Phân tích trục trặc trong công việc tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh phú yên đại học kinh tế 2015

Nhóm tham gia BHYT theo h gia đình.... Khuy n ngh chính sách ..... UBND y ban nhân dân... Trong ch ng 2, tác gi trình bày khái quát v chính sách BHYT và kinh nghi m t ch c th c hi n chín

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

L IăCAMă OAN

Tôi cam đoan lu n v n nƠy hoƠn toƠn do tôi th c hi n Các đo n trích d n vƠ s li u s

d ng trong lu n v n đ u đ c d n ngu n vƠ có đ chính xác cao nh t trong ph m vi hi u

bi t c a tôi Lu n v n nƠy không nh t thi t ph n ánh quan đi m c a Tr ng i h c Kinh

t ThƠnh ph H Chí Minh hay Ch ng trình Gi ng d y Kinh t Fulbright

NgƠy tháng n m 2015

Tác gi

Châu Công Thái

L IăC Mă N

u tiên, tôi bƠy t lòng bi t n sơu s c đ i v i ba m , v vƠ nh ng ng i thơn yêu trong gia đình c a tôi, nh ng ng i đƣ luôn sát cánh ng h , t o đi u ki n cho tôi trong su t th i gian c a khóa h c

Tôi g i l i c m n chơn thƠnh đ n th y Ph m Duy Ngh a, ng i đƣ có nh ng trao đ i chơn thƠnh, c i m v i tôi trong su t quá trình h c t i tr ng vƠ cho tôi nh ng l i khuyên b ích, giúp tôi hoƠn thƠnh đ c lu n v n nƠy

Tôi g i đ n các cán b c a c quan B o hi m xƣ h i t nh Phú Yên, S Y t , S Lao đ ng

ậ Th ng binh vƠ Xƣ h i, S TƠi chính t nh Phú Yên l i bi t n sơu s c vì s giúp đ t n tình trong tham gia ph ng v n vƠ cung c p thông tin giúp tôi hoƠn thƠnh lu n v n nƠy Tôi chơn thƠnh c m n quỦ Th y Cô c a Ch ng trình Gi ng d y Kinh t Fulbright đƣ nhi t tình giúp đ , truy n đ t cho tôi nh ng ki n th c vƠ kinh nghi m quỦ báu, c ng nh

t o môi tr ng thu n l i cho tôi h c t p, nghiên c u t i tr ng

VƠ sau cùng tôi g i l i c m n đ n các b n h c viên MPP6, nh ng ng i đƣ luôn quan tơm giúp đ tôi r t nhi u trong su t quá trình h c t p t i tr ng

Ngày tháng n m 2015

TịMăT T

Chính sách b o hi m y t (BHYT) là m t trong nh ng chính sách an sinh xã h i quan tr ng

c a NhƠ n c, đ c b t đ u th c hi n t n m 1992, lƠ c ch tài chính v ng ch c nh m

b o v , ch m sóc s c kh e c a nhân dân do NhƠ n c t ch c th c hi n

Chính sách BHYT đƣ nhi u l n s a đ i, nh t là t khi có Lu t BHYT (2008), quy n l i c a

ng i tham gia BHYT đ c đ m b o và ngày càng m r ng c bi t, t khi có Lu t BHYT s a đ i, b sung (2014) có hi u l c t 01/01/2015, qu BHYT đã m r ng ph m vi thanh toán d ch v y t cho b nh nhân có th BHYT và ch y u cho các đ i t ng chính sách, d b t n th ng và ng i có thu nh p th p Qua đó, chính sách BHYT đƣ thu ngƠy càng nhi u đ i t ng tham gia và Vi t Nam đang h ng đ n m c tiêu BHYT toàn dân và giao cho các đ a ph ng th c hi n tùy theo đi u ki n kinh t - xã h i c a mình

Tuy nhiên, cho đ n nay Phú Yên m i ch bao ph đ c 62,25% dân s t nh tham gia BHYT Qua quá trình nghiên c u cho th y, có các nguyên nhân chính d n đ n vi c h n ch tham gia BHYT: m t là, ng i dân ch a đ c cung c p thông tin đ y đ đ hi u h t các quy n l i và l i ích c a vi c tham gia BHYT mang l i; hai là, ch t l ng h th ng khám,

ch a b nh t i các c s y t còn th p ch a đáp ng nhu c u khám ch a b nh c a ng i dân; ba là, m c tuân th tham gia BHYT c a nh ng đ i t ng b t bu c nh doanh nghi p còn th p; b n là, kh n ng chi tr phí tham gia BHYT còn h n ch c a đ i t ng ng i

c n nghèo vƠ lao đ ng phi chính th cd n đ n tình tr ng l a ch n ng c, trong khi ngân sách c a t nh còn h n h p khó đ có th h tr mi n phí cho h

Do đó, đ Phú Yên th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân m t cách hi u qu và b n

v ng, đ tài t p trung nghiên c u các gi i pháp vƠđ a ra m t s khuy n ngh nh sau:

Th nh t, chính quy n đ a ph ng các c p c a t nh Phú Yên c n thi t l p mô hình m ng

l i và h p tác gi a c quan B o hi m xã h i v i các c quan chuyên môn các c p trong

vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT nh t ng c ng các ho t đ ng thông tin, tuyên truy n v chính sách BHYT đ n ng i dân; chia s thông tin đ i t ng có trách nhi m tham gia BHYT, thanh tra, ki m tra, x ph t và nâng cao ch t l ng khám ch a b nh T

đó xác l p trách nhi m gi i trình c a các c p chính quy n và các ngành

Th hai, chính quy n t nh Phú Yên c n đ u t c i thi n v c b n ch t l ng khám ch a

b nh t i các c s y t công l p trên đ a bàn t nh và có c ch khuy n khích các c s y t

t nhân cung c p d ch v khám ch a b nh BHYT đ gi m t i cho c s y t công l p

Th ba, chính quy n t nh Phú Yên cơn đ i ngu n ngơn sách đ a ph ng và ngu n qu BHYT k t d hƠng n m đ c s d ng đ h tr m c phí BHYT cho ng i có thu nh p trung bình và đ xu t v i Chính ph c n có s cam k t h tr mi n phí BHYT cho ng i

c n nghèo và h tr m t ph n cho lao đ ng phi chính th c

M C L C

L I CAM OAN i

L I C M N ii

TịM T T iii

M C L C iv

CÁC KHÁI NI M vii

DANH M C HÌNH ix

DANH M C H P x

DANH M C PH L C xi

CH NG 1: PH N M U 1

1.1 B i c nh và v n đ chính sách 1

1.2 M c tiêu, câu h i nghiên c u 4

1.2.1 M c tiêu c a đ tài 4

1.2.2 Câu h i nghiên c u 4

1.3 i t ng và ph m vi nghiên c u 4

1.3.1 i t ng nghiên c u 4

1.3.2 Gi i h n ph m vi nghiên c u 5

1.4 Ph ng pháp nghiên c u 5

1.5 C u trúc c a đ tài 6

CH NG 2: KHÁI QUÁT V CHÍNH SÁCH B O HI M Y T VÀ KINH NGHI M T CH C TH C HI N B O HI M Y T TOÀN DÂN 7

2.1 Khái quát v chính sách b o hi m y t 7

2.2 Khái quát kinh nghi m t ch c th c hi n BHYT toàn dân 8

2.2.1 Kinh nghi m các n c th c hi n thành công bao ph BHYT toàn dân 8

2.2.2 Kinh nghi m c a m t s đ a ph ng t ch c th c hi n l trình ti n

t i bao ph BHYT toàn dân 11

CH NG 3: M I QUAN H PH I H P GI A C QUAN B O HI M XÃ H I V I CHÍNH QUY N A PH NG TRONG VI C T CH C TH C HI N CHệNH SÁCH BHYT TRểN A BÀN T NH PHÚ YÊN HI N NAY 15

3.1 V trí, vai trò c a c quan B o hi m xã h i t nh Phú Yên trong b máy chính quy n đ a ph ng t nh Phú Yên 15

3.2 M i quan h gi a c quan B o hi m xã h i v i chính quy n đ a ph ng trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên hi n nay 18

