác xét nghiệm

2 - Ngoại kiểm chất lượng (Exlomasl quality control - EQC hoặc Interlaboratong quality control)

C - Không sử dụng được

Hình thức nμy được áp dụng phối hợp việc kiểm tra chất lượng giữa các phòng xét nghiệm, với một labo qui chiếu, loại trừ tình trạng chủ quan trong KICL của mỗi labo

Hội dung lμ kiểm tra độ chính xác của xét nghiệm, độ xác thực của xét nghiệm

(Xem tiếp ở dưới được đề cập trong một phần riêng)

1 - Vai trò của các xét nghiệm hoá sinh trong lâm sμng

2 - Kiểm tra chất lượng tại các phòng xét nghiệm lâm sμng)

Hình thức Ngoại kiểm chất lượng có thể được tổ chức theo định kỳ, có ý nghĩa đối với việc phấn đấu để nâng cao chất lượng xét nghiệm cấp ??? dịch vụ y tế như sang lμm ở nhiều nước phát triển

Việc đánh giá độ chính xác của kết quả xét nghiệm thường dùng các chỉ số

Trung bịnh cộng (x), độ lệch chuẩn (SD-6) hệ số biến thiên (CV ???)

Việc đánh giá độ xác thực lμ một việc khó, xem xét dựa vμo sự sai khác với giá trị thực vμ sự sai khác nμy cμng nhỏ cμng tốt Giá trị thực thường dựa vμo dung dịch mẫu chuẩn hoặc huyết thanh kiểm tra đã được biết rõ nồng độ do một labo quy chiếu xác định, cả bình thường vμ bệnh lý

Việc kiểm ta chất lượng thường xuyên hμng ngμy Kiểm tra đô chính xác của xét nghiệm

Mỗi phòng xét nghiệm còn thực hiện mỗi ngμy ít nhất một lần với mẫu chứng Mẫu nμy có thể đẻ lâu - Thực tế, có thể thu góp từ các huyết thanh kiểm tra, được dóng vμo các lọ nhỏ vμ được đông khô - Hμng ngμy, khi dùng đến lọ nμo thì người ta lấy một lượng nước cất xác định để hoμ tan vμ sử dụng Việc tiến hμnh định lượng trên huyết thanh nμy được lμm cùng với huyết thanh bệnh nhân trong cùng điều kiện vμ cùng thời gian -Kết quả

sẽ được đưa vμo đồ thị để theo dõi vμ đánh giá, phân tích ở trục tung lμ tổng hợp (hμm lượng, nồng độ) vμ trục hoμnh lμ thời gian (ngμy)

Nếu kết quả hμng ngμy được lặp lại, sẽ thể hiện ở đồ thị như một đường ngay nếu ta nối các điểm lại Kết quả ấy có thể đưa vμo lμm theo cách thống kê ở mỗi tháng vμ như vậy có thể kiểm tra sự lặp lại củ kỹ thuật - Một phòng xét nghiệm tốt phải được thể hiện ở đường ngang trên đồ thị với mỗi một chất định lượng hoặc

ở thống kê tương ứng Cũng có thể dùng cách nμy sẽ đánh giá một bộ phận của phòng xét nghiệm

A - Các kết quả tốt

B - Chênh sai của kỹ thuật từ ngμy thứ 13

Điều kiện cần thiết để việc kiểm tra chất lượng thường xuyên hμng ngμy có kết quả lμ bao giờ cũng phải

đảm bảo được cơ huyết thanh mẫu chứng tương tự

Việc sản xuất huyết thanh mẫu chứng từng "lô với chất lượng tốt để cung cấp đã được thực hiện bằng phương pháp công nghệ Vì vậy lμ vấn đề đã được giải quyết vμ không còn lμ việc khó khăn như lúc phải thu góp huyết thanh lμm theo cách thủ công

10 20 30 ngμy

ngμy Nồng độ đo được

(mmol)

Vấn đề còn cần phải lưu ý lμ bảo quản sao cho tốt chất lượng đặc biệt với những chất kém bền vững như các enzym thì có thể sử dụng cùng một lô sản xuất trong cả năm Thường các huyết thanh mẫu chứng được bảo quản ở 200C

Đây lμ phương pháp kiểm tra dùng cho Nội kiểm chất lượng, cho phép sách giá các kết quả sự lặp lại của các định lượng trong một phòng xét nghiệm nhất định mμ không dùng đem so sánh với kết quả của các labo khác

được

Khi có kết quả bất thường, ngoμi mức giao động cho phép phải tìm nguyên nhân đã gây ra sự mất chính xác, khắc phục nguyên nhân gây các sai số đó, lμ sai số thô bạo hiển nhiên, sai số ngẫu nhiên hay sai số hệ thống

chương 2

việc lấy các bệnh phẩm, chất thử để xét nghiệm

Việc lấy các chất thử để xét nghiệm được tốt, sẽ đảm bảo cho việc xét nghiệm vμ các kết quả xét nghiệm

được tốt, chính xác

Hiện nay, tuỳ nơi, tuỳ trường hợp việc lấy máu xét nghiệm lμ do các bệnh phòng lμm ròi đưa đến các labo hoặc lấy máu trực tiếp ở labo Dù trường hợp nμo cũng cần thống nhất theo các hướng dẫn thống nhất để đạt được yêu cầu các xét nghiệm chính xác

1 Lấy máu xét nghiệm: Cần biết lμ việc xét nghiệm cần tiến hμnh với toμn phần, huyết thanh hoặc huyết

tương - Nếu lμ huyết tương thì phải chống đông vμ chống đông bằng chất gì lμ theo yêu cầu của xét nghiệm Trường hợp cần xét nghiệm trên các thμnh phần hữu hình (ví dụ choliesterase hồng cầu) thì cũng phải chọn chất chống đông cho phù hợp - Các chất chống đông thường dùng theo như sau:

1 Heparin (dưới dạng muối ammoni, Li, Na, K) - Dùng 25 IU cho 1 mm máu - Huyết tương chống đông

bằng Heparin có thể gây nhiễu cho xét nghiệm do gây vỡ hồng cầu nhẹ - Không nên dùng trong xét nghiệm Phosgihatase acid- cần lưu ý lμ các heparin ở thị trường có thẻ gặp lại không được thật tinh khiết vμ nên chọn loại Heprin dùng cho xét nghiệm

2 Nacitrat: 5mg/ml máu - Tác dụng chống đông bằng cách kết gắn với ion Ca2+ - cũng có các bất tiện

như Oxalat (nói ở dưới, Dung dịch ACD (acid citric -citrat - dextrose) gồm: acid citric 47g, tri Natri citrat 1H2O

160 g, gluose 250g trong 1000 ml nước - chống đông dùng 0,15 mg ACD cho 1 ml máu - Dung dịch nμy dùng sẽ bảo quản hồng cầu

3 Oxalat (muối Na, li, K) ức chế đông máu do phức hợp với các ion Ca2+ Thường dùng dung dịch Na

Oxalat khan 200g do hoμ loãng lμ 1% cho 1 ml máu - Sai số gây ra chất chống đông Oxalat thì phải xấy khô ở nhiệt độ dưới 800C để tránh bị phân huỷ, mất tác dụng

Khi có mặt Oxalat, nước trong hồng cầu thoát vμo huyết tương gây một sai số hoμ loãng vμo khoảng 5%, cả đối với hematocrit - Mặt khác, ở nồng độ cao có thể gây vỡ hồng cầu - cuối cùng, các ion )xalat lμm thay đổi

Ph máu, không cho phép định lượng Ca, các ion Na, Li hoặc K (vμ mối Oxalat) cũng như không cho phép thực hiện định hoạt độ của một số enzym

4 Fluorua (dạng mối Na) - Dúng 2 mg cho 1ml máy, với tác dụng chống đông vμ chống sự phân huỷ

Glucose do ức chế một số ynzym phân huỷ đường qua tác dụng với Mg2+ một ion cần thiết cho hoạt động của một số enzym phân huỷ đường Fluorua thường dùng cho xét nghiệm định lượng đường máu Tác dụng chống

đông của Pluorua (liên kết với Ion Ca2+) yếu nên cần có sự kết hợp với Oxalat

Chống đông bằng Fluorua thì không được dùng trong định lượng urê bằn urease

5 EDTA (ethylen diamin tetracetic acid) dạng muối dinatri hoặc dipotassic - phức hợp với Ca2+ vμ ngăn

trở sự đông máu Dùng 2mg EDTA cho 1ml máu

Không dùng trong định lượng Ca máu, một số enzym corulo plosmin, phosphatase kiềm (bị ức chế), Phosphatase acid (được hoạt hoá), vμ bilirubin (ức chế phản ứng diazo)

1.1 Việc tách lấy huyết tương:

Máu sau khi chống đông, cần được sách sớm bằng ly tâm (ở độ gia tốc từ 1000 - 3000g; 1800 g - 4000 vòng/phút) sẽ sách các huyết cầu vμ sẽ tránh các vết huỷ huyết, đặc biệt trường hợp định lượng Kali máu Nếu có

sự thoát Kali từ huyết cầu sẽ gây sai số lớn

Bất lợi của việc phải đưa thêm các chất chống đông vμo lμ có thể gây nhiễu cho xét nghiệm một số chất (xem thêm phần các chất chống đông)

Việc định lượng fibrinogen phải lμm trên huyết tương

1.2 Việc tách lấy huyết thanh

Máu lấy ra, không dùng chất chống đông, có thể bắt đầu đông trong vòng vμi phút vμ thườn chờ tiết huyết thanh (không có fibrinogen) rồi đem ly tâm trong vòng 2y - gạn hoặc hút lấy huyết thanh chuyển sang 1 ống nghiệm khác để lμm các xét nghiệm - Cái lợi của việc sử dụng huyết thanh lμ không đông lại được như huyết tương vμ trong những trường hợp có tăng sự đông huyết tương, nếu như khi dùng các máy tự động để thực hiện

các xét nghiệm, huyết tương có thể để bị đông ở các đường dẫn của các vi quản vμ gây sai số hoặc tắc - Cũng có cái bất lợi lμ lấy huyết thanh thì phải kéo dμi thời gian tiếp xúc giữa dịch thể của máu vμ các huyết cầu có thể có thay đổi nμo đó qua lại vμ có thể có nguy cơ gây vỡ hồng cầu

