Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)

Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII) (Luận văn thạc sĩ)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thanh Trúc

ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI CẤU TRÚC NHẬN

THỨC VÀ HOẠT HÓA HÀNH VI CHO BỆNH

NHÂN NGOẠI TRÚ CÓ RỐI LOẠN LO ÂU TẠI

BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG II

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Kết quả nghiên cứu

và dữ liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ luận văn

nào

Tác giả

Nguyễn Thanh Trúc

LỜI CÁM ƠN

Đề tài nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi

cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II”

được thực hiện tại Khoa Tâm lý Lâm sàng – Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến Ban Lãnh đạo Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II đã tạo điều kiện để tôi được hoàn thành luận văn của mình Bên cạnh đó, tôi xin cám ơn Ban Lãnh đạo Khoa Tâm lý Lâm sàng, cùng Thạc sĩ Nguyễn Thị Kim Tiến đã hỗ trợ tôi nhiệt tình để thực hành trị liệu đạt kết quả tốt nhất

Tôi xin bày tỏ lời cám ơn sâu sắc đến Tiến sĩ Võ Thị Tường Vy, người thầy đã dành rất nhiều thời gian và sự quan tâm, định hướng luận văn cho tôi ngay từ những bước đi đầu tiên Cô không ngừng động viên, khích lệ và đồng hành cùng tôi hoàn thành luận văn, xin được cám ơn cô lần nữa

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn đến các thầy, cô Phòng Sau đại học đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN 9

LỜI CÁM ƠN 10

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 8

DANH MỤC CÁC BẢNG 9

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ 10

MỞ ĐẦU 1

NỘI DUNG 8

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ VIỆC ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI CẤU TRÚC NHẬN THỨC VÀ HOẠT HÓA HÀNH VI CHO RỐI LOẠN LO ÂU 8

1.1 Lịch sử nghiên cứu về việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho rối loạn lo âu 8

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu vấn đề ở nước ngoài 8

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam 10

1.2 Cơ sở lý luận về việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho TC ngoại trú rối loạn lo âu 12

1.2.1 Rối loạn lo âu 12

1.2.2 Sự phù hợp của việc lựa chọn liệu pháp nhận thức – hành vi điều trị rối loạn lo âu trong môi trường bệnh viện 29

1.2.3 Kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức 33

1.2.4 Kỹ thuật hoạt hóa hành vi 44

Tiểu kết chương 1 52

CHƯƠNG 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP VỀ VIỆC ÁP DỤNG

KỸ THUẬT TÁI CẤU TRÚC NHẬN THỨC VÀ HOẠT HÓA HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ CÓ RỐI LOẠN LO ÂU TẠI BỆNH VIỆN TÂM

THẦN TRUNG ƯƠNG II 53

2.1 Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II 53

2.2 Tổ chức nghiên cứu 54

2.2.1 Tổ chức nghiên cứu lý luận 54

2.2.2 Tổ chức nghiên cứu thực tiễn 54

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 55

2.3 Quy trình áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II

56 2.3.1 Tiêu chí đánh giá kết quả trị liệu 56

2.3.2 Đạo đức trong trị liệu 56

2.3.3 Nguyên tắc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu 56

2.4 Kết quả nghiên cứu chung các ca lâm sàng can thiệp 61

2.5 Kết quả nghiên cứu trường hợp ca lâm sàng 68

2.5.1 Trường hợp can thiệp thứ nhất 68

2.5.2 Trường hợp can thiệp thứ hai 76

2.5.3 Trường hợp can thiệp thứ ba 84

2.5.4 Trường hợp can thiệp thứ tư 91

2.5.5 Trường hợp can thiệp thứ năm 97

Tiểu kết chương hai 104

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 105

TÀI LIỆU THAM KHẢO 108

Tiếng Việt 108

Tiếng Anh 109

PHỤ LỤC 114

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BVTTTƯII : Bệnh viện Tâm thần Trung ương II

DSM – IV : Sổ tay hướng dẫn chẩn đoán va và thống kê các rối loạn tâm

thần lần thứ IV – TR của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (Diagnostic and statistical manual of mental disorders)

ICD – 10 : Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 của Tổ chức Y tế

thế giới (International Classification of Diseases)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý 14

Bảng 2.1 Kết quả điểm thang đo lo âu Zung qua 3 thời điểm đánh giá 61

Bảng 2.2 Kết quả tổng hợp bảng ghi nhận suy nghĩ hàng ngày và thang hoạt động của từng trường hợp can thiệp dựa trên một vấn đề cụ thể 62

Bảng 2.3 Tiến trình trị liệu trường hợp thứ nhất 71

Bảng 2.4 Lượng giá tiến trình trị liệu trường hợp thứ nhất 75

Bảng 2.5 Tiến trình trị liệu trường hợp thứ hai 79

Bảng 2.6 Lượng giá tiến trình trị liệu trường hợp thứ hai 83

Bảng 2.7 Tiến trình trị liệu trường hợp thứ ba 87

Bảng 2.8 Lượng giá tiến trình trị liệu trường hợp thứ ba 90

Bảng 2.9 Tiến trình trị liệu trường hợp thứ tư 94

Bảng 2.10 Lượng giá tiến trình trị liệu trường hợp thứ tư 96

Bảng 2.11 Tiến trình trị liệu trường hợp thứ năm 100

Bảng 2.12 Lượng giá tiến trình trị liệu trường hợp thứ năm 103

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Giản đồ nhận thức (Nguồn: J Beck (2011)) 37

Sơ đồ 2 Quy trình tiếp nhận bệnh nhân tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II 53

MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Mỗi người trong chúng ta đều cảm thấy lo âu, căng thẳng vào một số thời điểm trong đời Lo âu (Anxiety) là một phản ứng bình thường của con người trước các tình huống đầy căng thẳng của cuộc sống; đây đồng thời cũng là một cảm giác quen thuộc,

vì thế chúng ta thường có xu hướng coi thường những tác động của nó lên chất lượng cuộc sống của mình

Về lý thuyết, rối loạn này thường gặp ở cả người lớn và trẻ em, với nguyên nhân đa dạng không rõ ràng Khi không được can thiệp điều trị, lo âu sẽ phát triển thành rối loạn bệnh lý (anxiety disorders), và người bệnh sẽ trải qua những nỗi sợ, lo lắng kéo dài, với mức độ trầm trọng hơn theo thời gian, gây nên hai nhóm triệu chứng cơ bản về tinh thần và thể chất, làm ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống lẫn các mối quan hệ của chính chủ thể

Về thực tiễn, RLLA là bệnh lý tâm thần phổ biến ở các nước phương Tây, đặc biệt

là Hoa Kỳ Còn ở Việt Nam, khi cuộc sống đang dần trở nên phức tạp hơn theo guồng quay của Công nghiệp hóa – Hiện đại hóa, thì rối loạn này cũng nổi lên như một tác nhân ảnh hưởng tiêu cực đến đời sống con người Theo điều tra trên 8 vùng sinh thái, kinh tế khác nhau của Trần Văn Cường và cộng sự cho thấy, có 14,9% dân số cả nước mắc 10 rối loạn tâm thần thường gặp, trong đó, RLLA xếp thứ 8 [49] Mới đây, trong bản kế hoạch hành động cho năm 2013 – 2020, Tổ chức Sức khỏe Thế giới (WHO) cũng đã nhấn mạnh việc thúc đẩy công tác phòng ngừa và điều trị RLLA với mục tiêu

cụ nthể (nằm trong mục tiêu chung giảm thiểu tỷ lệ rối loạn tâm thần) phù hợp ở từng quốc gia [51], trong đó có cả Việt Nam Như vậy, thực tế cho thấy, việc can thiệp điều trị RLLA cần phải được quan tâm sâu sắc hơn kể từ bây giờ

RLLA có thể được điều trị với nhiều phương pháp can thiệp khác nhau Ngoài hóa dược, thì liệu pháp tâm lý cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị rối loạn này, và người bệnh có thể nhận thấy được sự cải thiện chỉ sau vài buổi trị liệu

Trong các nghiên cứu trên thế giới, liệu pháp nhận thức – hành vi được chứng minh là có hiệu quả cao khi ứng dụng trị liệu cho RLLA Còn ở Việt Nam, việc ứng

dụng mô hình nhận thức – hành vi vào điều trị lâm sàng cho RLLA cũng đang được quan tâm nhiều hơn, chủ yếu được thực hiện tại các cơ sở thăm khám tâm thần – tâm

lý với những kết quả cải thiện tích cực ở người bệnh Tuy nhiên, các nghiên cứu trước đây thường tập trung nhiều vào các kỹ thuật can thiệp giúp người bệnh giảm triệu chứng lo âu ở thời điểm hiện tại màkhông có bước chuẩn bị cho người bệnh trong việc ứng phó với các tình huống căng thẳng tương tự trong tương lai Bước chuẩn bị này rất quan trọng, góp phần vào công tác phòng ngừa và giảm thiểu tỷ lệ bệnh nhân nhập viện, tái nhập viện vì rối loạn tiến triển nặng

Để giải quyết vấn đề này, cần phải lựa chọn các kỹ thuật thích hợp trong mô hình trị liệu nhận thức – hành vi với quy trình điều trị RLLA cụ thể Theo đó: (1) kỹ thuật can thiệp về nhận thức sẽ giúp bệnh nhân hiểu được kiểu suy nghĩ của mình góp phần vào việc hình thành các triệu chứng lo âu thế nào, từ đó học cách thay đổi các dạng suy nghĩ tiêu cực, hướng đến việc làm giảm các triệu chứng lo âu; (2) kỹ thuật can thiệp về hành vi sẽ giúp bệnh nhân học cách làm giảm những hành vi không mong muốn liên quan đến RLLA và hướng đến kích hoạt hành vi tích cực hơn; (3) việc kết hợp cả kỹ thuật can thiệp về nhận thức và hành vi được ứng dụng trên bệnh nhân ngoại trú sẽ giúp bệnh nhân có sự chuẩn bị nhất định để ứng phó hiệu quả với những tác nhân gây căng thẳng trong tương lai và hòa nhập với cuộc sống bình thường của mình Xuất phát từ những lý do nêu trên, chúng tôi mạnh dạn lựa chọn thực hiện đề tài

nghiên cứu “Áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh

nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại bệnh viện Tâm thần Trung ương II (BVTTTƯII)”