3.2.1 Bao ph BHYT v dân s 19

3.2.1.1 Nhóm do ng i lao đ ng vƠ ng i s d ng lao đ ng đóng 20

3.2.1.2 Nhóm do t ch c b o hi m xã h i đóng 23

3.2.1.3 Nhóm do ngơn sách NhƠ n c đóng 24

3.2.1.4 Nhóm đ c ngơn sách NhƠ n c h tr m c đóng 24

3.2.1.5 Nhóm tham gia BHYT theo h gia đình 28

3.2.2 Bao ph gói quy n l i v BHYT hay ph m vi d ch v y t đ c đ m b o và bao ph v chi phí hay m c đ đ c b o hi m 31

CH NG 4: K T LU N VÀ KHUY N NGH CHÍNH SÁCH 36

4.1 K t lu n 36

4.2 Khuy n ngh chính sách 37

4.3 H n ch c a đ tài 39

TÀI LI U THAM KH O 40

PH L C 46

UBND y ban nhân dân

r ng l n Theo đó, khu v c công s đ c chuy n hóa t m t “Nhà n c cung ng d ch v

sang m t ng i t o đi u ki n thu n l i cho vi c cung ng các d ch v ”.1

2 Chính quy n đ a ph ng

Theo Ngân hàng Phát tri n Châu Á, chính quy n đ a ph ng là nh ng đ n v c a chính

quy n tr c ti p cung c p d ch v cho các công dân t i c p trung gian th p và th p nh t.2

Vi t Nam, chính quy n đ a ph ng đ c khái ni m là h th ng các c quan NhƠ n c

đ a ph ng bao g m H i đ ng nhân dân và y ban nhơn dơn, đ c t ch c các đ n v hành chính ba c p (t nh, huy n và xã) nh m đ m b o vi c thi hành Hi n pháp và pháp lu t

t i đ a ph ng, quy t đ nh các v n đ c a đ a ph ng do lu t đ nh, ch u s ki m tra, giám sát c a c quan NhƠ n c c p trên.3

3 Phân c p qu n lý Nhà n c là quá trình chuy n giao quy n h n, trách nhi m t các c

quan c p trung ng xu ng các c quan c p đ a ph ng, ho c chuy n giao trách nhi m đó cho khu v c kinh t t nhơn, nh đó các quy trình đi u hƠnh c ng nh ph c v có hi u qu cao h n vƠ đáp ng nhanh h n các yêu c u c a xã h i.4

Có ba m c đ phân c p trong l nh v c hành chính (m c đ phân chia quy n l c gi a các

iii) Phân quy n: là m c đ phân c p hành chính cao nh t Theo đó, chính quy n đ a

ph ng đ c chuy n giao hoàn toàn ch c n ng ra quy t đ nh, qu n lý và tài chính

4 Thông tin b t cân x ng:

Thông tin b t cân x ng x y ra khi trong giao d ch, m t bên có thông tin đ y đ h n vƠ t t

h n bên còn l i Trong cu c s ng c a cá nhân và xã h i, b t cân x ng thông tin là trình

tr ng r t ph bi n.5

Thông tin b t cân x ng gây ra nh ng h qu nh l a ch n ng c hay l a ch n b t l i,r i

ro đ o đ c hay tâm lý l i, v n đ ng i y quy n ậ ng i th a hành.6

5 Trách nhi m gi i trình là vi c s d ng các thông tin chính xác và d ti p c n đ lƠm c

s đánh giá công vi c có th c hi n t t hay không Trách nhi m gi i trình c ng bao g m các

c ch khen th ng và x ph t đ khuy n khích hi u qu công vi c.7

Có hai lo i trách nhi m gi i trình:

i) Trách nhi m gi i trình h ng lên trên: Các cá nhân hay t ch c chú tr ng vào các nguyên t c, quy đ nh và ki m soát t trên xu ng, nh n m nh t i vi c tuân th các quy đ nh

vƠ h ng d n trong h th ng c p b c

ii) Trách nhi m gi i trình theo h ng xu ng d i: Các cá nhân hay t ch c chú tr ng t i

k t qu mà h đ c giao vƠ có c ch khen th ng khi hoàn thành t t nhi m v và ch u h

qu khi không hoàn thành nhi m v đ c giao

6 Qu n lý Nhà n c là ho t đ ng c a các c quan qu n lý NhƠ n c s d ng quy n l c

NhƠ n c có tính c ng ch đ n ph ng đ th c thi quy n l c NhƠ n c ti n hƠnh đ i v i

t t c các cá nhân, t ch c trong xã h i, trên t t c các m t c a đ i s ng xã h i nh m m c tiêu ph c v l i ích chung c a c c ng đ ng, duy trì n đ nh, an ninh tr t t vƠ thúc đ y xã

h i phát tri n theo m t đ nh h ng th ng nh t c a NhƠ n c.8

DANH M C HÌNH Hình 1.1: b o ph BHYT v dân s c a c n c giai đo n 1993 ậ 2013 1

Hình 1.2: T l tham gia BHYT c a các nhóm đ i t ng t i t nh Phú Yên

Hình 3.5: S đ khai thác thu BHYT đ i v i ng i t đóng theo h gia đình 28

Hình 3.6: Tình hình cơn đ i qu BHYT c a nhóm đ i t ng tham gia theo h

gia đình (2009 ậ 2013) 30

DANH M C H P

H p 3.1: Tình hình tham gia BHYT đ i v i DN ngoƠi NhƠ n c 21

H p 3.2: Thanh tra, x ph t hành chính v l nh v c BHYT đ i v i DN ngoài

qu c doanh 22

H p 3.3: H tr đóng BHYT cho các đ i t ng t ngơn sách đ a ph ng 25

H p 3.4: Tình hình tri n khai thu BHYT đ i v i h c sinh, sinh viên do NSNN

DANH M C PH L C

Ph l c 1: Lý thuy t v thông tin b t cân x ng 46

Ph l c 2: Lý thuy t v t ch c và qu n lý công 48

Ph l c 3: Tình hình thu NSNN c a tnh Phú Yên giai đo n 2009 ậ 2013 50

Ph l c 4: Các nhóm đ i t ng tham gia BHYT n m 2013 t i Phú Yên 51

Ph l c 5: Danh m c các v n b n ch đ o t trung ng đ n đ a ph ng v vi c th c hi n b o hi m y t toàn dân 52

Ph l c 6: Kinh nghi m c a các n c t ch c th c hi n BHYT toàn dân 54

Ph l c 7: Biên ch ngành BHXH tnh Phú Yên đ n th i đi m 31/12/2013 56

Ph l c 8: L trình bao ph các đ i t ng có trách nhi m tham gia BHYT t 1992 - 2014 57

Ph l c 9: M c đóng góp c a t ng nhóm đ i t ng vào qu BHYT (N m 2013) 58

Ph l c 10: Tình hình kh o sát DN ngoài NhƠ n c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên đ n ngày 31/3/2014 59

Ph l c 11: Tình hình thanh tra, ki m tra đ i v i doanh nghi p ngoƠi NhƠ n c giai đo n 2009 - 2013 60

Ph l c 12: Kinh phí ho t đ ng thông tin, truy n thông chính sách BHXH, BHYT, BHTN giai đo n 2009 ậ 2013 61

Ph l c 13: T ng h p tình hình khám ch a b nh BHYT giai đo n 2009 - 2013 62

Ph l c 14: Quy n l i c a m t s đ i t ng có th BHYT đ c m r ng theo Lu t BHYT s a đ i b sung (2014) so v i Lu t BHYT (2008) 63

Ph l c 15: Lu t BHYT s a đ i, b sung (2014) nâng m c h ng chi phí KCB c a m t s đ i t ng đ c qu BHYT thanh toán 64

Ph l c 16: Danh sách ph ng v n 66

CH NGă1: PH N M U 1.1 B i c nh và v năđ chính sách

Bao ph b o hi m y t (BHYT) toàn dân là m c tiêu mà nhi u n c đang theo đu i nh m

đ m b o công b ng trong ti p c n d ch v y t có ch t l ng và phòng ng a r i ro tài chính khi không may b b nh t t, m đau.Theo T ch c Y t Th gi i (WHO), đ n nay trong s

h n 60 n c th c hi n c ch tài chính thông qua BHYT thì đƣ có 27 n c đƣ thƠnh công bao ph BHYT toƠn dơn nh Nh t B n, Hàn Qu c, Thái Lan, Trung Qu c vƠ các n c Tây Ểuầ9

Vi t Nam, chính sách BHYT b t đ u th c hi n t n m 1992.10 Sau h n 20 n m th c

hi n, chính sách BHYT đƣ đ t đ c nh ng thành t u quan tr ng và là m t trong nh ng chính sách quan tr ng trong h th ng an sinh xã h i, lƠ c ch tài chính v ng ch c nh m

b o v , ch m sóc s c kh e nhân dân khi không may g p r i ro b nh t t, m đau.11Qua đó góp ph n tích c c trong n đ nh đ i s ng c a nhân dân, th c hi n công b ng, n đ nh chính tr - xã h i, thúc đ y kinh t - xã h i (KT-XH) phát tri n c a đ t n c BHYT đƣ thu hút ngày càng nhi u đ i t ng tham gia (n m 1993: 3,79 tri u ng i, đ n n m 2013: h n