1.3 Dùng máu toàn phần: Đây lμ trường hợp với một số chất nồng độ ở huyết tương cũng gần giống như

ở hồng cầu - Ví dụ như Gluose vμ Urê- chỉ khác lμ ở huyết tương nước chiếm khoμng 93% còn ở máu toμn phần

lμ khoảng 81% Vì vậy các chất trên ở huyết tương cao hơn ở máu toμn phần một chút, độ 1,12 lần

2 Những điều cần chú ý khi lấy máu xét nghiệm:

Tuỳ theo yêu cầu chất cần xét nghiệm mμ có thể lấy máu:

-Động mạch (số định lượng các thông số vì khí máu, về cân bằng acid - base)

- Tĩnh mạch (thường dùng nhất đối với hầu hết các xét nghiệm)

- Mao mạch (dùng với các xét nghiệm chỉ cần ít máu, lấy máu bằng cách chọn đầu ngón tay, dái tai hoặc gót chân - đặc biệt với các nhũ nhi -)

2.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước khi lấy máu xét nghiệm

-Bệnh nhân ở trạng thái sinh lý tự nhiên, nghỉ ngơi, nằm dμi thư dãn, không được vận động mạnh - Vận

động có thể gây tăng các enzym như creatinphosphoKinase, lactardehydrogenase, GOT hoặc tăng các chất như acid lactic

Nếu như đã có ăn trước lấy máu xét nghiệm thì gây tăng nhiều chất như đường, triglycenid, phosphat vμ

có thể nhiều chất khác nữa như bilarubin, cholestrerol, Kali, calri, wat, Protein, phosphatase kiềm nên cần tránh lấy máu xét nghiệm sau khi đã ăn

2.2 Kỹ thuật khi lấy máu:

- Garô chỉ nên vừa phải, không quá chặt, vẫn cảm nhận được mạch quay, tránh gây những thay đổi giữa hồng cầu vμ huyết tương

- Tránh tất cả các tình trạng gây huỷ huyết vì các thμnh phần các chất ở huyết cầu nếu vμo huyết tương sẽ lμm thay đổi thμnh phần ở huyết tương vμ mầu của hemoglobin đặc biệt sẽ có thể ảnh hưởng tới nhiều định lượng theo phương pháp so máu - Các điều cụ thể cần lưu ý lμ:

-Sát trùng: Về lý thuyết thì tất cả các chất dùng sát trùng dμnh ête, cồn đều có thể gây huỷ huyết - Vì vậy người ta có sự hướng dẫn thêm lμ sau đó, dùng bông thấm nước mối sinh lý vô trùng để lau lại - Tuy nhiên trong thực tế thường chỉ lμ chờ một chút cho khô chất sát trùng rồi lấy máu

- Khi lấy máu không dùng bơm tiêm hút quá mạnh hoặc ép piston bơm quá mạnh, vì gây các thay đổi mạnh, đột ngột về áp lực có thể lμm vỡ hoặc thoát ra khỏi hồng cầu các chất có trong nó

- Nếu máu chưa dùng tới, cần bảo quản thì cần nhanh chóng ly tâm tách huyết thanh hoặc huyết tương, rồi để ở lạnh 40C hoặc ở - 200C tuỳ theo yêu cầu

- Với các chất định lượng lμ các chất kém bền vững cũng cần nhanh chóng sẽ vμo đá vμ cứ thể chuyển nhanh tới phòng xét nghiệm - ở nhiệt độ 40C trong khoảng thời gian ngắn thì cũng chưa gây ảnh hưởng gì đáng

kể

- Nếu bệnh phẩm (máu) cần được vận chuyển thì cần tách riêng hồng cầu trước vì rung lắc có thể gây huỷ huyết

2.3 Ngoài ra cũng cần biết là hiện nay ở thị trường những loại ống đựng máu đ∙ chuẩn bị sẵn:

- Loại có các chất chống đông với những chỉ dẫn, ký hiệu thuận lợi cho việc sử dụng lấy máy chống

đông, huyết tương, huyết cầu

- Loại ống để lấy huyết thanh (có các hạt nhỏ Ploicthylen hoặc những ống chân không hút máu vμ phân lớp SST)

2.4 Việc bảo quản huyết thanh:

Nếu bảo quản huyết thanh chỉ để dùng ngắn ngμy thì chỉ để ở lạnh 40C

Nếu bảo quản huyết thanh để dùng dμi ngμy thì cần để lạnh sâu hơn -200C

Thời gian cho phép với mỗi chất, đặc biệt các hormon, các enzym có những theo dõi vμ quy định riêng (xem thêm ở các phần liên quan)

Một số chất không ổn định như Lactat, Pyrurat thì nên nét nghiệm ngay - Nếu cần để lại thì cần xử lý, loại bỏ protein sớm bằng acid trcloracetic hoặc acid periloric trước Ngoμi ra cũng phải được đậy nút kín hoặc tránh ánh sáng với một số chất như biliubrin

3 Việc lấy nước tiểu xét nghiệm:

Nếu lμ xét nghiệm định tính một số chất thường có thể lμm với một mẫu nước tiểu tươi, bất kỳ lấy xong lμm ngay

Khi đi tiểu nên bỏ một chút ở phần đầu rồi lấy phần tiếp theo để xét nghiệm

Nếu lμ để xét nghiệm định lượng, một chất nμo đó thì không thể tiện lμm trên một thể tích nước tiểu không xác định vì như vậy không có ý nghĩa mμ phải tuân thủ các qui định - Nước tiểu lấy phải trong một khoảng thời gian nhất định (3h, 6h hoặc 24h ), dụng cụ đựng nước tiểu phải sạch, cần thì phải được bảo quản lạnh với hoá chất sẽ tránh sự phân huỷ của các chất cần xét nghiệm, hạn chế sự phát triển của các vi khuẩn, hoặc kết quả của một chất Tất nhiên lμ các chất bảo quản phải không được gây nhiễu cho phản ứng phân tích vμ sau đó phải

được lắc đều vμ đo thể tích

Việc lấy nước tiểu 24h thường không dễ dμng để có sự chính xác (ví dụ phải lấy cả nước tiểu trước vμ kết thúc đi đại tiện) Để đảm bảo cho việc xét nghiệm tốt nên thực hiện theo một qui trình như sau:

3.1 Chuẩn bị cho việc lấy nước tiểu:

Tuỳ theo cần thiết đối với chất xét nghiệm mμ bệnh nhân phải tuân thủ một quy định về ăn uống vμ dùng thuốc nhất định

Ví dụ: Không ăn chuối tiêu, bánh ngọt, có vani, uống thuốc khi lấy nước tiểu để định lượng VMA (Vanyl mandelic acid) hoặc trường hợp xét nghiệm acid uric thì không ăn nhiều đạm (protid nhận thịt cơ bắp) chocolat

có sự thay đổi theo khối lượng cơ bắp, tuổi, tình trạng của thận mặc dầu vẫn được dùng một cách thô đại để lμm chứng cho sự bμi niệu

3.3 Về việc dùng chất bảo quản với nước tiểu:

- Việc bảo quản nước tiểu Thường lμ các hỗn Kali acid Phosphat, na benzoat, Na, bicarbonat, Metheamin, oxyd thuỷ ngân đỏ

Hỗn hợp bảo quản giải phóng ra formol, hạ thấp pH nước tiểu, diệt khuẩn dùng được cả cho xét nghiệm hoá inh vμ vi sinh

Vì trong thμnh phần có cả nati Kali nên không dùng cho định lượng Natri, Kali khi bảo quản bằng hỗn hợp nμy

- Formalin: Dùng bảo quản được nhưng có bất lợi lμ ở nồng độ cao sẽ tủa urê vμ ức chế một số phản ứng dùng enzym như thanh thử dùng esterase để tìm bạch cầu

- Dung dịch Hoặc l 6 mol/l: dùng 10 ml để acid hoá nước tiểu, đưa pH xuống dưới 3 để bảo quản nước tiểu 24h Thường dùng cho các định lượng Cali, các steroid, VMA - Bất lợi lμ gây tủa urat vμ không dùng cho

định lượng acid uric - Dùng acid boric cũng gây tủa acid uric

- Thymol, chloroforon: dùng bảo quản có cái bất lợi lμ phải xét nghiệm ngay , nhiều trường hợp lại thể hiện lμ không có tác dụng vμ lμ nguồn gây nhiễu cho một số phản ứng phân tích - Vì vậy nhiều nơi không dùng nữa

- Toluen: lμ một dung môi hữu cơ, dễ cháy, liên quan đến an toμn lao động phòng thí nghiệm

Toluen được sử dụng để tạo một mμng mỏng trên mặt, chống các vi khuẩn nhưng không có tác dụng với các vi khuẩn kỵ khí - Cũng ít được sử dụng

- Natri Carlonat: dùng bảo quản Porphyrin vμ arobilinogen với lượng 5g Natricarbonat cho nước tiểu 24h

4 Việc lấy các dịch sinh học khác

Các dịch sinh học khác được lấy xét nghiệm khi thực hiện các nghiệm pháp lấy dịch vị, dịch tá trμng, dịch mật, khi lấy dịch não tuỷ hoặc các dịch bất thường, bệnh lý như dịch mμng bụng (cổ chướng), mμng phổi, mμng tim hoặc dịch bằng chọc dò nhằm phục vụ cho chẩn đoán điều trị hoặc nghiên cứu

