ĐIỀU TRỊ hội CHỨNG VÀNH cấp NGƯỜI CAO TUỔI có gì mới

2013 STEMI Guidelines Can thiệp thì đầu cấp cứu Chỉ định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên COR LOE NMCT cấp < 12h và chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết bất chấp thời g

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP NGƯỜI CAO TUỔI: Có gì mới ???

Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa

BV Chợ Rẫy

Gánh nặng bệnh mạch vành trên người cao tuổi

• Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong và bệnh tật chính ở người cao tuổi, chủ yếu là bệnh Mạch vành

• NC tử thiết Sugiura M &cs (1976): 968 ca , > 50%

ca trên 60 tuổi có bệnh mạch vành

• NC sổ bộ: GRACE, CRUSADE, NRMI: 32 -35% BN ≥

75 tuổi bị HCVC; Khoảng 45% BN ≥ 85 tuổi mắc

bệnh mạch vành

• Tại VN, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí, tỉ lệ già

hóa tăng, chuyển phải

Myocardial Infarction in Elderly.Aging and Disease (2011), 2:116-137

Những biến đổi hệ tim mạch người cao tuổi

• Người cao tuổi theo định nghĩa: ≥65, 66- 75; ≥ 75- 84, ≥ 85

• Rối loạn chức năng lớp nội mạc & dày lớp nội mạc ,Xơ vữa động mạch: IMT tăng gấp 3 từ 20 – 90 tuổi

• Vôi hóa lớp trung mạc

• Tăng khối lượng lớp collagen

Tăng độ cứng, giảm độ đàn hồi thành động mạch

Tỉ lệ THA tăng: 65 tuổi: 50%  80 tuổi: 80% (WHO)

• Khối lượng cơ tim tăng dần theo tuổi , 1g/1 năm

• Tăng độ cứng thành tim, sức căng thành tim

• Phì đại vách liên thất

Tỉ lệ suy tim và suy tim tâm trương tăng

Yếu tố nguy cơ tim mạch cũng thay đổi

Bệnh lý kèm theo nhiều hơn

Y học bằng chứng !!!

• Nghiên cứu ngẫu nhiên: VIGOUR trials

• Nghiên cứu đăng ký sổ bộ:

1 NRMI (National Registry of MI)

2 GRACE

3 CRUSADE

Y học bằng chứng

Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường

• BN cao tuổi bị hội chứng vành cấp trong thực tế đời

thường có nguy cơ cao hơn và nhiều bệnh kèm theo

hơn khi so sánh với các nghiên cứu ngẫu nhiên

• Tiêu chuẩn chọn bệnh trong các nghiên cứu ngẫu

nhiên hạn chế áp dụng trong thực tế đời thường ở

người cao tuổi

Biểu hiện lâm sàng NMCT người lớn

tuổi có gì khác biệt ?

Đau ngực, dấu hiệu suy tim, và chẩn đoán ban đầu theo nhóm tuổi/ CRUSADE,NRMI

Tỉ lệ tử vong theo tuổi

Mehta R.H Cooperative Cardiovascular Project N= 163140, đa trung tâm, 1994 -1996

Nhóm tuổi Mehta RH J Am Coll Cardiol 2001;38:736–41)

Tỉ lệ tử vong theo tuổi tác trên NMCT cấp

Thử nghiệm ngẫu nhiên vs thực tế đời thường

• Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình,

điện tâm đồ không đặc hiệu

• Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ suy tim cao hơn

• Biến chứng chảy máu nhiều hơn

• Nguy cơ cao suy thận nên phải tính độ thanh

lọc Creatinin và điều chỉnh liều thuốc theo

chức năng thận

CRUSADE NRMI GRACE VIGOUR

Tỉ lệ tử vong 30 ngày theo nhóm tuổi trên BN NMCT cấp được điều trị tiêu sợi huyết (FTT: Fibrinolytic Therapy Trialists)

•PCAT (2003 ): 11 NC ngẫu nhiên , 1989 -1996 , 2725 BN

•PCAT-2 (2006) : 22 NC ngẫu nhiên, 1990 -2002 , 6763 BN

•GUSTO- I (1996): ngẫu nhiên , đa trung tâm, 41021 BN

Grines C,et al.: PCAT Collaborators; Am Heart J 2003, 145: 47-57

Boersma E; PCAT 2 Collabrators Eur Heart J 2006, 27:779-788

White HD Et al: GUSTO-I Trial: Circulation ,94:1826-1833

Hiệu quả của PCI theo tuổi Primary Coronary Angioplasty Trialists’ (PCAT)

≥ 85 tuổi

≥ 65 tuổi

Tỉ lệ tử vong 3.0% Giảm 1% nguy cơ

tử vong tuyệt đối,

Tỉ lệ tử vong 30.3% Giảm 7% nguy cơ

tử vong tuyệt đối,

Nghiên cứu PCAT-2

European Heart Journal (2006) 27, 779–788

Nghiên cứu so sánh hiệu quả Rx tiêu sợi huyết vs Can thiệp mạch vành qua da

So sánh PCI vs Thrombolysis in Rx NMCT cấp ST chênh lên ở BN lớn tuổi

Càng cao tuổi  hiệu quả can thiệp càng cao

(TACTIC-TIMI18)

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh

lên người lớn tuổi: Có gì mới ???