61 tri u ng i chi m g n 70% dân s c n c) (Hình1.1)

Hình 1.1: b o ph BHYT v dân s c a c n c giai đo n 1993 ậ 2013

Ngu n: B o hi m xã h i Vi t Nam (2013); B o hi m xã h i Vi t Nam (2014)

V i k t qu trên, đ th c hi n m c tiêu ti n t i BHYT toàn dân, chính quy n trung ng giao cho các đ a ph ng có trách nhi m t ch c th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân tùy vƠo đi u ki n KT-XH c a mình.12

Phú Yên là m t t nh thu c vùng Duyên h i Nam Trung B , v i dân s kho ng 883.200

ng i, trong đó 76,7% dơn s s ng nông thôn vƠ lƠ m t t nh có s thu ngơn sách th p.13

Phú Yên c ng đƣ tri n khai th c hi n chính sách BHYT t n m 1992 Vi c t ch c th c

hi n chính sách BHYT do c quan B o hi m xã h i (BHXH) Phú Yên đ m nhi m, lƠ c quan trung ng đóng trên đ a bàn t nh Sau 20 n m th c hi n chính sách, toàn t nh m i

ch bao ph 62,25% dân s tham gia BHYT i t ng không tham gia ch y u là ng i lao đ ng (NL ) trong các doanh nghi p (DN) ngoài NhƠ n c; ng i c n nghèo đ cngân sách NhƠ n c (NSNN) h tr m t ph n m c phí BHYT; đ i t ng t đóng BHYTtham gia theo h gia đình, g m lao đ ng (L ) phi chính th c, thơn nhơn NL (Hình 1.2).14

Hình 1.2: T l tham gia BHYT c a các nhóm đ i t ng t i t nh Phú Yên (2013)

Ngu n: B o hi m xã h i t nh Phú Yên (2014)

Vi c quy t đ nh tham gia BHYT c a ng i dân còn ph thu c vào nhi u y u t nh kh

n ng chi tr m c phí, ch t l ng khám ch a b nh (KCB), chi phí KCB đ c b o hi m hay quy n l i đ c b o hi m, đ tu i, thông tin v chính sách BHYT, nh n th c v ch m sóc

s c kh e.15 đ m b o quy n l i và thu hút nhi u ng i tham gia BHYT, chính sách BHYT ngày càng m r ng ph m vi thanh toán chi phí KCB cho ng i có th BHYT và có nhi u chính sách h tr mua th BHYT cho các đ i t ng d t n th ng, thu nh p th p t ngu n NSNN Tuy nhiên, nhi u ng i dơn ch a n m b t thông tin v chính sách BHYT, không có kh n ng chi tr phí BHYT Bên c nh đó, hi n tr ng v h t ng y t c s và ch t

l ng d ch v y t ch a đáp ng đ c nhu c u ng i dơn nh tình tr ng quá t i c a b nh

vi n, th t c hƠnh chính trong KCB r m rà, ngu n nhân l c y t c s v n còn thi u.16

Theo kinh nghi m qu c t , h u h t các qu c gia đƣ th c hi n BHYT toƠn dơn đ u do Nhà

n c có vai trò ch đ o, đi u hành và có s tham gia c a m i thành ph n trong xã h i.17

Vi c Chính ph u tiên v m r ng di n bao ph v dân s h n m r ng quy n l i thì có

th là m t rào c n đ i v i vi c m r ng di n bao ph c ng đ ng.18 Do đó, đ kh c ph c tình tr ng trên, đòi h i c n s can thi p c a NhƠ n c mà c th c n có s ph i h p gi a

Trung tâm Thông tin Khoa h c - Vi n nghiên c u l p pháp (2013)

c quan BHXH v i chính quy n đ a ph ng (CQ P) t nh Phú Yên trong vi c t ch c th c

hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh v i hai m c tiêu chính đ c trung ng giao lƠ

v a m r ng đ bao ph BHYT v dân s và v a nâng cao ch t l ng d ch v KCB

Do đó, v i ngu n l c h n ch c a t nh Phú Yên, v n đ đ t ra là làm th nƠo đ công tác

ph i h p gi a c quan BHXH v i các c quan ch c n ng trên đ a bàn t nh hi u qu h n

h ng t i th c hi n chính sách BHYT toàn dân nh m đ m b o ngu n tài chính y t cho

vi c ch m sóc s c kh e nhân dân m t cách hi u qu và b n v ng

1.2 M c tiêu, câu h i nghiên c u

1.2.1 M c tiêu c aăđ tài

tài này nghiên c u v nh ng tr c tr c trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên hi n nay

Trên c s đó, tìm nh ng gi i pháp nâng cao ch t l ng trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT, c ng nh nh ng gi i pháp nh m h ng t i th c hi n chính sách BHYT toàn dân m t cách hi u qu và b n v ng

1.3 iăt ng và ph m vi nghiên c u

1.3.1 iăt ng nghiên c u

i t ng nghiên c u c a đ tài là vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn

t nh Phú Yên

1.3.2 Gi i h n ph m vi nghiên c u

tƠi nƠy không h ng đ n nghiên c u đánh giá v chính sách BHYT mà ch y u t p trung nghiên c u m i quan h gi a CQ P v i c quan BHXH trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên, t đó tìm các gi i pháp c i thi n ch t l ng công tác ph i h p nƠy, c ng nh các gi i pháp nh m h ng đ n BHYT toàn dân

tài quan sát và thu th p s li u t n m 2009 đ n n m 2013 đ dùng cho phân tích

(ii) S d ng khái ni m bao ph BHYT toàn dân c a WHO (2010) đ lƠm c n c đánh giá vi c th c hi n chính sách BHYT t nh Phú Yên

(iii) Nghiên c u các v n b n lu t vƠ d i lu t quy đ nh ch c n ng, quy n h n c a c quan BHXH và các s , ban, ngành, các v n b n lu t, báo cáo c a các c quan liên quan đ n vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT

(iv) Ph ng v n sâu các cán b c a các s , ban, ngƠnh liên quan đ n vi c t ch c th c

hi n chính sách BHYT

(v) Ph ng pháp so sánh vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT c a t nh Phú Yên v i kinh nghi m các n c trên th gi i và kinh nghi m c a các đ a ph ng trong n c

đƣ t ch c th c hi n thành công BHYT toàn dân, đ t trong b i c nh c th T đó rút

ra bài h c kinh nghi m trong vi c nâng cao hi u qu m i quan h gi a c quan BHXH v i CQ P trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT, c ng nh nh ng

gi i pháp đ ti n t i BHYT toàn dân

1.5 C u trúc c aăđ tài

K t c u đ tài bao g m 4 Ch ng Trong ch ng 1, tác gi gi i thi u b i c nh chính sách,

m c tiêu nghiên c u, t đó xác đ nh câu h i chính sách vƠ trình bƠy ph ng pháp c ng

nh gi i h n và ph m vi nghiên c u c a đ tài Trong ch ng 2, tác gi trình bày khái quát

v chính sách BHYT và kinh nghi m t ch c th c hi n chính sách BHYT toàn dân Trong

ch ng 3, tác gi nghiên c u m i quan h gi a c quan B o hi m xã h i v i chính quy n

đ a ph ng trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên hi n nay Trong ch ng cu i, tác gi tóm t t quá trình nghiên c u vƠ vƠ trên c s đó, tác gi

đ a ra nh ng khuy n ngh chính sách đ đ t đ c m c tiêu ti n t i BHYT toàn dân m t cách hi u qu và b n v ng

CH NGă2: KHÁI QUÁT V CHÍNH SÁCH B O HI M Y T VÀ KINH

NGHI M T CH C TH C HI N B O HI M Y T TOÀN DÂN

2.1 Khái quát v chính sách b o hi m y t

Theo WHO, BHYT nh m t o ra d ch v y t t t h n vƠ công b ng h n v m t tƠi chính đ

b o v s c kh e cho ng i tham gia và b o v tr c r i ro v kinh t do m đau, b nh

t t.19 Do v y, h ng đ n BHYT toàn dân lƠ đ đ m b o t t c ng i dân có th phòng

ng a đ c r i ro v s c kh e, ti p c n các d ch v KCB có ch t l ng mà không có nguy

c r i ro v tài chính hi n t i vƠ trong t ng lai.20

BHYT toàn dân c a WHO (2010) đ c ti p c n đ y đ trên c ba ph ng di n v ch m sóc s c kh e: (1) Bao ph v dân s , t c là t l dân s tham gia BHYT; (2) Bao ph gói quy n l i v BHYT, t c là ph m vi d ch v y t đ c đ m b o; và (3) Bao ph v chi phí hay m c đ đ c b o hi m đ gi m m c chi tr t ti n túi c a ng i b nh (Hình 2.1)