Có thể lμ xét nghiệm thμnh phần các chất, các tế bμo, phân biệt dịch thấm, dịch tiết

Tuỳ trường hợp có thể kết hợp, việc lấy dịch xét nghiệm thường do lâm sμng lμm gửi tới vμ có sự trao đổi trước để labo có sự chuẩn bị

5 Việc lấy các tổ chức để xét nghiệm:

ở một số nơi có lấy tổ chức khi mổ hoặc sinh thiết (da, dạ dμy, gan, nghi khối u ) để xét nghiệm theo những yêu cầu chuyên sâu ở các labô đặc biệt - có thể lúc nμy việc mới chỉ lμ lúc mới bắt đầu nhưng lμ phương pháp có ý nghĩa với sau nμy

Công việc cần có sự phối hợp bμn bạn chuẩn bị trước giữa lâm sμng vμlabô để khi tiến hμnh labô có thể xét nghiệm ngay được Có những trường hợp còn phải qua các bước nuôi cấy tế bμo hoặc các kỹ thuật phức tạp hơn về sinh học phân tử

Có những trường hợp, tổ chức lấy ra cần được đông lạnh ngay trong huyết carbonic

6 Việc lấy phân để xét nghiệm:

Cần có lọ khô, sạch, đậy nắp - Tuỳ yêu cầu chất cần xét nghiệm mμ có hướng dẫn riêng Thường lấy phân

ở phần giữa hoặc có nghi ngờ bất thường, bệnh lý: có máu, mật, chất nhầy hoặc nghiên cứu đánh giá về tiêu hoá tiếp thu các chất dinh dưỡng glucid, lipid, Protid

Việc lấy phân để xét nghiệm nhiều khi cũng cần phải có sự chuẩn bị về ăn uống vμ dùng thuốc Ví như trường hợp cần phát hiện máu ở phân do xuất huyết đường tiêu hoá thì trước 3 ngμy lμm xét nghiệm không ăn thịt, cá, rau quả có chứa chất diệp lục, chuối có chứa Peroxydase, ngừng không dùng các thuốc có Fe, Cu

Biện luận

Thầy thuốc

Bệnh nhân

Khám bệnh

Ghi kết quả XN Yêu cầu xét nghiệm

Kiểm tra chất lượng Lấy bệnh phẩm

Lμm xét nghiệm Xử lý bệnh nhân

chương 3

về mối liên quan giữa bệnh nhân, thầy thuốc

vμ người lμm công tác sinh hóa

Đây lμ một vấn đề thường ngμy, tế nhị vì lμ liên quan giữa những người có các vị trí vμ hoạt động rất khác nhau vμ ảnh hưởng tới hiệu quả của các xét nghiệm vμ nghiệm pháp - Mối liên quan giữa bệnh nhân - thầy thuốc

vμ người lμm công tác xét nghiệm được thể hiện ở hình dưới đây:

1 Trong vấn đề chỉ định yêu cầu các xét nghiệm:

Trước tiên lμ sự tiếp xúc giữ bệnh nhân vμ thầy thuốc Sau khi thăm khám, thầy thuốc sẽ chỉ định các xét nghiệm vμ cần đến phòng xét nghiệm Việc chỉ định các xét nghiệm không thể tuỳ tiện mμ cần có sự chỉ định chính xác đối với mỗi tình trạng bệnh lý khác nhau ở mỗi người bệnh Xét nghiệm sẽ giúp gì cho việc chẩn đoán

vμ điều trị bệnh Nếu như không giúp ích gì thì không nên đòi hỏi lμm xét nghiệm

Có những xét nghiệm đơn giản không phức tạp tốn kém, qua kinh nghiệm của các thầy thuốc vμ phòng xét nghiệm đã trở thμnh thường qui như gluucose, protein, bilinbin, crobilingges nước tiểu - Hoặc phải cho các bệnh nhân có các dấu hiệu bệnh tiểu đường định lượng đường máu, đôi khi để phát hiện tiểu đường ở một người

bị mụn nhọt đi lại nhiều lần

Có những bệnh để thμnh một qui trình sáng tỏ vμ gần như thμnh công thức các xét nghiệm như với các bệnh về gan, thận thì việc chỉ định đôi khi không khó khăn nhưng cũng có thể phải phức tạp hơn khi cần chẩn

đoán phân biệt, cần xác định giai đoạn trước tiên của bệnh, chức năng nμo bị thương tổn vμ do nguyên nhân gì

Có khi cần sự chỉ định các xét nghiệm mới hoặc cần kỹ thuật có độ đặc hiệu, độ nhậy cao hơn để phát hiện một trường hợp bệnh lý mμ người thầy thuốc chưa tự giải đáp được Tốt hơn lμ có sự trao đổi phối hợp giữa lâm sμng vμ xét nghiệm ở trường hợp nμy

- Việc chỉ định cho bệnh nhân xét nghiệm hệ thống lμ rất quan trọng - Tuy nhiên ở các người bình thường, khoẻ mạnh thì không cần lμm, ít nhất cũng không nên cho lμm hμng loạt vμo thời điểm hiện nay

Có một số trường hợp cần xét nghiệm hệ thống nhằm khai thác tình trạng bệnh lý đề phòng tránh khi phát bệnh, thì đã muộn vμ có thể đã có tai biến,

hậu quả xấu thì vẫn phải lμm mặc dầu phải chi phí tốn kém vì nếu không có thể sẽ phải tốn kém hơn

Ví dụ: Đái tháo đường

Phenyleton niệu

Tình trạng tăng vμ rối loạn Lipid máu

Ngoμi ra có thể cho bệnh nhân xét nghiệm hệ thống khi vμo Viện hoặc ít nhất lμ đối với các bệnh nhân nặng (có chọn lọc đối với bệnh nhân của một số bệnh nhất định nhằm để có được cái hết quả, tập hợp nhiều

thông số trong một thời gian dùng thống kê so sánh đánh giá một cách có ích vμ không phải nhiều lần lấy máu xét nghiệm bệnh nhân

Kinh nghiệm cho thấy lμ các xét nghiệm cùng loại thường được lμm nhiều lần cho một bệnh nhân khi nằm viện - Điều nμy có ích cho việc theo dõi diễn biến của bệnh, cần thống kê chu đáo Ngoμi ra các công tác bảo hiểm nhân thọ, kiểm tra sức khoẻ khi tuyển quân, đμo tạo các nghề nghiệp đặc biệt, tổ chức đi lao động ở nước ngoμi có sử dụng các xét nghiệm hệ thống sẽ tuyển lựa, giám định cần có sự quan hệ, chuẩn bị giữa thầy thuốc vμ bộ phận xét nghiệm, điều nμy có ý nghĩa tốt cho việc hoμn thμnh nhiệm vụ

2 Những điều cần được cung cấp cho phòng xét nghiệm:

Thường lμ những điểm cần lưu ý, có liên quan tới bệnh nhân, người có bệnh phẩm được thử

- Tên họ, cần ghi đủ rõ rμng để theo dõi, tránh nhầm lẫn

- Khoa, số giường hoặc địa chỉ

- Giờ lấy bệnh phẩm (tránh các thay đổi vì đưa chuyển quá lâu vμ theo dõi thời gian bảo quản)

- Tuổi (ngoμi việc có thể có trường hợp trụng họ, trùng tên nhưng khác tuổi Mặt khác có những chất xét nghiệm có sự thay đổi theo lứa tổi cần biết để đối chiếu)

- Tình hình về bệnh tật: Việc nμy có thể giúp những người lμm công tác xét nghiệm xác định lựa chọn về

kỹ thuật hoặc phải có những vấn đề cần phát hiện trao đổi thêm về chuyên môn nhằm bổ xung các xét nghiệm phục vụ người bệnh tốt hơn, giới thiệu với thμy thuốc các xét nghiệm khác đặc hiệu hơn

- Trước những kết quả xét nghiệm mâu thuẫn, trái ngược với lầm sμng hoặc có nghi ngờ về sự chính xác thì cần có sự thông tin trao đổi, yêu cầu kiểm tra lại, tránh những việc ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân

3 Vấn đề thời hạn sẽ trả lời kết quả các xét nghiệm:

ở điều kiện để các labo đáp ứng các yêu cầu về xét nghiệm:

Không nhiều khó khăn như trước đây, trong hoμn cảnh ngμy cμng có nhiều trang bị kỹ thuật mới hơn, hiện đại, bán tự động, tự động, hoá chất chuẩn, pha sẵn, thông tin vận chuyển nhanh thì việc thực hiện các xét nghiệm nhanh, sớm có kết quả để trả lời lμ tất yếu - Tuy nhiên cũng cần nhắc đến các bước không thể thiếu buộc phải tính đến thời gian như:

- Đăng ký ghi các yêu cầu xét nghiệm

- Chuẩn bị các ống bệnh phẩm (đánh dấu số, ly tâm tách huyết thanh vμ chuẩn bị các ống vμo vị trí trong máy tự động)

- Chuẩn bị máy, kiểm tra các mẫu chuẩn, ống chứng, ống kiểm tra

- Thức hiện việc phân tích

- Sao chép lại kết quả hoặc để lưu lại hồ sơ (nếu đã có ghi tự động)

- Kiểm tra vμ chuyển kết quả đến lâm sμng (trực tiếp, điện thoại, qua telex)

Như vậy, bình thường cũng phải cần một thời gian tối thiểu vì máy cần xét nghiệm hμng loạt, đồng thời

có thể với máy Refeotron chẳng hạn (thường gọi lμ các xét nghiệm khô) chỉ cần 5 - 10' lμ trả được kết quả, còn nói chung lμ phải trên vμi giờ, tuỳ xét nghiệm Đối với các xét nghiệm cấp cứu thì thời gian chỉ cho phép tính bằng phút (ví dụ như xét nghiệm các khí máu, Kali, máu cần thật nhanh phục vụ cho việc cứu sống con người Việc xét nghiệm cấp cứu nhiều lúc không đơn giản, không thể lμm tất cả đều lμ cấp cứu - Vì vậy cần sắp xếp, trước hết phải nhanh chóng lμm các xét nghiệm cần kịp thời để cứu bệnh nhân thoát khỏi nguy hiểm rồi tiếp tục ngay các xét nghiệm khác

