Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp. Nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa tim mạch cấp cứu và can thiệp - bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.
Trang 1KHẢO SÁT TỈ LỆ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Phan Văn Trực*, Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Đức Công*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn GRACE trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có hội chứng vành cấp.
Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can
thiệp – bệnh viện Thống Nhất từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.
Phương pháp: Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu.
Kết quả: Tổng cộng có 175 trường hợp, trong đó có 102 trường hợp cao tuổi (≥ 70 tuổi), tỉ lệ biến chứng
xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện ở người cao tuổi là 4,90%. Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện của người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng là 20%. Người cao tuổi có biến chứng xuất huyết nặng thì có độ thanh thải creatinin thấp hơn người không có biến chứng xuất huyết nặng (23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút với p =
0,04).
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong thời gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp là 4,90%.
Từ khóa: Biến chứng xuất huyết, hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim cấp.
ABSTRACT
INCIDENCE OF MAJOR BLEEDING COMPLICATIONS IN HOSPITAL OF ELDERLY PATIENTS
WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Phan Van Truc, Ho Thuong Dung, Nguyen Duc Cong,
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 294 ‐ 300
Objective: Define the incidence of the major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute coronary syndrome.
Subject and methods: We chose the 175 consecutive patients (there are total 102 patients equal and older
than 70‐ year old) with acute coronary syndrome who admitted to hospital from January 2010 to May 2012. Retrospective and prospective descriptive study, cross‐sectional design.
Results: The rate of major bleeding complication in hospital is 4.90%. Mortality of major bleeding
complication in hospital is 20%. Clearance creatinin of elderly patients with major bleeding complications is lower than elderly patients without major bleeding complications.
Conclusion: The rate of major bleeding complications in hospital of elderly patients with acute coronary
syndrome is 4.90%.
Keywords: Bleeding complication, acute coronary syndrome, myocardial infarction.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Do có sự biến đổi về mạch máu và sinh lý
đông máu bao gồm tiểu cầu, sự đông máu, và
các yếu tố tiêu sợi huyết và nội mạc mạch máu nên người cao tuổi dễ mắc các bệnh huyết khối
hệ tim mạch. Sự tăng đông và xơ cứng mạch có thể đã làm gia tăng tỉ lệ huyết khối ở người cao
*Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Trang 2thời có khá nhiều nghiên cứu lâm sàng ghi nhận
tuổi cao là một trong những yếu tố quan trọng
nhất làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết ở
người có hội chứng vành cấp. Theo M.Moscucci
và CS(11) cứ tăng mỗi 10 tuổi làm gia tăng tỉ lệ
xuất huyết lên 1,28 lần); theo Steven V.
Manoukian và CS(7) bệnh nhân ≥75 tuổi làm tăng
tỷ lệ biến chứng xuất huyết lên 1,64 lần; theo
John Eikelboom và CS(5) phân tích từ các nghiên
cứu OASIS‐1, OASIS‐2 và CURE thì tăng thêm 1
tuổi làm gia tăng tỷ lệ xuất huyết lên 1,038 lần
với p < 0,0001.
Người có biến chứng xuất huyết nặng có dự
hậu xấu hơn cả trong ngắn hạn và dài hạn.
Steven V. Manoukia(8) tổng hợp kết quả từ các
nghiên cứu cho thấy: trong nghiên cứu của
Steven V. Manoukian thì người có biến chứng
xuất huyết nặng có tỉ lệ tử vong trong vòng 30
ngày cao gấp 7,55 lần, còn nghiên cứu của Sunil
V. Rao và CS cao gấp 10,6 lần và của Attubato
MJ cao gấp 3,53 lần. Đặc biệt theo nghiên cứu
REPLACE ‐2: trong nhóm người có biến chứng
xuất nặng thì người cao tuổi (≥75 tuổi) có tỷ lệ tử
vong trong vòng 30 ngày và 1 năm cao hơn
(13,0% so với 4% với P < 0,0001) và 16,7% so vói
4,5% với P = 0,0001.
