Tài liệu BÁO CÁO TỔNG KẾT 15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM docx

Với việc tổ chức thực hiện thí điểm thành công quỹ BHYT ở một số địa phương trong thời gian từ 1989-1991 đã cho thấy thực hiện chính sách BHYT là hướng đi đúng đắn, một giải pháp tích cự

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Số: /VP-BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng 6 năm 2007

BÁO CÁO TỔNG KẾT

15 NĂM TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM

Sau gần 15 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT, từ khi triển khai các mô hình thí điểm về BHYT với nhiều hình thức, tên gọi khác nhau như: Quỹ bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng; Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo Vĩnh Phúc; Quỹ BHYT tự nguyện ở Bến Tre, Quảng Trị và Quỹ khám chữa bệnh đường sắt vv cho đến khi được tổ chức thành một hệ thống tập trung thống nhất từ Trung ương đến địa phương như hiện nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hình thành và ngày càng phát triển với những thành tựu rất đáng khích lệ BHYT đã đi từ không đến

có, ngày càng phát triển cả về lọai hình, số lượng người tham gia, chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, khẳng định được vị trí của mình trong đời sống xã hội và đang trở thành một trong những nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân

Nhìn lại chặng đường 15 năm hình thành và phát triển đã qua, có thể thấy chính sách BHYT ở Việt Nam được triển khai, tổ chức thực hiện qua 3 giai đoạn cụ thể như sau:

I GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 1992 ĐẾN NĂM 1998

Năm 1992 được coi là một mốc son lịch sử trong quá trình tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam Với việc tổ chức thực hiện thí điểm thành công quỹ BHYT ở một số địa phương trong thời gian từ 1989-1991 đã cho thấy thực hiện chính sách BHYT là hướng đi đúng đắn, một giải pháp tích cực để tạo nên một nguồn lực tài chính ổn định cho hoạt động KCB nhằm tăng cường chất lượng phục vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho nhân dân theo định hướng công bằng, hiệu quả, cơ bản và lâu dài, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá công tác y tế Trên cơ sở những kết quả đã đạt được và những bài học kinh nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm thực hiện BHYT, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 khai sinh ra chính sách BHYT ở Việt Nam

1 Về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT:

Trong giai đoạn này, bộ máy triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam được tổ chức theo mô hình đa quỹ, chịu sự quản lý, giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị BHYT tại các địa phương và một số ngành như Dầu khí, Giao thông vận tải, Cao Su và ngành Than Ở Trung ương, BHYT Việt Nam là cơ quan trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn

và chỉ đạo nghiệp vụ đối với BHYT các địa phương và ngành

Mô hình tổ chức này đã phát huy được tính chủ động, sáng tạo và trách nhiệm trực tiếp của các cấp lãnh đạo chính quyền địa phương, ngành cũng như các tổ chức đoàn thể tại địa phương đó, phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phương và đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đọan đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam

Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm bộc lộ những bất cập mà trước hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phương chủ nghĩa dẫn đến sự không thống nhất, đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT giữa các địa phương và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau Quyền lợi của người có thẻ BHYT theo đó cũng không được đảm bảo

thống nhất và công bằng trong phạm vi cả nước, đặc biệt khi người bệnh có thẻ BHYT do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác ngoài địa phương

và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn Một số cơ quan BHYT cấp tỉnh

đã thành lập bộ phận đại diện của mình tại các địa phương khác để tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phương mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ, nhân viên BHYT, tạo nên sự chồng chéo và cồng kềnh về tổ chức ngay tại một cơ sở KCB Bên cạnh đó, cơ quan BHYT cấp tỉnh phải chịu sự quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc địa phương) lại vừa dọc (chịu sự quản lý, chỉ đạo và hướng dẫn

về chuyên môn nghiệp vụ của cơ quan Trung ương - BHYT Việt Nam) Sự phân định trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám chữa bệnh BHYT không được rõ ràng, việc phối hợp công tác giữa các Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản trị BHYT cấp tỉnh chưa đồng bộ và thống nhất đã tạo ra không ít khó khăn, lúng túng cho cơ quan BHYT trong qua trình tổ chức thực hiện

và ảnh hưởng không tốt đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT

2 Về cơ chế quản lý và sử dụng quỹ BHYT:

Với mô hình tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT như trên, quỹ BHYT cũng được quản lý và sử dụng phân tán, cục bộ theo địa phương, ngành Ngoài quỹ dự phòng khám chữa bệnh và một phần kinh phí quản lý được BHYT các địa phương và ngành trích nộp về BHYT Việt Nam, toàn bộ nguồn thu BHYT được quản lý và sử dụng tại các địa phương, ngành theo kế hoạch đã được Hội đồng quản trị BHYT phê duyệt BHYT Việt Nam ngoài chức năng chỉ đạo và hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT cấp tỉnh còn trực tiếp quản lý và sử dụng nguồn kinh phí thu được từ các đối tượng tham gia BHYT là người lao động thuộc khối các cơ quan Trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh

Phương thức quản lý, sử dụng quỹ BHYT trong giai đoạn này đã tạo nên và duy trì tính chủ động về mặt tài chính cho cơ quan BHYT các địa phương, ngành, phù hợp với đặc điểm tình hình kinh tế xã hội và khả năng thanh toán của quỹ BHYT theo địa bàn hành chính và tính chất đặc thù của các ngành

Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của cơ chế quản lý và sử dụng quỹ BHYT phân tán, cục bộ nêu trên là không thực hiện được đầy đủ tính cộng đồng – nguyên lý số một của hoạt động BHYT trên phạm vi cả nước Cơ chế này không cho phép điều tiết quỹ BHYT từ nơi còn dư đến nơi thiếu và mang nặng tính cục bộ địa phương Thực tế đã cho thấy, không ít địa phương do có số thu BHYT thấp hoặc tần suất khám chữa bệnh của người tham gia BHYT cao đã dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ BHYT Tính đến năm 1997 đã có 17 tỉnh, thành phố bị bội chi và mất cân đối quỹ BHYT gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Quảng Ninh, Nam Định, Quảng Trị, Thừa Thiên Huế, Đà nẵng, Bình Định, Khánh Hòa, Bình Thuận, Đồng Tháp, Bình Dương, Tiền Giang, Vĩnh Long, Kiên Giang, Cà Mau, Bạc Liêu mà BHYT Việt Nam không thực hiện điều tiết được các nguồn kinh phí còn dư ở một số địa phương, ngành khác để đảm bảo kịp thời nguồn kinh phí cho các cơ sở KCB thuộc các địa phương nói trên Trong khi nhiều địa phương lâm vào tình trạng vỡ quỹ BHYT như trên thì không ít các tỉnh, thành phố và đặc biệt là BHYT các ngành

có số kết dư lớn lại sử dụng nguồn tài chính này cho các mục đích khác không đúng với quy định của chính sách BHYT hiện hành như đầu tư xây dựng, mua sắm tài sản cố định, trang thiết bị, dụng cụ y tế vv… Cơ chế quản lý, sử dụng quỹ trong giai đoạn này cũng đã tạo ra sự mất công bằng trong việc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT Một số địa phương, đặc biệt là các ngành có số thu BHYT lớn, tần suất khám chữa bệnh của người tham gia BHYT lại thấp nên

dư quỹ nhiều và mức chi trả chi phí khám chữa bệnh cũng rộng rãi hơn các địa phương có số thu BHYT thấp, nhất là các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa Ngay tại cùng một cơ sở KCB cũng đã

có sự chênh lệch về mức chi trả cho cùng một loại bệnh giữa những người tham gia BHYT thuộc các địa phương, ngành khác nhau Sự không thống nhất và mất công bằng trong đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đã tạo nên dư luận xã hội không tốt cho chính sách BHYT mà nguyên nhân chính là từ những quy định về cơ chế quản lý phân tán, cục bộ quỹ BHYT

3 Về số người tham gia và diện bao phủ BHYT:

Trong giai đoạn đầu thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT chủ yếu thuộc loại hình BHYT bắt buộc bao gồm cán bộ, công chức, viên chức ở các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, cán bộ hưu trí, mất sức lao động và người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh Từ năm 1995, loại hình BHYT bắt buộc được mở rộng đến một số đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội bao gồm: người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến, người có công với cách mạng Cũng trong năm 1995, việc mở rộng và phát triển lọai hình và các nhóm đối tượng tham gia BHYT tự nguyện cũng được tổ chức triển khai thực hiện, tập trung phát triển các nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên, người ăn theo của công nhân viên chức, hội viên các tổ chức, đoàn thể quần chúng nhằm từng bước nâng cao diện bao phủ BHYT ở Việt Nam Những thay đổi về chính sách đối với người có công và người tham gia BHYT tự nguyện nói trên đã tạo điều kiện thuận lợi để số người tham gia BHYT ở Việt Nam có sự tăng trưởng rõ rệt, liên tục và vững chắc

Số liệu thống kê về số người tham gia và diện bao phủ BHYT trong giai đoạn này cho thấy, sau một năm triển khai thực hiện chính sách BHYT mới có 3,79 triệu người tham gia BHYT chiếm 5,4% dân số cả nước thì đến năm 1995 diện bao phủ BHYT đã đạt được 9,6% với 7,1 triệu người tham gia,trong đó có trên 2,2 triệu người tham gia lọai hình BHYT tự nguyện Năm 1998 đánh dấu sự tăng trưởng rõ rệt về số người tham gia và diện bao phủ BHYT với gần 9,8 triệu người có thẻ BHYT đưa diện bao phủ BHYT ở Việt Nam đạt tỷ lệ trên 12,7% dân số , tăng 3 lần so với năm đầu tiên triển khai thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam

Tuy nhiên, cũng phải nhìn nhận một cách khách quan một số tồn tại trong việc phát triển

số người tham gia và diện bao phủ BHYT trong giai đoạn này, đó là:

Thứ nhất, chưa khai thác được một cách triệt để số người thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh Tình trạng chủ doanh nghiệp ngoài quốc doanh trốn tránh mua BHYT cho người lao động trong giai đoạn này là khá phổ biến trong khi cơ quan BHYT chưa có chế tài để xử lý và biện pháp để khắc phục

Thứ hai, việc phát triển lọai hình BHYT tự nguyện còn mang tính chất tự phát ở một số địa phương Bên cạnh đó, sức hấp dẫn và tính cạnh tranh với lọai hình BHYT thương mại chưa cao, chưa có cơ chế chính sách khuyến khích mở rộng lọai hình tham gia BHYT tự nguyện

4 Về tình hình thu quỹ BHYT:

Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong việc đảm bảo hoạt động của ngành y tế nói chung, công tác khám chữa bệnh nói riêng, góp phần giảm thiểu gánh nặng về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nước Sau một năm triển khai thực hiện, quỹ BHYT đã thu được 114 tỷ đồng, bằng 7,2% ngân sách nhà nước dành cho y tế trong đó quỹ BHYT bắt buộc là 111 tỷ, BHYT tự nguyện bước đầu mới thu đạt 3 tỷ đồng Số thu quỹ BHYT liên tục tăng đều qua các năm và đến năm 1998 số thu BHYT đã chiếm 28,4% NSYT với tổng thu đạt 695 tỷ đồng trong đó 624 tỷ thu được từ các nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và số thu quỹ BHYT tự nguyện đã được 71tỷ, tăng gần 24 lần so với năm đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT

5 Vấn đề đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

Chính sách BHYT ở Việt Nam tuy còn rất mới mẻ vào giai đoạn này nhưng đã khẳng định được tính ưu việt của một chính sách xã hội, một hướng đi đúng đắn trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Ngay từ khi bắt đầu triển khai thực hiện, quyền lợi của người tham gia BHYT đã được đảm bảo đúng theo quy định và từng bước mở rộng, nâng cao, chất lượng các DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với người tham gia BHYT Quỹ BHYT

đã đảm bảo chi trả chi phí khám chữa bệnh cho hàng triệu người có thu nhập thấp, người có công với nước, hàng chục ngàn người mắc các bệnh hiểm nghèo trên phạm vi cả nước không phân biệt giàu, nghèo đã được quỹ BHYT chi trả những chi phí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải được

Tuy nhiên, cũng phải nhìn nhận một thực tế là, sau khi xảy ra tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại nhiều tỉnh, thành phố vào năm 1997, nhiều giải pháp đã được thực hiện nhằm giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ như áp dụng các quy định về mức chi phí tối đa cho một ngày điều trị nội trú của Thông tư liên Bộ số 11/TTLB ngày 19/9/1997 của liên Bộ Y tế-Tài chính-Lao động TBXH-Ban Vật giá Chính phủ Giải pháp này phần nào đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT khi một số cơ sở KCB hạn chế dịch vụ kỹ thuật và thuốc chỉ định cho người bệnh

II GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 1998 ĐẾN 2005

Sau hơn 5 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo các quy định của Nghị định 299/ HĐBT, bên cạnh những thành tựu đạt được cũng đã bộc lộ không ít những vấn đề bất cập, đòi hỏi phải sớm sửa đổi Điều lệ BHYT Để kịp thời khắc phục những tồn tại và bất cập nêu trên và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nghiệp phát triển BHYT ở Việt Nam trong giai đoạn tiếp theo, ngày 13/8/1998 Chính phủ đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay thế Điều lệ BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT, mở ra một thời kỳ phát triển mới trong tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT

1 Về tổ chức bộ máy thực hiện chính sách BHYT:

Bước phát triển mới trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam chính là bắt đầu từ giai đoạn này, hệ thống BHYT được tổ chức thành một hệ thống tập trung, thống nhất

từ Trung ương tới các địa phương Trong thời kỳ từ 1998-2002 hệ thuống BHYT Việt Nam là một tổ chức sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế BHYT Việt Nam là cơ quan Trung ương chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất cơ quan BHYT cấp tỉnh và BHYT một số ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính Hội đồng quản lý BHYT Việt Nam do Chính phủ thành lập với sự tham gia của đại diện nhiều Bộ, ngành có liên quan và Tổng Liên đoàn lao động Việt Nam để định hướng chương trình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam

Với việc được tổ chức thành một hệ thống dọc tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, ngành, mô hình này đã khắc phục được những bất cập của mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBT Chính sách BHYT được thực hiện thống nhất trên phạm vi cả nước theo những định hướng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, Bảo hiểm y tế Việt Nam đã thực hiện được chức năng điều tiết chung trong toàn hệ thống, không còn tình trạng chồng chéo giữa các địa phương và ngành trong tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT Tuy nhiên, sự tồn tại của một số cơ quan BHYT ngành khi mà hệ thống BHYT đã được tổ chức tập trung, thống nhất toàn ngành là không còn phù hợp Mô hình này đã và đang tạo nên một khu vực mang nặng tính đặc quyền đặc lợi cho người tham gia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng người tham gia BHYT

