Tổn thương huyết học ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai 2014 2015

Lupus ban do hệ thống là bệnh lý cua mô liên kết có tôn thương nhiều cơ quan, dặc trưng bời sự có mặt cua kháng thê kháng nhân và nhiều tự kháng thè khác.. Tại khoa Dị ứng - Miên dịch lâ

Tôi xin bày tó lòng biết ơn tới Ban giám hiệu Phỏng tố chức Phông dáo tạo Đại học Ban chủ nhiệm Bộ môn DỊ ửng - Miền dịch lâm sảng Trường Đại Học Y llà Nội đà tạo diều kiên cho tôi học tập vả hoán thành khóa luận này.

Tôi củng xin bây to lóng biết ơn tới: Ban Giảm Đốc Trung Tàm Dị ímg Miễn dịch Lâm sàng đà tạo điêu kiện cho tôi hục tập thực hiện vã hoàn thanh còng trinh nãy

Trong suốt quá trinh hục tập vá thục hiện khóa luận, tôi dã nhặn dược

sự hướng dẫn trực tiếp và giup đò tận tính tùTS.BS lioàng Thị l.àni Tôi xin bây to lòng bict ơn sâu sắc và lời cam ơn chân thánh nhất đen cô

Tôi không thế quên lởi cam ơn tới Gia đinh vả nhừng người thân dà dành cho tôi những gì quý giâ nhẩt dề tỏi phấn dấu học tập vả trướng thảnh

Hà Nội ngậy 03 thủng 06 nàm 20ỉ 5.

Tác giã

TẠ XUÂN HẠNH

: <€

Kinh gừi: Ban giám hiệu vã Phòng đào tụo Đại hục Trường Dại hục Y

Ha Nội

Dong kinh gưi: Bộ môn Di ứng Trường Đại học Y Hà Nội

Tên tôi lá: Tạ Xuân Hạnh

Tôi xin cam đoan khỏa luận ‘Tồn thưoTig huyết học ớ bệnh nhàn lupus ban dỏ hệ thống tại Trung tâm Dị úng-Miên dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai" dirởi sự hưởng dần cua TS.BS Hoàng Thị Lãm là hoàn toàn đo tôi thực hiện Cãc só liệu vả kết quá trong khỏa luận lả trung thực và chưa tùng còng bỗ trước dây

Tác gla

TẠ XUÂN HẠNH

: <€

LỞI CÁM ƠN’

LỜI CAM ĐOAN

: <€

2.2.4 Phương pháp xứ lý sô liệu

2.3 DẠO l)ú’c Y HỌC TRONG NGHIÊN cú t

CHƯƠNG 3;KẾT QUÁ NGHẼN cửu

3.1 DẠC DIÊM CHUNG CỮA NGƯỜI BỆNH SLE Ycu tố giói tinh trong bệnh SLE

Yểu tố tuổi trong bệnh SLE

YẲ1 tố nghề nghiệp

3.1.1 3.12 3.13 I>ẠC DI ẾM LÂM SÀNG BỆNH SLE

3.2.1 Hình anh lâm sàng điên hỉnh cua SLE

3.2.2 Rói loạn lãm sàng VC huyết của SLE

3.3 DẶC DIEM TON THƯƠNG HƯYÈT HỌC BỆN 3.3.1 3.2. 3.32 3.3.3. 3.3.4 3.3.5 3.3.6 •••• •••• •••• •• • H SLE Phân bỗ số lượng hồng cầu

Phân bố lưụng huyết sẩc tố

Phân loại thiểu mau

Phản bổ số lượng bạch cầu

Phân bố số lượng bụch cẩu ttung tinh

Phân bổ số lượng bạch câu lympho

Tôn thương dòng tiểu cầu

• •• • • •• • V 22 • ••• MA 23 24 •••• «■ • 24

24

25 26 27 27 27 •••• • 28

29 31

3.3.7 NHƯNG BIÊU HIỆN CẬN LẤM SÀNG KHÁC Kct quil testcoombs • •••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••I Cac tự khang t He

I làm lượng pt olein và albumin máu

Nhừng tliay đòi vè chi sô đông mau 3.4 3.4.1 3.42 3.4.3 3.4.4 CHƯƠNG 4: BÀN LUẠ.N • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 4.1 dịch Tẻhọc CủabẸnh sle

• •••• 33

•• 34

34

36

37

Yêu tô nghê nghiệp • •••••••••a •»•••••• ••••••■»•••«•• •••••• ••«••••»•• •••• •• •

