Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự hình thành và phát triển của bệnh động mạch vành. Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm sang thương và mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ với độ nặng và lan tỏa của bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có hội chứng mạch vành cấp.
Trang 1TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Nguyễn Thái Yên*, Nguyễn Đỗ Anh*, Đoàn Hữu Huy*, Hoàng Quốc Hòa*
TÓM TẮT
Mở đầu: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cho sự hình thành và
phát triển của bệnh động mạch vành (ĐMV). Gần đây đã có các nghiên cứu so sánh độ nặng và sự phân bố bệnh ĐMV trên hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ bệnh nhiều nhánh hơn, nhiều sang thương hơn, lan tỏa hơn, và có nhiều sang thương ở các động mạch vành nhỏ hơn.
Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm sang thương ĐMV và mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ với độ
nặng và lan tỏa của bệnh ĐMV ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hội chứng mạch vành cấp.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp
và có chụp động mạch vành tại khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2012 đến tháng 07/2012.
Kết quả: Chúng tôi đã khảo sát 50 bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hội chứng mạch vành cấp được chụp
ĐMV tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định với kết quả như sau: Tổn thương ĐMV trên bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hội chứng mạch vành cấp có những đặc điểm nổi bật: nhiều nhánh 80.0%, lan tỏa 78.0%, và xảy ra nhiều ở các nhánh nhỏ 58%. Tổn thương ĐMLTT chiếm phần nhiều nhất, sau đó là ĐMV phải và cuối cùng là
ĐM mũ. Lớn tuổi và tăng Triglyceride máu là những YTNC liên quan có ý nghĩa thống kê với độ nặng của bệnh ĐMV trên bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hội chứng mạch vành cấp.
Kết luận: Sang thương động mạch vành của bệnh nhân ĐTĐ 2 có hội cứng mạch vành cấp trong nghiên
cứu của chúng tôi có đặc điểm hẹp nhiều nhánh, trong do đó số lá hẹp 3 nhánh, hẹp lan tỏa và hẹp nhánh nhỏ.
Từ khóa: Đái tháo đường típ 2, hội chứng mạch vành cấp.
ABSTRACT
INVESTIGATION OF CORONARY ARTERY LESION CHARACTERISTICS ON TYPE 2 DIABETIC
PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Nguyen Thai Yen, Nguyen Do Anh, Doan Huu Huy, Hoang Quoc Hoa
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 252 ‐ 257
Introduction: Diabetes mellitus (DM) is one of the most important risk factors in the forming and
development of coronary artery disease (CAD). Recently there have been studies comparing severity and distribution of CAD between diabetic and non‐diabetic patients. These studies showed that diabetic patients have more lesions, more vessels involved, more diffuse lesions, and more lesions in small coronary arteries.
Objectives: To investigate coronary artery lesion characteristics and the correlation between risk factors
with severity and extent of coronary artery disease in type 2 diabetic patients having acute coronary syndrome.
Methods: Retrospective study.
* Đơn vị Can thiệp Tim mạch ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS.CKI. Nguyễn Thái Yên ĐT: 0945353065 Email. yennguyenthai@yahoo.com
Trang 2Subjects: All type 2 diabetic patients who was diagnosed with acute coronary syndrome and underwent
coronary angiography at the Cardiology Department, Gia Dinh People Hospital from January 2012 to July 2012.
Results: We investigated 50 type 2 diabetic patients who was diagnosed with acute coronary syndrome and
underwent coronary angiography at Gia Dinh People Hospital. The following results were obtained: Remarkable coronary lesion characteristics in type 2 diabetic patients with acute coronary syndrome: multivessels 80.0%, diffuse 78.0%, ocurring frequently on small branches 58%. Lesions on the LAD are most frequent, followed by the RCA, least frequent on the LCx. Old age and hypertriglyceridemia are risk fators which have statistically significant correlation with CAD severity on type 2 diabetic patients with acute coronary syndrome.
Conclusion: Coronary artery lesions on type 2 diabetic patients with acute coronary dyndrome in our study
have the characteristics of multivessel involvement, most of them triple vessel, diffuse lesion and lesion on small branches.
Keyword: type 2 diabetes mellitus, acute coronary syndrome.