Thực hiện chương trình cải cách bộ máy hành chính nhà nước theo hướng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực quản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách an sinh xã hội, ngày 20/01/2002 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg chuyển

hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam, một cơ quan thuộc Chính phủ quản

lý và điều hành chung các chính sách an sinh xã hội Với sự chuyển đối cơ bản này, bộ máy tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hoàn chỉnh thêm một bước, đảm bảo năng lực điều hành đáp ứng với những yêu cầu nhiệm vụ ngày càng cao theo mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã được khẳng định trong Nghị quyết đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo chương trình cải cách của Chính phủ, chính sách BHYT cũng được tăng cường tổ chức thực hiện theo hướng tập trung, thống nhất BHXH Việt Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng

2 Về quản lý và sử dụng quỹ BHYT:

Từ năm 1999 -2002, về nguyên tắc quỹ BHYT được quản lý tập trung tại BHYT Việt Nam nhưng trong thời kỳ này, riêng quỹ khám chữa bệnh BHYT được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam Nguyên tắc này được thực hiện như một giai đoạn quá độ chuyển tiếp từ quản lý quỹ phân tán, cục bộ địa phương sang quản lý tập trung thống nhất toàn ngành nhằm duy trì tính chủ động và nâng cao trách nhiệm của Giám đốc BHYT cấp tỉnh, đảm bảo khả năng cân đối và sự an toàn của quỹ BHYT tại từng địa phương và ngành trước khi có sự điều tiết, cân đối quỹ từ Trung ương BHYT Việt Nam trực tiếp quản lý nguồn quỹ dự phòng khám chữa bệnh hàng năm, nguồn kết dư (nếu có) và thực hiện điều tiết quỹ khám chữa bệnh trên phạm vi cả nước trong trường hợp có sự mất cân đối cục

bộ quỹ BHYT tại một số địa phương, ngành

Bên cạnh đó, để tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ BHYT và khắc phục tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ đã cho phép triển khai thực hiện một số biện pháp kiểm soát quỹ KCB BHYT như cùng chi trả chi phí KCB đối với một số nhóm đối tượng, thực hiện khoán quỹ KCB ngoại trú cho các cơ sở KCB ban đầu và xác định một mức trần thanh toán chi phí trong khu vực điều trị nội trú Với việc áp dụng các biện pháp kiểm soát như trên, đặc biệt là cơ chế cùng chi trả chi phí KCB, hiệu quả sử dụng quỹ BHYT đã được nâng cao lên một bước đáng kể Quỹ BHYT đã được tăng cường sự kiểm soát từ chính những người tham gia BHYT, hiện tượng lạm dụng, sử dụng sai mục đích quỹ khám chữa bệnh BHYT đã được hạn chế và tình trạng bội chi quỹ cũng dần được khắc phục và bắt đầu có kết dư

Tuy nhiên trong thực tế, việc thực hiện nguyên tắc quản lý và sử dụng quỹ BHYT nêu trên vẫn chưa giải quyết được triệt để tính cục bộ địa phương, vai trò điều tiết hệ thống của BHYT Việt Nam còn bị một số hạn chế nhất định Thực tế cho thấy, người lao động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao, tần suất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hưu, mức đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về tham gia BHYT với địa phương nơi cư trú Điều này tạo nên một nghịch lý

là quỹ BHYT các ngành luôn dôi dư trong khi quỹ BHYT của các địa phương lại luôn bị đe doạ mất cân đối

Từ năm 2003, việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện theo nguyên tắc tập trung toàn diện và triệt để hơn BHXH Việt Nam căn cứ vào dự toán chi quỹ KCB BHYT hàng năm đã được Hội đồng quản lý phê duyệt để cấp kinh phí theo kế hoạch cho BHXH các tỉnh,

thành phố và thực hiện điều tiết chung trong toàn hệ thống Cơ chế quản lý này vừa đảm bảo tính độc lập tương đối của các quỹ thành phần, vừa đảm bảo được tính thống nhất, tập trung triệt để

và khả năng điều tiết chung của BHXH Việt Nam Quyền lợi của người có thẻ BHYT do vậy cũng được đảm bảo tốt và công bằng hơn