Mặt khác cũng cần biết sắp xếp để sao các xét nghiệm cấp cứu không lμm đảo lộn trật tự của các xét nghiệm khác không cấp cứu - Có thể ở những nơi có điều kiện đầu tư kỹ thuật cho một bộ phận có các máy móc

đặc biệt riêng cho cấp cứ vμ có người chịu trách nhiệm thì việc giải quyết các xét nghiệm cấp cứu đồng thời với các xét nghiệm thường xuyên được vì không lμn đảo lôn gì Nhưng lμm như vậy lμ phải tốn kém vμ các xét

nghiệm cấp cứu mất nhiều tiền nên phải có sự lựa chọn khi chỉ định

4 Việc trả lời kết quả của phòng xét nghiệm tới thầy thuốc

Kết quả trả lời phải dễ đọc, tránh được các sai lẫn do viết ghi không rõ (con số, các đơn vị) - Tốt hơn lμ có phần tự ghi ở máy hoặc được đánh máy

Người ký trả lời kết quả thường nên lμ người cán bộ về y có trách nhiệm, có thể kiểm tra chất lượng xét nghiệm vμ phát hiện các yếu tố sai sót lμm hỏng kết quả, có sự đối chiếu theo dõi kết quả những lần xét nghiệm lần trước nếu có - Phần lớn những nguyên nhân sai sót thường lμ do sự sao chép viết tay thiếu cẩn thận

Cần ghi chép đầy đủ rõ rμng các con số, đơn vị (theo mẫu) về chất xét nghiệm, huyết thanh, huyết tương như động mạch, tĩnh mạch Trong điều kiện hiện nay thì nên trả lời kết quả xét nghiệm bằng hệ thống đơn

vị cũ vμ cả đơn vị mới (đơn vị SI)

5 Vấn đề phân tích các kết quả xét nghiệm

Với một két quả chắc chắn, chính xác đem đối chiếu với bảng giá trị bình thường, ta có thể thấy ngay

được đó lμ bình thường, tăng hoặc giảm - Phân tích các nguyên nhân tăng giảm, lμ thay đổi có tính chất sinh lý hoặc bệnh lý - Cần lưu ý các thuốc đã sử dụng, kết quả tác động đối với cơ thể có liên quan đến xét nghiệm rồi đi

đến chẩn đoán - ở khâu nμy nhiều khi sẽ rất có ích nếu như có được sự trao đổi của thầy thuốc lâm sμng với thầy thuốc sinh hoá

6 Một vấn đề cũng phải nói qua, mặc dù không thể cụ thể vì phụ thuộc vμo trang bị kỹ thuật vμ phương

tiện hoá chất lμ giá tiền phải chi trả cho các xét nghiệm theo thời điểm mμ ngân quĩ vμ người bệnh phải gánh chịu, được bảo hiểm

1 Những lĩnh vực tác động của Hoá sinh lâm sμng

1.1 Xét nghiệm sàng lọc

* Xét nghiệm sμng lọc nhằm phát hiện những người có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nhưng không biểu hiện các triệu chứng

* ý nghĩa của sμng học:

- Phát hiện vμ điều trị sớm bệnh tật tiềm ẩn giúp cho giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ → cho phép can thiệp sớm, ngăn chặn bệnh không cho xảy ra, hoặc ngăn

chặn di chứng

- Đối với những bệnh có tính gia đình: xét nghiệp sμng học cho phép xác định những thμnh viên không có biểu hiện bệnh, hay không có yếu tố nguy cơ, để cung cấp cho họ lời tư vấn di truyền học

* Nên quyết định lμm xét nghiệm sμng học trong những trường hợp nμo?

Việc quyết định lμm xét nghiệm sμng học nên dựa theo một nguyên tắc hướng dẫn, như tóm tắt ở bẳng 1

- Chẩn đoán sớm, ngay sau khi bắt đầu các triệu chứng hay dấu hiệu

- Chẩn đoán phân biệt

- Xác định các giai đoạn tiến triển của bệnh

1.3 Xét nghiệm để theo dõi bệnh nhân

Xét nghiệm thuộc phạm vi áp dụng nμy nhằm mục đích:

- Đánh giá khách quan vμ lượng hoá mức độ nặng_ của bệnh; vμ tiên lượng_ bệnh

- Theo dõi quá trình diễn biến của bệnh (tiến triển, ổn định hay thuyên giảm)

- Lựa chọn hay điều chỉnh cách điều trị để tránh ngộ độc, vμ đảm bảo đủ tác dụng điều trị

- Theo dõi đáp ứng điều trị

- Phát hiện sự tái phát bệnh

Bảng 1- Nguyên tắc sử dụng xét nghiệm sàng học

Đặc điểm của bệnh:

1 Phổ biến, đáng để tập trung cố gắng phát hiện

2 Tỉ lệ bệnh tật vμ tử vong cao nếu không được điều trị

3 Có sẵn phương pháp điều trị hiệu quả vμ chấp nhận được để lμm thay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh

4 Có giai đoạn tiền chứng để có thể phát hiện vμ điều trị

5 Phát hiện vμ điều trị trong giai đoạn tiền triệu sẽ cho kết quả tốt hơn so với việc điều trị trong giai đoạn triệu chứng

Đặc điểm xét nghiệm

1 Có thể chấp nhận được đối với bệnh nhân

2 Đủ nhạy để phát hiện bệnh ở những người có tiền triệu (âm tính giả: ít)

3 Đủ đặc hiệu để loại trừ bệnh ở người khoẻ mạnh (ít dương tính giả)

Đặc điểm của cộng đồng dự định làm xét nghiệm sàng lọc

1 Tỉ lệ lưu hμnh bệnh đủ cao

2 Tiếp cận được

3 Có thể ưng thuận các xét nghiệm chẩn đoán vμ điều trị được khuyến cáo về sau

2 Một số vấn đề thường gặp trong khi sử dụng các xét nghiệm

2.1 Độ nhạy của các xét nghiệm (sensitivity)

Độ nhạy của một test thể hiện khả năng dương tính của nó nếu như bệnh có thật

Một xét nghiệm cho kết quả dương tính ở mọi bệnh nhân thì có độ nhạy 100% (không có kết quả âm tính giả)

Một xét nghiệm có độ nhạy hoμn hảo như vậy cho phép loại trừ chẩn đoán bệnh, nếu kết quả của nó lμ âm

Nếu CK bình thường trong thời gian 24 - 48h sau khi đau ngực, thì có thể loại trừ nhồi mấu cơ tim cơ tim cấp

Nhưng CK lại không đặc hiệu lắm (nhiều nguyên nhân khác cũng lμm cho CK bất thường)

Trái lại, các sóng Q mới trên Điện tâm đồ thì rất đặc hiệu, giúp chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp

Nhưng có lại không nhạy lắm, vì nhồi máu cơ tim cấp có thể xuất hiện ngay cả khi không có sóng Q

Trên thực tế, không có một xét nghiệm labo nμo dùng trong lâm sμng có độ nhạy hoμn toμn hay độ đặc hiệu hoμn toμn

2.4 Giá trị tiên lượng của một xét nghiệm

2.4.1 Giá tị tiên lượng dương tính (positive predictive value - PPV)

- Giá trị tiên lượng dương tính của một test cho biết khả năng bị bệnh của một người được xét nghiệm khi

kết qủa dương tính

- Giá trị tiên lượng dương tính liên quan đến độ nhạy của test

- Tỉ lệ báo động giả (false - alarm rate) của một test lμ: yếu tố bổ sung” của giá trị tiên lượng dương tính (

= 1 - PPV)

2.4.2 Giá trị tiên lượng âm tính (negative predictive value - NPV)

- Giá trị tiên lượng âm tính của một test cho biết khả năng không bị bệnh của người được thử nếu test

âm tính

- Giá trị tiên lượng âm tính liên quan đến độ đặc hiệu của test

- Tỉ lệ “trấn an giả tạo” (false - reassurance rate) lμ “yếu tố bổ sung” của giá trị tiên lượng âm tính (NPV) (= 1 - NPV)

3.2 áp dụng:

* Để loại trừ một bệnh với mức độ chắc chắn, nên chỉ định một xét nghiệm rất nhạy (cho ít kết quả âm

tính giả)

* Để xác định chuẩn đoán với yêu cầu tin cậy cần một test rất đặc hiệu (cho ít kết quả dương tính giả)

Khi lựa chon một test nhạy để loại trừ hay một test đặc hiệu để xác định chẩn đoán, trước hết người thầy thuốc phải ước đoán xem liệu mục tiêu chẩn đoán lμ khó có thể tồn tại hay có thể tồn tại Bảng 3 tóm tắt một số

hướng dẫn dùng các test

Bảng 3 - Một số hướng dẫn sử dụng xét nghiệm labo

1 Trước khi chỉ định một xét nghiệm, hãy ước đoán tỉ lệ hiện hữu của bệnh Nhớ giải thích kết quả xét nghiệm với tỉ lệ nμy

2 Khi một bệnh có rất nhiều khả năng lμ không tồn tại, thì một kết quả dương tính sẽ luôn lμ dương tính giả

3 Khi một bệnh rất có thể tồn tại, thì kết quả xét nghiệm âm tính sẽ luôn luôn lμ kết quả âm tính giả

4 Việc loại trừ một bệnh cần có kết quả âm tính của một xét nghiệm có độ nhạy cao (ít âm tính giả) Hãy

sử dụng giá trị của một kết quả xét nghiệm âm tính

5 Việc xác định một bệnh đòi hỏi kết quả dương tính của một bệnh có độ đặc hiệu cao (ít dương tính giả) Hãy sử dụng giá trị của một kết quả xét nghiệm dương tính

