PHÙ PHỔI cấp CK i 2014

PHÙ PHỔI CẤPTS.BS.. Microvascular fluid exchange in lungsmall gaps between endothelial cells tight junctions Peribronchovascular InterstitiumLymphatic Drainage... Noncardiogenic pulmo

PHÙ PHỔI CẤP

TS.BS Đinh Hiếu Nhân

I ĐỊNH NGHĨA

máu phổi vào trong mô kẻ và phế nang phổi

mạch phổi, giảm áp lực keo huyết tương, giảm áp lực mô kẻ.)

Phù phổi cấp do tim

cứu thường gặp - 15-20,000 trường hợp nhập viện

mỗi năm tại Anh.

II SINH LÝ BỆNH HỌC

Trao đổi khí tại phế nang

Microvascular fluid exchange in lung

small gaps between endothelial cells tight junctions

Peribronchovascular InterstitiumLymphatic Drainage

Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái và tăng áp lực nhĩ trái

 Tăng nhanh áp lực thủy tĩnh tại mao mạch phổi  tăng thẩm thấu dịch ngang qua thành mạch máu  gây phù phổi cấp

do tim ( quá tải về thể tích)

LAP 18 ~ 25mmHg

LAP > 25mmHg

Phù phổi không do tim thường

do tổn thương thành mạch máu

 tăng tính thấm thành mạch

máu.

Noncardiogenic pulmonary edema has a high

protein content because the vascular

membrane is more permeable to the outward

movement of plasma proteins The net

quantity of accumulated pulmonary edema is determined

by the balance between the rate at which fluid

is filtered into the lung and the rate at which

fluid

is removed from the air spaces and lung

interstitium.

IMPAIRED

Tăng áp lực tâm thất trái và tăng áp lực nhĩ trái mất bù

Tăng áp lực tĩnh mạch phổi

Phù mô kẻ

Phù phế nang

III NGUYÊN NHÂN

 Tăng áp lực mao mạch phổi:

 Tim:

 BTTMCB, HC mạch vành cấp, các biến chứng cơ học của NMCT cấp như hở van 2 lá cấp, vỡ vách liên thất, suy tim cấp

 Bệnh lý van tim: Hẹp van 2 lá, hẹp van ĐMC khít, Hở van cấp, viêm NTMNT.

 Cơn Tăng huyết áp.

 Rối loạn nhịp tim, vd Rung nhĩ

 Viêm cơ tim cấp

 U nhầy nhĩ trái

 Chèn ép tim cấp

 Bóc tách động mạch chủ

 Bệnh cơ tim Vd Bệnh cơ tim chu sinh

 Thuốc: ức chế cơ tim, gây quá tải dịch

 Thận:

 Suy thận cấp, suy thận mạn

 Hẹp động mạch thận

 Quá tải dịch do thầy thuốc

 Suy tim cung lượng tim cao, Vd Cơn bão giáp, thiếu vitamin B1, shunt (AVF, PDA v.v…)

 Tăng tính thấm mao mạch phổi:

 Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

 Độ cao cao

 Viêm phổi hít, độc chất.

 Phóng xạ.

 Thuyên tắc ối, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mỡ

 Tăc nghẽn hệ bạch huyết , vd U trung thất

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh sử

 Phù mô kẻ  Thở nhanh và khó thở

 Phù phế nang  Giảm Oxy máu, ho, khạc đàm bọt hồng

 Chú ý tìm bệnh lý cơ bản

 NN do tim: Cơn khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm

 BTTMCB, NMCT

 Đợt mất bù của suy tim

 Bệnh lý van 2 lá , van động mạch chủ

 Chú ý tình trạng quá tải thể tích.

 Viêm cơ tim cấp.

 NN không do tim: Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng, chấn thương

 Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, viêm phổi hít

Chú ý: bệnh sử không phải khi nào cũng tin cậy được Cần phối hợp LS + CLS để có chẩn đoán chính xác.

Lâm sàng

 Hốt hoảng, lo sợ, ngồi bật dậy, bứt rứt

 Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, xanh xao, vả mồ hôi, thở nhanh, tiếng thở ồn ào, thở rít,

 Có thể có tím môi và đầu chi,

 TM cổ nổi

 SpO2 thường giảm <90%

 Nhịp tim nhanh, có thể có tiếng gallop T3, âm thổi ở tim liên quan đến bệnh lý van tim

 HA thay đổi, có thể tăng HA hay hạ HA, thiểu niệu

 Ran ẩm 2 đáy phổi dâng lên

 Phù, gan to

Cận lâm sàng

chức năng gan, CTM, đông máu toàn bộ.

