Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp

Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp... Tiến triển trong phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấpHậu quả của NMCT Hoại tử cơ tim Phân tầng nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến đi

Điện tâm đồ phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp

Mảng vữa xơ tiến triển liên tục

Zimarino M et al Eur Heart J Suppl 2008 10:I8-13I.

Biến cố cấp tính

Hình thành huyết khối

Loét/nứt mảng xơ vữa

xơ vữa

Thuyên tắc

Tắc hoàn toàn

Yếu tố khởi phảt

Yếu tố trung gian

Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu

cầu và đông máu, co mạch

Yếu tố khởi phảt

Yếu tố trung gian

Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu

cầu và đông máu, co mạch

Yếu tố khởi phảt

Yếu tố trung gian

Loét mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu

cầu và đông máu, co mạch

Hoại tử cơ tim Không Dương tính Dương tính

Đau thắt ngực không

ổn định

NMCT không có ST Chênh lên

NMCT

có ST Chênh lên

Antman EM In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed, 1997.

Hoại tử cơ tim Không Dương tính Dương tính

Đau thắt ngực không

ổn định

NMCT không có ST Chênh lên

NMCT

có ST Chênh lên

Antman EM In: Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed, 1997.

Ngăn ngừa huyết khối

• chống ngưng tập tiểu cầu

• kháng thrombin

• chống đông

Giảm tải thất trái, điều trị và dự phòng các biến

chứng của thiếu máu và hoại tử cơ tim cấp tính

Kiểm soát yếu tố kích ứng

• nghỉ ngơi tại giường

• kiểm soát HA, đường máu

• giảm đau tối ưu

• chẹn bêta giao cảm

Xử trí hội chứng vành cấp

Các cơ chế mới

•…

Tiến triển trong phân tầng nguy cơ hội chứng vành cấp

Hậu quả của NMCT

Hoại tử cơ tim

Phân tầng nguy cơ xảy ra biến cố liên quan đến điều trị

Lựa chọn chiến lược điều trị

Tối ưu hoá phác

đồ điều trị

Chảy máu nặng Tắc stent cấp Rối loạn nhịp

Diễn biến tự nhiên

Hậu quả tự nhiên

Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome

Điện tim ST Chênh lên

cố định Bất thường ST/T Bình thuờng hoặc Không Xác định

Chỉ điểm

sinh học

Troponin dương tính

Troponin

2 lần âm tính

Phân tầng

Nguy cơ Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp

Bassand et al EHJ 2007; 28: 1598-660.

Xử trí Can thiệp ĐMV Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm

hay Tiêu sợi huyết

Sinh lý

bệnh

Tắc Hoàn toàn Cấp tính

Tắc Không Hoàn toàn

Cấp tính

Điện tim ban

đầu

Điện tim cuối

Nguy cơ Rất Cao

Troponin dương tính

Đi ểm Nguy c

ơ

Phân loại hội chứng vành cấp

± Men tim

Lâm sàng + Men tim

có nguy cơ cao

Phân tầng nguy cơ dựa chính vào

thay đổi Troponin

Phân tầng dựa vào mức độ

thiếu máu cơ tim qua XN gắng sức hoặc ĐTĐ lúc

nghỉ

Điều trị

Tái thông ĐMV thủ phạm càng sớm càng tốt

Ổn định mảng xơ vữa và Can thiệp sớm (24-48h)

Nội khoa tích cực và Lượng giá tái tưới máu

ĐMV= stent/phẫu thuật

Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

Cơ tim tổn thương rộng hơn nếu chậm trễ điều trị tái thông ĐMV

* Brener SJ et al, Eur Heart J 2008;29:1127

Thời gian = Cơ tim

• Đau ngực đỡ đi hoặc không tái phát khi theo dõi

• Triệu chứng chỉ xuất hiện khi gắng sức

• Rất ít yếu tố nguy cơ

• Điểm NGUY CƠ thấp (TIMI, GRACE…)

Đau thắt ngực:

• Đau lúc nghỉ, kéo dài > 10-20 phút

• Đau tái phát, kiểu tăng dần lên trong vòng 48

giờ trước đó

• Đau lúc nghỉ, không đỡ khi dùng thuốc (nitrates)

• Đau ngực sau NMCT (giai đoạn sớm)

Huyết động không ổn định:

• HA tâm thu < 90mmHg, chi lạnh, vã mồ hôi

Kèm theo suy tim, HoHL hoặc ngựa phi

Kèm ngất, hoặc có tim nhanh thất dai dẳng

ST chênh lên hoặc chênh xuống ≥ 0.5mm hoặc

T âm sâu ở ≥ 3 chuyển đạo

Tăng men tim (đặc biệt là Troponin I/T)

Chức năng thất trái tồi (LVEF <40%)

Tiền sử thông ĐMV (PCI trong 6 tháng/CABG)

Tiền sử đã điều trị Aspirin

Tiểu đường, Rối loạn chức năng thận

Điểm NGUY CƠ cao (TIMI, GRACE)

Nguy cơ CAO qua các thăm dò khác

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Phân tầng hội chứng vành cấp

Đau ngực tại phòng cấp cứu

• 100 triệu khám hàng năm (USA)

• 6 triệu khám do đau ngực

• 4.0 triệu nghi ngờ tim mạch phải nhập viện:

1.36 triệu không do tim mạch

Tỷ lệ không tái thông

AB, Argentina/Brazil; ANC, Australia/New Zealand/Canada; EUR, Europe; US, United States

Eagle KA et al Lancet 2002;359:373-7.