2013 STEMI Guidelines Can thiệp thì đầu cấp cứu

Chỉ định Can thiệp thì đầu trong NMCT cấp ST chênh lên

COR LOE

NMCT cấp < 12h và chống chỉ định

điều trị tiêu sợi huyết bất chấp thời gian

trì hoãn để được can thiệp cấp cứu

Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính

bất chấp thời gian trì hoãn từ lúc bắt

Khuyến cáo ACC/AHA 2013

 Can thiệp tiên phát (primary PCI) là lựa chọn đầu tiên trong điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN ban đầu nhập BV có phòng thông tim

 Mục tiêu thời gian / điều trị tái thông NMCT cấp:

90 phút sau khi BN nhập Bệnh viện có Cath Lab (thời gian cửa_bóng)

Khuyến cáo ACC/AHA 2013

điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN nhập BV không có phòng thông tim & thời gian trì hoãn do chuyển tới phòng thông tim > 120 phút

30 phút nếu BN vào BV không có Cath Lab và có chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết ( thời gian cửa_ kim )

2013 STEMI Guidelines Điều trị tiêu sợi huyết

Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi thời gian trì hoãn từ khi tiếp xúc nhân viên Y tế tới khi được can thiệp cấp cứu > 120 phút (FMC : First Medical Contact)

COR LOE

NMCT cấp trong 12 -24 giờ nhưng dấu hiệu

TMCT vẫn tiếp diễn và có nguy cơ tổn thương

cơ tim lan rộng hoặc huyết động không ổn

định

NMCT mà ST chênh xuống trừ khi NMCT sau

Thực tế lâm sàng trong đời thường:

- NC đăng ký sổ bộ của các BV không có phòng thông tim phải Rx tiêu sợi huyết và chuyển BN sau đó tới trung tâm có phòng thông tim để can thiệp tiếp

- NC hồi cứu nhóm BN Rx tiêu sợi huyết và được can thiệp sau đó

 Nhóm BN được can thiệp có tỉ lệ sống cao hơn và tỉ lệ NMCT tái phát thấp hơn

 Các BN được Rx tiêu sợi huyết thành công/thất bại

nên chuyển tới các BV có phòng thông tim để can thiệp ?

Y học chứng cứ !!!

 Cần các nghiên cứu có kiểm chứng ?

Stroke (%) Re-infaction (%) Heart failure (%) Composite

secondary end point (%)

Tỉ lệ các biến cố tim mạch sau 30 ngày

Conservative Arm (n=154) Rescue Angioplasty Arm (n=153)

0.03

P Value

0.7 < 0.01 0.3 0.3 0.02

Wijeysundera HC, et al JACC 2007;49:422

Rescue

PCI

Meta-

Analysis

31

Điều trị tiêu sợi huyết thành công người cao tuổi  Cần thiết can thiệp động mạch vành

???

Can thiệp mạch vành khẩn trương sau khi Rx

bằng tiêu sợi huyết

(Pharmacoinvasive Strategies in STEMI)

Thiết kế nghiên cứu: BN NMCT cấp nhập BV không có Cath Lab được phân ngẫu nhiên

2 nhóm: Rx pharmacoinvasive (chuyển BV có khả năng can thiệp ĐMV trong 6 giờ sau Rx

tiêu sợi huyết) vs Rx thường qui sau Rx tiêu sợi huyết (chỉ chuyển BV có khả năng can

thiệp ĐMV trong trường hợp Rx tiêu sợi huyết thất bại)

Kết quả nghiên cứu

Kết luận: Pharmacoinvasive Rx hiệu quả và an toàn vs điều trị thường qui sau Rx tiêu sợi huyết ( chỉ chuyển BV để can thiệp ĐMV khi Rx tiêu sợi huyết thất bại)

Presented by Dr Warren Cantor at SCAI-ACC i2 Summit/ACC.08

2013 STEMI Guide lines Chỉ định Can thiệp ĐMV cấp cứu 3 - 24h

Chỉ định Can thiệp ĐMV thủ phạm trên BN đã dược điều trị tiêu sợi huyết hoặc hoặc BN chưa được điều trị tái tưới máu