Với đặc thù phần đông bệnh nhân ở bệnh
viện Thống Nhất là người cao tuổi nên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này nhằm bước đầu khảo
sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở người cao
tuổi (≥70 tuổi) có hội chứng vành cấp trong thời
gian nằm viện.
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết trong
thời gian nằm viện ở bệnh nhân có hội chứng
vành cấp.
Mục tiêu chuyên biệt
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng
theo tiêu chuẩn GRACE(11) ở bệnh nhân cao tuổi
(≥70 tuổi) so với nhóm bệnh nhân < 70 tuổi có
hội chứng vành cấp.
Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở người cao tuổi theo: giới, độ lọc cầu thận và phân suất tống máu thất trái.
Khảo sát tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng ở người cao tuổi.
PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiền cứu.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân nhập khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp: được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và không ST chênh lên theo định nghĩa về nhồi máu cơ tim của ESC
và ACC(2). Và các bệnh nhân được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định điều trị tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2012.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân hội chứng vành cấp nhưng
có thời gian điều trị trong viện dưới 48 giờ thì ra viện: do bệnh nặng hay xin chuyển viện…
Thuốc kháng đông và ức chế kết tập tiểu cầu
Tất cả các bệnh nhân nếu không có chống chỉ định được dùng enoxaparin tiêm dưới da với liều 1mg/kg tiêm dưới da ngày 2 lần trong 3‐5 ngày, có chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Các bệnh nhân có can thiệp mạch vành cấp cứu dùng: plavix 600mg sau đó dùng hàng ngày 150mg trong tuần đầu, sau đó hàng ngày dùng 75mg; aspirin dùng 300mg sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường hợp có chống chỉ định.
Các bệnh nhân không can thiệp mạch vành cấp cứu dùng: plavix 300mg sau đó dùng hàng ngày 75mg; aspirin dùng 300mg sau đó dùng hàng ngày 81mg trừ các trường hợp có chống chỉ định.
Trang 3Biến chứng xuất huyết
Chúng tôi phân loại biến chứng xuất huyết
nặng theo chẩn đoán lâm sàng và xét nghiệm
công thức máu của nghiên cứu GRACE(11): biến
chứng xuất huyết nặng khi có xuất huyết não và
hay có hematocrit giảm ≥ 10% và hay có truyền ≥
2 đơn vị hồng cầu.
Biến chứng xuất huyết nhẹ khi có xuất huyết
cần truyền 1 đơn vị hồng cầu.
Và có bằng chứng chảy máu như có hồng
cầu trong phân, tiểu máu, tụ máu nơi đường vào
mạch máu trong can thiệp mạch vành qua da.
Độ lọc cầu thận được tính theo công thức
Cokroft ‐ Gault:
Ccreatinin = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg) ] /
[72 x creatinin máu (mg%)]
Nếu là nữ thì nhân với 0,85.
Tử vong: Các trường hợp tử vong trong viện
hay bệnh nặng xin về.
Các yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp: được ghi nhận có tăng huyết
áp khi nhập viện có HA tâm thu ≥140 mmHg và hay HA tâm thu ≥ 90 mmHg theo JNC VII hay bệnh nhân đang có dùng thuốc điều trị tăng HA.
Đái tháo đường typ 2: chẩn đoán theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 hay bệnh nhân đang có điều trị đái tháo đường.
Hút thuốc lá: có hút thuốc lá khi bệnh nhân còn đang hút thuốc lá.
Rối loạn chuyển hóa lipid máu được chẩn đoán theo NCEPATP III.
Kết quả
Dùng phần mềm STATA 8.0 for windows để phân tích số liệu, đối với biến số định lượng so sánh số trung bình dùng phép kiểm T‐ test với phương sai đồng nhất và phép kiểm phi tham số Mann‐Whitney, đối với biến số định tính so sánh tỉ lệ dùng phép kiểm chi bình phương và phép kiểm Fisher nếu tần số mong đợi < 5.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 1. Mô tả một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.