Hình 2.1: Khái ni m không gian ba chi u c a bao ph BHYT toàn dân

Ngu n: World Health Organization (2010)

Vi t Nam, BHYT là m t chính sách xã h i do NhƠ n c t ch c th c hi n, nh m huy

đ ng s đóng góp c a ng i s d ng lao đ ng, các t ch c vƠ cá nhơn, đ thanh toán chi phí KCB cho ng i tham gia BHYT khi không may b m đau BHYT mang tính xã h i,

v

3 T

l chi phí

không vì m c tiêu l i nhu n, h ng t i m c tiêu công b ng, hi u qu trong KCB và toàn dân tham gia.21

Vai trò c a chính sách BHYT:22

 Chính sách BHYT có vai trò đ i v i s phát tri n c a con ng i BHYT góp ph n

n đ nh, nâng cao s c kh e c a nhân dân mà không b r i ro v tài chính, t đó giúp t o ra

c a c i v t ch t và tinh th n xã h i, tái hòa nh p xã h i và n đ nh s n xu t kinh doanh c a

cá nhân và xã h i Khi ng i dân an tâm, tin t ng vào chính sách c a NhƠ n c thì n

đ nh xã h i s b n v ng

 Chính sách BHYT có vai trò đ i v i vi c th c hi n công b ng xã h i BHYT đ m

b o an sinh xã h i trên ph ng di n ch m sóc s c kh e, t o s công b ng trong ch m sóc

s c kh e gi a các t ng l p dơn c trong xƣ h i

 Chính sách BHYT có vai trò đ i v i xã h i hóa công tác y t Ngu n thu c a qu BHYT đ c đ m nhi m m t ph n kinh phí y t BHYT đang đóng vai trò tích c c trong h

th ng y t Vi t Nam, gia t ng c h i ti p c n d ch v y t c a ng i dân thông qua h

th ng phát tri n d ch v y t NhƠ n c vƠ t nhơn, t đó t o đi u ki n thu n l i cho ng i dân ti p c n d ch v y t

Nh v y, BHYT là m t chính sách an sinh xã h i, t o ngu n tài chính quan tr ng trong công tác ch m sóc s c kh e nhân dân, góp ph n tích c c trong n đ nh đ i s ng c a nhân dân, th c hi n công b ng xã h i, n đ nh chính tr - xã h i, thúc đ y KT-XH phát tri n Do

đó, thu hút s tham gia BHYT c a ng i dân ti n t i bao ph BHYT toàn dân là m c tiêu

mà Vi t Nam theo đu i phù h p v i ti n trình đ i m i phát tri n c a đ t n c.23

2.2 Khái quát kinh nghi m t ch c th c hi n BHYT toàn dân

2.2.1 Kinh nghi măcácăn c th c hi n thành công bao ph BHYT toàn dân

Bao ph ch m sóc s c kh e toàn dân nh m đ m i ng i dơn đ u đ c ti p c n d ch v y

t c n thi t khi m đau mƠ không ch u các gánh n ng v tài chính BHYT toàn dân là m t

trong nh ng ph ng ti n đ đ t bao ph ch m sóc s c kh e toàn dân và là m c tiêu mà nhi u qu c gia trên th gi i đang h ng đ n.24

Theo WHO, trong s h n 60 qu c gia đang th c hi n c ch tài chính thông qua BHYT thì

ch có 27 n c đ t m c tiêu bao ph BHYT toƠn dơn, trong đó có m t s n c trong khu

v c Chơu Á có đ bao ph t 80-90% dân s nh Nh t B n, Trung Qu c, Thái Lan, Hàn

Qu cầ H u h t các qu c gia đƣ th c hi n BHYT toƠn dơn đ u có đ c đi m chung là có

t ng s n ph m trong n c bình quơn đ u ng i đ t t 1.500 USD/ng i tr lên và Nhà

n c có vai trò ch đ o, đi u hành và s tham gia c a m i thành ph n trong xã h i.25

Qua nghiên c u tr ng h p các qu c gia thành công trong vi c th c hi n BHYT toàn dân,

có th rút ra m t s bài h c kinh nghi m sau:

(i) Cam k t m nh m chính tr

Vi c m r ng bao ph BHYT toàn dân s khó kh n n u thi u đi s tham gia m nh m c a

CQ P c p t nh và huy n ng th i, Chính ph ph i có s đi u hƠnh vƠ lƣnh đ o m nh m

đ đ m b o hài hòa ch c n ng vƠ quy n h n gi a trung ng vƠ đ a ph ng Ch ng trình BHYT nông thôn m i c a Trung Qu c là m t kinh nghi m t t v s ch đ o c a Chính ph

đ v a đ t m c tiêu b o v tài chính và v a bao ph BHYT trên c s giao ch tiêu cho chính quy n đ a ph ng.26

Qu BHYT t p trung trung ng s có u đi m và hi u qu

h n qu BHYT phân tán các đ a ph ng.27

(ii) H tr tham gia BHYT t ngu n NSNN

Cho đ n nay, ch a qu c gia nƠo đ t đ c m c tiêu bao ph BHYT toàn dân mà d a vào hình th c tham gia t nguy n28 Do v y, nh ng n c thành công trong vi c m r ng di n bao ph đ i v i nhóm khó ti p c n nh ng i c n nghèo, lao đ ng phi chính th c b ng

vi c áp d ng ch đ b t bu c tham gia và có h tr t ngu n NSNN toàn b hay m t ph n

m c phí nh Trung Qu c, Nh t, Hàn Qu c, Ơi Loan, Thái Lan.29

27

S d ng NSNN đ t ng di n bao ph khu v c phi chính th c tham gia BHYT có nhi u l i ích nh hi u qu hành chính, tránh nguy c l a ch n ng c vƠ đơy lƠ c ch tài chính ti n

b h n khi thông qua thu thu 30

(iii) Tham gia BHYT h giaăđình

Tham gia BHYT h gia đình nh m t ng tính chia s r i ro và gi i quy t nguy c l a ch n

ng c ơy lƠ hình th c mà nh ng qu c gia ông Á ậ Thái Bình D ng đƣ th c hi n thành công trong vi c m r ng bao ph toàn dân và có s khuy n khích tham gia BHYT theo h gia đình.31

Tuy nhiên, BHYT h gia đình d n đ n t ng chi tiêu, v i m c phí t ng g p đôi đ ng i

ph thu c tham gia Thái Lan, ng i ph thu c ch tham gia sau khi qu BHYT có k t

d l n và hi n nay, đa s các thƠnh viên gia đình đ c tham gia ch ng trình bao ph toàn dân Trung Qu c, các thƠnh viên gia đình tuy đ c tr c p theo Ch ng trình BHYT nông thôn nh ng đ tham gia BHYT v n ph i tr cùng m c phí nh thƠnh viên chính.32

(iv )ăC ng ch tham gia BHYT b t bu c trong khu v călaoăđ ng chính th c

Vi c không tuân th là m t đ c tr ng c a nhi u h th ng BHYT, là rào c n trong vi c th c

hi n bao ph v i đ i t ng c n nghèo, lao đ ng chính th c, c ng nh bao ph toàn dân nói chung Côlômbia, tr n đóng BHYT gơy thi t h i 836 tri u đô la cho ngơn sách, ch y u

b ng hình th c khai th p thu nh p vƠ không đóng phí.33

Philippin, tr n đóng BHYT

th ng x y ra doanh nghi p nh , ch có kho ng 30% doanh nghi p tham gia BHYT.34

M t h th ng thông tin t t, qu n tr và t ch c t t các khơu thu đóng phí g m thu thu

nh p và phí BHYT có Ủ ngh a quan tr ng trong vi c đ m b o tuân th tham gia BHYT.35