Dấu hiệu nguy cơ trung bình/cao khi làm các trắc

nghiệm gắng sức trước khi xuất viện

Dấu hiệu thiếu máu cơ tim tự phát hoặc khởi phát bởi

gắng sức nhẹ

COR LOE

Liều nạp Kháng kết tập tiểu cầu kép

Aspirin

P2Y 12f inhibitors

•Clopidogrel: 600 mg trước thủ thuật , càng sớm càng tốt I B

•Prasugrel: 60 mg trước thủ thuật , càng sớm càng tốt I B

•Ticagrelor: 180 mg trước thủ thuật , càng sớm càng tốt I B

ACC/AHA 2013: Liều nạp kháng tiểu cầu

kép trên BN NMCT cấp được PCI cấp cứu

•Rx Pharmaco-invasive : Clopidogrel liều nạp 300 mg nếu BN chưa dùng trước đó; Liều Clopidogrel duy trì 75 mg/ ngày nếu BN đã nạp khi Rx tiêu sợi huyết (I, C)

•Rx nội khoa tích cực với tiêu sợi huyết : Clopidogrel liều nạp 300 mg nếu BN ≤ 75 tuổi; Nếu BN > 75 tuổi không cần liều nạp, chỉ cần liều duy trì (I, A)

ACC/AHA 2013: Liều duy trì kháng tiểu cầu kép

NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP THÌ ĐẦU (PCI)

•Clopidogrel: 75 mg/ngày75 mg daily

Đặt Stent BMS: tối thiểu 30 ngày và nên sử dụng tới 1 năm nếu có thể:

RX NỘI KHOA TÍCH CỰC VỚI RX TIÊU SỢI HUYẾT

• Tuổi ≤ 75 : Liều nạp 300-mg

∙ Sau đó 75 mg/ngày tối thiểu 14 ngày và tới 1 năm nếu

không có biến chứng xuất huyết

I A (14 ngày)

∙ Sau đó 75 mg/ngày tối thiểu 14 ngày và tới 1 năm nếu

không có biến chứng xuất huyết

I A (14 ngày)

Thuốc ức chế beta

(Beta Blockers)

Tối ưu hóa điều trị nội khoa

Thuốc ức chế beta (Beta Blockers)

Thuốc ức chế beta nên khởi đầu trong 24 giờ đầu tiên sau nhồi máu, miễn là bệnh nhân không có các triệu chứng suy tim, cung lượng tim thấp, choáng tim, hoặc bị chống chỉ định với thuốc ức chế beta

Thuốc ức chế beta nên dùng liên tục trong và sau nằm viện trên tất cả bệnh nhân NMCT cấp và không có chống chỉ định với thuốc ức chế beta

I IIa IIb III

I IIa IIb III

*Risk factors for cardiogenic shock (the greater the number of risk factors present, the higher the risk of developing cardiogenic shock) are age >70 years, systolic BP <120 mm Hg, sinus

tachycardia >110 bpm or heart rate <60 bpm, and increased time since onset of symptoms of STEMI

Tối ưu hóa điều trị nội khoa

Thống kê gộp ISIS-I , MIAMI, Goteborg ( n= 23200) :

Tỉ lệ tử vong trên BN ≥ 75 tuổi : 25%

Thuốc ức chế hệ Angiotensin-Aldosterone

Renin-Tối ưu hóa điều trị nội khoa

Thuốc ức chế hệ

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Thuốc ức chế men chuyển nên sử dụng trong vòng 24 giờ trên tất cả bệnh nhân NMCT cấp NMCT thành trước, hoặc có dấu hiệu suy tim, hoặc EF < 40%, trừ phi bị chống chỉ định

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Thuốc ức chế men chuyển nên được sử dụng hợp lý trên tất

cả bệnh nhân NMCT cấp nếu không có chống chỉ định

Thuốc kháng aldosterone nên sử dụng kèm với các thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế beta trên các bệnh nhân NMCT cấp có dấu hiệu suy tim, hoặc EF < 40%, hoặc bị đái tháo đường

mà không bị chống chỉ định

Tối ưu hóa điều trị nội khoa

Điều trị rối loạn Lipid máu

Tối ưu hóa điều trị nội khoa

Xử trí rối loạn lipid máu

Statin hiệu quả cao (high-intensity) nên được sử dụng sớm và liên tục trên tất cả bệnh nhân NMCT cấp nếu không có chống chỉ định

I IIa IIb III

Tối ưu hóa điều trị nội khoa

43

Điều trị nội khoa sau can thiệp

“Tối ưu hoá”

• Bên cạnh các Rx phòng ngừa không dùng thuốc

• Aspirin 81mg/ ngày lâu dài

• Clopidogrel 75 mg/ngày hoặc Prasugrel 10mg/ngày hoặc Ticagrelor 90 mg BID tối thiểu 12 tháng

• Statin: Rosuvastatine 20 mg/ngày hoặc Atorvastatin 40mg/ngày

• Thuốc ức chế men chuyển: Ramipril 5 mg/ngày

• Thuốc ức chế bê ta

• Thuốc điều trị Tăng HA/ ĐTĐ

Tối ưu hóa điều trị nội khoa