6 Hãy tự hỏi xem liệu kết quả xét nghiệm có thể làm thay đổi chẩn đoán của anh hay làm thay đổi sự theo

dõi bệnh không? Nếu không, thì dừng chỉ định xét nghiệm

7 Để lμm giảm nguy cơ của kết quả dương tính giả, hãy hạn chế dùng các xét nghiệm sμng lọc cho những trường hợp có các nguy cơ hay các biểu hiện khác có thể lμm tăng tỉ lệ đối với bệnh

8 Đối với các bệnh không phổ biến, hãy giới hạn việc sμng lọc hay xét nghiệm vμo các trường hợp các áp dụng sau đây:

- Bệnh quan trọng cần phát hiện (hay không bỏ sót)

- Bệnh có thể điều trị được vμ có điều kiện điều trị

- Xét nghiệm có độ nhạy vμ độ đặc hiệu cao

- Có cách phân biệt dương tính thật vμ dương tính giả

9 Khi đánh giá những đòi hỏi về các xét nghiệm chẩn đoán mới, hãy tự hỏi:

- Test nhạy như thế nμo đối với các trường hợp tiền triệu chứng hay chỉ có triệu chứng tối thiếu

- Xét nghiệm có hay cho kết quả dương tính giả ở những người có những bệnh káhc mμ biểu hiện các triệu chứng hay dấu hiệu tương tự, đặc biệt lμ các bệnh có liên quan chặt chẽ

* Ước đoán tỉ lệ bệnh trước xét nghiệm (pretest likelihood)

Để tránh sai lầm hay gặp của các thầy thuốc lμ kết luận có bệnh dựa trên kết quả xét nghiệm dương tính, nhưng thực ra lại không có bệnh, thầy thuốc cần phải ước đoán sơ bộ về tỉ lệ bệnh trước khi yêu cầu lμm xét nghiệm

- Khi tỉ lệ bệnh trước xét nghiệm cao, thì một kết quả xét nghiệm dương tính giúp cho xác định chẩn đoán:

song một kết quả âm tính không mong muốn lại không thể loại trừ chẩn đoán

Khi tỉ lệ trước test thấp, một kết qủa âm tính sẽ giúp loại trừ chấn đoán; nhưng một kết quả dương tính không mong muốn lại không có ý nghĩa xác định

Xét nghiệm có ích nhất lμ khi chẩn đoán thực sự không chắn chắn (tỉ lệ trước xét nghiệm khoảng 50%)

Các xét nghiệm labo chỉ đóng góp ít một khi việc chẩn đoán xác định cực kỳ ít khả năng xảy ra hoặc lμ hầu như đã chắc chắn

3.3 Phân định ranh giới các kết quả bình thường và bất thường: “cut-off point”

Trong thực hμnh xét nghiệm, hầu hết các xét nghiệm định lượng đều cho những giá trị có dạng phân bố hình chuông (phân bố Gauss) Vμ, rất nhiều trường hợp, đối với một xét nghiệm nμo đó, các giá trị đo được của người bình thường vμ giá trị thu được ở người bệnh thường có một khu vực trùng nhau (xem H.1) Do đó, người lμm công tác xét nghiệm cần xác định điểm cắt (cut - off point) để phân định ranh giới bình thường vμ bệnh lý

Việc xác định “cut - off point” giữa các kết qủa xét nghiệm bình thường vμ bất thường thể hiện mối quan

hệ giữa độ nhạy vμ độ đặc hiệu

Nếu chọn A lμm điểm cắt, thì: tất cả các bệnh nhân có giá trị ở bên phải A đều lμ bất thường Do đó: xét

nghiệm có độ nhạy 100%, nhưng độ đặc hiệu thấp Điểm chọn nμy thích hợp cho mục tiêu sàng lọc hay loại trừ

bệnh

Nếu chọn C lμm điểm cắt, thì: mọi bệnh nhân có giá trị bên phải C lμ có kết quả bất thường Do đó: xét

nghiệm có độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy thấp Điểm chọn nμy thích hợp cho việc xác định chấn đoán đối với

trường hợp nghi ngờ

Đối với hầu hết các xét nghiệm, thường chọn điểm B, vμo khoảng giữa A vμ C Việc khẳng định vị trí của

B tuỳ thuộc ở lý do lμm xét nghiệm vμ vμo tầm quan trọng của các kết quả dương tính giả vμ âm tính giả

Đối với hầu hết các xét nghiệm, các giá trị bình thường được xác định bao gồm vùng giá trị ± 2 độ lệch chuẩn của giá trị trung bình (X ± σ) Giá trị tham chiếu thay đổi theo phương pháp kỹ thuật, phòng xét nghiệm, cách lấy vμ bảo bệnh phẩm Muốn có kết quả xét nghiệm đủ tin cậy, mỗi labo cần phải thực hiện tốt việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm theo những quy chuẩn nhất định

Chương 5

kiểm tra chất lượng tại các phòng xét nghiệm lâm sμng(*)

mở đầu

Chất lượng đồng nghĩa với "xuất sắc: vμ "thượng hạng" Mỗi phòng xét nghiệm lâm sμng đều phải phấn

đấu cung cấp dịch vụ y tế tốt nhất thông qua các kết quả xét nghiệm có chất lượng cao Trên thực tế, dù có cố gắng đến mấy đi nữa, mỗi labo vẫn phải chấp nhận một sự kiện kém chính xác (imprecision) vμ kém xác thực (inaccuracy) ở một mức độ nμo đó trong hoạt động xét nghiệm

Một labo có năng lực phải giữ cho sự kém chính xác/kém xác thực đó ở mức độ thấp nhất Muốn vậy, cần phải thực hiện nghiêm túc các hoạt động đảm bảo chất lượng (quality assurance, QA) vμ kiểm tra chất lượng

* Tiến sĩ Khoa học Nguyễn Chí Phi

(quality control, QC)

1 Khái niệm về đảm bảo chật lượng vμ kiểm tra chất lượng

1.1 Đảm bảo chất lượng (QA)

QA lμ một hệ thống đầy đủ các đường lối, phương pháp vμ thực hμnh cần phải lμm để đảm bảo độ tin cậy

vμ độ xác thực của phương pháp xét nghiệm

1.2 Kiểm tra chất lượng (QC)

QC lμ một hệ thống các phương pháp vμ thực hμnh cần phải lμm để theo dõi vμ đánh giá chất lượng của quá trình xét nghiệm, nhằm đảm bảo độ xác thực (accuracy) vμ độ tin cậy (reliability)

2 Đảm bảo chất lượng phòng xét nghiệm lâm sμng

2.1 Mục tiêu của hoạt động QA

QA đôi khi còn được biểu đạt dưới những thuật ngữ khác nhưng mang ý nghĩa tương tự như:

- Cải thiện chất lượng (quality improvement, QI)

- Cải thiện chất lượng liên tục (continuous quality improvement, CQI)

- Quản lý chất lượng toμn diện (total quality management, TQM)

Mục tiêu của QA lμ đảm bảo độ tin cậy vμ độ xác thực các hoạt động của labo, thông qua một hệ thống cấu trúc có hiệu lực, bao gồm các đường lối, phương pháp, tổ chức vμ thực hμnh phù hợp

Hệ thống nói trên được theo dõi vμ đánh giá bằng các công cụ theo dõi vμ đánh giá (monitor, indicator)

2.2 Phạm vi quản lý của QA

QA quản lý các hoạt động chủ yếu của labo nhằm thúc đẩy vμ tạo điều kiện để labo đạt được các mục tiêu chất lượng vμ uy tín vững chắc

Phạm vi quản lý của QA có thể chia lμm 3 lĩnh vực:

* Quản lý các hoạt động trước phân tích (Preanalytic phase), bao gồm:

- Thông tin phục vụ xét nghiệm

* Quản lý các hoạt động phân tích, bao gồm:

- Thực hiện xét nghiệm

- Đưa ra kết quả xét nghiệm

* Quản lý sau phân tích bao gồm:

- Phân tích kết quả

- Đánh giá ý nghĩa lâm sμng kết quả

- Đưa ra các báo cáo

- Giải quyết khiếu nại vμ phμn nμn

Trong lĩnh vực quản lý hoạt động phân tích, QA sử dụng chiến lược rất quan trọng vμ kiểm tra chất lượng (quality control QC)

Như vậy, trong thực hμnh, QC lμ một bộ phận của QA, một bộ phận không thể thiếu được đối với mọi labo

có tín nhiệm cao Mọi hoạt động QA vμ QC nhằm mang lại các kết quả xét nghiệm đạt tới yêu cầu lâm sμng, rất xấp xỉ giá trị thực

2.3 Hai thành phần cơ bản của QA

Hai thμnh phần cơ bản đảm bảo tính khả thi cho QA lμ chương trình QA vμ các cẩm nang QA

* Chương trình QA:

Chương trình QA tạo nên một hệ thống quản lý chất lượng của labo Chương trình nμy tồn tại vμ được tu chỉnh thích hợp với sự phát triển của labo Chương trình phải được viết thμnh văn bản; thường bao gồm các nội dung chủ yếu sau đây:

- Quản lý xét nghiệm

- Đánh giá hoạt động kiểm tra chất lượng

- Đánh giá kỹ năng xét nghiệm

- So sánh với kết quả xét nghiệm

- Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm vμ bệnh nhân

- Đánh giá nhân lực

- Trao đổi thông tin giữa hoạt động labo vμ hoạt động lâm sμng

- Quản lý thắc mắc/than phiền

- Thảo luận nội bộ labo

- Xây dựng các bản gi

* Cẩm nang QA

Cẩm nang QA bao gồm một hệ thống tμi liệu được bên soạn sắp vμ xếp thích hợp để hướng dẫn việc thực hiện các nội dung của chương trình QA