(v) M r ng quy n l i và nâng cao ch tăl ng ch măsócăs c kh e choăng i tham gia

BHYT

M r ng quy n l i và nâng cao ch t l ng ch m sóc s c kh e cho ng i tham gia BHYT

có Ủ ngh a quan tr ng trong vi c thu hút đ i t ng tham gia Kinh nghi m c a Hàn Qu c cho th y đ t ng kh n ng ti p c n c a ng i dân tham gia vào h th ng BHYT và khuy n khích h ti p t c duy trì tham gia BHYT c n cung c p gói quy n l i KCB t t.36 Khi các

ch ng trình BHYT qu c gia Hàn Qu c b t đ u v i m t gói quy n l i th p và ph m vi

đ c m r ng t ng b c, vi c Chính ph u tiên v m r ng di n bao ph v dân s h n

m r ng quy n l i thì có th là m t rào c n đ i v i vi c m r ng di n bao ph c ng

đ ng.37 VƠ đi u này khi n đ bao ph BHYT s thi u chi u sâu và các h gia đình d b

t n th ng do ph i chi tr nhi u t ti n túi.38

(vi) Thông tin, giáo d c và truy n thông

Vi c quy t đ nh tham gia và s d ng BHYT b nh h ng m nh m b i các y u t nh n

th c, giáo d c vƠ v n hóa Kenya, s c n tr tham gia BHYT c a khu v c lao đ ng phi chính th c là s thi u nh n th c v qu BHYT qu c gia Còn Indonesia, rào c n trong

ti p c n BHYT là do thi u thông tin v các l a ch n có s n Do v y, vi c ph bi n thông tin vƠ t ng tính nh n th c v quy n l i BHYT là c n thi t cho tính hi u qu c a vi c bao

ph 39 Vi c thông tin, truy n thông đóng góp vai trò r t l n trong vi c m r ng bao ph BHYT toàn dân các n c nh Trung Qu c, Thái Lan.40

2.2.2 Kinh nghi m c a m t s đ aă ph ngă t ch c th c hi n l trình ti n t i bao

ph BHYT toàn dân

V i ch tr ng c a trung ng giao cho đ a ph ng có trách nhi m t ch c th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân nh m đ t đ c hai m c tiêu chính là m r ng di n bao ph BHYT v dân s và nâng cao ch t l ng công tác KCB.41 Theo đó, tùy vƠo đi u ki n KT-XH c a m i đ a ph ng vƠ cách th c tri n khai c a các c p chính quy n mà vi c th c

hi n l trình bao ph BHYT toƠn dơn đ t đ c nh ng k t qu khác nhau n th i đi m

2012, m t s tnh đ t bao ph BHYT trên 75% dân s nh Ơ N ng, Th a Thiên Hu ,

Qu ng Nam, Qu ng Ninh, B c K n, Cao B ng, i n Biên, HƠ Giang, Hòa BìnhầH u h t các đ a ph ng đƣ bao ph BHYT trên 75% dân s đ u là nh ng t nh có s thu ngân sách

l n ho c nh ng t nh n m vùng cao, vùng khó kh n đƣ bao ph 100% đ i t ng do NSNN đóng vƠ h tr 42 Ơ N ng là m t trong nh ng đ a ph ng đi n hình đƣ th c hi n thành công BHYT toàn dân N m 2012 đƣ bao ph 91,66% dân s tham gia BHYT.43

Qua nghiên c u tr ng h p Ơ N ng, có th rút ra m t s bài h c kinh nghi m sau:

(i) Cam k t chính tr : T n m 2011, Ơ N ng có s cam k t m nh m m t cách đ ng b

và quy t li t t c p thành ph đ n c p qu n, huy n, xƣ, ph ng th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân Quy ch ph i h p gi a c quan BHXH v i các c quan chuyên môn và

H i, đoƠn th trong vi c th c hi n chính sách BHYT đ c y ban nhân dân (UBND) các

c p ban hành m t cách đ ng b và ch t ch theo đ a bàn qu n lý, giao trách nhi m c th cho t ng c quan lƠ đ u m i theo l nh v c ph trách đ ph i h p v i các c quan liên quan trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT ng th i, giao ch tiêu bao ph BHYT hƠng n m cho CQ P các c p trong k ho ch ch ng trình phát tri n KT-XH c a đ a

ph ng Qua đó, xác l p trách nhi m gi i trình các c p, các ngành trong vi c th c hi n bao

ph BHYT toàn dân.44

Quá trình phân c p và xác l p trách nhi m gi i trình gi a các c p chính quy n:

(ii) H tr tham gia BHYT t ngu n NSNN: Ơ N ng lƠ đ a ph ng có đi u ki n ngu n thu ngân sách t t và đƣ h tr toàn b phí BHYT cho ng i c n nghèo (n m 2012: 11.916

ng i).45

44

Lê Anh Nhân (2012)

(iii) Tham gia BHYT h giaăđình:ă đ t m c tiêu t ng di n bao ph Ơ N ng, UBND

c p qu n, huy n có ch tr ng ch đ o các c quan chuyên môn ph i h p cùng c quan BHXH qu n, huy n vƠ UBND xƣ, ph ng tri n khai tuyên truy n, v n đ ng, quán tri t ch

tr ng c a thành ph đ n t ng t dân ph Thông qua đó, t dân ph th ng kê danh sách

đ i t ng ch a tham gia BHYT vƠ giao cho c quan BHXH có trách nhi m v n đ ng.46

(v) Ch p hành pháp lu t BHYT: đ m b o vi c tuân th pháp lu t BHYT, nh t lƠ đ i

v i DN ngoài qu c doanh, UBND thành ph giao C c thu thành ph làm đ u m i cung

c p thông tin DN, thu nh p c a L cho c quan BHXH đ th c hi n khai thác thu Ngoài

ra, c quan BHXH còn ph i h p v i các c quan QLNN nh Thanh tra thƠnh ph , S lao

đ ng, Th ng binh vƠ Xƣ h i (L TBXH), C c thu , S TƠi chính, Liên đoƠn lao đ ng

th c hi n thanh tra, x ph t hành chính v BHYT c a DN trên đ a bàn thành ph 47

(vi) Nâng cao ch tăl ng công tác KCB: Cùng v i vi c t ng c ng m r ng di n bao

ph BHYT v dân s , chính quy n thành ph Ơ N ng đ c bi t quan tâm nâng cao ch t

l ng d ch v KCB BHYT đáp ng s hài lòng c a ng i b nh, nâng c p m r ng đ u t

v c s v t ch t y t , đáp ng yêu c u KCB cho đ a ph ng vƠ khu v c.48

Nhi m v này,

đ c UBND thành ph Ơ N ng y quy n cho S Y t ph i h p c quan BHXH th c

hi n.49

(iv) Công tác thông tin, tuyên truy n: UBND các c p giao cho ngành Thông tin truy n

thông có trách nhi m th ng xuyên, liên t c t ch c tuyên truy n ch tr ng BHYT toƠn dân c a c p y đ ng và chính quy n thành ph v i nhi u hình th c khác nhau nh m nâng cao nh n th c trong dơn c , Ủ th c trách nhi m c a các c p chính quy n, các ngành trong trong vi c th c hi n bao ph BHYT toàn dân g n v i các ch ng trình k ho ch phát tri n KT-XH c a đ a ph ng ng th i, c quan BHXH còn ph i h p H i Nông dân tham gia công tác tuyên truy n, v n đ ng nhơn dơn, đ c bi t là vùng nông thôn.50

Nh v y, đ ti n t i BHYT toàn dân, ngoài vi c xây d ng chính sách BHYT đ b o đ m bao ph chi phí và bao ph v quy n l i thì vi c th c hi n t ng di n bao ph v dân s các qu c gia và m t s đ a ph ng trong n c đã t ch c th c hi n thành công BHYT toàn dân xu t phát t s cam k t m nh m v chính tr nh m đ t m c tiêu bao ph ch m sóc s c

kh e nhơn dơn Trong đó, đ m b o s ph i h p gi a trung ng vƠ đ a ph ng trong vi c

t ch c th c hi n chính sách BHYT; c n có s h tr tham gia BHYT t NSNN cho các

đ i t ng d t n th ng, thu nh p th p, lao đ ng phi chính th c; c n có s tham gia theo

h gia đình; c ng ch tham gia BHYT b t bu c trong khu v c lao đ ng chính th c; đ ng

th i m r ng quy n l i và nâng cao ch t l ng d ch v KCB đ thu hút ng i dân tham gia; chú tr ng công tác thông tin, giáo d c, truy n thông v chính sách BHYT đ nâng cao

nh n th c c a ng i dân

CH NGă3: M I QUAN H PH I H P GI AăC ăQUANăB O HI M XÃ H I

V I CHÍNH QUY Nă AăPH NGăTRONG VI C T CH C TH C HI N

CHÍNH SÁCH BHYT TRểNă A BÀN T NH PHÚ YÊN HI N NAY

Ch ng nƠy, tác gi s d ng lý thuy t v phân c p hƠnh chính đ t p trung nghiên c u quá trình trao quy n t trung ng cho CQ P các c p, cùng v i ch c n ng, nhi m v c quan BHYT trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT đ a ph ng T đó, xác đ nh v trí

c a c quan BHXH t nh Phú Yên trong b máy CQ P t nh Phú Yên Trên c đó, phơn tích đánh giá nh m phát hi n nh ng tr c tr c c a m i quan h ph i h p gi a c quan BHXH

v i CQ P trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên hi n nay Qua đó, tìm gi i pháp đ nâng cao hi u qu m i quan h ph i h p nƠy đ h ng t i

th c hi n chính sách BHYT toàn dân m t cách hi u qu và b n v ng theo ch tr ng c a trung ng