4.1.3

4.2 TRIỆU CHỦNG LẢM SÀNG CỦA BỆNH SI.E

4.2.1 Các biêu lãộn lâm sàng điên hình cùa bữih SLE

4.2.2 Các biêu lõện lãm sáng về huyết học cũa bệnh SLE

43 BIÉU HIẸ.N HUYẾT HỌC o BÊNH SUE TRÊN’ CẠN LẤM SÂN 4.3.1, • ••• •••••• • •• • 38

38 40 G 41 4.3.2 4.3.3 Tôn thương dòng hồng cằu

Tôn thương dòng hạch cầu

Tôn thương dòng tiêu câu

Các xét nghiệm khác

••••••• ••• ••••••• 4 3.4 CHƯƠNG 5:KẾT LUẬN

5.1 DẶC 1)1 ÉM LÃM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SLE

5.2 MỎ TÀ TON THƯƠNG HUYÉT HỌC Ở BỆNH NHẤN SLE TÀI LIỆU THAM KHAO 41 43

44 47 47 48

: <€

Đang l:Ycu tố nghề nghiệp trong SLE 25

Bang 2: Phàn bổ triệu chửng lảm sàng về huyết học cua bệnh nhân SLE 27

Bang 3: Phân bố số lượng hồng cầu 27

Bang 4: Phản bế lượng huyết sác tổ 28

Bang 5: Phân loại thiếu máu 29

Bang 6: Phăn bổ sổ lượng bụch cầu 29

Bang 7: Phàn bồ sổ lượng bạch cầu trung tinh 30

Bang 8: Pliãn bổ sổ lượng bụch cầu lympho 31

Bang 9; Phân bỗ số lượng tiêu cầu 33

Bang 10: Kẻt qua test Coombs trục ticp vá gián tiẽp 34

Bang 11: Xet nghiêm tự kháng thê dương tính 35

Bang 12: Thay đối về protein va albumin máu 36

Bang 13: Thay đối VC các chi số dõng máu trên bệnh nhân SLE 36

DANH MỤC BIẾU nò Biùu đò 1: Phan bo giới tinh ơ bộnh nhan SLE 24

Biêu đõ 2: Phân bó cac nhõm tuồi ớ bênh nhán SLE 25 Biêu đó 3: Phan bổ cac triệu chửng cùa SLE theo tiêu chuẩn ARA 1982 26

DẬT VÁN DÈ

Lupus ban đo hộ thống, hay còn dược gụi tảl lã lupus (SLE Systemic Lupus Erythematosus) la một cân bệnh tụ miễn trong do hộ thống mien dịch cua con người tàn công chính những cơ quan vá các tề bao trong cơ thè lam chúng bị tốn thương vã rói loạn chức nàng Lupus ban do hệ thống là bệnh lý cua mô liên kết có tôn thương nhiều cơ quan, dặc trưng bời sự có mặt cua kháng thê kháng nhân và nhiều tự kháng thè khác Các cơ quan thưởng bị tồn thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phối, thần kinh

Cho din nay, SLE vần lá một cản bệnh chưa rô nguycn nhân.bệnh sinh cua SLE hết sirc phức tọp vã thường do sự kết hợp cùa nhiều yếu lố: Di truyền, miền dịch, môi trường cùng như hơrmon giới tính

Đa sổ SLE thường gộp ỡ phụ nử phần lớn ở độ tuổi sinh de Tuy nhiên tre em và nam giới cũng co thè bị bệnh Người da den hay gặp hơn người da tráng, người Châu A cùng la dối tượng nhạy cam |28]

Mặc dù việc điều trị SLE có nhicu lien bộ lý lộ sóng cua bệnh nhân tang lên nhưng hơn một nứa sổ bệnh nhân bị SLE có tôn thương vinh viên ớ một hay nhiều cơ quan nội tạng Viêm khớp vã các biêu hiện về da lã phố biển nhất nhưng các tón thương bệnh lý cúa thận và hệ thống huyết học, thần kinh quyết định phằn lỏn dền lính trạng bệnh nâng và tử vong

Ỏ Việt Nam SLE dược dẻ cập và quan tàm từ những nảm 70 Cho dển nay SLE vàn được đánh giã là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ thong collagen bơi ty lệ gộp là 6*8% bủng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng thâp (theo sô liêu lại Bệnh viện Bụch Mai) VỚI những tôn thương đa dạng ờ các cơ quan [6]

: <€

Tại khoa Dị ứng - Miên dịch lâm sáng Bệnh viộn Bạch Mai, sổ lượng bệnh nhãn SLE có xu hường gia tâng rỏ rệt do ly lộ mảc ngây càng lảng VÓI những hình thãi làm sàng, xét nghiệm phong phũ và đa dạng hơn [4].

Tuy nhiên vần đề dặt ra rằng trong một loạt các biêu hiện bệnh lý cùa nhiều cơ quan bị tốn thương trên býnh nhãn SLE các triệu chứng lâm sảng vã xét nghiệm cua bệnh nhân SLE có cơ cấu ra sao? Bất thường về hệ thống huyết hục rất hay gặp ỡ bệnh nhân SLE và là I trong 11 chi ticu trong bang ticu chuẩn chán đoán SLE cua Hội khởp học lioa Kỳ (ARA) đưa ra nám

1982 bất thường nảy có (hay đôi như thể não?

Chính từ thực lien đó chúng lôi thực hiện nghiên cứu: “Tồn thinmg huyết học <r bệnh nhân lupus han dó hộ thống lại trung tâm l>i ứng - Miên dịch lâm sáng”vời các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Dành giá dặc diêm lùm sàng cưa bệnh nhãn lupus cỏ (ôn thương huyết học

thống

CHƯƠNG I TỎNG QUAN

Mặc dù các biêu hiện lâm sang cua lupus ban đó đã dược ghi nhộn từ thời Hippocrates nhung mãi den nãm 1827, làn đâu tiên nha Da liều Pháp Raver mới mô ta chi tiết các triệu chứng cua bênh này Nám 1851 X'azcnavc mò ta cảc thương tôn giống lao da và dật tên là lupus Sau dờ nhiêu tãc gia khác dề cập những tên khác như da mờ xung huyết, hồng ban nhạt, hồng ban tco

da ,[5Ị

Den nârn 1872 Kaposi đà mỏ la bệnh vởi cãc triệu chứng điển hình Trẽn cơ

sớ dó óng dà chia tôn thưcmg da trên bệnh nhàn SI 1- làm 2 loại: thê bệnh có tôn thương da dơn thuần, khu trú và thè bệnh dạng tổn thương da lan toa với các diên biến cap lính hoặc bân cap Ong dà mõ la lính trạng nặng nề cua dạng lan toa trong đó bệnh diẻn biến ngải quãng xen kẽ các dot lui bộnh với các dụt nặng lên ngoài các tôn thương trên da còn có các tòn thương phối hợp cua nhiều cơ quan như hê thần kinh, hệ thông huyét học khớp thận kèm theo bệnh nhàn có sốt dai dàng mà õng gọi đó lá tinh trạng sốt nhiễm dộc |5].[7].[28]