2 Mục đích nghiên cứu

Trên cơ sở bước đầu áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong việc điều trị bệnh nhân ngoại trú có RLLA, đề tài đề xuất một số biện pháp sử dụng hai kỹ thuật này nhằm can thiệp RLLA hiệu quả hơn

3 Đối tượng và khách thể nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Quy trình áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong việc điều trị RLLA ở bệnh nhân ngoại trú tại BVTTTƯII

4 Giả thuyết khoa học

4.1 Việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh

nhân ngoại trú có RLLA tại BVTTTƯII đem lại hiệu quả tích cực

4.2 Các triệu chứng về nhận thức, cảm xúc, hành vi của bệnh nhân cải thiện tích

cực hơn các triệu chứng về cơ thể

5 Nhiệm vụ nghiên cứu

5.1 Nghiên cứu lý luận về kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi; đặc

điểm tâm lý của bệnh nhân ngoại trú; RLLA; và việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong việc điều trị bệnh nhân ngoại trú có RLLA

5.2 Thiết kế quy trình trị liệu RLLA và xây dựng ca lâm sàng nhằm áp dụng kỹ

thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong việc điều trị bệnh nhân ngoại trú

có RLLA

5.3 Đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi

trong việc điều trị bệnh nhân ngoại trú có RLLA, cùng các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó đề xuất một số biện pháp can thiệp RLLA hiệu quả

6 Giới hạn khách thể và phạm vi nghiên cứu

6.1 Giới hạn khách thể nghiên cứu

Đề tài chỉ tiến hành trên 5 bệnh nhân ngoại trú (độ tuổi 18 – 60) được chẩn đoán mắc RLLA (Thời điểm chẩn đoán từ cuối tháng 01 năm 2016 đến hết tháng 03 năm 2017) theo quy trình sàng lọc:

Bệnh nhân ngoại trú đến khám chuyên khoa Tâm thần, được bác sĩ chẩn đoán mắc RLLA riêng biệt (không đi kèm các rối loạn tâm thần khác) Sau đó, bệnh nhân được chỉ định trị liệu tâm lý tại Phòng khám Tâm lý lâm sàng của bệnh viện đi kèm kết quả Thang đo Zung

Tại Phòng khám Tâm lý lâm sàng, bệnh nhân sẽ được đề nghị, hướng dẫn tham gia

10 buổi trị liệu nghiên cứu trên cơ sở tự nguyện và có ký kết bằng biên bản

6.2 Giới hạn đối tượng nghiên cứu

Đề tài chỉ nghiên cứu quy trình thực hiện kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi (kỹ thuật thành phần của liệu pháp nhận thức – hành vi) trong việc điều trị bệnh nhân ngoại trú có RLLA

7 Phương pháp nghiên cứu

7.1 Phương pháp luận

7.1.1 Quan điểm tiếp cận hệ thống – cấu trúc

Dựa trên cơ sở lý luận về tiếp cận hệ thống, việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong bối cảnh trị liệu lâm sàng không được tiến hành độc lập riêng lẻ, mà còn có liên quan và được phối hợp với một số kỹ thuật thành phần khác trong liệu pháp nhận thức – hành vi (như kỹ thuật giáo dục cho bệnh nhân về RLLA,

kỹ thuật tiếp cận dần nỗi lo âu,…) Bên cạnh đó, việc nghiên cứu được ứng dụng trên khách thể là bệnh nhân ngoại trú, nên đề tài cần quan tâm đến mối quan hệ giữa bệnh nhân với yếu tố môi trường sống, gia đình, bạn bè; đồng thời, xem xét biểu hiện RLLA của bệnh nhân trên cả phương diện cơ thể, nhận thức, cảm xúc, và hành vi nhằm phác họa bức chân dung toàn diện về những khó khăn mà bệnh nhân đang phải đối diện, cũng như vận động các nguồn lực tích cực góp phần vào việc cải thiện tình trạng của bệnh nhân

7.1.2 Quan điểm lịch sử - logic

Những vấn đề gây nên RLLA của bệnh nhân ở thời điểm hiện tại được khởi nguồn

từ những khó khăn, vấp khựng của chính bệnh nhân trong quá trình phát triển từ thuở nhỏ, biểu hiện qua các bối cảnh môi trường sống, gia đình, học tập mà không được quan tâm can thiệp Do đó, đề tài vận dụng quan điểm lịch sử - logic trong quá trình nghiên cứu nhằm chú ý những vấn đề này trong việc thiết kế mô hình điều trị vững chắc, toàn diện hơn

7.1.3 Quan điểm thực tiễn

Xuất phát từ thống kê thực trạng cho thấy, tỷ lệ người mắc rối loạn tâm thần ở Việt Nam có chiều hướng gia tăng, trong đó, RLLA đóng góp phần không nhỏ và có tác động nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống người bệnh Trên cơ sở đó, việc xây dựng một mô hình trị liệu lâm sàng cho rối loạn này cần được quan tâm đẩy mạnh hơn nữa, nhằm hướng đến mục tiêu làm giảm tỷ lệ rối loạn tâm thần mà Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra trong kế hoạch 2013 – 2020 sắp tới

7.2 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài này được thực hiện kết hợp nhiều phương pháp nghiên cứu khác nhau Cụ thể, đề tài sử dụng hai phương pháp: Phương pháp nghiên cứu lý luận, và nhóm phương pháp nghiên cứu thực tiễn (bao gồm phương pháp sử dụng trắc nghiệm tâm lý, phương pháp phỏng vấn lâm sàng, phương pháp quan sát và phương pháp nghiên cứu trường hợp; trong đó, phương pháp nghiên cứu trường hợp là phương pháp chính và được thực hiện xuyên suốt trong đề tài)

7.2.1 Phương pháp nghiên cứu lý luận

Trên cơ sở phân tích, tổng hợp các tài liệu liên quan đến kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi, đặc điểm tâm lý của bệnh nhân ngoại trú, RLLA, cũng như việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho bệnh nhân ngoại trú có RLLA, đề tài hướng đến thiết kế mô hình trị liệu sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi phù hợp để điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ngoại trú có RLLA

7.2.2 Nhóm phương pháp nghiên cứu thực tiễn

7.2.2.1 Phương pháp trắc nghiệm tâm lý

Sử dụng Thang đo lo âu Zung (Self – Rating Anxiety Scale) và Bảng phân loại thống kê Quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên quan – ICD 10 nhằm đánh giá mức độ lo âu của bệnh nhân, đồng thời sàng lọc các triệu chứng cụ thể về mặt nhận thức, cảm xúc, hành vi, và cơ thể để thiết kế quy trình điều trị phù hợp

7.2.2.2 Phương pháp phỏng vấn lâm sàng

Phỏng vấn bệnh nhân, thân nhân, bác sĩ chuyên khoa,… nhằm thu thập các thông tin có ý nghĩa về cá nhân bệnh nhân, về thân nhân, tiền sử rối loạn,….và xây dựng ca lâm sàng hoàn chỉnh

7.2.2.3 Phương pháp quan sát

Quan sát và ghi nhận các triệu chứng về mặt nhận thức, cảm xúc, hành vi của bệnh nhân; cũng như tư thế ngồi, điệu bộ, tính cách,… để xây dựng ca lâm sàng và thiết kế quy trình điều trị phù hợp

7.2.2.4 Phương pháp nghiên cứu trường hợp (PP chủ đạo của đề tài)

 Phác thảo bức tranh toàn diện về bệnh nhân, từ đó có những phân tích chuyên sâu về vấn đề và cách thức điều trị cho bệnh nhân; cụ thể:

 Xây dựng ca lâm sàng:

 Lập hồ sơ chi tiết từng trường hợp dựa trên các phương pháp quan sát, phỏng vấn lâm sàng với bệnh nhân và người thân đi theo (nếu có) theo mẫu:Phần hành chính;Các thông tin về bệnh nhân (Thông tin lúc sinh, sở thích, điểm mạnh/ yếu, học vấn,…);Thông tin về gia đình (Thông tin cha/ mẹ/ người chăm sóc, sự gắn bó với bệnh nhân,…);Các sự kiện tâm lý gây lo âu;Các biểu hiện tâm lý quan sát thấy ở bệnh nhân;Nhận định sơ bộ các yếu tố có liên quan đến RLLA

 Chỉnh sửa mục đích, kế hoạch trị liệu phù hợp với từng bệnh nhân;

 Viết báo cáo ca theo mẫu “Appendix A Cognitive Case Write – up” [21, tr.361 – 365]

 Xây dựng quy trình trị liệu (dự kiến):

 Số buổi thực hành: 10 buổi (mỗi buổi 60 – 70 phút)

 Xử lý kết quả dựa vào chênh lệch điểm Thang đo lo âu Zung được sử dụng vào 3 thời điểm: T – Trước buổi đầu trị liệu; T1 – Sau 6 buổi trị liệu; T2 – Sau quá trình trị liệu

 Đánh giá: Người đánh giá đồng thời là người giám sát quá trình trị liệu

NỘI DUNG CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ VIỆC ÁP DỤNG KỸ THUẬT TÁI CẤU TRÚC NHẬN THỨC VÀ HOẠT HÓA HÀNH VI CHO RỐI LOẠN LO ÂU 1.1 Lịch sử nghiên cứu về việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho rối loạn lo âu

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu vấn đề ở nước ngoài

a) Nghiên cứu về việc áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi điều trị RLLA

Công trình đầu tiên phải kể đến là loạt sách “Guides to Individualized

Evidence-Based Treatment Series(Hướng dẫn trị liệu dựa trên thực chứng cá nhân)” của

Jacqueline B Persons đã cung cấp những chỉ dẫn hữu ích trong việc quản lý các trường hợp thực tế Đây là cẩm nang giúp các nhà thực hành lâm sàng xây dựng kế hoạch điều trị, hồ sơ cá nhân mang tính hệ thống và linh hoạt bằng cách sử dụng các can thiệp hiệu quả đã được chứng minh Mỗi cuốn sách chỉ ra một rối loạn cụ thể (bao gồm cả rối loạn lo âu ở người lớn và trẻ em) hoặc trình bày các chiến lược can thiệp hiện đại của liệu pháp nhận thức hành vi có thể sử dụng được trong một loạt các vấn