3.1 V trí, vai trò c aăc ăquanăB o hi m xã h i t nh Phú Yên trong b máy chính

quy năđ aăph ngăt nh Phú Yên

CQ P đ c hi u là nh ng đ n v c a chính quy n tr c ti p cung c p d ch v cho các công dân t i c p trung gian th p và th p nh t.51 Vi t Nam, khái ni m CQ P đ c hi u là h

th ng các c quan NhƠ n c đ a ph ng bao g m H i đ ng nhơn dơn (H ND) vƠ UBND, đ c t ch c các đ n v hành chính ba c p (t nh, huy n và xã) nh m đ m b o

B máy CQ P còn có UBND c p huy n vƠ xƣ đ c phân c p th c hi n QLNN theo lãnh

th Theo đó, UBND c p huy n th c hi n ch c n ng QLNN trên đ a bàn lãnh th hành chính c a huy n và ch u s ch đ o c a UBND c p t nh UBND c p xã th c hi n ch c

n ng QLNN trên đ a bàn lãnh th hành chính c a xã, ch u s ch đ o c a UBND c p huy n Ngoài ra, UBND các c p ch u trách nhi m gi i trình tr c H ND cùng c p tham m u vƠ giúp cho UBND các c p th c hi n ch c n ng QLNN có các c quan chuyên

51

Ngân hàng Phát tri n Châu Á (2003, tr.148)

môn thu c UBND c p đó.53 Các c quan chuyên môn tham m u, giúp UBND cùng c p

th c hi n QLNN đ a ph ng theo l nh v c, ngành và th c hi n m t s nhi m v , quy n

h n theo s y quy n c a UBND cùng c p Các c quan chuyên môn thu c UBND ch u s

ch đ o qu n lý v t ch c, biên ch và công tác c a UBND cùng c p vƠ đ ng th i ch u s

ch đ o, h ng d n, ki m tra v chuyên môn nghi p v c a c quan chuyên môn c p trên

Ng i đ ng đ u c quan chuyên môn ch u trách nhi m gi i trình v i UBND cùng c p, c quan chuyên môn c p trên và v i H ND cùng c p.54

B máy hành chính c a t nh Phú Yên có 09 đ n v hành chính g m 01 thành ph , 01 th xã

và 07 huy n (trong đó, có 03 huy n mi n núi) V i mô hình t ch c BHYT hi n nay, BHXH tnh Phú Yên lƠ c quan trung ng đ t t i t nh Phú Yên ch u s qu n lý tr c ti p, toàn di n c a BHXH Vi t Nam và ch u s QLNN trên đ a bàn c a UBND t nh đ giúp BHXH Vi t Nam t ch c th c hi n ch đ , chính sách BHYT, qu n lý qu BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên T i 09 đ n v hành chính c a t nh, c quan BHXH c p huy n c ng đ c thành l p tr c thu c BHXH t nh Phú Yên và ch u s QLNN trên đ a bàn c a UBND huy n

đ giúp Giám đ c BHXH t nh t ch c th c hi n ch đ , chính sách BHYT, qu n lý qu BHYT trên đ a bàn huy n do BHXH t nh phân c p đ n v hành chính c p xã, không thành l p c quan BHXH mƠ ch có đ i lý thu BHYT là thành viên c a các H i, đoƠn th

xƣ đ c UBND c p xã b o lãnh ký h p đ ng v i c quan BHXH c p huy n đ thu BHYT

c a các đ i t ng t đóng C quan BHXH có ch c n ng t ch c khai thác các đ i t ng

đ c quy đ nh có trách nhi m tham gia BHYT55

và cung ng d ch v KCB đ i v i ng i tham gia BHYT do c quan BHXH kỦ h p đ ng v i các c s KCB công l p vƠ t nhơn trên đ a bàn t nh.56Tuy nhiên, các đ i t ng quy đ nh tham gia BHYT vƠ các c s KCB này l i do các c quan chuyên môn thu c UBND các c p qu n lý Bên c nh đó, c quan BHXH không có ch c n ng x ph t hành chính v BHYT Ch c n ng nƠy thu c v UBND

v c, công tác chuyên môn nghi p v

BHYT

các c p vƠ các c quan chuyên môn c a UBND c p t nh.57 Do đó, đ vi c th c hi n ch c

n ng, nhi m v c a c quan BHXH ph i ph thu c nhi u vƠo các c quan chuyên môn vƠ UBND các c p (Hình 3.1)

Hình 3.1: V trí c quan BHXH t nh Phú Yên trong b máy CQ P t nh Phú Yên

Ngu n: Tác gi t v

C quan BHXH lƠ c quan trung ng ch đóng trên đ a bƠn đ a ph ng c p t nh và huy n T ch c b máy BHXH t nh Phú Yên g m 09 phòng nghi p v vƠ 09 đ n v BHXH c p huy n tr c thu c, đ c BHXH Vi t Nam giao ch tiêu biên ch và d toán thu ậ chi hƠng n m, đ c l p v i biên ch , ngân sách c a đ a ph ng Nhơn viên c a ngành BHXH là viên ch c NhƠ n c do BHXH Vi t Nam tuy n d ng và giao cho BHXH t nh

qu n lý nh m đ m b o hoàn thành nhi m v th c hi n chính sách BHXH, BHYT và b o

hi m th t nghi p (BHTN) t i đ a ph ng Tính đ n 31/12/2013, toàn ngành BHXH t nh Phú Yên có 215 cán b viên ch c (CBVC) đ c BHXH Vi t Nam giao.58

BHXH đ c h ng ti n l ng vƠ ph c p đ c thù riêng do Chính ph quy đ nh, khác v i các đ n v s nghi p tr c thu c UBND t nh Phú Yên

Nh v y, BHXH t nh Phú Yên lƠ đ n v s nghi p trung ng, có ch c n ng t ch c th c

hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên V i b máy CQ P ba c p, c quan BHXH ch đóng trên đ a bàn c p t nh và huy n Quá trình th c hi n nhi m v c a c quan BHXH l i ph thu c nhi u vƠo các c quan chuyên môn vƠ UBND các c p nh công tác thông tin, truy n thông v chính sách BHYT; chia s thông tin đ i t ng có trách nhi m tham gia BHYT, công tác thanh tra, x ph t hành chính v BHYT, nâng cao ch t l ng

d ch v KCB cho ng i có th BHYTầTrong khi đó, theo phơn c p, UBND các c p có trách nhi m th c hi n QLNN v BHYT trên đ a bàn qu n lỦ nh ng n i dung QLNN ch a

rõ rƠng, ch a phơn đ nh c th nhi m v cho các c quan chuyên môn thu c UBND các

c p th c hi n nhi m v QLNN v BHYT Do đó, tr ng i trên đƣ t o rào c n trong m i quan h gi a c quan BHXH v i các c quan chuyên môn thu c UBND các c p trong vi c

t ch c th c hi n chính sách BHYT

3.2 M i quan h gi aăc ăquanăB o hi m xã h i v i chính quy năđ aăph ngătrongă

vi c t ch c th c hi năchínhăsáchăBHYTătrênăđ a bàn t nh Phú Yên hi n nay

V i v trí c a c quan BHXH trong b máy CQ P đ c phân tích m c 3.1 trên cho th y

vi c t ch c tri n khai th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên c a c quan BHXH ph i ph thu c nhi u vƠo các c quan chuyên môn c a UBND các c p V i ch

tr ng th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân c a trung ng giao cho CQ P th c

hi n, tnh Phú Yên c ng đƣ ban hƠnh k ho ch nh m c th hóa ch tr ng c a trung ng trong vi c th c hi n BHYT toàn dân giai đo n 2012ậ2020 Theo đó, m c tiêu ch y u là

t ng c ng công tác ph i h p gi a CQ P v i c quan BHXH đ th c hi n t t các chính sách, ch đ BHYT; t ng nhanh di n bao ph đ i t ng BHYT và nâng cao ch t l ng KCB Qua đó góp ph n t o ngu n tài chính n đ nh cho công tác ch m sóc s c kh e nhân dơn theo h ng công b ng, hi u qu , ch t l ng và phát tri n b n v ng.59

th c hi n l trình ti n t i BHYT toàn dân 2012-2020c a t nh Phú Yên, Ban ch đ o c p

t nh do UBND t nh thành l p Trong đó, Phó ch t ch UBND t nh lƠm tr ng ban Các thành viên khác g m lƣnh đ o các S , Ban, Ngành có liên quan, H i, đoƠn th Ban ch đ o

giúp UBND t nh xây d ng, t ch c th c hi n án l trình ti n t i BHYT toàn dân hàng

n m.60 Trên c s đó, đ có cái nhìn t ng quát v m i quan h ph thu c gi a c quan BHXH v i CQ P trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên đ a bàn t nh Phú Yên hi n nay, đ tài d a trên khái ni m BHYT toàn dân c a WHO (2010) đ c ti p c n