Nồm !89I.Bchnier vá Dogcn nhận thấy ơ thể cấp lính cùa SLE bệnh nhãn

cỏ thê bị tư vong nhanh chỏng do cảc biến chứng ơ tim phối, thận, hộ thống huyết hục, thần kinh [7], Nâm 1900 những trường hợp lupus cổ dịnh dang dfa vả nhùng tôn thương ơ nlnều cư quan nội tạng dicn biển nâng dã dược phân biệt hoàn toàn dựa trên lâm sáng [7J

Nảm 1895 - 1904 Osler lá người dầu tiên mõ ta những biêu hiện toàn thân cua bệnh lupus ban đỏ: viêm khớp, viêm phôi va các biêu hiện ơ thận, ờ hý thần kinh dõng thoi ông cũng thông bao những lốn Ihuong nội lâm mục và ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban do xuầl hiộn (27J

: <€

Klempernen chilnn (1935) vá Keil (1937) dà hoàn thiện về một lâm sàng

và bệnh học cua SLE va đưa ra két luận ràng: The hộ thống vã thê khu tru cờ liên quan đến nhau 1-5% số trường hợp lupus mạn tính chi bièu hiện trên da đơn thuần có thê chuyên thanh SLF (lupus cấp tính biêu hiện tôn thương ớ nhiều cơ quan nội tạng khác) [8].[28]

Keil.11(1940) Moore và Luted 944) dà phát hiện ra hiện tượng dương tính giả với phan ứng huyết thanh chân đoản giang mai ớ nhiều bệnh nhân mà hiên tượng này cùng dà được câc lác gia quan sát nhiêu nám trước khi bệnh nhân

cỏ biêu hiện lâm sáng cùa SLE [5).[7].[8Ị

Nảm 1948 Hargraves và cộng sự đà có một sự đóng góp to lớn trong công cuộc tim kiêm nguyên nhân bệnh khi phát hiện tế bão lupus (LE) hay con gọi

la lê bào Hargraves trong máu bệnh nhãn (7J Sau đó một nãm (1949) llaserick đã chứng minh sự có mặt cùa một yếu tố gọi lá yêu tố Haserick (yếu

tố LE), bản chàt là một VCU tó the dịch, một gammaglobulin khang lại các thành phẩn cua nhân vả cỏ thê tạo nên tế bào Hargraves một cách thự động PM8]

Trong nhùng nàm 50 việc su dụng rộng rài kính hiên vi huỳnh quang dê phát hiện các phức hợp mien dịch vã bồ thê tạo diều kiện cho Ccpcllini Seligman tím ra khủng thê kháng DNA bâng miền dịch huỳnh quang ơ bênh nhân SLF năm 1957 cùng là một cơ sơ giúp chứng minh cho giá thiết về bênh lự miền [8 Ị Nảm 1966 Tan vã các cộng sự đà chửng minh rủng kháng thê chõng DNA là một tự khang thê [7|,|8] Cúng với sự phát trièn ngày cang cao cua các kỹ thuật enzyme mien dịch (Elisa) vã mien dịch huỳnh quang các kháng thê trong huyết thanh người bỹnh dằn dược khám phá Dây la bảng chứng kháng định SLE la một cản bệnh tự miền Điều nay có vai trò to lớn trong việc áp dụng liýu pháp diẻu trị bang cảc glucocorticoid, các thuốc ức chế miền dịch và thuốc diều hòa miền dịch cho bệnh nhân SLE góp phần kéo

dai đởi sõng bệnh nhân vả giúp cho tiên lượng cua bệnh nhân thay đôi rất nlnều.

Trai qua nhiều thời kỳ lupus ban đo đã được gọi tên phàn loại với nhiều tên gụi khác nhau như: lupus ban đờ mạn lính, cấp lính, ban cấp lupus ban do hỉnh đìa lupus ban đõ rai rác lupus ban do hộ thống [5]

Năm 1968 Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đưa ra 14 liêu chuân chân đoản

và den núm 1982 chi còn 11 lieu chuẩn I liện nay, cảc nhà khoa học dà dưa ra tiêu chuẩn chần đoán mới là SL1CC 2012, chi cẩn có 4/11 tiêu chuẩn là cô thê chân đoán xác dịnh SLE

1.2.1 Khái quát

Mộc dù chưa rò nguyên nhân sinh bệnh cũng như con dường khơi phãt cua quá trinh san xuât tụ khàng thê các nhã nguyên cưu y học đêu nhất tri là tốn thương co ban cua tố chức trong SLE thuộc loại tôn thương lự mien [5].[9]

Sư dồ bệnh sinh cùa lupus ban đò hệ thong:

Khuyết tật di truyền vả thách thức ngoại lại (ánh sang, \iiut thuôc)

Tỏ chức tê bao

-Biên dời DNA Nucleoprotein

-DNA virus DNA bệnh nhân

l

Hệ nâẻndịch ị

Khiêm khuyết trong ôn đinh nội mõi gi ừa tế báo B và tế bão T

Hoạt dộng gia tâng cúa BKhàng nguyên

Do một nguyên nhân nâu đó cư che ló êm soát miên dịch đối với sụ dung nạp các khăng nguyên cua ban thân b| pỉia vũ vã các khang nguyên này trờ thành lạ đỗi với các tề bào có thâm quyên mien dịch [1}.