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Đái tháo đường, một trong những yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất cho sự hình thành và
phát triển của bệnh động mạch vành (ĐMV),
gần đây được xem là một yếu tố tương đương
bệnh ĐMV. Gần đây đã có các nghiên cứu so
sánh độ nặng và sự phân bố bệnh động mạch
vành trên hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ và không
ĐTĐ cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ bệnh
nhiều nhánh hơn, nhiều sang thương hơn, lan
tỏa hơn, và có nhiều sang thương ở các động
mạch vành nhỏ hơn(8,13). Bệnh nhân đái tháo
đường có thể có lợi từ các phương pháp tái
thông động mạch vành như tiêu sợi huyết, can
thiệp động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu,
tuy nhiên với mỗi biện pháp, lợi ích thì thấp
hơn, nguy cơ và biến chứng lại cao hơn so với
nhóm bệnh nhân không đái tháo đường(11). Đối
với những bệnh nhân đái tháo đường, sau can
thiệp ĐMV, tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng sau
2 năm cũng cao hơn những bệnh nhân không
đái tháo đường(9). Và cho đến nay, việc chọn lựa
điều trị bệnh động mạch vành trên bệnh nhân
đái tháo đường vẫn còn nhiều tranh cãi.
Mục tiêu.
1. Khảo sát đặc điểm chung ở bệnh nhân
Đái tháo đường típ 2 có Hội chứng mạch vành
cấp.
2. Khảo sát mối liên hệ giữa các yếu tố nguy
cơ với độ nặng lan tỏa của bệnh động mạch
vành ở bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 có Hội
chứng mạch vành cấp.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 được chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp và có chụp động mạch vành tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2012 đến tháng 07/2012.
Các bước tiến hành.
‐ Lọc hồ sơ và chẩn đoán.
‐ Thu thập số liệu.
‐ Đánh giá kết quả chụp động mạch vành.
Xử lí số liệu
‐ Chúng tôi xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10,0.
‐ Đối với các biến định lượng (biến số liên tục):
• Trình bày bởi trị số trung bình ± độ lệch chuẩn.
• Sử dụng phép kiểm T‐test để đánh giá sự liên quan giữa các biến số trên và độ nặng của bệnh ĐMV.
‐ Đối với các biến định tính (các biến còn lại):
• Được trình bày bởi trị số phần trăm.
• Sử dụng phép kiểm chi bình phương để
Trang 3sự hiện diện và độ nặng của bệnh ĐMV.
Mức sai biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Bảng phân bố theo giới tính.
Nam 26 52
Nữ 24 48
Bảng 2: Bảng phân bố tuổi bệnh nhân.
Tuổi trung bình: 68,08 10,13 (43 – 84 tuổi).
Bảng 3: Bảng phân bố theo chẩn đoán
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Cơn đau thắt ngực không ổn định 7 14
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 22 44
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 21 42
Bảng 4: Chỉ số khối cơ thể (BMI).
Bảng 5: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ.
TGMB (năm) Số lượng Tỷ lệ (%)
Bảng 6: Đường huyết lúc đói, HbA1c
Glucose (mg %) 144,34 ± 61,41
HbA1c (g/l) 8,18 ± 2,11
Bảng 7: Yếu tố nguy cơ khác
Hút thuốc lá
Đang hút 17 34
Không 29 58
Không 6 12 Tiền căn gia đình bệnh
động mạch vành
Có 2 4 Không 48 96
Không 38 76
Không 25 50 Tăng cholesterol toàn
phần
Có 12 24 Không 38 76
Không 26 52 Phối hợp giảm HDL và
tăng Triglyceride
Có 13 26 Không 37 54
Kết quả chụp động mạch vành.
Bảng 8: Kết quả chụp động mạch vành.
Số nhánh ĐMV bị hẹp Số lượng Tỷ lệ (%)
Hẹp nhiều nhánh (≥ 2 nhánh) 41 82
Bảng 9: Vị trí tổn thương theo từng nhánh
Vị trí tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
ĐM liên thất trước 44 88
Bảng 10: Tỷ lệ hẹp lan tỏa, hẹp nhiều nhánh và hẹp
nhánh nhỏ.
Hẹp lan tỏa 39 78
Sự liên quan giữa các YTNC với độ nặng của BMV
Bảng 11: Sự liên quan giữa các YTNC với việc hẹp
nhiều nhánh.