Cẩm nang QA cμng đầy đủ vμ chi tiết cμng có thể giúp cho labo thực hiện có hiệu quả chương trình QA

3 Kiểm tra chất lượng (QC)

Hoạt động QC của một labo diễn ra hμng ngμy theo những quy trình thích hợp nhằm đảm bảo chắc chắn rằng quá trình xét nghiệm của labo có thể cung cấp các kết quả có độ chính xác vμ xác thực dạt đến những yêu cầu lâm sμng vμ xấp xỉ giá trị thực Hoạt động QC giúp người quản lý labo phát hiện các vấn đề phát sinh để kịp thời sửa chữa, nâng cao hiệu quả chuyên môn vμ hiệu quả kinh tế cho các hoạt động labo

3.1 Các yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả phân tích của các labo

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến các khâu của quá trình xét nghiệm, gây nên tính kém chính xác (imprecision) vμ kém xác thực (inaccuracy) của labo Một labo có uy tín phải luôn luôn phấn đấu để lμm cho tính kém chính xác vμ tính kém xác thực ở mức thấp nhất

Các yếu tố gây nên tính kém chính xác vμ tính kém xác thực nói trên được gọi lμ cái sai số theo thuật ngữ

thống kê

- Sai số hiển nhiên (sai dố thô bạo, gross error)

Sai số nμy gây nên do những lỗi thô bạo dễ nhận thấy ở một số khâu thực hμnh xét nghiệm, như: xử lý mẫu xét nghiệm, sử dụng pipet, đong thuốc thử, chọn bước sóng để đo quang

- Sai số ngẫu nhiên (random errors)

Sai số ngẫu nhiên lμm cho các giá trị phân tích của một mẫu xét nghiệm lặp lại nhiều lần trong cùng một

điều kiện, bị phân tán nhiều hay ít chứ không thể cho một giá trị duy nhất Sai số ngẫu nhiên tác động vμo độ chính xác của kết quả phân tích

Có thể hạn chế sai số nμy bằng cách dùng máy phân tích tốt vμ hoá chất xét nghiệm có chất lượng cao

- Sai số hệ thống (systematic error)

Sai số hệ thống gây nên những xu hướng bất thờng của các giá trị phân tích (luôn luôn thấp hơn hoặc luôn luôn cao hơn so với giá trị trông đợi)

Những sai số nμy thường gây nên bởi những yếu kém không được phát hiện kịp thời mμ vẫn để cho chúng can thiệp một cách hệ thống vμo quá trình xét nghiệm; chẳng hạn:

+ Thuốc thử hỏng

+ Điều chỉnh nhiệt độ không chính xác

+ Pipet có khuyết tật

+ Máy đo không được căn chỉnh tốt

Sai số hệ thống tác động vμo độ xác thực của phép phân tích

3.2 Một vài khái niệm thống kê dùng trong việc kiểm tra chất lượng (QC)

* Trung bình cộng (X) vμ Trung vị (Median, Me)

Khi xác định nồng độ của một thông số xét nghiệm trong một mẫu xét nghiệm nhất định (máu, ) ta thường đo lặp lại nhiều lần vμ nhận thấy các giá trị thu được có tính phân tán ở mức độ lớn hay nhỏ

Sự phân tán nói trên có thể phân bố theo hai dạng: phân bố chuẩn (biểu thị bằng đường cong Gauss) vμ phân bố không chuẩn

Trung bình cộng (x) đặc trưng cho kết quả của các phép đo tuân theo luật Gauss

Xi: Giá trị thu được của mỗi lần đo ∑ X

n

n: số lần đo Trong phân bố không chuẩn, giá trị đặc trưng cho phép đo lμ Trung vị (median, Me) Me lμ giá trị đo được nằm tại vị trí chính giữa dãy số đo được sắp xếp theo thứ tự từ nhỏ tới lớn

* Độ lệch chuẩn (Standard deviation, SD)

Hệ số phân tán quan hệ với X theo biểu đồ sau:

3.3 Một số điểm chủ yếu trong thực hành kiểm tra chất lượng hoá sinh lâm sàng (HSLS)

3.3.1 Nội kiểm chất lượng (NKCL) và ngoại kiểm chất lượng (NgKCL) HSLS

* Nội kiểm chất lượng HSLS (NKCL HSLS)

Để đảm bảo chất lượng của những kết quả xét nghiệm của mỗi labo, hoạt động phân tích của bản thân labo đó cần được theo dõi vμ đánh giá thường xuyên bởi những hoạt động kiểm tra chất lượng Đó lμ NKCK HSLS (Internal QC, IQC)

* Ngoại kiểm chất lượng HSL (NgKCL HSLS)

Để lμm tăng thêm tinh thần trách nhiệm của mỗi labo đối với việc tổ chức thực hiện kiểm tra chất lượng xét nghiệm đồng thời loại trừ được tình trạng chủ quan đối với chất lượng của mỗi labo, hoạt động KTCL còn

được tổ chức phối hợp giữa một số labo, đặc biệt lμ phối hợp KTCL với một labo quy chiếu

Hoạt động phối hợp KTCL như vậy goi lμ ngoại kiểm chất lượng (NgKCL) (External QC, EQC, Interlaboratory QC)

- Giá trị thực lμ giá trị thực của chất cần đo

Trên thực tế, không bao giờ có thể đạt được độ xác thực, mμ chỉ có thể cố gắng để tiếp cận nó với một mức độ chênh lệch cμng nhỏ cμng tốt Mức độ chênh lệch (sai lệch) giữa giá trị thực (X0) với giá trị thu được trong KTCL phản ánh độ kém xác thực (inaccuracy) của kết quả xét nghiệm, ký hiệu bằng d tính ra %

* Quy trình:

Tuỳ theo điều kiện của labo, có thể thực hiện linh hoạt quy trình xét nghiệm kiểm tra chất lượng Quy trình sau đây có thể áp dụng cho nhiều labo:

- Mỗi loạt XN bệnh phẩm đều phải kiểm tra độ chính xác (kể cả khi chỉ lμm 1 XN)

- Nếu số XN trong một loạt quá nhiều thì đặt 2 XN KTCL: một ở loạt đầu vμ một ở cuối

- Nếu phân tích nhiều loạt XN thì cứ sau 10-20 XN bệnh phẩm lại lμm 1 XN kiểm tra chất lượng Mỗi xét nghiệm KTCL được thực hiện với một mẫu huyết thanh kiểm tra thích hợp để cho kết quả xét nghiệm tương ứng với các thông số cần KTCL Ghi lại các kết quả nμy sau một thời gian để có đủ số liệu, tính ra các chỉ số đặc trưng cho độ chính xác (X , CV), rồi xây dựng một biểu đồ theo dõi vμ đánh giá độ chính xác Dạng biểu đồ được

ưa chuộng nhất lμ biểu levy-jennings (xem hình vẽ)

Trên só đồ nμy, trục X được dặt tính ngμy tháng; trục Y đặt các giá trị KTCL, các giới hạn ISD, 2SD được biểu thị rõ rμng

Huyết thanh kiểm tra dùng để kiểm tra độ chính xác thuộc các loại sau đây: không biết trước nồng độ, biết trước nồng độ, hay tự tạo bằng thu gom các huyết thanh dư trong quá trình xét nghiệm

+3sd+2sd

Ktra

N

Biểu đồ Levy - Jennings

*Phân tích kết quả kiểm tra độ chính xác

- Phương pháp thông thường

- Đ-ợc chấp nhận nếu kết quả nằm trong khoảng tin cậy (từ X - 2σ đến X + 2σ )

- Thận trọng nếu có 1-2 kết quả nằm ngoμi giới hạn tin cậy nhưng tron phạm vi X ± 3σ (khoảng báo động)

- Không chấp nhận khi:

- Nếu kết quả nằm ngoμi khoảng báo động

- 7 giá trị kiểm tra liên tiếp đều nằm một phía của giá trị trung bình

- 7 giá trị kiểm tra liên tiếp có xu hướng tăng lên hoặc giảm xuống liên tục

- Ngoμi ra, phải đánh giá chất lượng thông qua CV vμ SD để xem xét sự phân tán của các giá trị KTCL

- Phương pháp phân tích của Westguard (Westguard Multirule technique)

gμy 1 2 3 4 5

X

Phương pháp nμy đưa ra 5 trường hợp không chấp nhận kết quả xét nghiệm:

- Luật 1: 3S: Một kết quả kiểm tra vượt giới hạn X ± 3σ

- Luật 2: SD: Hai kết quả liên tục cùng vượt quá giới hạn X-2σ hay X+2σ

- Luật R: 4S: Một kết quả kiểm tra vượt giới hạn X+2σ , vμ một kết quả vượt giới hạn X-2σ

- Luật 4: 1S: 4 kết quả kiểm tra liên tiếp cùng vượt quá giới hạn X + 1 hay cùng vượt quá giới hạn X -1

- Luật 10: mean: 10 kết quả kiểm tra liên tiếp cùng rơi vμo một phía của giá trị trung bình

Kết quả cách phân tích thông thường với phân tích theo luật Westguard sẽ mang lại những kết quả đánh giá độ chính xác khá tin cậy

3.3.2.3 Kiểm tra độ xác thực của kết quả xét nghiệm

* Huyết thanh kiểm tra độ xác thực thuộc loại đã biết rõ nồng độ, do một số labo quy chiếu xác định Có hai loại huyết thanh tương ứng với hai mức nồng độ (bình thường vμ bệnh lý) của chất cần định lượng

* Kết quả xét nghiệm kiểm tra độ xác thực cần được ghi lại để tính ra giá trị X, rồi so sánh với giá trị thực (X0) để tính ra độ kém xác thực (d%)

* Phân tích độ xác thực tính được so với độ xác thực cho phép đối với mỗi thông số tương ứng cùng một phương pháp định lượng