đề thuộc lĩnh vực lâm sàng [38]

Kết quả nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Chorpita, Taylor, Fraincis, Moffitt và Austin (2004) cho thấy hiệu quả tích cực của việc áp dụng các kỹ thuật trong liệu pháp nhận thức hành vi điều trị từng cá nhân trẻ có rối loạn lo âu dựa trên thực chứng Kết tinh của công trình nghiên cứu này là sự ra đời sau đó không lâu của quyển sách

hướng dẫn “Mô hình nhận thức hành vi đối với trẻ lo âu” rất cần thiết dành cho các

nhà thực hành lâm sàng làm việc với rối loạn tâm lý ở trẻ [22]

Kỹ thuật tỉnh thức (mindfulness), một kỹ thuật thuộc liệu pháp nhận thức hành vi,đang ngày càng trở thành phương pháp điều trị phổ biến, nhưng hiệu quả của nó vẫn chưa được biết đến nhiều [29] Do đó, nghiên cứu của Hofmann và các cộng sự (2010)

đã tiến hành một nghiên cứu nhằm mục đích phân tích hiệu quả của hướng can thiệp này đối với các triệu chứng lo âu và cảm xúc trong thực hành lâm sàng Với phương pháp nghiên cứu tài liệu từ các nguồn PubMed, PsycINFO, Thư viện Cochrane và tìm kiếm thủ công, phân tích meta của Hofmann dựa trên 39 nghiên cứu với tổng số 1.140

người tham gia được điều trị bằng kỹ thuật tỉnh thức với nhiều bệnh lý khác nhau – bao gồm ung thư, rối loạn lo âu lan tỏa, trầm cảm, và các rối loạn tâm thần hoặc bệnh

lý khác Kết quả nghiên cứu này gợi ý rằng, điều trị dựa trên kỹ thuật tỉnh thức là một hướng can thiệp đầy hứa hẹn để điều trị những lo âu và tâm trạng trong các nhóm khách thể lâm sàng [29]

Trong nghiên cứu khảo sát ảnh hưởng của 6 buổi tập aerobic cường độ cao so với 6 buổi tập cường độ thấp trong sự nhạy cảm với lo âu, cả hai loại đã giảm sự tự xếp hạng nhạy cảm với lo âu Tập thể dục cường độ cao có liên quan với việc giảm nhanh hơn trong phạm vi lo âu tổng quát với các phản ứng điều trị hơn (Broman-Fulks JJ và cộng

sự, 2004) [34].Trong 6 tuần nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên khác có sự can thiệp ngắn gọn bởi các bài tập aerobic ở 24 người tham gia với số điểm nhạy cảm lo âu cao, can thiệp tập thể dục đã cho thấy sự liên quan đến việc giảm đáng kể độ nhạy cảm với

lo âu so với nhóm đối chứng (Broman-Fulks & Storey, 2008) [34]

b) Nghiên cứu về việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho RLLA

Nghiên cứu về “Automatic Thoughts and Cognitive Restructuring in Cognitive

Behavioral Group Therapy for Social Anxiety Disorder (Các kiểu suy nghĩ tự động và

tái cấu trúc nhận thức trong liệu pháp nhận thức – hành vi nhóm cho rối loạn lo âu xã hội)” của nhóm tác giả Debra A Hope cùng các cộng sự (2010) được tiến hành với 55 nghiệm thể được chẩn đoán mắc rối loạn lo âu xã hội nhằm mục đích xác định các kiểu suy nghĩ tự động đặc trưng và hiệu quả áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức điều trị nhóm rối loạn này Kết quả phương pháp phân tích thành tố đã chỉ ra những suy nghĩ tự động ở nhóm nghiệm thể này phản ánh 3 chủ đề cơ bản, bao gồm cảm giác

lo âu, đánh giá tiêu cực về bản thân và sợ những đánh giá tiêu cực của người khác về mình, đồng thời, việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức giúphọ cải thiện tốt trong suốt tiến trình trị liệu và phòng ngừa Đây là tín hiệu tích cực cho các nghiên cứu ứng dụng tương tự sau này [30]

Việc xem xét đến các can thiệp hoạt hóa hành vi gần như chỉ được sử dụng trong bối cảnh điều trị rối loạn trầm cảm, và các khảo sát nhất quán cho thấy khoảng 50%

những người mắc chứng trầm cảm đều có rối loạn lo âu kèm theo (Kessler và các cộng

sự, 1996 Mineka, Watson và Clark, 1998) [31] Điều này đặt ra một công việc nghiên cứu cấp thiết sâu hơn để tìm hiểu sự thích hợp của các can thiệp hoạt hóa hành vi đối với những hành vi liên quan đến lo âu Phù hợp với mục tiêu này, cần phải giải quyết 3

câu hỏi sau: (1) Các cấu trúc chức năng của lo âu và trầm cảm có giống với mức độ đảm bảo việc sử dụng chung một can thiệp tích hợp? (2) Nếu có sự tương đồng rõ ràng

về chức năng, thì điều này có được chuyển vào miền ứng dụng mà theo đó, các phương pháp điều trị hoạt hóa hành vi cũng tương thích can thiệp hiệu quả cho rối loạn

lo âu? (3) Nếu có bằng chứng hiển nhiên cho thấy có sự tương thích về mặt lý thuyết

và ứng dụng, thì có cần biến đổi quy trình hoạt hóa hành vi để thích ứng tốt hơn với các triệu chứng liên quan đến lo âu không? Và thực hiện như thế nào? Để giải quyết những vấn đề này, các can thiệp hoạt hóa hành vi cùng những nguyên tắc cơ bản của

nó được mô tả ngắn gọn trong khuôn khổ phân tích chức năng can thiệp chung các rối loạn cảm xúc, trong đó có rối loạn lo âu (Barlow, Allen, & Choate, 2004; Barlow & Campbell, 2000) [31]

Trong một nghiên cứu khác, kết quả cho thấy, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương đã được chứng minh là giảm sau khi được điều trị bằng kỹ thuật hoạt hóa hành vi mà không sử dụng chiến lược phơi nhiễm trực tiếp (Jakupak và cộng sự, Tạp chí Mulick & Naugle, 2004) Một chương trình can thiệp hoạt hóa hành vi ngắn hạn hơn cũng cho thấy một số thành công trong điều trị một TC trầm cảm kèm theo chứng sợ hãi của rối loạn hoảng loạn (Hopko và cộng sự, 2004) [31]

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam

Đề tài “Bước đầu áp dụng mô hình trị liệu nhận thức hành vi cho trẻ em có rối

loạn lo âu” của nhóm tác giả Nguyễn Thị Hồng Thúy, Trần Thành Nam, Cao Vũ

Hùng, Đặng Hoàng Minh (2007) tiến hành trên 20 trẻ được chẩn đoán mắc RLLA Kết quả cho thấy, sau 8 buổi điều trị, thang điểm CBCL của trẻ giảm hẳn và rối loạn lo âu được cải thiện hoàn toàn Nhóm tác giả cũng khẳng định mô hình nhận thức hành vi được coi là mô hình trị liệu có hiệu quả đối với trẻ có RLLA và chứng minh rằng nếu trị liệu đầy đủ phiên trị liệu thì vấn đề lo âu ở trẻ sẽ giảm dần, thậm chí hết hẳn theo

tiêu chí chẩn đoán của DSM IV Tuy nhiên, nhóm thực hiện đề tài quá chú trọng đến

kỹ thuật thư giãn, và không có bước chuẩn bị cho thân chủ sau khi quá trình trị liệu kết thúc để thân chủ có thể tự vượt qua những tình huống khó khăn sau này trong đời sống hàng ngày, phòng ngừa tái rối loạn [13]

Nghiên cứu “Tác động của trị liệu nhận thức – hành vi đến học sinh Trung học phổ

thông có rối loạn lo âu dựa trên định hình trường hợp” do tác giả Huỳnh Hồ Ngọc

Anh (2012) thực hiện với các kỹ thuật và công cụ thuộc liệu pháp nhận thức hành vi bao gồm: Thang sợ hãi, Học về lo âu, Phơi nhiễm, Tái cấu trúc nhận thức, Thư giãn Kết quả cho thấy, 2 trường hợp học sinh Trung học phổ thông có rối loạn lo âu được can thiệp sau 6 – 7 buổi đã cải thiện được các triệu chứng, điểm thang Zung giảm Tác giả nhấn mạnh, quy trình điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi cho học sinh Trung học phổ thông có rối loạn lo âu cần được thiết kế rõ ràng, cụ thể, dễ thực hiện, vì mức

độ nhận thức nhất định của các em ở độ tuổi này Đồng thời, việc trao đổi và giúp gia đình các em hiểu được tầm quan trọng của quá trình điều trị cũng là vấn đề đáng lưu ý

để duy trì sự tham gia đều đặn các buổi trị liệu tâm lý của các em [1]

Nghiên cứu thực nghiệm “Điều trị rối loạn lo âu bằng liệu pháp nhận thức hành vi

tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương II” của Nguyễn Thị Kim Tiến (2016) được tiến

hành với số khách thể nghiên cứu là 60TC có RLLA, trong đó có 30 TC thuộc nhóm can thiệp (sử dụng LPNTHV và hóa dược) và 30 TC thuộc nhóm chứng (sử dụng liệu pháp hóa dược) Kết quả cho thấy, sau 12 buổi trị liệu bằng các kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức, thư giãn, nhận thức – hành vi, hoạt hóa hành vi, điểm thang đo lo âu Zung của nhóm can thiệp giảm đáng kể so với nhóm chứng Như vậy, việc ứng dụng LPNTHV vào trị liệu RLLA là phù hợp, mang lại nhiều lợi ích cho TC và cải thiện các triệu chứng bệnh lý, giúp BN có thêm niềm tin vào bản thân, cuộc sống, tin vào liệu pháp NTHV và có nhiều động lực thực hiện bài tập về nhà để quá trình trị liệu được diễn ra thành công hơn Tuy nhiên, bởi vì đề tài được thực hiện với bệnh nhân nội trú,

do đó, khó kiểm tra được hiệu quả của quá trình trị liệu khi bệnh nhân hòa nhập lại với cuộc sống đời thường bên ngoài Hơn nữa, kết quả thay đổi về niềm tin, nhận thức sai lệch cũng chưa thật sự rõ ràng, không nói lên được thân chủ có đủ kỹ năng tự ứng phó

và thay đổi khi gặp phải những kích thích gây lo âu trong tương lai [14]