Các tự kháng thê khi kết hợp với cãc tự kháng nguyên cua cư thê sè tao thành phức hợp mien dịch úng đọng tại tò chửc (thanh mạch máu nùng đáy cầu thận ) hoặc lưu hành trong máu [ I ].[33 J Chinh phức họp miền dịch này

là nguyên nhản dàn den hàng loạt các hiện tưựng bệnh lý: kích thích phân ứng viêm, giam phóng các chẳt trung gian, hoạt hõa các te bão viêm, gảy hậu quá tồn thương ứ các tề bào, cư quan ị IJ

Một chuỗi các sự kiộn này phúc h<,vp mièn dịch va bô thê (C3) là các yếu

tồ có vai trò quan trọng về bộnh hực [26].[29].[33]

1.22 Bien đổi bệnh lý cúa các yell tố the dịch.

Ycu tố đặc trưng nhất trong cãc rối loạn bộnh học cua tốn thương tụ mien

ỉa sự xuầt hiỹn các tự khảng the (1 ]

Trong SLE cõ thè xuất hiên nhiêu tự khang thê đặc hiệu với cảc khang nguyên khác nhau cua ban thán Tuy nhiên 2 loại tự khang thê có tính dàc hiéu với bênh là tự khang thề kháng chuồi xoăn kép cua DNA (anti ds-DNA)

vã tự khảng thê khảng màng te bão (anti-Sm) [8].[30Ị Vi vậy sự xuắt hiện cua hai tự kháng thê náy lã các riêu chuẩn quan trọng trong chân đoán xãc định bệnh SLE Các tự kháng thể khác biêu hiện tòn thương cảc cư quan tương ứng như kháng thê kháng nhản, khảng các phức hệ protein RNA khảng histon kháng cardiolipin cua thanh mạch mau và cư tim khang kháng nguyên inãtg hỏng cầu tiêu cầu lympho, khang khăng nguyên mãng tế bao thân kinh cũng như yếu tồ dang thấp (SJ.|8],(32] Diêu này đà tao nen tinh da dang về lâm sàng trong SLE

Sự kết hợp giữa tự khang thê vời khảng nguyên tương ứng sè tạo nen phức hợp miền dịch Các phức hợp miẻn dịch này có the lẳng đọng tại tố chức vả

: <€

kich hoạt phím ứng viêm, giai phóng các chát trung gian hóa học Phưc hụp mien dịch không dược lục qua càu thận má lảng dựng lại tại mãng đáy gây tôn thương càu thận (35] Khi lưu hanh trong máu phức hựp này được thanh thãi bởi hệ võng nội mô và được phát hiện báng nhiều ki' thuật kliac nhau [34].Mặt khác, phức hợp mien dịch sỉ hoạt hóa hệ thống bô thê dần den cồ định bô thê trẽn máng tế bào đích với hậu qua lã tiêu té bao [l ].[30].[33] Dù vái cơ chế hoạt hóa như thế nào thi trong quá trinh tiến triên cùa bênh bô thè cùng bi tiêu thụ Vi vậy, dịnh lượng phửc họp bô the côn lại có the giúp đánh giá mức độ tiền triển cũa bệnh [26].[34[.

Tất cá các yểu tố CỦB hệ thống bõ thè đểu tham gia vào quá trinh này Có luii con đường hoạt hóa hẹ thòng bô thê Điêm khác nhau cơ han gi ùa hai con đường hoạt hóa bô thê chu yếu ó kháu hoạt hóa C3 Trong con đường tất C3 dược hoạt hóa nhờ sự tương tác giữa cac protein tập hợp trong hệ propecdin với sự tham gia cua cac ion Mg-H- [1 ].[33 ]

Như vậy dù hoạt hóa bô thètheocon đường nào thỉ C3 cùng vần lã trung tam cua qua trinh hoạt hóa bô thê

He thống bó die khi dưực hoạt hóa dầy du SC dàn den nhiều hậu qua tiếp dicn của quá trinh viêm như gi ái phông cãc chất hóa hưởng dộng, opsonin hỏa hoạt hóa dại th tre bảo vả tiêu te bào do tôn thương trực ticp mãng tế bảo [1 ].[33] Trẽn thực tế C3 còn là yểu tổ cỏ hàm lưựng cao dê dịnh lượng Việc định lượng sè cho thấy hàm lượng bô thè ưẽn huyềl tương có giam hay không: nếu giam tháp tức dà bị tiêu thụ trong quả trinh vỉẻm [33] Mặt khác, mức độ san xuất bô thê từ monocyte cô tương quan den tiến triển cua bỹnh vã nông dộ tự kháng thê chồng ds-DNA [29]

1.2.3 RỐI loạn miễn dịch tế bão:

Sau kin nhãn thong tin khang nguyên, te bao T co một loạt phan ứng bao gồm: hoạt hóa tiết ra các cytokine vã sinh khang thè Dâp ứng này dược thực

hiên bời các dưới nhóm (subset) cùa lympho T (TCD3) bao gồm: ap T chiêm

CD; CD^g CD- CD« la các marker chung cua ỉympho T [37]

Nhóm ap T gồm hau dưới nhóm lá TCDj - chức năng chu yếu lã hỏ trợ hoặc khởi dộng, kỷ hiệu lã Th vả TCDs vói chửng nâng chù yếu là gảy độc tế bão và tham gia diều hòa phân ứng miền dịch

Lympho T tuân hoàn không có marker ỵâ T ỵổ T hướng nhiêu vảo nhóm TCDị có liên quan đến chúc nảng chổng nhicm trùng tại chồ cùa hộ thông niêm mạc trong cơ the [1 ].[37]

Trong SLE, nguồn gốc cua tồn thương tự miền là do rối loan diều hòa miền dịch tể bào dần đền không dung nạp miền dịch đối với một khàng nguyên cua ban thân [1] sồ lượng lympho TCD4 và TCDs giám nhưng hoạt tính của lympho T hô trợ/eam ứng và T ức chể/độc biền dôi theo hai hương khác nhau Nguyên nhản chính cua bệnh, theo nhiều tác giã có lè xuất phát từ

sự lõi loạn miên dịch nay má chu yêu lá do mãt vai trô cua T ức chê[25J

Các rói loụn trên cua điều hòa mien dịch té bào dản đèn tâng hoạt tính lymphoB san xuất ra các kháng thê chồng cát kháng nguyên khác nhau cua

cư lhê[37] Tại các cư quan lympho nay cùng phát hiện dược hiên tượng thâm nhiêm các tế bâo viêm như đại thực báo monocyte, bạch cẩu hạt trung tính vả plasmocytc rất dãc trưng cho các tòn thương SLE