4 Cấp tín chỉ cho phòng xét nghiệm lâm sμng, tiêu chuẩn chất lượng ISO 4.1 Cấp tín chỉ cho phòng xét nghiệm lâm sàng

ở một số nước, hoạt động của một số hệ thống labo lâm sμng (pathology, clinical laboratory) chịu sự kiểm soát vμ đánh giá của những cơ quan chức năng Nếu được cấp tín chỉ của các cơ quan nμy thì labo xem như

được phép vμ được xác nhận của nhμ nước về chất lượng vμ quyền cung cấp dịch vụ xét nghiệm

ở Hoa Kỳ có hai tổ chức có uý tín được cấp tín chỉ thuộc loại nμy:

* Hội đồng cấp tín chỉ cho các cơ quan y tế (The Joint Commission on Accreditation of Health care organizations, JCAHO) Hội đồng mμu đánh giá vμ cấp tín chỉ cho 18.000 tổ chức y tế vμ chương trình của Hoμ

Kỳ Năm 1998, JCAHO đã cho ra cuốn cẩm nang cấp tín chỉ đối với các dịch vụ labo lâm sμng vμ bệnh học (Comprehensive Accreditation Manual for Pathology and Clinical laboratory Services, CAMPCLS)

* Hội các nhμ bệnh học lâm sμng Mỹ (American Society of clinical Pathologists, ASCP) được thμnh lập năm 1922; sau đó thμnh lập Trường đμo tạo các nhμ bệnh học Mỹ (College of American Pathologists, CAP) Việc cấp tín chỉ của CAP có thể được chấp nhận đã đạt các yêu cầu đảm bảo chất lượng (QA) vμ được cấp bằng nhμ nước liên bang hay bang

Các tế bμo động vật có đường kính khoμng 10-20 m

1.2 Cấu trúc bên trong tế bào:

1.2.1 Nhân

Nhân tế bμo được bọc bởi 2 màng: mμng trong quyết định khối nhân; vμ mμng ngoμi luôn luôn gắn liền với lưới nội nguyên sinh trong bμo tương (cytoplasmic endoplasmic reticulum (ES))

Hệ thống màng nhân còn đ-ợc gọi là lớp vỏ quanh nhân (perinuclear envelop)

Khoảng không gian giữa màng trong và màng ngoài thì thông với lòng của lới nội nguyên sinh (ER)

Tại một số điểm của bề mặt nhân, mμng trong vμ mμng ngoμi tổ hợp vμo nhau, tạo thμnh các lỗ nhân

(nuclear pores) để trao đổi chất giữa nhân vμ bμo tương

Hầu hết DNA của tế bμo đều ở trong nhân ở dạng phức hợp DNA - Protein, gọi lμ Chromation Chromatin

được tổ chức thμnh những vật thể dμi vμ không liên tục, dμy khoảng 25mm, được gọi lμ Chromosom (nhiễm sắc

thể)

DNA chứa thông tin di truyền của tế bμo

* Bên trong nhân có hạch nhân (nucleolus), giμu RNA

Nội dung hạch nhấn có một hay nhiều chromosom, gọi lμ cơ quan tổ chức hạch nhân (nucleolar

organizer), tại đây, fRNA (RNA ribosom) được tạo thμnh

Khu vực ngoμi hạch nhân của nhân tế bμo được gọi lμ nhân bào tương

Trong nhân bào tương, có một gia đình nhỏ của các Protein dạng sợi, gọ lμ Lamin Các sợi nμy gắn DNA

vμo mμng nhân

1.2.2 Hệ thống màng trong bào tương

*Lưới nội nguyên sinh (ER): lμ hệ thống mμng bên trong tế bμo rộng nhất của tế bμo eukaryot

Lưới nội nguyên sinh được gắn (studded) các ribosom; những lưới nội nguyên sinh nhắn (smooth ER) thì

không gắn

- ER nhẵn

Là nơi tổng hợp và chuyển hoá phospholipid và acid béo

ER nhẵn chứa một số enzym để khử độc các carcinogen hay các chất Pesticid bằng cách lμm cho chúng

tan trong nước vμ nhờ đó sẽ dễ đμo thải Điều nμy có thể giải thích tại sao một số tế bμo, như tế bμo gan có nhiểu

ER hơn các loại tế bμo khác

- ER gồ ghề:

Có nhiều trong các tế bμo sản xuất các hormon peptid (như Insulin), vμ các protein (như kháng thể) Các ribosom gắn vμo ER gồ ghề để sản sinh protein, tạo thμnh một phần các mμng tế bμo vμ bμo quan Phức hợp rRNA-mRNA bám vμo eR gồ ghề, vμ luôn luôn đẩy chuỗi peptid đang kéo dμi đi qua một lỗ để

vμo lòng trung tâm (central lumen) của ER Tại đó, chuỗi Peptid ngưng tập lại (aggregate) trước khi vận chuyển

đến nơi nμo đó trong tế bμo, hoặc vμo khoang ngoμi tế bμo

* Bộ máy Golgi:

Lμ một hệ thống các túi đã được lμm dẹt ra (flattened) vμ các màng nhẵn (Smooth membrane)

Lưới nμy chuyển các tiền lipid (lipid precursors) vμ carbohydrat đến các protein để tạp nên các lipoprotein

vμ glycoprotein Quá trình thứ hai được gọi lμ glycosylation, cần thiết cho việc vận chuyển protein qua màng bào

tương (plasma membrane)

Golgi cũng tạo ra nhiều mμng bμo mới, dưới dạng các túi (vesicle); ở đó, các hormon, tiền hormon vμ một

số enzym được "bao gói" (packaged) vμ được chuyển đi từ tế bμo (exported from the cell)

Bộ máy Golig cũng tạo ra các mμng cho các bμo quan (organelles) như peroxisome vμ lysosom

* Lysosom:

Lμ các bμo quan có một màng duy nhất, chứa các enzym thuỷ phân loại acid trong môi trường acid (pH 5)

Các hydrolase lμm thoái hoá các polyme như DNA, RNA vμ protein thμnh những đơn vị monome của chúng

Màng lysosom không cho các phân tử lớn và nhỏ thấm qua )impermeable); các phân tử này đ-ợc vận chuyển qua màng nhờ các chất trung gian đặc hiệu (specific mediators)

Sự thiếu hụt di truyền của một số enzym lysosom - B-N- hexosaminidase, quan trọng trong sự thay cũ đổi

mới (turnover) của một Protein mμng (GM2) dẫn đến bệnh Tay-Sachs

Trong bệnh nμy, Protein GM2 tích tụ trong các tế bμo thần kinh đang phát triển, dẫn đến chết vμo độ tuổi khoảng 5 năm

*Peroxisom

Lμ các bμo quan nhỏ chứa các Enzym sử dụng O2 để oxy hoá acid uric D-amono acid vμ một số 2 -

Hydroxy qcid; vμ sản sinh hydroperoxyd (H2O2)

Hydro peroxyd chuyển (trong peroxisom) thμnh nước (H2O) vμ O2 nhờ catalase

Như vậy, peroxisom bảo vệ tế bμo khỏi độc H2O2, một chất oxy hoá mạnh

- Peroxisom cũng chữa các enzym quan trọng trong chuyển hoá lipid Các enzym khác nhau giữa các tế bμo vμ thay đổi do điều kiện của tế bμo

- Khong có các peroxisom trong não, thận, gan vμ cơ xương dẫn đến bệnh autosoma lặn hiếm gặp - hội chứng Zellweger (Zellweger syndrome) - lμm cho trẻ chét trong vòng 6 tháng sau sinh

* Mitochndria (Ty lạp thể):

- Lμ nhμ máy năng lượng của tế bμo (energy powerhouses)

Đây lμ loại bμo quan to, khoảng 7 m dμi 0,5 - 1,0 m đường kính, vμ có thể chiếm tới 25% bμo tương

- Nó có cả màng trong và màng ngoài Màng ngoài cho các phân tử lớn đến 10 kDa đi qua, còn màng trong thì ít thấm hơn

Mμng trong có nhiều cấu trúc cuộn (infoldings), hay lμ Cristae; nó protrude vμo không gian bên trong, hay

lμ mạng (matrix)

Các enzym hô hấp protrude từ màng trong vào trong mạng (matrix), cũng nh- là những enzym xúc tác sự sản xuất ATP từ ADP và phosphat vô cơ Mạng đ-ợc nạp đầy enzym chuyển acetyl coenzymA (CoA) thành CO2

Nhiều cơ chất, như ATP, ADP, Citrat vμ phosphat cần chuyển dịch vμo - ra mitohondria, không thể đi qua

mμng một cách thụ động được Chúng được chuyển chở theo những kênh do các Protein permease mở ra

Trong Matrix lμ một số bản copy của một phân tử DNA nhỏ mã hoá cho một số Protein then chốt của mμng mitochondria Nhưng hầu hết các Protein mitochondria được sản xuất bởi các ribosom bμo tương, sử dụng mRNA có nguồn gốc trong nhân tế bμo

*Cytokeleton:

- Lμ một mạng lưới (network) các tấm mỏng (filaments) vμ các ống nhỏ (micro - tubules); nó giữ cho tế bμo có hình dạng, vận chuyển, phân bμo, meiosis, vμ di động tế bμo (motility)

- Các ống nhỏ (microtubules) cấu tạo bởi các polyme của Protein tubulin

ít nhất có 3 Protein hoá cơ học (mechanochemical proteins) - Kinesin, dynesin, vμ myosin - chuyển

năng lượng hoá học thμnh năng lượng cơ học, có ở trong Cytoskeleton

* Cytosol: tại đây, các phản ứng diễn ra Nó chứa các thμnh phần hoμ tan

- Ribosom: Xem ch-ơng tổng hợp Protein

H.1 Tế bào Eukaryot

- Peroxisomes: còn gọi lμ Microbodies, lμ những cơ quan đơn gắn mμng, nơi thực hiện các phản ứng oxy hoá peroxid hydro