Dưới góc độ thực hành lâm sàng trong việc điều trị cho bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu, đặc biệt là bằng cách kết hợp giữa kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi thì chưa có nghiên cứu nào Đây là nghiên cứu đầu tiên nhằm tìm hiểu sâu

về phương pháp, quy trình, cũng như đánh giá hiệu quả bước đầu trong việc ứng dụng hai kỹ thuật này điều trị bệnh nhân ngoại trú có rối loạn lo âu tại Bệnh viện Tâm thần Trung Ương II

1.2 Cơ sở lý luận về việc áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi cho TC ngoại trú rối loạn lo âu

1.2.1 Rối loạn lo âu

1.2.1.1 Thuật ngữ “lo âu”

 Phân biệt “lo âu” và ‘sợ hãi”

Trước khi thảo luận về các rối loạn lo âu, điều quan trọng là phải xem xét khái niệm lo âu và tính không đồng nhất của nó Thuật ngữ “lo âu”[25, tr4 – 9], [27]đề cập đến nhiều hiện tượng tâm thần và sinh lý – bao gồm cả trạng thái có ý thức của một người lo lắng về một sự kiện không mong muốn trong tương lai, hoặc sợ hãi một tình huống thực tế nào đó Lo âu và sợ hãi có liên quan chặt chẽ đến nhau Một số học giả xem lo âu là một dạng cảm xúc chỉ có ở con người, còn sợ hãi thì phổ biến ở cả những loài không phải người [27] Một cách phân biệt khác lại cho rằng, sợ hãi là phản hồi thích ứng trước mối đe dọa thực tế, trong khi lo âu là một dạng cảm xúc lan tỏa, đôi khi là phản ứng quá mức hoặc vô lý trước một mối đe dọa được nhận thức ở thời điểm hiện tại hoặc tương lai [27]

Trong Sổ tay Hướng dẫn thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM – IV),

lo âu được xác định “là sự dự đoán trước nguy cơ hoặc rủi ro trong tương lai đi kèm

với một cảm giác khó chịu hoặc các triệu chứng căng thẳng của cơ thể”[20] Theo đó,

nó là một trạng thái định hướng tương lai, thúc đẩy con người tránh được mối nguy hiểm đã được nhận diện; và lo lắng (worry) cũng có thể được xem như là một biểu hiện nhận thức của lo âu (anxiety) Ngược lại, nỗi sợ hãi là một cảm xúc cơ bản liên

quan đến phản ứng “chiến đấu hay bỏ chạy” (fight-or-flight) trước một mối nguy

hiểm tức thời, nó thường xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc, trong khi lo âu là sự lo ngại quá mức về nguy cơ tiềm ẩn trong tương lai Lo âu không hẳn là tiêu cực: nó có thể

giúp gia tăng sự cảnh giác và tỉnh thức, nhờ đó tăng cường hiệu suất đối đầu và học tập

Dưới góc nhìn của học thuyết nhận thức hành vi, sợ hãi xuất hiện như là một phản ứng thích nghi lành mạnh của con người khi nhận biết được một mối đe dọa hoặc hiểm nguy đối với sự an toàn của chủ thể đó Nó cảnh báo con người về một mối đe dọa sắp xảy ra và sự cần thiết phải có hành động phòng vệ (Beck và Greenberg, 1988, Craske,

2003) Còn lo âu được Barlow (2002) định nghĩa là “một cảm xúc định hướng tương

lai, được đặc trưng bởi sự tự nhận biết về khả năng mất kiểm soát và khả năng dự báo trước các sự kiện có nguy cơ kích hoạt lo âu và một sự chuyển đổi nhanh chú ý đến trọng tâm của các sự kiện nguy hiểm hoặc phản ứng tự tác động của chính chủ thể trước những sự kiện này” [20]

 Phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý

Lo âu đóng vai trò thích nghi trong sự phát triển của con người, báo hiệu rằng hành động tự bảo vệ là cần thiết để đảm bảo sự an toàn Lo âu có thể được sắp hạng theo một chuỗi liên tục, một số nhà nghiên cứu cho rằng lo âu quá mức chỉ đại điện cho một biểu hiện quá mức của đặc điểm chứ không phải là trạng thái bệnh lý[25]

Hai thập kỷ qua đã chứng kiến sự mở rộng tuyệt vời trong nghiên cứu về các rối loạn lo âu Những khó khăn trong việc tách biệt “lo âu bình thường” khỏi “lo âu bệnh lý” được phản ánh rõ ràng trong các kết quả nghiên cứu dịch tễ học, trong đó, tỷ lệ mắc rối loạn lo âu thay đổi đáng kể cùng với những thay đổi tương đối nhỏ trong định nghĩa về sự suy kém (Klein & Pine, 2001)

Dưới góc độ lâm sàng, Hamilton đã phân biệt giữa lo âu – như một phản ứng bình thường khi gặp nguy hiểm, lo âu – như là một tâm trạng mang tính bệnh lý, và lo âu – như một trạng thái hoặc hội chứng về thần kinh Lo âu trong định nghĩa là phản ứng trước nguy hiểm thì mang mức độ nhẹ hơn nhưng có nỗi sợ hãi kéo dài hơn, và nó bao gồm cả những thay đổi sinh học trong cơ thể khi chuẩn bị xử lý căng thẳng Ngược lại,

lo âu bệnh lý phát sinh không phải để phản ứng lại với mối đe dọa từ bên ngoài, mà là

để phản ứng lại với kích thích bên trong; mối quan hệ giữa trạng thái này với lo âu thần kinh là không hoàn toàn rõ ràng Những khác biệt giữa “lo âu bình thường” và “lo

âu bệnh lý” được mô tả ngắn gọn nhưng bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý

Các tiêu chí Lo âu bình thường Lo âu bệnh lý

Về mức độ

căng thẳng

Cảm giác lo lắng xuất hiện khi chủ thể thấy căng thẳng trước một tình huống/ sự kiện nào đó (có nguyên nhân cụ thể)

Chủ thể cảm thấy lúc nào cũng cảm thấy cực kì

lo lắng, bồn chồn, khó chịu mà không hề chỉ ra được một nguyên nhân cụ thể nào Kể cả khi đối mặt với những công việc thường ngày hay nhỏ nhặt như thanh toán hóa đơn cũng có thể khiến chủ thể lo lắng hơn bình thường

Vềcường độ

và thời gian

kéo dài

Cảm giác lo lắng trong thời gian ngắn, chỉ là thoáng qua

Xuất hiện những phản ứng mãnh liệt và mạnh hơn (về mặt cảm xúc) so với tình huống thực

sự, kéo dài hàng tuần hoặc hàng tháng

Các biểu

hiện/ tính

chất khác

Chỉ cảm thấy lo lắng, suy nghĩ tiêu cực

Lo âu quá mức và lo lắng không phải là biểu hiện duy nhất, mà còn đi kèm với các triệu chứng về mặt thể chất khác như: chóng mặt, choáng váng, vã mồ hôi, run rẩy, trống ngực, đau đầu, buồn nôn, khó thở, không thể nói chuyện hoặc thường xuyên phải đi vào nhà vệ sinh, cảm thấy tách biệt với cuộc sống thực, khó suy nghĩ rõ ràng và tập trung Nhiều người còn trải qua những ý nghĩ tiêu cực, bóp méo nhận thức hay các luồng suy nghĩ khác nhau ồ

ạt xuất hiện trong đầu

ít, vì lo âu bình thường sẽ thúc đẩy chủ thể tìm được hướng khắc phục tình trạng khó khăn hiện

Làm ảnh hưởng tới tất cả các khía cạnh trong cuộc sống của chủ thể, làm suy giảm hoặc can thiệp đến học tập, công việc và cuộc sống, trốn tránh khỏi một số hoạt động thường ngày, thậm chí nghỉ học, tránh né tất cả những tình huống gây lo âu

Không có Barlow (2002) gọi đây là “nỗi sợ hoặc cơn

hoảng loạn đáng lưu ý xảy ra ngay cả khi vắng mặt kích thích gây đe dọa trong cuộc sống – thông qua học tập hoặc bẩm sinh” Và những

cơn hoảng loạn,sợhãi dữ dội tự phát là những

ví dụ điển hình cho hiện tượng “báo động lỗi”

1.2.1.2 Khái niệm rối loạn lo âu

Rối loạn lo âu là một nhóm các rối loạn tinh thần được đặc trưng bởi cảm giác lo lắng - về các sự kiện trong tương lai – và sợ hãi – như là một phản ứng với các tình huống ở hiện tại – kéo dài, gây ra các triệu chứng nghiêm trọng thể hiện ở các mặt: cơ thể, nhận thức, hành vi, và cảm xúc [25]

 Các đặc điểm chính của rối loạn lo âu [25]:

Triệu chứng cơ thể: Nhịp tim tăng, đánh trống ngực, khó thở, thở gấp, tức ngực, bị

huyết áp, cảm giác nghẹt thở, chóng mặt, cảm thấy lâng lâng, vã mồ hôi, các cơn nóng – lạnh, buồn nôn, dạ dày khó chịu, tiêu chảy, run rẩy, ngứa ran hoặc tê liệt cánh tay, chân, suy nhược, mất thăng bằng, ngất xỉu, căng trương cơ, khô miệng

Triệu chứng về nhận thức: Sợ mất kiểm soát, không thể đối phó, sợ tổn thương cơ

thể hoặc sợ chết, sợ “mất trí, phát điên”, sợ những đánh giá tiêu cực từ người khác, kinh sợ một số suy nghĩ, hình ảnh hoặc kí ức, tri giác không thực hoặc tách rời, tập trung kém, dễ nhầm lẫn và bị xao lãng, chú ý thu hẹp, tăng cường cảnh giác với mối đe dọa, trí nhớ kém, khó khăn trong việc lý giải, mất tính khách quan