Sau nil nhiều nghiên cứu cùa các nhả khoa học nhưng SLE vẫn lả một bộnh

có nguyên nhân chưa rô ràng dù dỉì dươc chửng minh đáy là bệnh lự mien

: <€

Tuy vậy SLE có các yêu tố thuận lựi gồm các you tồ: Di truyền, nhiêm trùng-micn dịch, nội liêt các di nguyên, strcvss yếu tó mói truỡng tia xạ Dưới đây là một số yếu tồ thuận lọi cua bệnh SLE.

1.3.1 Yếu tù di truyền trong bệnh SLE

Theo nhiều nghiên cứu yếu tố di truyền cùng dưực tìm thấy ớ bệnh nhàn SLE dây vừa là yểu tố bệnh sinh vừa một trong nhùng yếu tố thuận lợi cùa bệnh

Các nghicn cứu di truycn dà xác định dược một số dấu hiệu di truyền và cãc nghiên cứu sâu lum đang đưực tiến hành dế xác dịnh thèm Một trong nhùng yểu tố được đề cập nhiều nhất là yếu lố HLA; ở dây các nhà nghiên cứu dà chì ra ràng dụng đơn gcn cua HI.A k'yp II bao gồm HLA DỌ 0: *0301,

*0302; HLA DR2 DR3; HI.A B8 lã nguy cơ gãy bệnh SI.E (cãc yểu tố nãy cũng gặp ờ một so bệnh mien d|ch khác) (28J.J3 lị

Các yêu lõ quyct dinh nguy cơ mâc SLE qui dinh cho một đoạn chromosome I gồm nhiêu gen trong dó có gcn mả hóa interleukin lơ ncu I người mang 2 gcn này thí nguy cơ bị SLE là rất cao Và nghiên cứu cùng xác dịnh sự mà hóa VC mật di truyền cua 11.10 trong gia dính lá rất rò ràng [31].Yếu tổ di truyền được mõ ta rô nhất là tính trạng thiếu hụt câc nhân tố bổ the đặc biệt sự thiếu hụt hoàn toàn C2 C4 quy định bộ gcn đổng hợp tứ gây

ra nguy cơ SLE rat cao dà dược chứng minh trẽn lâm sàng thực nghiệm Còn nếu sự thiều hụt này là không hoàn toán quy đinh trên bộ gen dị hợp thi làm táng nguy cơ SLE ị28],[31]

Trên thực tế sụ xuắt hiộn cùa SLE trên các thân nhân họ hang cua các bênh nhãn lá ít thấy nên vần dề dãl ra lá các yếu tó kích thích vá các yếu lồ mòi trướng khác cỏ vai trò gí trong vice khơi phát cua bệnh nãy [31]

1.32 Yếu tố mói trướng trong bỳnh SI.E

C : <€

Tia cực tun là một tác nhân nôi bặt cua yếu lố nun trường kích thích sự hoại động cua bệnh SLE trên lãm sang bệnh nhận SLE có triệu chúng nhụy cam VỚI anh sáng Cư chê được các nhá nghiên cúu đưa ra là: tia cục tim gảy

ra sự cam ứng epitop KN trong da sự giai phóng các thành phàn nhãn khi lể báo da bị huy hoại hoặc là sự rói loạn kiêm soái cua các tế bào mien dịch trong da

Ngoải ra các nghiên cứu còn dưa ra cãc loại thuốc gây SLE hay hội chứng tương tự như SLE dược gọi chung lã SI-E do thuốc Một số loại thuốc được

đẻ cộp như procainamide, hvdrala/ine các loại thuốc chống co giội và đôi khi

là các loại thuốc chừa thấp thế hệ mới [31]

Các loụi hóa chát cùng có thê gày ra các hội chứng giông SLE

Khi so sánh nhùng người tre tưôi b| lupus VỚI nhưng người lãnh thi thây tân suàt huyết thanh nhicm Epstein*Barr tàng lẽn rõ rệt Giả tliiềt coi virus như một ycu lổ khới phát gcn có thè gày rối loạn hệ miền dịch

Tý lệ mác SLI: cao hơn ơ phu nừ dặc biệt là độ luôi sinh dc mang thai Từ

đó có cãc nghiên cứu về vấn dề nãy [28],[311 Kct quá cua câc nghiên cửu này lien quan den sư vượt trội dáng ke cũa các estrogen vã sư thiếu hụt androgen trong sinh bệnh hợc cùa SLE 128].[31]

Các honnon giới tinh điêu hòa miễn dịch cua estrogen có tác dụng kích thích mien dịch và tạo nên sự hình thành phức họp miên dịch dồng thời có tác dụng trẽn hệ thong miên dịch te bào

Tính trạng tàng estrogen, sự giam tháp cua androgen cữ thê dàn den SI.E các múc độ lãng hoặc giam hormone giới linh có thê anh hướng den sự hoại dộng vả biêu hiên cua bệnh thòng qua tac dộng dicu lièt miễn dịch [31]

Anh hương cùa stress và yếu tổ tàm thân kinh không chi lá hậu qua cùa SLE mà cỏ thê la tác nhàn tham gia gây bệnh SLE Sự tôn tại mối quan hệ sinh lý chặt chẽ giữa nội tiết thăn kinh vá hệ thống mien dịch đã được xác định đầy đu.