Tuổi trung bình 59,49 ± 7,85 78,35 ± 5,78
NMCT cấp không ST chênh lên 31 (42,47%) 60 (58,82%) 0,03
NMCT cấp ST chênh lên 27 (36,99%) 25 (24,51%) 0,06
Đau thắt ngực không ổn định 15 (20,55%) 17 (16,67%) 0,51
Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút) 58,031 36,274 <0,0001
Điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành chương trình 62 (84,93%) 93 (91,17%) 0,23
Can thiệp mạch vành cấp cứu 11 (15,07%) 9 (8,83%)
Tổng cộng có 175 trường hợp hội chứng
vành cấp được đưa vào nghiên cứu. Trong đó
nhóm ≥ 70 tuổi có 102 trường hợp: 41 nữ và 61 nam (tỉ lệ lần lượt là 40,20% và 59,80%); tuổi
Trang 4nhỏ nhất là 70. Nhóm < 70 tuổi có 73 trường
hợp: 19 nữ và 54 nam (tỉ lệ lần lượt là 26,03% và
73,97%); tuổi trung bình là 59,49 ± 7,85; tuổi lớn
nhất là 69 và nhỏ nhất là 39.
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ giới nam cao hơn
nữ ở cả hai nhóm, nhưng ở nhóm ≥ 70 tuổi tỉ lệ
giới nữ có tăng hơn 40,20% so với 26,03% ở
nhóm < 70 tuổi.Trong các yếu tố nguy cơ tim
mạch thì tăng HA chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai
nhóm, và có xu hướng tăng lên ở nhóm cao
tuổi hơn (75,34% và 82% với p = 0,287), tỉ lệ đái
tháo đường ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn nhóm <
70 tuổi (34,65% so với 42,47%) nhưng cũng
nhưng sự khác biệt cũng không có ý nghĩa
thống kê với p = 0,23.
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ hiện đang hút thuốc
lá ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn nhóm < 70 tuổi
(10,89% so với 34,72% với p < 0,001). Có lẽ do đa
phần các bệnh nhân cao tuổi đều có các yếu tố
nguy cơ tim mạch trước đó hay các bệnh phổi
mạn tính đi kèm nên đã được khuyên ngưng
hút thuốc lá, thêm vào đó tỉ lệ giới nữ ở nhóm ≥
70 tuổi tăng lên (giới nữ gần như không hút
thuốc lá) nên góp phần làm giảm tỉ lệ hút thuốc
ở nhóm ≥ 70 tuổi. Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ
rối loạn lipid máu ở nhóm ≥ 70 tuổi cũng thấp
hơn có ý nghĩa so với nhóm < 70 tuổi, theo
Annika Rosengren(13) cũng ghi nhận tỉ lệ rối loạn
lipid máu ở nhóm ≥ 75 tuổi cũng thấp hơn nhóm
< 75 tuổi (35,52% so với 51,26% với p<0,0001).
Chúng tôi cũng ghi nhận nồng độ creatinin
trung bình ở nhóm ≥ 70 tuổi cao hơn nhóm < 70
tuổi (153,319 μmol/l so với 131,019 μmol/l với p
= 0,12), độ thanh thải creatinin thì thấp hơn ở
nhóm cao tuổi (36,274 ml/phút so với 58,031
ml/phút với p < 0,0001).
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhồi máu cơ
tim cấp không ST chênh lên hay gặp ở nhóm ≥
70 tuổi hơn nhóm < 70 tuổi (58,82% so với
42,47% với p = 0,033), cũng tương tự như kết quả
của Annika Rosengren(13) với hội chứng vành
cấp không ST chênh lên hay gặp ở nhóm ≥ 75
tuổi hơn nhóm < 75 tuổi (52,20% so với 50,59%).
Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ dùng thuốc kháng tiểu cầu (aspirin và clopidogrel), thuốc kháng đông(enoxaparin) can thiệp mạch vành qua da ở nhóm ≥ 70 tuổi thấp hơn nhóm < 70 tuổi, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống
kê.
Bảng 2. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở hai
nhóm tuổi.