3 Về số người tham gia và diện bao phủ BHYT:

Để từng bước mở rộng đối tượng tham gia và diện bao phủ BHYT, trong giai đoạn này,

có thêm một số nhóm đối tượng được chính thức đưa vào diện tham gia BHYT bắt buộc như: Người có công với cách mạng, đại biểu Quốc hội, cán bộ xó, phường, thị trấn, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp không thuộc biên chế Nhà nước, cán bộ y tế cơ sở, giáo viên mầm non, nhà trẻ, cựu chiến binh, người bị nhiễm chất độc hóa học trong chiến tranh và con đẻ của họ, thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam, than nhân sỹ quan nghiệp vụ thuộc lực lượng công an nhân dân Việt Nam, lưu học sinh nước ngoài học tập tại Việt Nam…

Đáng chú ý là việc triển khai chương trình BHYT cho người nghèo theo Quyết định số 139/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nhóm đối tượng trước năm 2005 chỉ được coi như là tương đương với nhóm người tham gia BHYT bắt buộc không đạt được các yêu cầu đặt ra do thực hiện “cơ chế mở” khi tổ chức thực hiện với việc giao quyền cho từng địa phương lựa chọn hình thức mua BHYT cho người nghèo hoặc thực hiện phương thức thực thanh thực chi khi người nghèo đi khám, chữa bệnh khiến cho tỷ lệ bao phủ BHYT cho người nghèo còn rất thấp vào những năm 1998-1999 Tỷ lệ này vào những năm tiếp theo có sự gia tăng đột biến khi nhận thức của các cấp chính quyền địa phương đã có sự chuyển biến rõ rệt Số người nghèo có BHYT

đã cú sự gia tăng rừ rệt từ 364.000 người năm 1998 lên hơn 4,8 triệu vào năm 2005 Tuy vậy, tỷ

lệ này vẫn còn rất khiêm tốn so với thực tế vì theo chuẩn nghèo quốc gia thì hiện Việt Nam có khoảng 18 triệu người thuộc diện nghèo đói cần có BHYT

Cựng với loại hỡnh BHYT bắt buộc, phỏt triển cỏc loại hỡnh tham gia BHYT tự nguyện cũng được xác định là một trong số nhiệm vụ trọng tâm trong giai đoạn này Bên cạnh việc duy trỡ và triển khai thực hiện tốt BHYT học sinh, các nhóm đối tượng tiềm năng khác như các hộ nông dân, hộ tiểu thương thành thị đó bước đầu được xây dựng chương trỡnh, kế hoạch triển khai thớ điểm tạo tiền đề mở rộng và từng bước phát triển số người tham gia BHYT Tuy nhiên, BHYT tự nguyện với tỷ lệ tham gia khá bấp bênh đó làm chậm quỏ trỡnh tăng trưởng Đặc biệt,

từ năm 1999 - 2001, do có sự cạnh tranh khá gay gắt của các loại hỡnh BHYT thương mại nên số học sinh tham gia BHYT tự nguyện giảm sút so với năm 1998 Theo tài liệ điều tra y tế quốc gia năm 1998 - 2002 thỡ tỷ lệ bao phủ BHYT học sinh sinh viờn mới chỉ đạt 25.7% Tỷ lệ này cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ (37.5%) và thấp nhất ở vùng Tây Bắc (12.1%)

Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy số lượng người tham gia BHYT vẫn tăng đều hàng năm Đặc biệt, sau khi BHYT được sát nhập vào BHXH Việt Nam, đối tượng tham gia

và diện bao phủ BHYT đã có sự tăng trưởng rất nhanh mà vẫn tiết kiệm được biên chế và chi phí quản lý hành chính Nếu như sau gần 6 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, đến năm

1998 tỷ lệ bao phủ BHYT mới đạt 12.7% dân số cả nước thỡ đến năm 2005 đó bao phủ được 28% dân số có BHYT với trên 23,7 triệu người tham gia Việc tăng số người tham gia BHYT đó gúp phần củng cố và tạo nguồn tài chớnh ổn định vững chắc cho công tác khám chữa bệnh BHYT và tạo tiền đề để xây dựng và triển khai thực hiện lộ trỡnh BHYT toàn dõn

4 Về tình hình thu quỹ BHYT:

Nguồn thu quỹ BHYT ngày càng chiếm tỷ trong cao trong tổng ngân sách nhà nước dành cho y tế, đến giai đoan này đó đạt tỷ lệ khoảng trên 35% ngân sách y tế và chiếm tới 50% tổng

chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế Việc triển khai thực hiện cơ chế quản lý tập trung thống nhất toàn ngành đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc tăng nhanh số đối tượng tham gia và nguồn thu cho quỹ BHYT Bên cạnh đó, mức tiền lương tối thiểu cũng có sư gia tăng qua các thời kỳ đó

là những nguyờn nhõn cơ bản dẫn tới sư gia tăng nhanh chóng số thu BHYT trong giai đoạn này,

từ 767 tỷ năm 1999 đến 1270 tỷ năm 2002 và đạt hơn 3.300 tỷ đồng vào năm 2005 Đáng chú ý

là, nguồn thu từ việc thực hiện BHYT cho người nghèo đó cú sự gia tăng đáng kể từ 11 tỷ năm