Tuổi (năm) 70,83 ± 8,63 55,55 ± 6,44 <0,001 Giới nam 80,77 19.23 0,055 BMI (kg/m2)
<23
≥ 23
22,44 ± 2,34 60,98 39,02y
22,68 ± 3,92 44,44 55,56
0,81 0,36 Tiền căn gia đình
Đang hút thuốc lá Từng hút Không hút
34,15 7,32 58,54
33,33 11,11 55,56
0,93
Tăng huyết áp
Đường huyết đói (mg%) 138,10 ± 51,76 172,78 ± 92,69 0,06 HbA1c (%) 7,97 ± 1,88 9,14± 2,87 0,06
Trang 4YTNC Có hẹp Không hẹp
Thời gian mắc
bệnh ĐTĐ 7,268 ± 6,84 3,67± 3,2 0,065
LDL-cholesterol
(mg%)
106,39 ± 30,13
113,17 ± 17,34 0,26 HDL-cholesterol
(mg%) 42,5 ± 10,71 46,58 ± 12,24 0,159
Cholesterol TP
(mg%)
204,48 ± 55,79
227,09 ± 51,55 0,153 Triglyceride
(mg%)
317,43 ± 185,88
206,87 ± 124,02 0,048
Bảng 12: Sự liên quan giữa các YTNC với sự hẹp lan
tỏa.
Yếu tố nguy cơ Có hẹp lan tỏa Không hẹp lan
tỏa
P
Tuổi (năm) 70,45 ± 9,20 59,73 ± 9,13 0,001
Giới nam 51,28 54,55 0,85
BMI (kg/m2)
<23
≥ 23
22,37 ± 2,52 58,97 41,03
22,89 ± 3,11 54,55 45,45
0,28 0,79 Tiền căn gia đình
bệnh ĐMV (%)
Thuốc lá (%)
Đang hút
Từng hút
Không hút
28,21 10,26 61,54
54,55
0 45,45
0,19
Tăng huyết áp (%) 89,74 81,82 0,48
Đường huyết đói
(mg%) 163,91 ± 50,03 181,3 ± 83,9 0,80
HbA1c (%) 7,9 ± 2,15 9,18 ± 1,67 0,07
Thời gian mắc bệnh
ĐTĐ (năm)
7,08 ± 7,01 5 ± 3,79 0,35 LDL-cholesterol
(mg%)
106,1 ± 30,05 112,98 ± 20,82 0,24 HDL-cholesterol
(mg%)
43,5 ± 10,2 42,32 ± 13,95 0,38 Cholesterol toàn
phần (mg%) 204,57 ± 56,89 222,65 ± 48,76 0,17
Triglyceride (mg%) 321,95 ±
184,59 210,92 ± 139,57 0,036
Bảng 13: Sự liên quan giữa các YTNC với sự hẹp
nhánh nhỏ.
Yếu tố
Không nhánh
Tuổi (năm) 68,41 ± 9,17 67,62 ± 11,55 0,39
Giới nam 48,28 57,17 0,58
BMI (kg/m2)
<23
≥ 23
22,76 ± 2,40 55,17 44,83
22,10 ± 2,96 61,90 38,10
0,19 0,63 Tiền căn gia đình
Thuốc lá (%)
Đang hút 34,48 33,33 0,94
Yếu tố
Không nhánh
Từng hút Không hút
6,90 58,62
9,52 57,14 Tăng huyết áp (%) 86,21 90,48 0,50 Đường huyết đói
(mg%) 136,20 ± 43,37 155,57 ± 79,86 0,14 HbA1c (%) 8,09 ± 1,92 8,30 ± 2,38 0,37 Thời gian mắc bệnh
ĐTĐ (năm) 6,97 ± 6,68 6,14 ± 6,29 0,33 LDL-cholesterol
(mg%) 103,36 ± 32,25 113,48 ± 20,82 0,11 HDL-cholesterol
(mg%) 43,13 ± 11,90 43,39 ± 9,88 0,47 Cholesterol toàn
phần (mg%) 204,38 ± 60,33 214,30 ± 48,19 0,27 Triglyceride (mg%) 362,62 ± 182,10 207,63 ± 136,79 0,001 Yếu tố
nguy cơ Nhánh nhỏ
Không nhánh
BÀN LUẬN Bàn luận về kết quả chụp đmv.