Người < 70 tuổi n (%)
Người ≥70 tuổi n (%)
P
Biến chứng xuất huyết nặng 2 (2,74%) 5 (4,90%) 0,47
Có khá nhiều nghiên cứu về biến chứng xuất huyết trong hội chứng vành cấp nhưng do định nghĩa phân loại mức độ xuất huyết, mẫu nghiên cứu, phương pháp điều trị (điều trị bảo tồn, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành) và thuốc kháng đông khác nhau nên có các kết quả khác nhau. Nhưng hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ quan trong của biến chứng xuất huyết. Kết quả của chúng tôi nhóm ≥
70 tuổi có tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng cao hơn 4,90% so với 2,74% với p = 0,47; nhưng có lẽ
do mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên p chưa có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu GRACE(11)là nghiên cứu sổ bộ với tổng cộng 24045 bệnh nhân
có hội chứng vành cấp, tuổi trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian nằm viện là 71,1 và nhóm không có biến chứng xuất huyết là 66,2% với p <0,001. Nếu phân nhóm tuổi thì nhóm ≥ 70 tuổi có tỉ lệ xuất huyết nặng cao hơn là 5,20% so với 3,41% ở nhóm < 70 tuổi; và cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì làm tăng nguy cơ biến chứng xuất huyết năng lên 1,28 lần với 95% khoảng tin cậy 1,21‐1,37 và
p < 0,0001. Theo W. Eikelboom(5) phân tích gộp
từ 3 nghiên cứu OASIS, OASIS ‐2 và CURE với
34 126 bệnh nhân có hội chứng vảnh cấp thấy tăng thêm 1 tuổi làm tăng tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng lên 1,038 lần với p < 0,0001.
Phân tích từ nghiên cứu ACUITY(7) gồm
13819 bệnh nhân có hội chứng vành cấp nguy cơ trung bình và cao chia thành 3 nhóm:dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin)
Trang 5cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa, dùng
bivalirudin cộng thêm ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa
và nhóm dùng bivalirudin đơn độc. Biến chứng
xuất huyết nặng khi có một trong các tiêu chuẩn
sau: xuất huyết não, xuất huyết võng mạc, chảy
máu nơi đường vào trong can thiệp mạch vành
qua da cần phải điều trị, tụ máu ≥ 5cm, có giảm
hemoglobin ≥ 4g/dl mà không cần có bằng
chứng chảy máu, giảm hemoglobin ≥ 3 g/dl khi
có bằng chứng chảy máu, biến chứng chảy máu
phải phẫu thuật lại, cần truyền máu. Ghi nhận tỉ
lệ biến chứng xuất huyết nặng chung là 4,7%;
trong đó bệnh nhân ≥ 75 tuổi có tỉ lệ biến chứng
xuất huyết nặng cao hơn bệnh nhân < 75 tuổi
(9,09% so với 3,71% với p < 0,0001). Bệnh nhân ≥
75 tuổi có nguy cơ biến chứng xuất huyết cao
gấp 1,64 lần với khoảng tin cậy 95% là 1,32‐2,02
với p < 0,0001.
Bảng 3. Tỉ lệ tử vong chung, tử vong kèm có và
không có biến chứng xuất huyết nặng trong thời gian
nằm viện ở hai nhóm tuổi.
Người < 70 tuổi n (%)
Người ≥70 tuổi n (%)
Tử vong/ không có biến
chứng xuất huyết nặng
2 (2,82%) 10 (10,31%)
Tử vong/ có biến chứng xuất
huyết nặng
0 (0%) 1 (20%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện ở nhóm ≥ 70 tuổi cao
hơn nhóm < 70 tuổi, tương tự như kết quả của
Annika Rosengren(13) và Peter R. Sinnaeve(14) cho
thấy tuổi càng cao thì tỉ lệ tử vong trong viện
càng tăng ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp.
Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân ≥ 70 tuổi: kèm
theo có biến chứng xuất huyết nặng có tỉ lệ tử
vong cao nhất là 20%, không có biến chứng xuất
huyết nặng là 10,31%. Có rất nhiều nghiên cứu
cho thấy sự liên quan của biến chứng xuất huyết
làm tăng tỉ lệ tử vong trong hội chứng vành cấp.