Hình ảnh điện tâm đồ

 < 100 pg/ml: ít khả năng có suy tim

(negative predictive value > 90%)

 > 500 pg/ml: Suy tim

(positive predictive value > 90%)

100 ~ 500 pg/ml  Kết hợp thêm LS

 BNP levels can be elevated in critically ill patients even in the absence of heart failure Tung et al CCM

2004;32:1643-7

 BNP is most useful in critically ill patients if < 100pg/ml

 BNP also higher in renal failure (< 200 pg/ml if GFR < 60 ml/min), acute pulmonary embolism, cor

pulmonale, pulmonary hypertension.

Hình ảnh X Quang

Kerley’s B lines

Air bronchograms

Phù mô kẻ

giữa các phân thùy phổi

Phù

mô kẻ

Phù

mô kẻ

Phù

mô kẻ

A B

Phù

mô kẻ

Hình ảnh X Quang phổi thẳng

Siêu âm tim

 Đánh giá chức năng tim và van tim

 Chú ý: chức năng tim bình thường cũng không loại bỏ phù phổi cấp do tim Vd, Suy tim với chức năng tâm thu bảo tồn ( Suy tim tâm trương)

Siêu âm tim

Cần phải xác định:

 Kích thước và phân xuất tống máu tâm thất trái ( EF)

 Chức năng tâm thu và tâm trương của tim

 Bệnh lý van tim

 Áp lực động mạch phổi

Thông tim: Swan-Ganz catheters

(tiêu chuẩn vàng)

 Áp lực động mạch phổi bít (Pulmonary-artery wedge pressure):

Các bước tiếp cận chẩn đoán

漸．地點：仁義潭．攝影：杜漢祥

In patients with an uncertain cause or possible multiple causes of edema, insertion of a pulmonary artery catheter may be necessary

Phù phổi cấp

Bóng tim bình thường,

không phù mô kẻ

Dãn lớn buồng tim , EF giảm

Kích thước buồng tim bình

thường, EF bình thường

Dấu hiệu của bệnh lý ở

Áp lực ĐM phổi bít < 18mmHg Áp lực ĐM phổi bít > 18mmHg

V ĐIỀU TRỊ

A Các biện pháp chung

máu:- Thở oxy qua mặt nạ

2 Đặt đường truyền tĩnh mạch

3 Đặt bệnh nhân tư thế nằm đầu cao hay tư thế ngồi

4 Đặt monitor theo dõi liên tục: nhịp tim,

huyết áp, ECG, SpO2

5 Thực hiện các xét nghiệm cần thiết.

B Các thuốc điều trị

 1 Nitrate.

Ngậm dưới lưỡi Nitroglycerine ( ± 3 lần), truyền tĩnh mạch

Nitroglycerin liều 10µg/ phút tăng dần liều mỗi 5 phút tùy theo đáp ứng trên lâm sàng ( chú ý: giữ HA tâm thu ≥ 90mmHg )

Cơ chế: Giảm tiền tải, giảm hậu tải, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim

 3 Morphin sulphate.

Tiêm tĩnh mạch 2– 5mg

Cơ chế: Giảm bứt rứt vật vã, giảm tiền tải do giãn mạch.

Cẩn thận: ức chế hô hấp gây ngưng thở

C Các thuốc khác

nên sử dụng khi có chỉ định.

1 Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim:

2 Thuốc giãn phế quản:

3 Nesiritide.

ESC GUIDELINE 2012

Tiếp cận điều trị theo ESC 2012

D Các phương pháp hỗ trợ

D Các phương pháp hỗ trợ

E Điều trị nguyên nhân và các

yếu tố thúc đẩy

viên không steroid Thuốc có tác dụng giảm sức

co tâm thất trái như ưc chế bêta, thuốc điều trị rối loạn nhịp, thuốc chống ung thư

Tiên lượng

Tử vong = 15%

TÓM TẮT

Điều trị: LMNOP

 Tiêm TM : gây giãn mạch, lợi tiểu

 Giãn tĩnh mạch

 Giãm tiền tải, giãm bứt rứt

 Ngồi thõng chân.

 Giãm tiền tải