Triệu chứng hành vi: Né tránh những dấu hiệu hoặc tình huống gây đe dọa, chạy

trốn, phi thoát, theo đuổi sự an toàn và đảm bảo, khó nghỉ ngơi, dễ kích động, thất thường, chứng thở quá nhanh, “đóng băng”, bất động, khó nói chuyện

Triệu chứng cảm xúc: Căng thẳng, rối trí, dễ tổn thương, kinh sợ, sợ hãi, bực bội,

lo lắng, thiếu kiên nhẫn, thất vọng

 Mô hình ABC (Alarm - Beliefs - Coping) về lo âu [25]:

“Mô hình ABC về lo âu” có thể được hiểu đơn giản là một sự tương tác trong không gian và thời gian của các báo động, niềm tin, và các chiến lược ứng phó Báo động (A – Alarms) là những cảm giác, cảm xúc hoặc phản ứng sinh lý trước các tình huống, cảm giác, hoặc ý nghĩ kích hoạt Một bộ mạch não được xác định rõ ràng sẽ nhanh chóng xử lý thông tin về các báo động này Quyết định hành động tiếp theo được thực hiện trên cơ sở niềm tien (B – Belief) dựa nhiều vào kinh nghiệm, bối cảnh

cá nhân và văn hóa trước đây, và thông tin được cảm nhận bởi các giác quan Chủ thể mắc rối loạn lo âu thường xử lý thông tin về một tình huống được cho là nguy hiểm với sự tập trung cao hơn bình thường Niềm tin liên quan đến việc đưa ra quyết định chính xác bị che khuất bởi hàng loạt các chi tiết sẽ dẫn đến kiểu suy nghĩ thảm khốc hóa hoặc do dự, chần chừ

Điều này dẫn đến chiến lược đối phó (C) - bao gồm các hành vi hoặc hoạt động tinh thần cụ thể nhằm làm giảm lo âu và né tránh “nguy hiểm” Các chiến lược này có thể được xem là thích ứng hoặc không phù hợp dựa trên hiệu quả của chúng trong việc làm giảm lo âu mục tiêu Các quá trình này tiến triển theo thời gian, tạo thành bức tranh phức tạp của một rối loạn lo âu đặc biệt

1.2.1.3 Phân loại các rối loạn lo âu

Hiện nay, các rối loạn lo âu được chẩn đoán với hai công cụ chính là Sổ tay hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần – DSM và Sổ tay phân loại rối loạn quốc tế - ICD Về bề ngoài, cách phân loại các rối loạn lo âu của DSM – IV và ICD 10 gần như giống nhau, tuy nhiên, vẫn có những khác biệt trong tiêu chí chẩn đoán, bao gồm dạng phân loại, tiêu chí xác định, tiêu chí loại trừ Đề tài này tiếp cận rối loạn lo

âu theo ICD 10, do đó, các rối loạn lo âu được phân loại như sau:

 Rối loạn lo âu ám ảnh sợ - là những cơn hoảng sợ không báo trước, không mong đợi, bất ngờ và lặp đi lặp lại Trong cơn sợ, người ta thường cố gắng chạy trốn khỏi hoàn cảnh ấy với hy vọng hoảng sợ sẽ dịu đi và thường né tránh dẫn đến sợ khoảng trống, sợ xã hội, ám ảnh sợ đặc hiệu (cô lập)

Ám ảnh sợ khoảng trống – là lo âu quá mức liên quan đến việc phải ở trong các

tình huống – nơi mà khó có đường thoát thân hoặc những người giúp đỡ không thể vào được (như một mình đi xe buýt, ô tô, trên cầu, nơi đông người, ở trong phòng) Khi cố gắng làm giảm tình trạng lo âu của mình, những chủ thể này dễ phát triển thành lo âu nghi bệnh – đây là trạng thái thúc đẩy họ đi khám bệnh ở nhiều nơi, làm xét nghiệm nhiều lần

Ám ảnh sợ xã hội –là sợ các hoạt động mà chủ thể phải đối mặt với những người

khác Họ thường né tránh các tình huống đòi hỏi họ phải va chạm hoặc tương tác với những người khác Trong các tình huống như vậy, lo âu sẽ có nhiều biểu hiện khác nhau như run rẩy, ấp úng, lúng túng, nói lắp, hoặc hoảng sợ Các ám ảnh sợ xã hội thường gặp như nói) ăn/ viết/ ở nơi công cộng, sử dụng nhà vệ sinh công cộng, đi thang máy chung, tham dự tiệc tùng, hội họp hoặc nói chuyện trước đám đông, Mỗi

cá nhân có thể có một hoặc nhiều tình huống sợ xã hội – được chia thành 3 loại sợ nơi công cộng, sợ một số tình huống xã hội nhất định, và sợ toàn bộ các tình huống

Hiểu theo cách đơn giản, đây là tình trạng lo lắng quá mức về sự chế giễu, nhục nhã, hoặc xấu hổ bối rối trong một tình huống xã hội mà không phải là kết quả của sự suy yếu nghiêm trọng về nhận thức hay sinh lý cơ thể trong khả năng tương tác với những người khác Cách đây một thế kỷ, Havelock Ellis (1899) đã gọi những người như vậy là “khiêm tốn” và coi nỗi sợ hãi của họ là bản năng và sở hữu một thành tố thuộc về tình dục Họ tránh né các tình huống xã hội, nhưng một vài trong số đó không thể diễn đạt được những mối bận tâm này của mình, họ chỉ cảm thấy không thoải mái khi rơi vào các môi trường xã hội không quen thuộc

Ám ảnh sợ đặc hiệu (cô lập) – là hiện tượng mà các sự vật và tình huống tự nó

không gây ra sợ hãi, nhưng chủ thể tin rằng sợ hãi là kết quả từ sự tiếp xúc với các sự vật, tình huống và hoạt động đó như: Các động vật (Rắn, chuột, nhện, sâu, ), Môi trường tự nhiên (Độ cao, nước, ), Máu (bị chích, bị thương, ), Các hoàn cảnh khác (đi máy bay, xe máy, sợ lái xe vì gây tai nạn, )

Các rối loạn ám ảnh sợ thường bắt đầu từ khi còn nhỏ, phổ biến nhất là giai đoạn

ấu thơ [27] Mặc dù có rất nhiều mục tiêu gây ám sợ có thể xuất hiện trong đời sống thường ngày, nhưng hầu hết trẻ đều sợ các vật thể hoặc sự kiện trong cùng phạm vi

giới hạn Hầu hết các ám sợ đều không có tiểu sử sinh học riêng biệt, nhưng trong đó,

ám ảnh sợ máu là một ngoại lệ vì nó đi kèm với triệu chứng huyết áp, nhịp tim giảm đột ngột và thường ngất xỉu Tiểu sử này không đặc trưng cho các phản ứng ám sợ đối với hầu hết những đối tượng gây sợ hãi khác

 Rối loạn lo âu khác

Các rối loạn mà trong đó biểu hiện lo âu là triệu chứng chủ yếu, không giới hạn trong bất kì môi trường đặc biệt nào Các triệu chứng trầm cảm, ám ảnh và các yếu tố

lo âu ám ảnh sợ có thể có các triệu chứng này phải rõ ràng, là thứ phát và ít nghiêm trọng hơn Gồm có:

Rối loạn hoảng loạn (hay lo âu kịch phát từng cơn) –được đặc trưng bởi các cơn lo

âu (hoảng loạn) dữ dội tái diễn nhưng không giới hạn trong bất kì tình huống hay hoàn cảnh đặc biệt nào Các triệu chứng ưu thế thay đổi tùy theo từng người, thường khởi đầu với tim đập nhanh, đau ngực, nghẹt thở, choáng váng, tri giác sai thực tại Ngoài

ra còn có các biểu hiện như sợ chết, sợ bị điên, sợ mất kiểm soát Các cơn hoảng loạn thường kéo dài trong vài phút, đôi khi lâu hơn, tần số cũng có thể thay đổi nhiều lần trong ngày, kèm theo các triệu chứng của thần kinh tự chủ như vã mồ hôi, run rẩy

Rối loạn lo âu toàn thể - là tình trạng lo lắng quá mức về nhiều sự kiện hoặc hoạt

động, hoàn cảnh sống, thường là việc học, ngoại hình, tiền bạc, hoặc tương lai của bản thân – và kết hợp với sự căng thẳng cơ thể xuất hiện nhiều ngày, trong khoảng thời gian kéo dài ít nhất 6 tháng Nỗi lo âu khó kiểm soát và kết hợp với các triệu chứng cơ thể dẫn đến làm suy giảm chức năng xã hội và nghề nghiệp Các triệu chứng bao gồm

2 nhóm lo âu quá mức, khó kiểm soát, và các triệu chứng cơ thể như tăng trương lực

cơ, dễ cáu gắt, khó ngủ, bứt rứt, khó thư giãn, mệt mỏi

Rối loạn hỗn hợp lo âu – trầm cảm – các triệu chứng lo âu và trầm cảm ngang bằng

nhau chứ không có triệu chứng nào chiếm ưu thế rõ rệt Các triệu chứng kết hợp bao gồm khí sắc trầm, buồn rầu, mất mọi quan tâm hứng thú, mệt mỏi, bi quan, kèm theo

lo âu với mọi chủ đề như đang sợ hãi về những rủi ro, bất hạnh không gắn với bất kì sự kiện nào diễn ra trong đời sống thường ngày, đồng thời có các biểu hiện rối loạn hệ thần kinh thực vật như vã mồ hôi, đánh trống ngực

 Rối loạn ám ảnh cưỡng chế

Rối loạn này được đặc trưng bởi những ý nghĩ ám ảnh tái diễn hoặc các hành vi lặp

đi lặp lại – được gọi là cưỡng chế - mà cá nhân đó cảm thấy mình buộc phải thực hiện