Theo Steven V. Manoukian và CS(7) bệnh nhân
có chảy máu nặng làm tăng tỉ lệ tử vong trong
30 ngày đầu (7,3% so với 1,2%; p < 0,0001). Theo
M. Moscucci(11) nhóm có biến chứng xuất huyết
có tỳ lệ tử vong cao hơn 18,6% so với 5,1% ở
nhóm không có biến chứng xuất huyết với p <
0,001. Theo Frederick Feit và CS(6) nhóm có biến chứng xuất huyết có tỷ lệ tử vong cao hơn (trong vòng 30 ngày: 5,1% so với 0,2%; 6 tháng: 6,7% so với 1,0% và 1 năm là 8,7% so vói 1,9%; p < 0,001). Theo Steven V. Manoukian(8) phân tích từ nghiên cứu của Nelson và CS trong số 800 bệnh nhân ≥ 75 tuổi có can thiệp mạch vành qua da thì tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng và tử vong trong vòng 30 ngày đều cao hơn nhóm < 75 tuổi (lần lượt là 6,7% so với 2,7% và 13% so với 2,4% với p đều < 0,0001). Theo Phuong Anh Pham(12)
sở dĩ tỉ lệ tử vong tăng lên ở nhóm có biến chứng xuất huyết là do ảnh hưởng trực tiếp lên huyết động học trong trường hợp xuất huyết gây mất máu nhiều, do tác động của khối choán chỗ trong nội sọ khi xuất huyết não. Tuy nhiên trong những trường hợp biến chứng xuất huyết nhẹ hay vừa thì cơ chế làm tăng tỉ lệ tử vong có tính chất suy đoán: khi có biến chứng xuất huyết
cơ thể sẽ tăng tiết các hóa chất trung gian như norepinephrine, angiotensin, endothelin‐1 và vasopressin chúng gây tác động xấu lên hệ tim mạch. Trong sốc mất máu có sự tăng tiết các nguyên tử kết dính của tế bào như P‐selectin, nguyên tử‐ 1 kết dính của tế bào mạch máu; được quy cho là làm tăng tái cấu trúc lệch tâm thất trái, làm tăng áp lực thành thì tâm trương, tăng tiêu thụ oxy cơ tim và làm tăng tử vong tim mạch. Thêm vào đó xuất huyết dẫn đến hậu quả giảm cung cấp oxy, tăng nhu cầu oxy, làm giảm tưới máu mô. Có thể hiểu là do sự bất tương xứng giữa cung và cầu oxy dẫn đến thiếu máu tim cục bộ và tăng tử vong. Thêm vào đó khi đang có xuất huyết sẽ phải ngưng các thuốc kháng đông điều này cũng làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch. Nhất là trong các trường hợp sau can thiệp mạch vành sẽ có tình trạng tăng đông và tăng kết dính tiểu cầu. Theo John W. Eikelboom(4) có một vài cơ chế sinh học liên quan đến làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch nặng ở bệnh nhân có biến chứng xuất huyết: thứ nhất là xuất huyết làm giảm cung cấp oxy cơ tim do giảm tưới máu và giảm hemoglobin. Thứ hai là biến chứng xuất huyết nặng phải ngưng các thuốc chống đông làm gia
Trang 6ba là xuất huyết có thể gây kích hoạt tiểu cầu
làm gia tăng các biến cố tái thiếu máu tim cục bộ
và cuối cùng là do tác động có hại của truyền
máu dự trữ như máu dự trữ có tình trạng giảm
NO, giảm 2,3 diphosphoglycerate và chứa nhiều
cytokine.