Vai trò chẩn đoán và tiên lượng

của điện tâm đồ ??

Hội chứng Vành Cấp - Acute Coronary Syndrome

Điện tim ST Chênh lên

cố định Bất thường ST/T Bình thuờng hoặc Không Xác định

Chỉ điểm

sinh học

Troponin dương tính

Troponin

2 lần âm tính

Phân tầng

Nguy cơ Nguy cơ Cao Nguy cơ Thấp

Bassand et al EHJ 2007; 28: 1598-660.

Xử trí Can thiệp ĐMV Điều trị bảo tồn hay Can thiệp sớm

hay Tiêu sợi huyết

Sinh lý

bệnh

Tắc Hoàn toàn Cấp tính

Tắc Không Hoàn toàn

Cấp tính

Điện tim ban

đầu

Điện tim cuối

Nguy cơ Rất Cao

Troponin dương tính

Đi ểm Nguy c

ơ

Phân loại hội chứng vành cấp

Sóng Q bệnh lý

V2/V3

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force Eur Heart J 2007; 28:2525.

V2/V3 V3R/V4R

V2/V3

•

•

Thay đổi đoạn ST gợi ý thiếu máu

ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force

Eur Heart J 2007; 28:2525.

Nguyên nhân gây chênh đoạn ST

Phát hiện ST chênh lên không dễ

Phát hiện ST chênh lên không dễ

Wang K et al N Engl J Med 2003;349:2128-2135.

Biến thiên bình thường của ST

Wang K et al NEJM

2003;349:2128-2135.

H/c vành cấp trên điện tâm đồ

Goldberger, AL Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 7th ed, Mosby, Inc, St Louis 2006.

Điện tâm đồ định vị tổn thương

•

•

•

Tắc đoạn đầu ĐMV phải

Tắc ĐMV mũ (ưu năng)

Tắc đoạn đầu

ĐM liên thất trước trái

Tổn thương thân chung ĐMV trái

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Vai trò tiên lượng của điện tâm đồ

Tiên lượng trong h/c vành cấp

•

•

➠

H/c vành cấp có ST chênh lên

0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8

35.9

26.8 23.4

16.1 12.4

7.3 4.4

2.2 1.6

0.8

Tử vong sau 30 ngày (%)

TIMI Risk Score (STEMI)

Tiền sử:

• Tuổi: > 65 -74: 2 điểm

> 75: 3 điểm

• Tiền sử mắc Đái đường

/THA/ Đau thắt ngực: 1 điểm

Tiên lượng dựa vào thay đổi ST đối với NMCT có ST chênh lên

Varma C et al Lancet 2001;358:1473

Liên quan giữa dòng chảy ĐMV và

thoái triển đoạn ST trên ĐTĐ

Liên quan giữa dòng chảy ĐMV

và tiên lượng xa sau NMCT

Thoái triển của đoạn ST trong h/c vành cấp có ST chênh lên

Động học thay đổi ST với hội chứng vành cấp

Ngoài cơn

Trong cơn

Trong cơn đau

Hội chứng vành cấp ST không chênh

Kaul, P, et al, J Am Coll Cardiol 2001; 38:64.

•

•

Phân tầng Nguy cơ đối với Hội chứng Vành Cấp Không có ST Chênh lên

Antman EM et al JAMA 2000;284:835-42

0/1 2 3 4 5 6/7

TIMI Risk Score

Tử vong, NMCT, Tái thông ĐMV cấp (%)

TIMI Risk Score (NSTE-ACS)

• Tuổi > 65

• > 3 Yếu tố Nguy cơ bệnh ĐMV

• Tiền sử hẹp ĐMV > 50%

• Thay đổi đoạn ST

• > 2 cơn đau ngực trong < 24 giờ

• Mới dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

• Tăng men tim (CK-MB hoặc Troponin)

% phân bố trong quần thể bệnh nhân

TIMI 11B

➠Thay đổi đoạn ST ở vùng trước có giá trị

tiên lượng xấu nhất trong khi T âm không có

liên quan đến kết cục Dù blốc nhánh trái,

nếu kèm ST thay đổi ≥ 0.5mm cũng tăng

nguy cơ tử vong (TIMI-III Registry).

Hội chứng vành cấp ST không chênh

viện

Hội chứng vành cấp ST không chênh

viện

Vai trò tiên lượng của sóng Q mới trong h/c vành cấp ST không chênh

Vai trò tiên lượng của sóng Q mới trong h/c vành cấp ST không chênh

ĐTĐ khi có bệnh nhiều thân ĐMV

Ca lâm sàng

vách

± Men tim

Lâm sàng + Men tim

có nguy cơ cao

Phân tầng nguy cơ dựa chính vào

thay đổi Troponin

Phân tầng dựa vào mức độ

thiếu máu cơ tim qua XN gắng sức hoặc ĐTĐ lúc

nghỉ

Điều trị

Tái thông ĐMV thủ phạm càng sớm càng tốt

Ổn định mảng xơ vữa và Can thiệp sớm (24-48h)

Nội khoa tích cực và Lượng giá tái tưới máu

ĐMV= stent/phẫu thuật

Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành

Kết luận

Kết luận

►

Kết luận

►

►

Xin cảm ơn sự chú ý của quý vị đại biểu !