C : <€

1.4 TIÊU CHUÀN CHÁN ĐOÁN

Chính do các triệu chửng bệnh lý cùa SLE rất da dạng và phong phú nên việc chân doán SLE hoàn toàn không díĩn gian

Nảm 1968 Hội khớp hục Hoa Kỳ ARA dà dê ra ticu chuẩn chân đoán SLE bao gôm 14 chi liêu nhung bang tiêu chuẩn này vẫn còn một só nhược diêm Đen nãm 1982 ARA sau khi thực hiện nghiên cứu 177 hô sư cua 18 trung lain sức khoe Bắc Mỹ với 162 hồ sơ cua nhỏm chứng (2/3 viêm khớp dạng thấp) dà dưa ra tiêu chuẩn chân đoán bao gồm 11 chi tiêu:

1 Ban hình cánh bướm ờ mật: Ban dô cố định trên gò má qua sống mùi không xâm phạm vào rành mùi mả hồi phục không dê lai sẹo

2 Ban dạng đìa: Ban do nôi cao cỏ vây sừng, cỏ thê dè lại sẹo teo da

3 Nhạy cam ánh sáng: Các ban trên da xuất hiện hoặc trơ nên nặng khi tiếp xúc VỚI ánh sáng

4 Loét niêm mục miệng hoặc hầu họng: các vết loét này thưởng không dau (trường hợp hiêm bệnh nhân vần cỏ đau)

5 Viêm đa khớp: không có trựt loét, ư hai hay nhiều khớp ngoại biên, không cớ biển dang cứ thê có sưng và tràn dịch

6 Viêm da màng: viêm mang phôi khi cứ du triộu chứng lâm sàng vàXquang, chợc hút dịch máng phôi; viêm màng ngoái tim với cãc triệu chửng lâm sàng dicn hình nều trân dịch nhiều, thtrờng dũng kỳ thuật siêu ảm tim với câc thê nhẹ vả thỏ tiềm tàng: viêm màng bụng với dấu hiệu ha dộng, phát hiện cơ trướng bang các nghiêm pháp kinh diên và siêu ảm ó bụng

7 Các triệu chửng bệnh lý tòn thương thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư xét nghiệm nước tiêu có Protein niệu trên O,5g/24h có cặn tê báo hống cầu có trụ hụt hoặc trụ hỏn hợp

8 Các triệu chưng thân kinh, lảm thân: co giậl dộng kinh sau khi đà loại trử các nguyên nhân khác; Rổi loạn tâm thần với trạng thái trầm cam hoang tương trong điều kiện đã loọi trứ các nguyên nhãn khác.

hồng cầu lưới; giam bạch cầu dưới 4G/L trong hai hoặc nhiêu lằn xét nghiệm; giam lympho dưới I.5G/L; giám tiêu cầu dưới IO0G L khi không có sai lâm do dùng thuốc diều trị

kháng DNA hoặc KT Sm hoặc kiêm tra huyết thanh cỏ phàn ứng (+) gia đói với giang mai

1 l.Xuài hiộn kháng thè khang nhân: nòng độ KTKN cao bàt thường trong

kỳ thuật mien dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm khác lương dương

ma bệnh nhàn không dùng thuốc cỡ liên quan tới "Lupus dơ thuốc”.Một người được COI la mac SLE khi có >4/11 chí tiêu trẽn riêng rè hoặc đồng thời trong khoang thôi gian quan sát

Qua nghiên cứu đánh giá bang tiêu chuẩn chẩn đoản này có độ nhạy và độ dặc hiệu là 96% Tuy nhiên cho den nay vần chưa có bâng tiêu chuãn nào chân đoán chinh xác 100%, các nhả làm sàng cùng dưa ra nhiều ticu chuãn de chân doán khác nhau

Hiện nay các nhã lãm sàng dà đưa ra tiêu chuân mởi SLICC 2012 (Systemic International CllaboratingClinis) gồm:

r Tiêu chuán lãm sang:

> Ticu chuán miền dịch:

1 ANA

2 Anti-DNA

3 Anti-Sm

4 KT anti-phospholipid

ó Test Coombs trực tiẽp (không được tính khi sự tồn tại cua thiều máu tan huyết)

Chân đoản lupus ban do hộ thống khi cỏ > 4 liêu chuần (có 11 nhất I tiêu chuẩn lâm sàng vá I tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh nhân lupus dược chứng minh trên sinh thiết kẽm theo với AN A hoặc anti DNA

Bất thưởng về huyết hoe rất hay gặp ờ bệnh nhân SLE Dây cũng lá một (rong những tiêu chuãn giúp chân đoán xác dinh bệnh lupus Tốn thương huyết học bao gồm Thiểu máu giam bạch cẩu giâm bạch cầu lympho, giam tiêu câu ròi loạn dông câm mâu

miễn, và thiểu máu do suy tlìận mụn tinh Trong một nghiên bao gồm 132 bệnh nhân b| thiếu máu với SLE, dã dược tim thấy 37,1% thiêu mau mạn tinh 35.6% thiêu mau thiếu sẩt 14.4% thiếu máu tan máu thụ mien và các nguyên nhàn khác gãy thiều mâu la 12.9% bệnh nhãn (II).