Bảng 4. Tỉ lệ truyền máu và tỉ lệ tử vong khi có
truyền máu ở hai nhóm tuổi
Người < 70 tuổi n (%)
Người ≥70 tuổi n (%)
P
Không truyền máu 70 (95,89%) 94 (92,16%) 0,44
Truyền 1 đơn vị hồng
cầu
2 (2,74%) 3 (2,94%) Truyền 2 đơn vị hồng
cầu
1 (1,37%) 5 (4,90%)
Tử vong/ không truyền
máu
2 (2,68%) 9 (9,57%) 0,12
Tử vong/ có truyền máu 0 (0%) 2 (25%) 0,51
Chúng tôi ghi nhận: ở nhóm cao tuổi tỉ lệ
phải truyền máu có xu hướng tăng lên và tỉ lệ tử
vong cũng tăng lên ở nhóm có truyền máu. Theo
Phuong‐ Anh Pham(12) các kết quả từ nghiên cứu
GUSTO IIb, PURSUIT và PARAGON B cho thấy
các trường hợp hội chứng vành cấp có biến
chứng xuất huyết phải truyền máu có nguy cơ
tử vong trong vòng 30 ngày cao gấp 4 lần. Khi
truyền các túi máu dữ trữ sẽ làm giảm 2,3 –
diphosphoglycerate và nitric oxide hậu quả là
làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy và làm
giảm nhả oxy cho tế bào. Truyền máu cũng làm
tăng các cytokines và các chất hoạt hóa sinh học,
điều này có thể làm kích hoạt thiếu máu tim cục
bộ và làm tăng nguy cơ huyết khối. Và các ảnh
hưởng có hại khác của truyền máu là nguy cơ
phơi nhiễm với một số bệnh lây truyền, có thể
gây quá tải tuần hoàn, rối loạn điện giải và tăng
độ nhớt của máu.
Bảng 5. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng ở nhóm ≥
70 tuổi theo giới.
Nhóm không có biến
chứng xuất huyết
Nhóm có biến chứng xuất huyết
P
nữ 38 (92,68%) 3 (7,32%) 0,40
nam 59 (96,72%) 2 (3,28%)
Chúng tôi phân tích nhóm ≥ 70 tuổi, nhận
thấy nhóm có biến chứng xuất huyết nặng hay
xảy ra ở giới nữ hơn, lần lượt là 7,32% và 3,28% với p = 0,40. Tương tự như kết quả của Roxana Mehran là 7,6% nữ giới có biến chứng xuất huyết nặng so với 3,4% ở nam giới với p < 0,001. Theo M. Moscucci và CS (11) tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng của nữ giới là 5,0% so với nam giới là 3,3% với p < 0,001. Theo Mehran(9) và M. Moscucci và CS(11) giới nữ và tuổi cao đều là yếu tố nguy cơ làm tăng biến chứng xuất huyết.
Bảng 6. Nồng độ creatinin trung bình và độ thanh
thải creatinin trung bình ở 2 nhóm tuổi có và không
có biến chứng xuất huyết nặng.
Nhóm không
có biến chứng xuất huyết
Nhóm có biến chứng xuất huyết
P
Nồng độ creatinin trung bình (µmol/l)
Độ thanh thải creatinin trung bình (ml/phút)
Khi phân tích ở nhóm ≥ 70 tuổi, chúng tôi nhận thấy nồng độ creatinin trung bình ở nhóm có biến chứng xuất huyết nặng cao hơn nhóm không có (188,60 μmol/l so với 128,05 μmol/l, với p = 0,14); đồng thời độ thanh thải creatinin trung bình của nhóm có biến chứng xuất huyết nặng thấp hơn nhóm không có (23,59 mml/phút so với 36,97 ml/phút, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04); Theo Sumeet Subherwal(15) độ lọc cầu thận càng giảm thì nguy cơ xuất huyết càng cao. Theo M. Moscucci (11) thì suy thận làm tăng nguy cơ xuất huyết với OR = 1, 48; 95% CI: 1,19‐1,84; p
= 0,0004. Tương tự theo Steven V. Manoukian(7) suy thận cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của biến chứng xuất huyết với OR = 1,53; 95% CI: 1,24‐ 1,90; p < 0,0001. Theo Chew và CS(3) trong nghiên cứu REPLACE‐2 thì suy thận (độ lọc thanh thải < 60 ml/phút) làm tăng nguy cơ xuất huyết lên 1,72 lần với p = 0,028.
Bảng 7. Tỉ lệ biến chứng xuất huyết phân theo chẩn
đoán.