Ở trẻ nhỏ thì rối loạn này thường được đặc trưng bởi sự cưỡng chế hơn là các ám ảnh Một số người dành nhiều thời gian cho các nghi lễ phức tạp như lau dọn sạch xung quanh hoặc kiểm tra các thói quen, đưa ra những lời biện minh cho các hành vi này Trẻ vị thành niên mắc rối loạn này đều sẵn sàng và có khả năng diễn tả tốt hơn các suy nghĩ ám ảnh đi kèm với những biểu hiện cưỡng chế của mình

Mỗi loại rối loạn liên quan đến trạng thái lo âu không lành mạnh nhưng đặc trưng

và mức độ trầm trọng của các triệu chứng là khác nhau Tính hiệu quả của việc điều trị bằng liệu pháp hóa dược và không hóa dược cũng khác nhau giữa các kiểu rối loạn, điều này phần nào chỉ ra sự khác biệt về sinh lý học

1.2.1.4 Công cụ đánh giá các rối loạn lo âu

Để đánh giá các rối loạn lo âu, có rất nhiều công cụ mà trong đó, phổ biến nhất là những thang đo lo âu được sử dụng trong thực hành trị liệu và lâm sàng, như Thang đo

lo âu Hamilton, Thang đo lo âu Zung, Thang đo lo âu Beck,

 Thang đo lo âu The Hamilton Anxiety Scale – HAM:

Thang đo lo âu Hamilton (Hamilton, 1959, 1969) bao gồm 14 tiết mục được Hamilton thiết kế sử dụng cho những thân chủ đáp ứng các chẩn đoán về tình trạng lo

âu bệnh lý Thang đo này vô hiệu với những chủ thể mắc rối loạn lo âu kèm theo các rối loạn khác, nó đặc biệt nhấn mạnh vào trạng thái chủ quan của mỗi cá nhân được đánh giá

Các đánh giá được thực hiện trên thang điểm 5 theo mức độ nghiêm trọng được sắp

xếp từ Không có (0)đến Rất nặng (4) - đây là mức hiếm xuất hiện ở các thân chủ điều

trị ngoại trú vì nó mang ý nghĩa là cực kì nghiêm trọng, như là dấu phân cách giữa các phân hạng Kết quả cho điểm trên 18 có nghĩa là bất thường Hai cấu trúc yếu tố trực giao được xác định khi sử dụng thang đo này được đề cập đến là các yếu tố cơ thể và yếu tố lo âu bệnh lý HAM được thiết kế trước khi các nhà nghiên cứu bắt đầu chú ý đến các trạng thái lo âu dưới góc độ đa chiều, do đó, nó mang nhiều vấn đề, như là các tiết mục không tập hợp với nhau tự nhiên lại được kết hợp lại trong cùng phần mở đầu,

nó không rõ ràng về phạm vi tác dụng thuốc đối với từng triệu chứng trong một tập hợp, Beck, Kastrup, và Rafaelson (1986) đã nỗ lực giải quyết những vấn đề này bằng cách đưa ra các hướng dẫn cụ thể khi chấm điểm HAM (và cả thang đo trầm cảm Hamilton)

 Thang đo lo âu Zung Self-Rating Anxiety Scale – SAS:

Thang đo tự đánh giá lo âu Zung (SAS) là công cụ được thiết kế bởi William WK Zung (1971) nhằm định lượng mức độ lo âu ở những TC xuất hiện các triệu chứng liên quan đến lo âu [48] Bảng tự kiểm này có 2 câu hỏi, mỗi câu được ghi điểm theo thang

từ 1 – 4 (Không có hoặc một chút, Đôi , Phần lớn thời gian) Trong đó có 15 câu được đặt ra về sự gia tăng mức độ lo âu, 5 câu còn lại đặt theo mức độ lo âu giảm dần Các điểm số thang đo Zung dao động từ 20 đến 80, theo đó 20 – 44 là mức bình thường, 45 – 59 là mức độ lo âu nhẹ và trung bình, 60 – 74 là mức độ lo âu nặng hơn,

75 – 80 là mức độ lo âu trầm trọng

 Thang đo lo âu BAI – Beck Anxiety Inventory:

Thang đo lo âu này do Beck A T, Epstein N., Brow G Steer R A (1988) thiết kế với tên gọi Beck Anxiety Inventory – viết tắt là BAI, sau đó Beck A T, Steer R A và Beck J S hoàn thiện chỉnh lý lại vào năm 1993 BAI là một trong những công cụ được

sử dụng khá phổ biến để lượng giá mức độ rối loạn lo âu áp dụng cho chủ thể từ 16 đến 80 tuổi

Thang lượng giá BAI gồm có 21 tiểu mục, mỗi tiểu mục là 4 đáp án lựa chọn và người được đánh giá chỉ chọn một giá trị từ 0 – 3 theo mức độ tăng dần với cách tính được quy định như sau:0 – Không có, 1 – Thỉnh thoảng, 2 – Khá thường xuyên, 3 – Rất thường xuyên Tổng điểm thang đo dao động từ 0 đến 63, tương ứng với tổng điểm càng cao thì mức độ lo âu càng nghiêm trọng Điểm số được phân bố như sau: Bình thường – Từ0 đến 7, Lo âu nhẹ - 8 đến 15, Lo âu trung bình – 16 đến 25 và từ 26 đến 62 là lo âu mức độ nặng

1.2.1.5 Các hướng tiếp cận rối loạn lo âu

 Theo tiếp cận sinh lý thần kinh

Hệ thống não rìa bao gồm một tập hợp các cấu trúc quan trọng đối với hành vi, trong đó có 2 cấu trúc chủ chốt là hồi hải mã (Hippocampus) và hạch hạnh nhân (Amygdala) Mạch não hải mã cần thiết cho việc chuyển đổi ký ức ngắn hạn thành dài hạn cũng như cho ký ức không gian (spatial memory), trong khi mạch hạch nhân lại liên quan đến cảm xúc và biểu hiện cảm xúc Một mạch thần kinh phát sinh từ đường

ra của hạt nhân trung tâm của hạch nhân sẽ là trung gian dẫn đến đáp ứng sợ hãi, lo âu Yếu tố cơ sở chung của những rối loạn lo âu khác nhau có thể là do mạch hạch nhân bị rối loạn điều hòa hoặc hoạt động quá mức Nếu giả định rằng rối loạn điều hòa đối với đáp ứng stress chính là cơ sở của chứng rối loạn lo âu thì căn nguyên của nó sẽ liên quan mật thiết đến sự tương tác giữa những con đường thần kinh bên trong cấu trúc hệ nào rìa, hệ thống thần kinh giao cảm và trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận

Rõ ràng, rối loạn lo âu hay trầm cảm không chỉ là do bất thường hệ thống chất dẫn truyền thần kinh bởi vì những hệ thống này điều hòa và được điều hòa bởi mạch thần kinh Trong trường hợp có mối đe dọa nghiêm trọng, một kích thích với nỗi sợ được truyền đi thông qua đồi thị đến hạch hạnh nhân, sau đó đến hồi hải mã và thân não Quá trình này tạo nên những phản ứng ngoại biên như tăng nhịp tim, thể tích tống máu

và giãn cách mạch tưới máu tại cơ Khi ở trong một mối đe dọa nhận thức được, hormone adrenocorticotropic (ACTH) sẽ được phóng thích khi kích hoạt thùy trước tuyến yên Điều này kích thích giải phóng glucocorticoid steroids từ vỏ thượng thận Mặc dù nồng độ glucocorticoid cao sẽ giúp cơ thể đáp ứng lại những tình huống căng thẳng bằng việc hỗ trợ hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận và huy động năng lượng dữ trữ, tuy nhiên nồng độ glucocorticoid cao kéo dài lại có thể làm suy giảm tính mềm dẻo của thần kinh (neural plasticity) và thậm chí còn có thể làm chết tế bào thần kinh Cả hệ thống giao cảm và đáp ứng của trục dưới đồi được điều hòa bởi mạch não rìa nơi kích thích hạch hạnh nhân, hồi hải mã và vỏ não trán ổ mắt (Orbital Prefrontal Cortex)

Mặc dù sự ức chế chất dẫn truyền thần kinh 5-HT liên quan đến phản ứng căng thẳng nhưng vai trò của nó lại chưa hoàn toàn rõ ràng Serotonin có vai trò nhất định

trong các hoạt động sinh lý như ngủ, cảm giác thèm ăn, trí nhớ, sự bốc đồng, ham muốn tình dục và chức năng vận động, bên cạnh đó có vẻ như còn làm giảm những hành vi bạo lực Vị trí của phần lớn các tế bào 5-HT trong não là ở nhân vách (raphe nuclei) Có một mối nội liên kết đáng lưu ý giữa nhân vách và nhân lục, chúng có xu hướng ước chế lẫn nhau Trong những tình huống thông thường, những liên kết 5-HT

từ hồi hải mã làm giảm hoạt động của hạch hạnh nhất dẫn đến làm giảm sự sợ hãi cũng như phản ứng lo âu

Tuy nhiên, trong những điều kiện căng thẳng, nhân lục sẽ đẩy nhanh hoạt động, ức chế kích thích của nhân vách, và tăng tiết CRH – tất cả những phản ứng này làm tăng nhạy cảm hệ não rìa và hay kích thích hay nhạy cảm với các ký ức căng thẳng/ bị ghét

bỏ Những yếu tố này sẽ đặt cơ thể vào trạng thái kích thích để đối phó với các mối đe dọa Cơ chế tiềm năng cho trạng thái lo lắng liên quan đến việc phản ứng quá mức của

NE mạn tính cộng với sự giảm hoạt động của hệ thống 5-HT Ví dụ, một đáp ứng với

sự sợ hãi nhỏ có thể liên quan đến một nỗi sợ hãi không tương xứng hoặc đáp ứng lo

âu Điều này dẫn đến sự hoạt hóa mạn tính trục dưới đồi Nồng độ corticosteroids tăng cao mạn tính sẽ góp phần dẫn đến tình trạng teo hồi hải mã và não Mặc dù bệnh căn của chứng lo âu vẫn chỉ nằm trên lý thuyết, tuy nhiên những phương pháp điều trị bằng thuốc hiện thời như hoạt hóa hệ thống 5-HT, hay là ức chế các hệ thống khác như GABA, lại ủng hộ cho giả thuyết này