Về số nhánh ĐMV bị tổn thương.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
đa số là tổn thương nhiều nhánh chiếm 82%, trong đó chủ yếu là tổn thương 3 nhánh (56%),
khá tương đồng với các nghiên cứu khác
Bảng 14: Tỷ lệ (%) tổn thương 3 nhánh ĐMV trong
một số nghiên cứu.
Nghiên cứu Tỷ lệ % tổn thương 3 nhánh ĐMV
Chúng tôi (n=50) 56,0 Phạm Mạnh Hùng (n=34) (2) 64,7 Trần Thị Huỳnh Nga (n=33) (3) 36,4
Ming-Hui Gui (n=375) (8) 35,2
Về vị trí ĐMV bị tổn thương:
Thân chung ĐMV trái:
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tỷ lệ tổn thương thân chung ĐMV trái gia tăng có ý nghĩa
ở nhóm ĐTĐ, khoảng 9 ‐11%(3,13). Tổn thương thân chung là một tổn thương nặng, được xem
là tương đương với tổn thương cả hai nhánh ĐMLTT và ĐM mũ. Đây là một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh nhân ĐTĐ. Tổn thương này
là một thử thách cho phương pháp can thiệp ĐMV qua da, và là một chỉ định thường gặp của
Trang 5Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 50
bệnh nhân được chụp ĐMV thì có 8 bệnh nhân
có tổn thương thân chung có ý nghĩa về mặt
huyết động học và chiếm tỷ lệ 16%.
So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài
nước như nghiên cứu của Võ Xuân Sang nhận
thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thân
chung là 9,65%(12), còn nghiên cứu của Trần Thị
Huỳnh Nga thì ghi nhận tỷ lệ tổn thương thân
chung có ý nghĩa về mặt huyết động học là
6,1%(11)., còn trong nghiên cứu của Ming‐Hing
Gui tỷ lệ này là 9,3%(3).
Qua đó, có thể thấy tỷ lệ tổn thương thân
chung ĐMV có ý nghĩa trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng khá tương đồng với các tác giả
khác.
Các nhánh ĐMV chính.
Kết luận của các nghiên cứu trước nay của
Hồ Thượng Dũng và Nguyễn Thượng Nghĩa
cho thấy tỷ lệ tổn thương ĐMLTT chiếm phần
nhiều nhất, sau đó là ĐMV phải và cuối cùng là
ĐM mũ(4,7). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho
kết quả tương đồng. Trên thế giới đa số các
nghiên cứu cũng tuân theo quy luật trên.
Bảng 15: Tỷ lệ tổn thương mạch chính trong nghiên
cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu khác.
Nghiên cứu ĐMLTT (%) ĐM mũ (%) ĐMV phải (%)
Chúng tôi 88,0 68.0 80,0
Phạm Mạnh Hùng (2) 100 67,8 88,2
Võ Xuân Sang (5) 78,8 55,26 68,4
Ming-Hing Gui (8) 84,0 52,5 66,4
Về tính chất hẹp nhánh nhỏ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mạch
máu nhỏ bị tổn thương có ý nghĩa là 58,0%.
Trong các nghiên cứu trước đây cũng ghi nhận
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tính chất này
giữa 2 nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ(2,13). Kích thước
mạch máu nhỏ cũng làm tăng nguy cơ tái hẹp và
tái thông lặp lại sau can thiệp.
Bàn luận về sự liên quan giữa độ nặng
bệnh đmv và các yếu tố nguy cơ.