Thiều máu mạn tính lã hậu qua cua hống cầu bi tiêu huy thứ cap do quả trinh viêm mạn tính (normocytic vá normochromic, với một số lượng hồng cầu lưởi tương đói thấp, sắt huyết thanh bỉnh thường) [12] Sự giâm thấp cùa erythropoietin do viêm mạn tính hoặc suy thận và sự hiện diên cua khảng the anti-erythropoietin theo thang diêm ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement) tiìng cao dược tìm thấy trong một sổ bệnh nhàn ịl 1] [13]

Thiêu máu thiêu sảt dược định nghía bơi ferritin huyẽt thanh dưới 20 mg/dL [11] va phố biên, cớ thê là két qua cua rong kinh hay do xuất huyết tiêu hóa do sứ dụng lâu dài thuốc corticosteroid [1l].[12]

Thiếu máu tan máu tự miễn được đặc trưng bơi sổ lượng hong cầu lưới láng cao hemoglobin thẩp táng nồng dộ bilirubin gián liếp và trực liep test Coombs dương tính [II] Thiếu máu tan máu lự inicngặp khoang 10% bệnh nhản $LE Sự xuất hiện cua thiêu mâu tan huyết có thê di kèm với một số triệu chứng nặng cua bệnh như tôn thương thận, thẩn kinh vả viêm đa màng Sự kết hợp cua immunoglobulin vả bò thè trong hồng cầu thưởng dưực biêu hiện với một sỗ mức độ tán huyết, trong khi vái sụ hiện diện bố thê (C3

va hoặc (4) thướng không hên quan den tan mau [II],

('ác thiều mau khác trong bệnh lupus ban do lã rắt hiếm HỘI chửng bẩt san hông cầu thiêu máu ác tính, và thiều máu bất san dã được bao cáo ơ những bênh nhân này Hội chứng bắt san hông câu dược đặc tiling bời khang thê irung hỏa erythropoietin hoặc erythroblasts tuy xương, thiếu máu bất sán qua trung gian kháng thề tự động chống lại các tiền chầt tũy xương [ 11 ].[12]

: <€

Thiểu máu lân huyết: hổng câu bị biển dạng trên lam máu ngoại vi và lactate dehydrogenase, bilirubin trong huyết thanh Nhiều bệnh nhân bị anh hưởng cùng có giam tiều cầu kèm theo tốn thương thận, sốt và các triệu chứng thằn kinh Những triệu chứng này phú hợp với chân đoán huyết khồi xuất huyết giam tiêu cầu Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh cua huyết khối xuất huyết giam tiêu cầu ơ những bệnh nhãn có thê không dồng nhất, ví nó cùng có thê phan ánh viêm mạch hoặc hội chửng kháng phospholipid [12],

1.52 Giâm bạch cầu

Giâm bạch cầu rất thường gập ở Sl.E có thê giam bạch cẩu lympho dàn đến giám bạch cầu hoặc là giam ca hai.Giam bạch cầu lympho hay gặp trong SLE khoang 20-81% vả cỏ thê phán ảnh mức dộ các triệu chứng bệnh Ca lympho T vá lympho B giâm, trong khi hiện tượng chết tế bão theo chương truth thường tâng ị 12) Biêu hiện giam các protein CD55 vá CD59 trên bề mặt

te bào đà dược tím thấy o những bệnh nhan SLE [I4].[I5] Ngày câng cỏ nhiều bảng chững cho thấy sán xuất nội sinh cua loại I Interferon (IFNs)dang

là nguyên nhản gây giam bạch cẩu vã bạch cầu lympho trong SLIÌ Mức độ IFN-atrong huyết thanh cùa SLE ti lệ nghịch với số lượng bạch cầu [16],[17].Câc thuốc ức chc mien dịch như azathioprinc hoặc cyclophosphamide cỏ khã năng giam bạch cầu ác tính qua việc ửc chế tuy xương nhưng lì gặp lum.Giảm bạch cẩu trung tính: dó là một triệu chứng phó biến cua bênh lupus ban do VỚI ly lộ 47% nó cỏ thê được trung gian bởi các kháng thê chóng bạch câu trung tính Các nguyên nhãn khác cho sự giam bạch câu ở SI.E được gây ra như như thuốc ữc chè mien dịch, corticosteroid hoặc NSAIDs 119).Giam bạch cầu ái toan và ưa kiềm: diều trị steroid có the gáy ra bạch cầu

ai toan và mono tương dối thấp Bạch càu ưa kiêm cùng co thê giam trong SLE dặc biột là trong giai đoạn bệnh hoạt dụng [12]

: <€

1.53 Giâm tiểu cầu

Khoang 7-30% hệnh nhân SLE có xuất huyết giam tiêu can [17], Tâng phá huy tiêu cầu ngoọi vi và sụ hiện diện cua kháng thè chống tiêu cầu lá cơ chế

có khã năng gày hộnh nhát Sụ hiện diện của kháng thê anti-phopholipid ở inột sổ bệnh nhân có một vai trờ nhắt định Kháng thê chổng lại thrombopoietin, các thụ thè thrombopoietin C-MPL vá CD40L đà được tím thấy ơ một sỗ bệnh nhân giam lieu cầu trưng SLE (17]

Giam tiêu cằu trưng bênh lupus ban do cứ the khới phát cẩp tính và cực kỳ nghiêm trọng má thưởng lien quan den hoạt động của bệnh và đáp ứng tốt với corticosteroid Các dang mạn lính hà phô biến hơn vả ít có khã nàng liên quan đến hoạt động bệnh, nó thường ít dãp ứng vời diều trị steroid

Giâm tiêu cầu miễn dịch có thê có trước bệnh SLE ly lẹ này lên đền 16% bệnh nhân, xuất hiện trước đến 10 nãm khi SI.E trớ nèn rỗ ràng trẽn làm sáng [17].[20J

Giam lieu câu lã một yểu tố nguy cơ độc lập với lý lộ tử vong tảng lên trong SLE Trong một nghiên cữu hối cứu 126 bệnh nhãn SLE khởi phát muộn giam tiêu câu cỏ liên quan den ti lè tư vong tăng [38].Trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây hơn 632 bệnh nhân SLE các lảc gia cho thầy ty lè giam tiều cầu là 58% tai thời diem chân đoán [21]

Huyết khối trong xuất huyết giam tiều cầu lả một biến chửng hiếm gặp nhưng đe dụa cuộc sồng trong SI 1' Những triệu chứng này có the có một trong SLE Tải phát Đicu quan trụng đe phân biệt giửa hai bệnh này giúp cho việc diều tri lã phát hiộn các tế hão hổng cầu ngoai vi phàn manh giúp chẩn đoán sớm

C : <€

Hơn nửa, giâm tiêu câu ư bệnh lupus ban đo cỏ thè là một biên chửng cua điều trị ức chc mien d|ch nhu a/athioprine và nó hiểm khi gây ra bới thuốc chống sốt rét như hydroxychloroquine.