" Lμ mμng các sợi actin đóng vai trò chủ yếu tạo dạng tế bμo

2 Cấu trúc của mμng Cấu trúc Lipid của mμng

2.1 Chức năng của màng lipid

- Tạo nên hình dáng của tế bμo vμ các bμo quan

- Kiểm soát việc trao đổi các chất hoμ tan: N+, K+, CL- giữa môi trường bên trong vμ môi trường bên ngoμi mμng

- Tạo thμnh các vị trí diễn ra các phản ứng hoá học Ví dụ: sự phosphoryl oxy hoá diễn ra trên mang ti lạp thể

- Lμm vị trí cho các cơ quan truyền thông tin hoá học; như: các hormon, các cơ quan dẫn truyền thần kinh Các receptor của các cơ quan dẫn truyền nμy định vị ngay trên mμng bμo

- Đóng vai trò trong quá trình tương tác/nhận diện tế bμo - tế bμo

- Tạo thuận lợi cho sự cơ động tế bμo (cellular locomotion)

2.2 Cấu trúc của các màng

Tất cả các mμng sinh học đều có độ dμy khoảng 5 - 10 nm, cấu tạo bởi Protein vμ lipid Tỉ lệ giữa hai

thμnh phần nμy thay đổi tuỳ theo nguồn gốc

Cấu trúc của mμng động vật có vú

Các mμng của động vật có vú đặc biệt giμu phospholipid vμ cholesterol

- Phospholipid có tính chất amphipathic: trong cùng một phân tử có cả phần -a n-ớc và phần kỵ n-ớc Sự t-ơng tác kỵ n-ớc giữa các chuỗi acyl của các phân tử lipid tạo thành một lớp phospholipid kép Lớp này là một tấm 2 lớp phospholipid có các đầu phân cực h-ớng vào n-ớc, còn các chuỗi acyl béo thì tạo thành miền trong kỵ n-ớc (H.2)

Protein xen

H.4 Cấu trúc khảm trai của màng

Bản thân lipid vμ một số protein chuyển dịch "quanh quẩn" (around) trong tấm keo đó

* Các Protein màng có một số vai trò nhất định

- Vận chuyển các phân tử đi qua mμng

- Đóng vai trò receptor của các cơ quan truyền thông tin hoá học, như các hormon

- Tạo nên những tương tác tế bμo - tế bμo thông qua các chuỗi, hydrat carbon phân nhánh của chúng

- Tạo nên khả năng nhận biết kháng nguyên

- Hoạt động như những enzym

Các Protein có thể được xen cài, gắn chắc vào màng; hoặc kết hợp, treo lỏng lẻo vào màng, vμ có thể rời

ra bằng cách xử lý nhẹ (H.4)

Các Protein xen cμi có thể được "móc vμo" mμng bằng cầu nối đồng hoá trị chẳng hạn, bằng cách liên kết

đầu tận cùng carboxy của Protein vμ glycopholipid của mμng

- Nhiều Protein xen cμi không tan trong nước, được tổ hợp trong mμng, vμ được giữ bởi 3 lực chủ yếu:

+ Tương tác ion với các cầu phân cực

+ Tương tác kỵ nước với miền trong lipid

+ Tương tác đặc biệt với Cholesteron hay với phân tử khác của mμng Hầu hết các Protein xen cμi trải

khắp (span) lớp lipid kép vμ có những vùng phân cực ở cả hai đầu của Protein

Là thành phần lipid chủ yếu của màng Hai phosphoglycerid phong phú nhất là:

- Lecithin (phosphotidyl choline)

- Cephalin (phosphatidylethanolamine

2.3.1.2 Sphingolipid:

Lμ những phân tử amphipahtic ("lưỡng tính"), gồm các acid béo chuỗi dμi với một cầu nối amid, tạo nên

đấu phân cực Hợp chất nμy được gọi lμ ceramin Glycosphingolipid có mẩu đường (gluco hoặc galactose) gắn

vμo ceramid

Các cerebrosid lμ những ví dọ của glycosphingolipid

Galacto cerebosid lμ các cerebosid củ yếu tìm thấy trong hệ thống thần kinh trung ương

2.3.1.3 Cholesterol

Lμ một phân tử "rắn", đan xen (intercalate) giữa các phospholipid trong mμng Vòng steroid nước tương

tác với các chuỗi acyl béo của phospholipid mμng

ở 37 độ C, trong tế bμo có nhân, cholesterol lμm hạn chế tính thể dịch (fluidity) của mμng Nhưng nó

cũng giữ cho mμng không trở nên kém "htể dịch" ở nhiệt độ thấp, bằng cách ngăn các chuỗi không gắn vμo nhau

Tính thể dịch của màng phụ thuộc không chỉ vào hàm l-ợng cholesterol, mà còn phụ thuộc nhiệt độ và cấu tạo lipid

Tính thể dịch được khởi động bởi các acid béo không bão hμo Có bằng chứng rằng chế độ ăn có thể ảnh

hưởng đến thể dịch trong các mμng của một tế bμo

Lipid mμng

2.4.1 Màng tương bào của hồng cầu tương đối dễ tách khỏi các thành phần cấu tạo khác

Các thμnh phần lipid được phân bố không đỗi xứng (asymmetricallydistributed) chéo qua mμng, trái với

sự phân bố đối xứng trong các micelle Cephalin chiếm ưu thế ở lớp lipid trong Tính không đối xứng nμy được duy trì bởi sự chuyển động đảo ngược của phospholipid chéo qua mμng, có sự trợ giúp của các Protein mμng vμ duy trì năng lượng chuyển hoá

Sự chuyển động "flip - flop" không có xúc tác (uncatalysed) của sphingolipid vμ phosphoglycerid chéo qua mμng thì chậm do hướng chuyển động đến các đầu phân cực không đo vμo các đầu kỵ nước kép (hydrophoboc billyer) Sự chuyển động nμy cần đến một số ngμy hoặc tuần lễ

2.4.2 Màng hồng cầu chứa một glycoprotein xen càI (intergral glycoprotein): Glycophorin

Glycophorn chứa 131 acid amin vμ trải khắp mμng; đồng thời còn có một Protein khác gọi lμ "băng3"

(band 3), vì đọ linh động của nó trên điện di gel polyacrylamid Băng 3 gồm 900 acid amin, có thể có vai trò

trong sự khuếch tán của hydro carbonat (HCO3, vμ Cl qua mμng Nó gắn vμo Protein ngoại biên trong Cytosol

(bμo tương) - ankyrin Ankyrin lại gắn vμo spectrin Spectrin vμ ankyrin lμ những thμnh phần của sytoskeleton

Mμng có thẻ thấm các chất hoμ tan một cách chọn lọc nhằm mục đích:

- Duy trì hμng rμo đối với môi trường ngoại bμo

- Đảm bảo cho các phân tử cần thiết đi vμo trong tế bμo (lipid, glucose vμ acit amin), vμ đưa các chất thải

ra khỏi tế bμo

- Duy trì grsdient (độ chênh) ion qua mμng

Các bμo quan ở trong tế bμo cũng có thể có các mμng thấm chọn lọc Mμng lysosom giữ cho nồng độ ion H+ cao hơn nồng độ trong cytosol (bμo tương) 1000 - 10 000 lần

3.1.2 Vận chuyển thụ động, vận chuyển tích cực (active) hay vận chuyển được trợ giúp (facilitated transport)

3.1.2.1 Vận chuyển thụ động

Vận chuyển thụ động lμ sự vận chuyển của một phần tử hay một ion xuống một vùng chênh nồng độ hay

chênh điện hoá (electronchemicalgradient)

Đây có thể lμ một sự khuyếch tán đơn thuần, như lμ một cách đi qua mμng bμo tương của các chất khí

như O2 vμ CO2, hoặc của các phân tử đơn giản như etanol (H.6)

* Cytskeleton là bộ khung cơ sinh học; gồm 3 loại Protein đặc biệt là những đơn vị hoà tan, hay cầu trúc dạng sợi, hoặc cấu trúc hình ống, các vi sợi, sợi trung gian, và các ống li ti

(d)

nồng độH.6 - Vận chuyển thụ động (khuyếch tán, d)

vμ khuyếch tán được trợ giúp (fd)

Trong khuyếch tán đơn giản, một phân tử nhỏ đã được hoμ tan trong dịch ngoại bμo nay lại hoμ tan trong

mμng, rồi lại hoμ tan vμo trong dịch nội bμo Quá trình nμy không đặc hiệu Yếu tố hạn chế tốc độ đi vμo mμng

của phân tử lμ tính kỵ nước của nó (hydrophobicity), nghĩa lμ tính tan trong dầu Tốc độ khuyếch tán qua mμng

kép phospholipid tỷ lệ với tính kỵ nước (hydrophobicity) Nó cũng tỷ lệ với chênh nồng độ qua mμng

(concentrationgradient)

3.1.2.2 Sự khuyếch tán được trợ giúp (facilitated diffusion) (H.6)

Đây lμ vận sợ chuyển nhanh của các phân tử qua mμng có sự giúp đỡ của các Protein mμng đặc hiệu - gọi

* Vận chuyển ion tích cực : có 3 loại chính:

- Bơm Na+/K+ - adenosin triphosphatase (ATPase)

Bơm nμy vận chuyển Na+ đi ra vμ K+ đi vμo

- Bơm Calci, còn gọi lμ bơm Ca2+ - ATPase

Bơm nμy dẫn Ca2+ ở ngoμi tế bμo hoặc từ Cytosol vμo trong mạng sarcoplamic

- Bơm proton (H+)

Các độ chênh ion (ion gradients) tạo ra nhờ sự vận chuyển tích cực có thể được cặp đôi với sự vận chuyển

tích cực của các phân tử, như trong trường hợp vận chuyển một số acid amin vμ vận chuyển đường (vận chuyển