1999 lên đến 36 tỷ năm 2002 và đến cuối năm 2005 quỹ BHYT cho người nghèo đó cú số thu

205 tỷ đồng Điều đó chứng tỏ đó cú sự chuyển biến rừ nột trong nhận thức về vai trũ của chớnh sỏch BHYT đối với công tác khám chữa bênh cho người nghèo Đáng chú ý là, từ khi chuyển BHYT từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam quản lý, nguồn thu quỹ BHYT đó cú sự gia tăng rừ rệt

mà một trong những nguyờn nhõn là đó khắc phục được về cơ bản tỡnh trạng thất thu BHYT do

cơ quan BHXH tổ chức thực hiện thu chung BHYT với BHXH tại các tổ chức, cơ quan và doanh nghiệp

5 Vấn đề đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

Trong giai đoạn này quyền lợi của người có thẻ BHYT được đảm bảo thống nhất trên phạm vi cả nước và từng bước mở rộng hoàn thiện hơn Từ năm 1999 các trường hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn các dịnh vụ y tế, khám chữa bênh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHXH cũng đó được thanh toán một phần chi phí Quyền lợi BHYT trong các trường hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và dầy đủ hơn Cơ quan BHXH đó luụn quan tõm, đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường và mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT Một số dịch vụ kĩ thuật cao chụp cộng hưởng từ hạt nhân, tán sỏi ngoài cơ thể, điều trị ung thư tuyến giỏp và bệnh Basedow bằng I 131, phẫu thuật băng phương pháp nội soi, mổ tim hở, sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục trước đây chưa được thanh toán đó được thanh toán một phần cho người có thẻ BHYT

Đặc biệt từ năm 2003 quyền lợi khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT ngày càng được quan tâm mở rộng Theo đó, hàng loại dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn đó được quỹ BHYT chi trả như nong và đặt Stent động mạch vành, điều trị ung thư bằng máy tuyến tính gia tốc, điều trị thoát vị đĩa đệm bằng Laser… Bên cạnh đó cơ quan BHXH cũng đó tăng cường sự phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính tạo điều kiện để tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, đảm bảo cho bệnh nhân BHYT được chăm sức sức khỏe ngay tại y tế tuyến xó Cũng trong giai đoạn này, việc mở rộng loại hỡnh cung cấp dịch vụ y tế từ cỏc cơ sở y tế ngoài công lập bắt đầu được thỉ điểm tổ chức thực hiện và

đó thu được một số kết quả khả quan, tạo cơ sở thực tiễn để hoàn thiện chính sách BHYT quả quan trọng, tạo cơ sở thực tiễn để hoàn thiện chính sách BHYT giai đoạn sau với sự tham gia đầy

đủ và bỡnh đẳng của các cơ sở y tề ngoài công lập

II GIAI ĐOẠN TỪ 2005 ĐẾN NAY

Giai đọan này được đánh dấu bởi sự ra đời của Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Kết quả sau gần hai năm triển khai tổ chức thực hiện cho thấy chính sách BHYT đã thu được những tành tựu đáng khích lệ Bên cạnh đó, cũng đã sớm bộc lộ không ít những khó khăn, bất cập cần được sớm sử đổi, bổ sung và hoàn thiện thêm, cụ thể như sau:

1 Những kết quả đạt được trong tổ chức thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ:

Thứ nhất, diện bao phủ và số lượng người tham gia BHYT tăng rất nhanh khi thực hiện Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ Nếu như năm 2005, diện bao phủ BHYT ở Việt Nam mới đạt được 28% với 23,7 triệu thẻ BHYT được phát hành thì chỉ sau một năm thực hiện Điều lệ BHYT mới, diện bao phủ đã tăng lên 36 % với hơn 34 triệu người tham gia Ước tính năm 2007 sẽ có khoảng 40 triệu người được hưởng chế độ BHYT chiếm tỷ lệ 47% dân số Đặc biệt, toàn bộ người nghèo, đồng bào dân tộc ít người đã được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách nhà nước Có được kết quả này, trước hết là do Chính phủ đã mở rộng diện tham gia BHYT bắt buộc cho hàng loạt nhóm đối tượng như người nghèo, đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân cấp xã, cựu chiến binh, thân nhân sỹ quan vv… Bên cạnh đó, loại hình tham gia BHYT tự nguyện cũng được mở rộng đến các nhóm đối tượng tiềm năng khác như nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng, người ăn theo của người lao động…Tính đến hết năm 2006 đã có trên 11 triệu người có thẻ BHYT tự nguyện, gấp hơn 2 lần so với năm 2002

Thứ hai, quỹ BHYT có sự tăng trưởng rất nhanh, được quản lý chặt chẽ, tập trung và thống nhất từ Trung ương đến các địa phương và trở thành nguồn cung cấp tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, góp phần cải thiện đáng kể chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp cho người tham gia BHYT Năm 2005 quỹ BHYT đã chi hơn