 Theo tiếp cận Phân tâm học

Các nhà Phân tâm học không phân biệt giữa rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu toàn thể Theo đó, Freud (1922) phân biệt hai khả năng dẫn đến chứng lo âu toàn thể ở người trưởng thành có nguồn gốc từ thời niên thiếu, đó là từng bị phạt quá khắc nghiệt

và được bao bọc quá mức Ông cho rằng, lo âu “tâm căn” và “đạo đức” đều xuất hiện khi đứa trẻ bị ngăn cản hoặc phạt nhiều lần vì đã thể hiện những xung động của Cái

Ấy Điều này khiến trẻ tin rằng những xung động như vậy là nguy hiểm, là không được phép, và cần phải kiểm soát lại.Ở tuổi trưởng thành, khi sự kiểm soát của bố mẹ không còn nữa, trẻ bắt đầu rơi vào trạng thái lo âu cao Ngược lại, với những trẻ luôn được bao bọc khỏi các mối đe dọa và hụt hẫng, cơ chế phòng vệ của chúng không

được phát triển đủ để đối mặt với cuộc sống khi trưởng thành Vì thế, chỉ cần đối mặt với những đe dọa dù nhỏ cũng khiến trẻ trở nên lo lắng cao độ [16, tr144 – 158]

Khi nghiên cứu về rối loạn ám ảnh cưỡng chế, mô hình Phân tâm cho rằng đây là kết quả của nỗi sợ hãi của chủ thể về những xung năng và phản ứng của họ khi sử dụng cơ chế phòng vệ của cái Tôi nhằm làm giảm đi những lo âu tiếp theo Cuộc chiến giữa hai lực lượng đối nghịch này không diễn ra trong tầng vô thức, mà nó nổi lên thành những suy nghĩ và hành động rõ ràng, đầy kịch tính Các xung động bản năng thường được thấy qua những suy nghĩ ám ảnh, nhưng sự dồn nén lại là kết quả của việc phòng vệ của cái Tôi Hai cơ chế phòng vệ của cái Tôi đặc biệt phổ biến ở rối loạn ám ảnh cưỡng chế là:

 Phủ định: Bao gồm những hành vi công khai nhằm ngăn chặn những hậu quả đáng sợ như cọ rửa nhiều lần để tránh bị nhiễm bệnh, liên tục bứt tóc khi lo lắng, sợ hãi,

 Hình thành phản ứng ngược: Bao gồm việc chấp nhận những hành vi hoàn toàn đối nghịch với những xung năng không thể chấp nhận Ví dụ, một người quá sạch sẽ

và ngăn nắp có thể đang che giấu đi những xung năng tình dục bất thường của mình bằng cách tự ép buộc (cưỡng chế) phải thực hiện những hành vi sạch sẽ

Theo Freud, rối loạn ám ảnh cưỡng chế bắt nguồn từ những khó khăn trong giai

đoạn hậu môn trong sự phát triển – đứa trẻ trong thời kì này đạt được sự thỏa mãn

thông qua hoạt động đại tiện Nếu cha mẹ ngăn cấm hoặc kiềm chế những khoái cảm này từ đầu đến cuối (như quá sốt sắng rèn luyện cho trẻ tập ngồi bô) thì có thể dẫn đến trạng thái giận dữ và kích động mang tính xung động bản năng – bộc lộ qua hành vi làm bẩn hoặc các hành vi phá phách khác Còn nếu cha mẹ ép buộc mạnh mẽ hơn và gây khó khăn cho đứa trẻ nhằm khuyến khích trẻ luyện tập đi vệ sinh, thì khi đó, trẻ có thể cảm thấy hành vi của mình thật đáng xấu hổ và tội lỗi Lúc ấy, sự thỏa mãn của Cái

Ấy bắt đầu đấu tranh giành sự kiểm soát của cái Tôi, tiếp tục như vậy, trẻ có thể sẽ bị cắm chốt ở giai đoạn này và phát triển thành một nhân cách ám ảnh Những tổn thương, khó khăn trong giai đoạn trưởng thành có thể dẫn đến sự thoái lui về lại giai đoạn này nếu trong quá khứ trẻ chưa được hoàn thiện [16, tr.144 – 158]

Tiếp cận Phân tâm học đã cung cấp cái nhìn sâu sắc và diễn giải toàn cảnh về gốc

rễ hình thành nên các dạng rối loạn lo âu ngay từ giai đoạn thơ ấu, đóng góp thêm cơ

sở lý luận về cơ chế phát triển rối loạn lo âu trong tâm lý học lâm sàng và ứng dụng thực tiễn

 Theo tiếp cận Học thuyết Nhân văn

Cũng như tiếp cận Phân tâm học, các nhà tâm lý học theo chủ nghĩa Nhân văn không phân biệt giữa rối loạn hoảng sợ và GAD Quan điểm Nhân văn cho rằng, GAD xuất hiện khi một cá nhân không thể chấp nhận được chính bản thân mình-như-mình-vốn-là, do đó, họ rơi vào trạng thái lo âu cao độ và không thể khai thác được hết tất cả những khả năng tiềm ẩn của mình như bình thường Theo Roger (1967), sự phủ nhận bản thân này bắt nguồn từ những trải nghiệm của thời niên thiếu thường bị trừng phạt quá mức Nếu một người thường bị chỉ trích hoặc đối xử thô bạo, thiếu tôn trọng ngay

từ lúc nhỏ thì họ sẽ chấp nhận đó là những tiêu chuẩn của xã hội và tự hiểu rằng, khi mình làm theo như vậy, họ sẽ nhận được tình cảm tích cực Họ tự đẩy mình vào những tin tưởng, mong mỏi, và luôn nỗ lực để đạt được những tiêu chuẩn bị bên ngoài áp đặt

đó bằng cách liên tục từ chối hoặc bóp méo suy nghĩ cùng những trải nghiệm thật sự của mình Dù cố gắng như vậy, sự tự đánh giá đầy tính răn đe của họ cũng có thể bị phá vỡ và dẫn đến tình trạng lo âu cao độ [16, tr.144 – 158]

Đóng góp về mặt lý thuyết, các nhà nhân văn đã đưa ra một cách diễn giải sâu sắc giữasự kiểm soát của cha mẹ và sự phát triển của GAD Hướng lý giải này rất hợp lý

và được nhiều nhà tâm lý sử dụng trong thực hành lâm sàng khi điều trị chủ thể mắc rối loạn lo âu

 Theo tiếp cận Nhận thức – Hành vi

Wells (1995) đã phát triển một mô hình nhận thức về GAD, theo đó, điểm cốt yếu của GAD là lo âu thái quá Ông cũng xác định 2 loại lo lắng của những người bị GAD, bao gồm (1) mức độ cao những lo lắng thường ngày mà hầu như ai cũng có như lo lắng công việc, sức khỏe, nơi ở cùng các vấn đề khác, và (2) “siêu lo lắng” – gồm

những đánh giá tiêu cực về chính lo lắng của bản thân – như “Sự phiền lo đó có thể

khiến tôi phát điên lên” Loại lo âu thứ nhất là phổ biến nhất trong dân số, còn loại thứ

hai thường xuất hiện ở những người mắc GAD Cũng từ đó, Wells định nghĩa những người GAD là những người “siêu lo lắng” với mức độ cao [16, tr144 – 158]

Thế nhưng, tình trạng bệnh lý lâm sàng thì phức tạp hơn rất nhiều vì mặc cho những ý nghĩ tiêu cực về nỗi lo của bản thân, những người mắc GAD cũng có các

niềm tin tích cực: “Chính nhờ lo lắng mà tôi mới giải quyết được chuyện đó” Đây là

động lực khiến cho chủ thể tiếp tục lo lắng dù mặc khác, nó cũng khiến họ cảm thấy

vô cùng khó chịu Theo đó, những hành động mang tính lo âu vừa là nguyên nhân gây

ra căng thẳng, đồng thời lại vừa là cách để đương đầu với chính nó Những người mắc GAD thường cố gắng tránh để nỗi lo xuất hiện, song điều này rất khó, vì vẫn còn tồn tại rất nhiều kích thích có thể gây ra lo âu Khi đã quen với sự xuất hiện của nỗi lo, người ta cũng thường có những cách khác để làm giảm bớt nỗi lo như tìm kiếm sự an toàn, cố quên đi, cố gắng để kiểm soát ý nghĩ của mình Thật trớ trêu, những cố gắng

để kiểm soát ý nghĩ đó thực ra lại càng làm tăng sự tiếp cận với nỗi lo lắng

Mô hình hành vi hợp lý nhất về sự mắc phải và duy trì lo âu là của Mowrer (1947) với mô hình 2 yếu tố được phát biểu như sau: Trước một tác nhân gây kích thích đặc hiệu, nỗi sợ hãi xuất hiện theo cơ chế thông qua điều kiện hóa cổ điển và được duy trì bằng điều kiện hóa thao tác Đó là một phản ứng lo sợ có điều kiện cổ điển được duy trì bằng cách né tránh những mệt mỏi đi kèm với các kích thích âm tính và đem lại cảm giác dễ chịu Chính sự dễ chịu này lại tạo ra quá trình điều kiện hóa tạo tác và trở thành yếu tố củng cố cho sự né tránh những đối tượng mang tính đe dọa Sự né tránh cũng ức chế quá trình dập tắt bằng việc ngăn các cá nhân trải qua trạng thái sợ hãi khi không có những hậu quả tiêu cực

Mô hình nhận thức – hành vi tỏ ra hiệu quả trong việc giải thích cơ chế xuất hiện

và duy trì một nỗi sợ hãi cụ thể nào đó, song nó lại không lý giải được nỗi lo âu lan tỏa liên quan đến GAD Chính lẽ đó, một số NTL nhận thức đã cố gắng mở rộng đầy đủ hơn về hiện tượng này Theo Beck (1997), những người bị GAD ở mức độ cao ban đầu cũng chỉ phải lý giải một số ít các tình huống nguy hiểm và bị đe dọa Theo thời gian, người ta áp dụng những thừa nhận này cho nhiều trường hợp và rồi GAD phát triển ở mức độ ngày càng cao Beck cho rằng có rất nhiều phát biểu chung chung phi

thực tế, nhưng cả hai yếu tố xã hội thời thơ ấu đều có thể làm ảnh hưởng đến quá trình nhận thức của một người khi trưởng thành [16, tr144 – 158]