1.54 Rói loạn dông máu:

Sự xuất hiện các chất kháng đỏng Lupus dàn đen các rồi loạn đỏng máu có the biêu hiện xuất huyết trài lãm sàng [23] Tinh trạng này sê trơ nên nặng nếu có giám lieu cầu hoặc giâm Prothrombin

Rối loạn đóng máu trên bcnh nhãn Sl.p còn liên quan den sụ xuất hiện kháng thế kháng phospholipid với cảc trường hợp huyết khối Khi có kháng thê kháng phospholipid thì tỳ lè huyết khối tinh mạch hoặc động mạch sê táng cao hay gặp ớ mạch mau nào mạch máu phoi vã có thê gây tư vong

Ngoài ra bệnh nhãn lupus có nguy cơ táng dõng mau, một phân do ban thân cua bệnh lupus (do các kháng thê khang dõng lupus lưu hãnh trong máu), hoặc do dung thuốc như corticoid, do hội chứng thận hư V.V Trong trường hợp này bác sỳ sè kê thuốc chống đòng cho bệnh nhân đé tránh tac mạch như aspirin, lovcnox sintrom

: <€

CHƯƠNG2 ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Dị a diêm nghiên cứu

Bộnh viện Bụch Mà

Nhóm bộnh

Dị img Mi en dịch 1 ảm sare> Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2014 đen thang 4/2015

• Chùn đoán xác dịnh dựa vào bang tiêu chuãn chân đoán SLR cua Hội khớp học Hoa Kỳ 1982 (American Rheumatism Association ARA):

3 Nhụy cam ánh sang

4 Loét niêm mạc miệng hoặc hau họng

7 Cảc triệu chửng bệnh lý tôn thương thận

8 Cảc triệu chững thần kinh, tâm thằn

ỉ Ỉ.Xuât hiện khàng the kháng nhãn

Một người dược COI la mac SI.IL khi cõ >4/11 chi tiêu trên nùng rê hoặc đống thời trong khoang thời gian quan sát

.-P C : <€

• Những bệnh nhân SLE dược lựa chọn trẽn có rồi loạn hệ thống huyết học bao gồm cỏ giâm các dòng tể hào máu đơn thuần hay phổi hợp kẽm Theo có xét nghiệm về huyết học, huyết tuy dồ vã các xét nghiệm huyết hục khác.

• Nghiên cứu dược thực liiộn theo phương pháp hôi cửu các đôi lượng được khâo sát đồng nhất các chi tiêu nghiên cứu

• Cờ màu: Phụ thuộc vào thục tề số bệnh nhân dược chân doán Sl.E nằm

từ 7/2014 đến 4/2015

• Thu thập thòng tin sỗ liộu từ nhùng tái liệu sẵn có đê đối chứng

• Thu thập từ hổ sơ bênh ân theo màu thống nhất dược đề cập ớ phần phụ lục:

2 Tien sư hên quan đến bệnh

chững khi ra viện

5 Triệu chưng cận lãm sàng

: <€

6 Điều trị.

• Đặc diem chung về người bộnh:

nhãn niủc lần dầu,

• Đặc diem lâm sàng ờ bệnh nhàn SLE:

> Biêu hiện cơ xương khớp

> Biêu hiện thận- tict niệu

> Biêu hiện tàm thằn kinh

> Biêu hiện huyết học: Thiếu máu xuất huyết

> Biêu hiộn ở hỳ thống miẻn dịch

• Đặc dicm cận lâm sàng ớ bệnh nhàn $LE:

> Các chi số dòng hổng cầu: lie lib MCV, MCHC

> Các chi sồ bụch cầu

> Các chi số tiêu cầu

• Cảc biến định tính dược mõ ta dưởi dạng phần trâm (%)

chuân

• P<0.05 được coi là có ý nghía thống kẽ

bệnh được mà hỏa nên không ai biết bất cứ thòng tin não về nguôi bộnh kê ca nhỏm nghiên cưu sờ liệu chi dược dung dê viết bai dâng báo nghiên cứu khoa học

• Số liệu phân tich cua bộnh nhãn chi sứ dung cho nghiên củu nãy không dimg cho bất ký mục đích nào khác

: <€

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỦI’

: <€

Biểu dồ 2:Phản bố cảc nhóm tuổi ờ bệnh nhản SLE

Nhớn xẻt:

• Tuổi mắc bỹnh nhô nhất là 13 làn nhất lá 69.

• Bính ù gập ớ lứa tuổi trước Itữụỉ dộng sinh Sơn (<16) 3.33% Ty lý bệnh nhàn ớ nhỏm hoụt dụng sinh sơn (J 6-4 31 ỉà 73.33% trưng dớ chiếm dơ số là dợ tuỏi 16-33 vớị ty lệ 36.66%.

Nhân xẻt:

Trong 30 tỉm tượng nghiên cứu thì nông dân chiếm tý ỉệ cao nhài với 13 bệnh nhân (43.3396), tri thức 12 bỹnỉi nhân (4096) vá ứ nhất còng nhân 5 bệnh nhàn (16.6794).

lý khớp (50%) han cành bướm (46 6796) nhạy cam ánh sõng (36.6796), ban dụng đtà (33.3396) loét mung (3096) các trifu chủng viêm da màng (10%) tôn thương lâm-thằn kinh (096) it gập