3000 tỷ cho công tác khám chữa bệnh BHYT; năm 2006 tổng chi phí KCB BHYT là gần 6000 tỷ đồng và dự kiến năm 2007 sẽ có gần 9000 tỷ đồng được sử dụng để thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT Nguồn kinh phí dành cho KCB từ quỹ BHYT luôn chiếm một tỷ trọng ngày càng cao trong tổng chi phí KCB tại các cơ sở y tế Trong đó, ở tuyến huyện là gần 90%, tuyến tỉnh 70%

và 50% chi phí KCB ở tuyến Trung ương được cung cấp bởi quỹ BHYT

Thứ ba, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng và đảm bảo tốt hơn Chính sách BHYT đã ngày càng đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân Năm

2005 mới có hơn 30 triệu lượt người đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT thì đến năm 2006 đã tăng gấp hai lần với gần 60 triệu lượt KCB BHYT, dự kiến năm 20007 số lượt KCB BHYT sẽ là

75 triệu Rất nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế trong có nhiều dịch vụ kỹ thuật tiên tiến hiện đại đã được đưa vào danh mục chi trả của quỹ BHYT Bên cạnh đó, nhiều loại chi phí chưa được xem xét thanh toán trước kia như chi phí điều trị các loại bệnh bẩm sinh, tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển… đã được quỹ BHYT chi trả cho người bệnh

Thứ tư, đã có bước tiến mới trong việc đa dạng hóa các loại hình khám chữa bệnh theo hướng tăng cường xã hội hóa trên các lĩnh vực y tế, từ việc mở rộng ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế ngoài công lập, đẩy mạnh công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã nhằm đưa dịch vụ y tế đến gần hơn với người bệnh đến việc tăng cường trang bị bổ sung các thiết bị y tế hiện đại, ứng dụng công nghệ cao từ mọi nguồn vốn của xã hội Bên cạnh

đó, phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với cơ sơ KCB BHYT, với người bệnh có thẻ BHYT cũng được điều chỉnh theo hướng đảm bảo cung cấp tốt hơn nguồn tài chính cho công tác khám chữa bệnh

2 Một số khó khăn, bất cập trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiện nay:

Bên cạnh những kết quả rất đáng khích lệ như trên, quá trình thực hiện chính sách BHYT theo Điều lệ ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ cũng đã sớm bộc lộ một số vấn đề khó khăn, bất cập như sau:

Thứ nhất, mức đóng BHYT bình quân của cả 2 loại hình BHYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu chi phí y tế thực tế và không đảm bảo tính công bằng giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT, đồng thời chưa có sự hỗ trợ của nhà nước cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Đây là một trong những nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi nghiêm trọng của quỹ BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT

và các cơ sở KCB Điều chỉnh từng bước mức phí BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ

sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển BHYT trong thời gian tới

Mặt khác, việc quy định lấy mức đóng BHYT bình quân chung theo từng địa phương làm căn cứ để xác định quỹ khám chữa bệnh tại cơ sở KCB đã tạo nên những khó khăn nhất định về mặt tài chính cho nhiều cơ sở KCB tuyến trên, nhất là các cơ sở y tế có đông đối tượng là cán bộ, người về hưu, mất sức lao động đăng ký KCB ban đầu do mức đóng bị kéo tụt xuống khi hòa trộn với các nhóm đối tượng có mức phí thấp như BHYT người nghèo

Thứ hai, do không có quy định ràng buộc và phân định trách nhiệm rõ ràng giữa các bên tham gia, việc lựa chọn phương thức thanh toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH còn nhiều khó khăn Bên cạnh đó, nội dung của phương thức thanh toán mới (định suất) chưa xác định cơ chế khuyến khích cơ sở KCB tăng cường tiết kiệm chi phí, chỉ định và cung cấp các DVYT một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả Trong khi giá viện phí cũ theo Nghị định số 95/CP đã quá lạc hậu và chưa được sửa đổi thì việc phê duyệt giá của các dịch vụ kỹ thuật được bổ sung tại Thông

tư liên tịch số 03/2006/TTLT/BYT-BTC-BLĐTB&XH lại chưa được các địa phương thực hiện theo đúng quy định đã và đang tạo ra một nghịch lý là nhiều địa phương có điều kiện kinh tế xã hội còn thấp, khả năng cung cấp dịch vụ y tế chưa cao lại có mức giá viện phí cao hơn các tỉnh, thành phố có điều kiện kinh tế và khả năng đáp ứng nhu cầu KCB cao hơn Vấn đề này đã tạo nên nhiều khó khăn và sơ hở trong thanh toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT

Thứ ba, Danh mục thuốc được xây dựng quá rộng mở nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc thực sự của người bệnh có thẻ BHYT Không những thế danh mục thuốc này

đã và đang vô tình trở thành căn cứ pháp lý cho quá trình lạm dụng thuốc BHYT, làm gia tăng chi phí thuốc và khả năng mất cân đối quỹ BHYT