đ y đ trên c ba ph ng di n v ch m sóc s c kh e: (1) Bao ph v dân s , t c là t l dân s tham gia BHYT; (2) Bao ph gói quy n l i v BHYT, t c là ph m vi d ch v y t

đ c đ m b o; và (3) Bao ph v chi phí hay m c đ đ c b o hi m đ gi m m c chi tr

t ti n túi c a ng i b nh (Hình 2.1).61

3.2.1 Bao ph BHYT v dân s

T khi b t đ u th c hi n chính sách BHYT đ n nay, đ i t ng quy đ nh có trách nhi m tham gia BHYT ngƠy cƠng m r ng.62 Lu t BHYT (2008) quy đ nh có 25 đ i t ng có trách nhi m tham gia Lu t BHYT s a đ i, b sung (2014) có hi u l c t 01/01/2015, đ c phơn lƠm 05 nhóm đ i t ng theo trách nhi m đóng BHYT Tùy vƠo đ c đi m thu nh p

c a các đ i t ng mƠ quy đ nh m c đóng BHYT theo thu nh p ho c theo ti n l ng c s

do Chính ph quy đ nh.63

Phú Yên, t 19.400 ng i tham gia BHYT vƠo n m 1993, đ n

n m 2013 có 548.459 ng i tham gia BHYT bao ph 62,25% dơn s c a t nh tham gia BHYT (Hình 3.2) H u h t các cán b , công ch c, viên ch c trong c quan hành chính s nghi p (HCSN), các đ i t ng đ c NSNN và qu BHXH đóng toƠn b m c phí BHYT bao ph g n 100% Riêng L trong các DN đ t 72,21% và s còn l i không tham gia ch

y u lƠ L trong các DN ngoƠi NhƠ n c; đ i t ng do NSNN h tr m t ph n, g m h

c n nghèo đ t 35,74% và h c sinh, sinh viên (HSSV) đ t 90%; đ i t ng t đóng BHYT,

g m L phi chính th c, thơn nhơn NL , h gia đình ch đ t 17,16%.64

Hình 3.2: b o ph BHYT v dân s c a tnh Phú Yên giai đo n 1993 - 2013

Ngu n: B o hi m xã h i Vi t Nam (2013); B o hi m xã h i t nh Phú Yên (2013)

M c dù, vi c m r ng di n bao ph BHYT ti n t i BHYT toƠn dơn đ c Chính ph giao cho CQ P các c p nh ng c quan BHXH có trách nhi m lƠ đ u m i th c hi n m r ng

đ i t ng tham gia BHYT trên đ a bàn t nh Trong khi đó, đ i t ng có trách nhi m tham gia vƠ đóng BHYT ch u s qu n lý b i các c quan chuyên môn c a UBND các c p Do

v y, vi c th c thi trách nhi m c a BHXH t nh Phú Yên trong khai thác m r ng đ i t ng tham gia BHYT đòi h i ph i ph thu c nhi u vƠo CQ P các c p thông qua các c quan chuyên môn

3.2.1.1 Nhómădoăng iălaoăđ ngăvƠăng i s d ngălaoăđ ngăđóng

Nhóm này thu c thành ph n L trong các DN trong và ngoài NhƠ n c có h p đ ng L

t 03 tháng tr lên; cán b , công ch c, viên ch c trong các c quan HCSN; ng i ho t

đ ng không chuyên trách xƣ, ph ng, th tr n i v i các c quan HCSN, DN Nhà

n c và cán b không chuyên trách xƣ, ph ng, th tr n h ng l ng t NSNN nên th c

hi n chính sách, pháp lu t BHYT đ y đ cho ng i L nên r t thu n l i trong qu n lý thu BHYT Riêng đ i v i NL trong các DN ngoƠi NhƠ n c thì vi c khai thác thu BHYT

đ c th c hi n m t cách b đ ng

00% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

C quan BHXH ph i ch đ ng ph i h p Liên đoƠn L , ngƠnh L TBXH các c p đ truy n thông chính sách, pháp lu t BHYT cho NL vƠ ng i s d ng lao đ ng (ch y u là các

DN có s l ng L l n) ng th i, c quan BHXH kỦ h p đ ng v i các c quan truy n thông đ truy n thông chính sách, pháp lu t BHYT Các DN ch đ ng liên h c quan BHXH đ đ ng kỦ L đ đi u ki n (h p đ ng t 3 tháng tr lên) tham gia BHYT (Hình 3.3)

Hình 3.3: Ph i h p khai thác thu BHYT đ i v i lao đ ng trong DN ngoài NhƠ n c

Ngu n: Tác gi t v d a trên k t qu ph ng v n và BHXH Vi t Nam (2011).

H u h t các DN tham gia đóng BHYT lƠ DN có s L nhi u, quy mô DN t ng đ i l n Còn DN nh , L ít thì tham gia BHYT r t h n ch và ch đóng cho s L ch ch t Bên

c nh đó, c quan BHXH t nh ch a có s ph i h p v i các c quan qu n lỦ chuyên môn đ chia s thông tin v DN vƠ L Do đó, c quan BHXH r t b đ ng trong vi c khai thác

m r ng đ i t ng này tham gia BHYT (H p 3.1)

H p 3.1: Tình hình tham gia BHYT đ i v i DN ngoƠi NhƠ n c

th ng không tham gia ho c ch đóng cho các L ch ch t Theo kh o sát, còn nhi u DN ngoài

qu c doanh trên đ a bàn t nh có nhi u L đ đi u ki n theo quy đ nh nh ng ch a đ c tham gia

Tính đ n tháng 3 n m 2014, c t nh còn 217 DN ch a tham gia đóng BHYT cho 1.251 L

đ đi u ki n theo quy đ nh, th m chí các DN đƣ tham gia đóng BHYT nh ng v n còn m t

l ng l n L đ đi u ki n nh ng không đ ng kỦ tham gia BHYT lên đ n 3.029 ng i.65

i u này, cho th y ý th c trách nhi m th c thi pháp lu t v BHYT c a DN đ i v i NL còn r t h n ch 66

Bên c nh đó, c quan BHXH không có ch c n ng thanh tra, x ph t vi ph m hành chính

v l nh v c BHYT mà ph i ph thu c vƠo các c quan QLNN Tuy nhiên, hi n nay vi c

ph i h p v i các c quan QLNN trong vi c thanh tra, x ph t hành chính v l nh v c BHYT đ i v i các DN ch a đ c hi u qu H u h t vi c ki m tra v th c thi chính sách, pháp lu t BHYT ch y u do c quan BHXH th c hi n ho c ph i h p S L TBXH thanh tra, ki m tra liên ngƠnh nh ng ch y uv i các DN đƣ đ ng kỦ tham gia BHYT vƠ còn v i các DN ch a đ ng kỦ tham gia BHYT thì r t h n ch (H p 3.2).67

H p 3.2: Thanh tra, x ph t hành chính v l nh v c BHYT đ i v i DN ngoài

qu c doanh

BHXH, BHTN, nh ng do DN ngoƠi qu c doanh thu c di n đóng c BHXH, BHYT, BHTN nên

đóng BHYT ch không x ph t hành chính vì không thu c th m quy n

ch a có s ph i h p v i c quan có ch c n ng x ph t hành chính v l nh v c BHYT m c

đ u t cung c p thông tin DN.

dù đƣ có quy ch ph i h p chung gi a c quan BHXH v i các c quan chuyên môn trong

vi c th c hi n chính sách BHXH, BHYT, BHTN

Nh v y, DN ngoài NhƠ n c lƠ đ i t ng thu c di n b t bu c tham gia BHYT nh ng v n còn nhi u DN ch a tham gia BHYT đƣ nh h ng đ n quy n l i c a NL C quan BHXH t nh đ c giao nhi u ch c n ng trong vi c t ch c th c hi n chính sách BHYT trên