Qua phân tích đơn biến, sử dụng phép kiểm chi bình phương đối với biến định tính và T‐test đối với biến định lượng, chúng tôi ghi nhận sự biến thiên nồng độ Triglyceride máu và tuổi bệnh nhân liên quan có ý nghĩa với việc hẹp nhiều nhánh và hẹp lan toả ĐMV. Còn khi xét mối liên quan giữa hẹp nhánh nhỏ và các YTNC, chúng tôi nhận thấy Triglyceride tăng có ý nghĩa với sự hẹp nhánh nhỏ. Nhìn lại các nghiên cứu trong thời gian qua, chúng ta đều biết sự gia tăng đường huyết, biểu hiện bằng việc gia tăng HbA1c, tỷ lệ thuận với độ nặng của bệnh
thấy được sự khác biệt có ý nghĩa của nồng độ đường huyết đói và HbA1c đến độ nặng của sang thương ĐMV, điều này có thể do cỡ mẫu
chưa đủ lớn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp có ĐTĐ được chụp ĐMV tại khoa Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2012 đến tháng 07/2012, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
‐ Tổn thương ĐMV trên bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp có ĐTĐ có những đặc điểm nổi bật: nhiều nhánh 80,0%, lan tỏa 78,0%,
và xảy ra nhiều ở các nhánh nhỏ 58%.
‐ Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên xuất hiện với tần suất cao 58%.
‐ Lớn tuổi và tăng Triglyceride máu là những YTNC liên quan có ý nghĩa thống kê với
độ nặng của bệnh ĐMV trên bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp có ĐTĐ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ammann P, Brunner‐La Rocca H, Fehr T, Munzer T, Sagmeister
M, Angehrn W, et al. (2004), ʺCoronary anatomy and left ventricular ejection fraction in patients with type 2 diabetes admitted for elective coronary angiographyʺ. Catheter Cardiovasc Interv, 62(4), 432‐438.
2 Cariou B, Bonnevie L, Mayaudon H, Dupuy O, Ceccaldi B, Bauduceau B (2000), ʺAngiographic characteristics of coronary artery disease in diabetic patients compared with matched non‐ diabetic subjectsʺ. Diabetes Nutr Metab, 13(3), 134‐141.
3 Gui MH, Qin GY, Ning G, Hong J, Li XY, Lu AK, et al. (2009), ʺThe comparison of coronary angiographic profiles between diabetic and nondiabetic patients with coronary artery disease
Trang 6in a Chinese populationʺ. Diabetes Res Clin Pract, 85(2), 213‐
219.
4 Hồ Thượng Dũng, Lê Đức Sĩ, Vũ Minh Đức và cs (2005), “Tình
hình chụp và can thiệp động mạch vành 8 tháng đầu năm
2005”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện
Thống Nhất TPHCM, 47‐53.
5 Jensen LO, (2010), ʺLong‐term outcomes after percutaneous
coronary intervention in patients with and without diabetes
mellitus in Western Denmarkʺ. Am J Cardiol, 105, 1513‐1519.
6 Morgan KP, Beatt KJ (2004), ʺAnatomy of coronary disease in
diabetic patients: an explanation for poorer outcomes after
percutaneous coronary intervention and potential targer for
intervetionʺ. Heart, 90, 732‐738.
7 Nguyễn Thượng Nghĩa (2001), “Nhận xét các tổn thương ĐMV
qua 181 trường hợp chụp mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy”.
Kỷ yếu toàn văn và tóm tắt báo cáo khoa học, Hội nghị Tim
mạch phía Nam lần 5, 152‐160.
8 Phạm Mạnh Hùng, Lê Thị Yến, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn
Ngọc Quang, Nguyễn Lân Việt (2003), “ Đặc điểm tổn thương
động mạch vành trên chụp mạch ở bệnh nhân đái tháo đường”.
Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 34, 18‐23.
9 Sobel BE (2010), ʺCoronary revascularization in patients with
type 2 diabetes and results of the BARI 2D trialʺ. Coron Artery
Dis, 21, 189‐198.
10 Su G, Mi S, Tao H, Li Z, Yang H, Zheng H, et al. (2011), ʺAssociation of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2
diabetesʺ. Cardiovasc Diabetol, 10, 19.
11 Trần Thị Huỳnh Nga (2006), “Khảo sát đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2”. Luận văn Tốt nghiệp Nội trú.
12 Võ Xuân Sang (2009), “Mối liên quan giữa microalbumin niệu
và bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2ʺ. Luận văn Thạc sĩ Y học.
13 Wu TG, Wang L (2002), ʺAngiographic characteristics of the
coronary artery in patients with type 2 diabetesʺ. Exp Clin Cardiol, 7(4), 199‐200.
Ngày nhận bài báo 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo 25/9/2013 Ngày bài báo được đăng 10/12/2013