Danh mục thuốc hiện tại (danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ Y tế) bao gồm 646 họat chất được Cục Quản lý Dược Việt Nam cho phép lưu hành tại thị trường Việt Nam Mặt khác, một số thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép chưa có trong danh mục này nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam, kể cả các thuốc chưa có số đăng ký (VISA) được nhập khẩu theo đơn hàng chuyến cũng được quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí Như vậy hầu hết các lọai thuốc có mặt trên thị trường Việt Nam đều được thanh toán từ quỹ BHYT Danh mục thuốc BHYT tại Việt Nam rộng mở hơn nhiều so với các nước trong khu vực và trên thế giới Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc trong danh mục lại phải thực hiện theo quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế trong khi chưa có sự đầu tư đồng bộ giữa trình độ chuyên môn của thầy thuốc với yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế phục vụ công tác điều trị Nhiều cơ sở KCB có đội ngũ thầy thuốc có trình độ chuyên môn cao,

đủ khả năng chẩn đoán và chỉ định các lọai thuốc có trong danh mục nhưng cơ sở KCB nơi họ công tác lại là các bệnh viện hạng thấp do chưa đáp ứng đủ tiêu chuẩn về trang thiết bị do đó không được phép chỉ định các lọai thuốc theo quy định chỉ được sử dụng ở các cơ sở KCB tuyến cao hơn mà hậu quả là nhu cầu sử dụng thuốc thực sự của người bệnh vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ Tình trạng bệnh nhân BHYT phải tự túc thuốc theo chỉ định của thầy thuốc vẫn còn phổ biến Chính vấn đề này đã tạo nên một dư luận xã hội không tốt về chính sách BHYT ở Việt Nam

và là một trong những nguyên nhân cơ bản làm giảm đi tính hấp dẫn của chính sách BHYT

Mặt khác, theo quy định hiện hành, cơ sở KCB có trách nhiệm cung ứng đầy đủ các lọai thuốc có trong danh mục để phục vụ nhu cầu khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT Đã có nhiều phương thức được áp dụng để thực hiện việc cung ứng thuốc Tuy nhiên, chưa có một phương thức nào hội tụ đầy đủ tính ưu việt và đáp ứng được đầy đủ nhu cầu thuốc cho người bệnh BHYT Nguyên nhân chủ yếu lại chính từ quy định về việc giao trách nhiệm cung ứng thuốc BHYT cho các cơ sở KCB trong khi cơ quan BHXH mới là đơn vị quản lý quỹ và chi trả chi phí KCB nói chung, chi phí thuốc BHYT nõi riêng thì hầu như không có vai trò và không thực hiện được chức năng quản lý quỹ của mình Bên cạnh đó, do không thể kiểm soát được giá thực nhập của cơ sở KCB và trong nhiều năm cơ quan BHXH đã phải thanh toán chi phí thuốc với giá cao hơn giá thị trường với cùng chủng lọai thuốc.Cá biệt có loại thuốc được thanh toán với giá trị cao gấp đôi, thậm chí gấp ba lần so với giá bán lẻ đúng lọai thuốc đó trên thị trường

Thứ tư, vấn đề nổi cộm hiện nay là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được

mở rộng quá mức, không tương xứng với nguồn thu BHYT Cùng với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người bệnh là việc dỡ bỏ tất cả các “rào chắn chi phí y tế” như cơ chế cùng chi trả, trần thanh toán chi phí điều trị nội trú vv… đã tạo điều kiện làm cho chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng, trong đó không ít chi phí đã bị lạm dụng từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT

Thực tế sau gần hai năm thực hiện Điều lệ BHYT mới cho thấy rất rõ nét tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT Tại nhiều địa phương số chi quỹ BHYT cho nửa thời gian cuối năm 2005 – thời điểm Nghị định số 63 bắt đầu có hiệu lực thi hành đã gấp đôi tổng chi phí 6 tháng đầu năm khi mà chính sách BHYT vẫn đang được tổ chưc thực hiện theo Điều lệ NHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ Năm 2006, tổng chi phí KCB BHYT đã vượt so với nguồn thu khoảng trên 1.400 tỷ đồng và dự kiến năm

2007 quỹ BHYT phải sử dụng hết số kết dư từ hơn 10 năm trước để lại nhưng vẫn mất cân đối, thu không đủ chi

Có thể nêu ra một số nguyên nhân cơ bản sau:

- Một là phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng quá mức so với khả năng chi trả của quỹ BHYT Một số khoản chi phí đang thuộc trách nhiệm chi trả của các nguồn tài chính bảo hiểm thương mại khác vẫn được thanh toán từ quỹ BHYT với tổng chi phí rất lớn như tai nạn giao thông Thống kê sơ bộ 6 tháng đầu năm 2006 cho thấy chi phí tai nạn giao thông chiếm gần 10% tổng chi phí KCB BHYT Bên cạnh đó, có quá nhiều dịch vụ kỹ thuật được bổ