đ a bƠn nh ng l i không có ch c n ng x ph t hƠnh chính trong l nh v c BHYT đƣ lƠm

gi m hi u l c c a c quan BHXH Trong khi đó, các c quan chuyên môn c a t nh và UBND các c p đ c giao quy n x ph t hƠnh chính trong l nh v c BHYT nh ng l i ch a phát huy hi u qu Bên c nh đó, vi c chia s thông tin v DN vƠ NL gi a CQ P các c p

v i c quan BHXH còn h n ch nên đƣ tr ng i cho c quan BHXH trong vi c khai thác

m r ng đ i t ng DN tham gia BHYT Tuy nhiên, trách nhi m thu c v c quan nƠo khi

DN vi ph m Lu t BHYT ch a đ c c th hóa quy ch ph i h p th c hi n chung cho c 3

l nh v c BHXH, BHYT và BHTN do UBND t nh ban hành69vƠ c ng nh trách nhi m c a Ban ch đ o th c hi n BHYT toàn dân Theo kinh nghi m các n c, c n có m t h th ng thông tin t t, qu n tr và t ch c t t các khơu thu đóng phí g m thu thu nh p và phí BHYT có Ủ ngh a quan tr ng trong vi c đ m b o tuân th tham gia BHYT.70

Theo kinh nghi m Ơ N ng, UBND thành ph giao cho ngành Thu có trách nhi m cung c p thông tin v DN và thu nh p c a NL cho c quan BHXH th c hi n khai thác thu BHYT ng

th i, c quanc quan BHXH còn ph i h p v i các c quan QLNN nh Thanh tra thƠnh

ph , L TBXH, ngành Thu , ngành TƠi chính, Liên đoƠn lao đ ng th c hi n thanh tra, x

ph t hành chính v BHYT c a DN trên đ a bàn thành ph 71

Chính vì th c n có quy ch

ph i h p c th gi a c quan BHXH v i t ng S , Ban, NgƠnh có liên quan đ th c hi n

vi c đ m b o tuân th c a DN v pháp lu t BHYT lƠ đi u c n thi t m r ng bao ph BHYT đ i v i nhóm đ i t ng này

3.2.1.2 Nhóm do t ch c b o hi m xã h iăđóng

Nhóm này bao g m nh ng ng i đang h ng l ng h u, tr c p m t s c L , tai n n L ,

b nh ngh nghi p, m đau dƠi ngƠy, ng i đang h ng tr c p t tu t hƠng tháng đ 80

tu i tr lên và cán b xƣ, ph ng đƣ ngh vi c h ng tr c p BHXH hƠng tháng do c quan BHXH qu n lý và chi tr t qu BHXH Vì c quan BHXH qu n lỦ đ i t ng BHXH, BHYT nên vi c qu n lỦ vƠ trích đóng BHYT cho nhóm đ i t ng này r t thu n

l i.72

3.2.1.3 Nhóm do ngân sách NhƠăn căđóng

Nhóm do NSNN đóng lƠ nh ng đ i t ng làm trong l c l ng v trang, đ i t ng d b

t n th ng trong xƣ h i nh ng i nghèo, dân t c thi u s s ng t i nh ng vùng khó kh n,

tr em d i 6 tu i, ng i có công cách m ngầL c l ng v trang do B Công An và B

Qu c phòng qu n lý thu và c p th BHYT i v i các đ i t ng d t n th ng do S

L TBXH qu n lỦ C quan BHXH t nh ph i h p S L TBXH l p d toán mua th BHYT cho các đ i t ng trên g i S Tài chính th m đ nh d toán Sau khi nh n danh sách các đ i t ng t S L TBXH, c quan BHXH s ti n hành c p th BHYT Cu i n m, BHXH t nh ph i h p v i S TƠi chính đ quy t toán kinh phí đóng BHYT t NSNN Nh

v y, c quan BHXH lƠ đ u m i ch đ ng ph i h p các S t l p d toán cho đ n c p th BHYT và quy t toán kinh phí mua th BHYT t ngu n NSNN S L TBXH vƠ S Tài chính đ c UBND t nh y quy n th c hi n mua th BHYT cho nhóm đ i t ng này Do

đó, s ph i h p gi a các c quan nƠy r t thu n l i trong vi c th c hi n chính BHYT cho nhóm đ i t ng này.73

3.2.1.4 Nhómăđ c ngân sách N hƠăn c h tr m căđóng

Nhóm này g m ng i thu c h gia đình c n nghèo và h c sinh sinh viên đ c NSNN h

tr m t ph n m c đóng BHYT Theo đó, ng i thu c h gia đình c n nghèo đ c NSNN

h tr t i thi u 70% m c đóng BHYT, HSSV đ c h tr t i thi u 50% m c đóng BHYT, các đ a ph ng có th cơn đ i ngơn sách đ a ph ng h tr ph n còn l i.74

Vi c cơn đ i ngu n kinh phí đ a ph ng đ h tr m c đóng BHYT đ c UBND t nh y quy n cho S Tài chính ch đ ng tham m u75

Tuy nhiên, Phú Yên là t nh có s thu ngân sách h n h p nên ch h tr m c t i thi u, ph n còn l i đ i t ng t đóng cho c quan BHXH thông

72

B o hi m xã h i Vi t Nam (2011)

đình c n nghèo t m c t i thi u 50% lên m c t i thi u 70%

qua h th ng đ i lý thu BHYT xã, ph ng và tr ng h c C quan BHXH ph i h p S Tài chính quy t toán kinh phí h tr đóng BHYT cho các đ i t ng này t ngu n NSNN (H p 3.3)

H p 3.3: H tr đóng BHYT cho các đ i t ng t ngơn sách đ a ph ng

Hi n nay, thu NSNN trên đ a bàn t nh Phú Yên r t th p và h u nh đ c b sung ngân sách t trung ng nên ngoài nh ng đ i t ng đ c NSNN đóng 100% m c phí BHYT, vi c h tr m t

ph n kinh phí đóng BHYT cho các đ i t ng h c sinh, sinh viên và h c n nghèo ch m c t i

thi u (70% đ i v i ng i thu c h c n nghèo vƠ 50% đ i v i h c sinh, sinh viên) Ph n còn l i

đ i t ng t đóng cho c quan BHXH H ng n m, S Tài chính t ph i h p c quan BHXH

Phú Yên

i v i HSSV, S Giáo d c vƠ đƠo t o ph i h p c quan BHXH t nh th c hi n tuyên truy n, v n đ ng HSSV tham gia BHYT và giao ch tiêu HSSV tham gia BHYT h ng n m cho BHXH c p huy n, Phòng Giáo d c huy n vƠ các tr ng tr thành nhi m v công tác

c a đ n v M i quan h ph i h p này đ c ch t ch vƠ th ng xuyên thông qua t ng k t, khen th ng Do đó, vi c th c hi n chính sách BHYT đ i v i HSSV đ c thu n l i và đ n

n m 2013, có 90% HSSV tham gia BHYT (H p 3.4)

H p 3.4: Tình hình tri n khai thu BHYT đ i v i h c sinh, sinh viên do NSNN h tr

i t ng HSSV do S Giáo d c vƠ Ơo t o qu n lý và thu c di n b t bu c tham gia BHYT

HSSV tham gia BHYT v i t l g n 100%

Tuy nhiên, vi c th c hi n chính sách BHYT đ i v i ng i c n nghèo không đ c thu n

l i n n m 2013, t nh Phú Yên m i bao ph 35,74% ng i c n nghèo V i ngu n ngân sách t nh h n h p ch h tr v i m c 70% và ph n còn l i 30% đ i t ng t đóng cho c quan BHXH huy n thông qua đ i lỦ thu BHYT xƣ, ph ng Hàng quý, BHXH huy n quy t toán s thu BHYT c a đ i t ng này cho BHXH t nh đ ph i h p S L TBXH đ

quy t toán kinh phí NSNN h tr v i S Tài chính.76 Bên c nh đó, c quan BHXH còn

ph i h p v i H i Ph n , H i Nông dơn vƠ c quan truy n thông th c hi n thông tin, truy n thông v chính sách BHYT M c dù, ng i c n nghèo do UBND c p xã, Phòng

L TBXH vƠ UBND c p huy n qu n lý h c n nghèo theo phân c p c a UBND t nh và theo h ng d n c a S L TBXH, nh ng ch a có s ph i h p v i c quan BHXH trong công tác truy n thông v chính sách BHYT cho đ i t ng này (Hình 3.4)

Hình 3.4: S đ khai thác thu BHYT đ i v i ng i thu c h gia đình c n nghèo

Ngu n: Tác gi t v d a trên k t qu ph ng v n và BHXH Vi t Nam (2011).

tham gia BHYT, ng i c n nghèo ph i t đóng 30% m c phí, nh ng đơy v n còn là thách th c so v i đi u ki n kinh t c a h Tuy nhiên, xét tiêu chu n v thu nh p gi a h

c n nghèo và h nghèo thì không chênh l ch nhi u nh ng h nghèo đ c NSNN đóng 100% m c phí BHYT, c th :