Không có biến chứng xuất huyết
Có biến chứng xuất huyết
P
NMCT cấp không 56 (93,33%) 4 (6,67%)
Trang 7ST chênh lên
NMCT cấp ST
chênh lên
24 (96%) 1 (4%) 0,59 Đau thắt ngực
không ổn định
17 (100%) 0 (0%)
Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ biến chứng
xuất huyết nặng hay gặp ở bệnh nhân có dấu ấn
sinh học cơ tim tăng. Tương tự như kết quả của
M. Moscucci(11) thì nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên và ST chênh lên có tỉ lệ biến chứng
xuất huyết cao hơn so với đau thắt ngực ổn định
lần lượt là 4,7% và 4,8% so với 2,3 % với p <0,01;
do số lượng mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên đây
chỉ là ghi nhận bước đầu.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ biến chứng xuất huyết nặng trong thời
gian nằm viện ở bệnh nhân hội chứng vành cấp
ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) là 4,90%, cao hơn
người < 70 tuổi là 2,74% (p = 0,47).
Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ở
nhóm có biến chứng xuất huyết nặng ở bệnh
nhân hội chứng vành cấp ở người cao tuổi (≥ 70
tuổi) là 20% cao hơn nhóm không có biến chứng
xuất huyết nặng là 10,31% (p = 0,44).
Ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi) có biến chứng
xuất huyết nặng thì có thanh thải thấp hơn
(23,59 ml/phút so với 36,97 ml/phút, với p =0,04).
Hạn chế: thứ nhất cỡ mẫu còn nhỏ nên
nhóm có biến chứng xuất huyết nặng có số
lượng ít, do vậy hạn chế về mặt ý nghĩa thống
kê, thứ hai là nghiên cứu hồi cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
in the hemostatic system. Int J Clin Lab Res, 23(1):p.1‐3.
Myocardial infarction redefined – a consensus document of the
joint European society of Cardiology/ American college of
Cardiology committee for the redefinition of myocardial
infarction: the joint European society of Cardiology/ American
college of Cardiology committee J. Am. Coll. Cardio; 36:
p.959‐969.
investigators: Bivalirudin versus heparin and glycoprotein IIb
/IIIa inhibition among patients with renal impairment
undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 95: 581‐585.
of bleeding. European Heart Jounal, 8 (suplement G): G38‐ G45.
impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation, 114: 774‐782.
impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE‐2 trial. Am J cardiol, 100 (9): 1364‐ 1369.
bleeding on 30‐day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes.
complication in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: Predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk. Clin. Cardiol, 30(suppl. II), II‐ 24—34.
predict bleeding in patients with acure coronary sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566.
10 Mehran R, Stuart J.Pocock, Eugenia Nikolsky et al (2010): A risk score to predict bleeding in patients with acure coronary sundromes. Circulation; 55: 2556‐2566.
11 Moscucci M., Fox KAA, Cannon CP et al (2003): Predictors of major bleeding in acute coronary syndromes: The global registry of acute coronary events (GRACE); European heart journal, 24: 1815‐1823.
12 Phuong‐ Anh Pham, Phuong‐Thu Pham, Phuong‐Chi Pham et
al (2011): Implications of bleeding in acute coronary syndrome and percutaneous coronary intervention. Vascular health and risk management; 7: 551‐567.
13 Rosengren A, Wallentin L, Simoons M et al (2006): Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. European Heart Journal, 27:p.789‐795.
14 Sinnaeve PR, Huang Y, Bogaerts K et al (2006): Age, outcomes, and treatment effects of fibrinolytic and antithrombotic combinations: findings from assessment of the safety and efficacy of a new thrombolytic (ASSENT)‐3 and ASSENT‐3 plus. Am Heart, 152: 684.p.684‐689.
15 Subherwal S, Bach RG, Chen AY et al (2009): Baseline risk of major bleeding in non –ST‐segment‐elevation myocardial infarction: the CRUSADE (can rapid risk stratification of unstable angina patients suppress adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score. Circulation; 119:1873‐1882.
16 Yamamoto K, Takeshita K, Kojima T et al (2005): Aging and
implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the elderly. Cardiovascular research, 66: 276‐285.