Tuy nhiên, mô hình của Mowrer (1947) về cơ chế mắc phải và duy trì rối nhiễu chỉ

có thể phần nào giải thích cho chứng rối loạn hoảng sợ vì sự có mặt của các yếu tố gây

lo lắng làm tăng tình trạng lo âu Trong khi đó, rối loạn hoảng sợ có một đặc trưng rất khó được lý giải, đó là: mức độ lo âu vẫn tăng cao ngay cả khi không có tác nhân rõ ràng.Các mô hình nguyên nhân hiện nay tập trung tìm hiểu xem làm cách nào nhận thức có thể dẫn đến giai đoạn hoảng sợ khi không có những kích thích rõ ràng Một trong những mô hình nhận thức có ấn tượng nhất là của Clark (1986), ông đã đưa ra 3 yếu tố khơi mào những cơn hoảng sợ:

(1) Nhận thức liên quan đến nỗi sợ hãi có quan hệ với các tình huống hoặc các kích thích thông thường;

(2) Sự xáo trộn các chức năng cơ thể ở mức độ cao có liên quan tới các trạng thái cảm xúc khác nhau;

(3) Những sự kiện khác cũng có thể gây ra sự rối loạn cơ thể

Mỗi yếu tố trên đều tác động đến thành tố nhận thức cốt lõi của rối loạn hoảng sợ, đây chính là sự lý giải những cảm nhận của cơ thể theo kiểu tai họa Những cảm nhận bất hợp lý thường có trong phản ứng lo âu thông thường Các yếu tố châm ngòi khác bao gồm sự căng thẳng gắn với những cảm xúc mạnh như tức giận, tăng nhịp tim do uống cà phê, Sự diễn giải bất hợp lý theo kiểu tai họa về những cảm nhận dường như nó nguy hiểm hơn thực tế và chủ thể tin rằng đó là dấu hiệu của hàng loạt các vấn

đề về sức khỏe tinh thần hay cơ thể, như cơn đau tim chẳng hạn Những ý nghĩ này khiến họ có các phản ứng làm tăng mức độ kích thích sinh lý Điều này lại tiếp tục được lý giải theo kiểu bi kịch hóa một cách khủng khiếp Đến lượt mình, những ý nghĩ nặng trĩu lo âu này làm tăng những cảm nhận kia của cơ thể, khiến cho mức độ lo sợ lại càng cao lên – đó chính là một vòng lẩn quẩn mà cảm giác lo sợ bị tăng lên đến cực điểm thành nỗi hoảng sợ

Một cá nhân đã phát triển cảm nhận của mình theo khuynh hướng này một cách tồi

tệ, có 2 quá trình khác giúp duy trì rối loạn hoảng sợ: (1) Do các cảm giác trong họ

xung đột với nhau nên họ trở nên vô cùng thận trọng và liên tục rà soát cơ thể để kiểm tra Sự tập trung chú ý hướng nội này khiến họ quan tâm thái quá đến những cảm giác, không còn nhận thức tỉnh táo – như vậy là lại thêm một bằng chứng khác về những rối nhiễu cơ thể, tinh thần (2) Các hành vi an toàn thường không xuất hiện hay biến mất trong tình huống lo hãi lúc khởi phát các triệu chứng, nó có khuynh hướng duy trì những nhận thức tiêu cực Mô hình của Clark đã được kiểm tra bằng thực nghiệm theo nhiều hướng khác nhau và đem lại kết quả khả quan, chứng tỏ được những đóng góp sâu sắc của tiếp cận Nhận thức – hành vi trong việc lý giải nguyên nhân và cơ chế của các cơn hoảng sợ, lo lắng, và sợ hãi

Tóm lại, trong tâm lý học, có rất nhiều hướng tiếp cận rối loạn lo âu khác nhau Tùy thuộc vào quan điểm thực hành lâm sàng mà nhà trị liệu sẽ lựa chọn hệ thống lý thuyết, cũng như phương thức can thiệp phù hợp cho mình

1.2.1.6 Điều trị các rối loạn lo âu

 Liệu pháp hóa dược

Các nghiên cứu trước đây trên động vật đã làm rõ các chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến sự tiêu trừ nỗi sợ hãi (Davis, Myers, 2000), điều này dẫn lối khám phá

sự phối hợp các chiến lược điều trị rối loạn lo âu, trong đó nhấn mạnh vào việc tăng cường sự học tập dập tắt có trong LPNTHV Việc học dập tắt nói đến việc giảm bớt nỗi sợ với một gợi ý trước đó đi kèm với sự kiện gây ác cảm khi mà gợi ý đó xuất hiện lặp đi lặp lại nhiều lần cùng với sự hiện diện của tình huống ác cảm đó Với mô hình này, liệu pháp hóa dược được chỉ định với mục tiêu cải thiện việc học tập xảy ra trong suốt quá trình thực hành LPNTHV (đặc biệt là kỹ thuật phơi nhiễm), chứ không phải điều trị các triệu chứng lo âu (Davis và các cộng sự, 2006) Thụ thể glutamatergic N-methyl-D-aspartate (NMDA) được đánh giá cao trong việc hỗ trợ quá trình học tập và trí nhớ (Bear, 1996, Newcomer và Krystal, 2001), quá trình học này có thể được gia tăng với NMDA chủ vận D-cycloserine (DCS)

Benzodiazepines được sử dụng nhiều trong điều trị GAD, tỉ lệ thành công khoảng 35% (Davidson, 2001) với hơn 40% người cho thấy đã chuyển biến tích cực dù vẫn còn một số triệu chứng của GAD Tuy nhiên, nếu sử dụng Benzodiazepines trong thời gian dài, người bệnh sẽ có nguy cơ suy giảm nhận thức, thờ ơ với mọi người xung

quanh, lờn thuốc, phụ thuộc thuốc, trầm cảm và mắc lại bệnh khi ngừng thuốc, do đó

nó không được dùng trong trị liệu nữa Thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRI được dùng phổ biến hơn Benzodiazepines vì độ an toàn và hiệu quả, ít tác dụng phụ hơn

Cả benzodiazepines và SSRIs đều được chứng minh là có hiệu quả trong trị liệu rối loạn hoảng loạn ít nhất là trong một thời gian ngắn (Ballenger, 2000) Hơn nữa, trong lúc cấp tính thì trị liệu thuốc có tác dụng hơn hẳn phương pháp trị liệu nhận thức Tuy nhiên, những nghiên cứu so sánh hiệu quả của Benzodiazepines (valium và lorazepam) với tiếp cận trị liệu nhận thức đã chỉ ra rằng, lúc đầu trong tiến trình trị liệu, TC đều có tiến triển như nhau, nhưng càng về sau thì hướng trị liệu nhận thức càng hiệu quả hơn

 Liệu pháp tâm lý

Liệu pháp Phân tâm

Nội dung của liệu pháp Phân tâm là khai thác và tìm hiểu các vấn đề cá nhân từ những mối quan hệ hiện thời, từ sự phát triển và từ trong giới hạn của sự chuyển dịch cũng như kháng cự vô thức trong mối quan hệ trị liệu [16, tr.144 – 158]

Liệu pháp nhân văn

Các kỹ thuật thuộc liệu pháp nhân văn thường được áp dụng đối với chủ thể có vấn

đề về lòng tự trọng thấp, mức độ tự tin thấp [16, tr.144 – 158] Lợi thế của liệu pháp nhân văn là có thể giúp chủ thể xây dựng thang đo lòng tự trọng và tìm hướng khắc phục để cải thiện tình trạng bản thân

Liệu pháp nhận thức – hành vi

LPNTHV ngày càng chứng tỏ được hiệu quả của mình trong việc can thiệp các dạng rối loạn lo âu, trong đó có thể kể đến hai kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi Với mục đích xác định, khuyến khích chủ thể mắc rối loạn nhận diện, thay thế niềm tin phi lý, sai lệch của mình bằng hệ thống niềm tin mới tích cực hơn, LPNTHV còn hướng đến việc ngăn ngừa tái phát rối loạn khi chủ thể đối diện với các tác nhân gây lo âu tương tự trong tương lai

1.2.2 Sự phù hợp của việc lựa chọn liệu pháp nhận thức – hành vi điều trị rối loạn lo âu trong môi trường bệnh viện

Liệu pháp nhận thức–hành vi là một liệu pháp trị liệu tâm lý có mục tiêu, ngắn hạn, dùng cách tiếp cận thực tiễn để giải quyết vấn đề Mục tiêu của nó là thay đổi các kiểu suy nghĩ – cái có thể góp phần và làm trầm trọng thêm những khó khăn liên quan đến rối loạn lo âu – hoặc hành vi đứng đằng sau những khó khăn của con người và từ đó thay đổi cách họ cảm nhận LPNTHV được sử dụng để điều trị một loạt các vấn đề trong cuộc sống của một người, từ khó ngủ hoặc các vấn đề về lạm dụng chất, lo âu và trầm cảm Cách hoạt động của LPNTHV là thay đổi thái độ và hành vi của con người bằng cách tập trung vào những suy nghĩ, hình ảnh, niềm tin và thái độ được hướng tới (các quá trình nhận thức của một người), cùng cách thức mà các quá trình này ảnh hưởng đến cách hành xử của họ như là một cách để giải quyết vấn đề về cảm xúc [21]

1.2.2.1 Lịch sử phát triển của LPNTHV

LPNTHV được phát triển bởi nhà tâm thần học Aaron Beck vào những năm 1960 Thời điểm đó, ông đang là nhà thực hành phân tâm học và đã quan sát thấy rằng trong các buổi phân tích của mình, TC của ông có xu hướng có một cuộc đối thoại nội tâm diễn ra trong đầu họ – gần như thể họ đang nói chuyện với chính mình, nhưng họ chỉ

kể lại một phần của suy nghĩ này với ông [21].Những suy nghĩ ấy có thể làm cho TC cảm thấy lo lắng hoặc khó chịu, sau đó, họ có thể đáp lại chúng với suy nghĩ đi xa hơn

và cảm xúc của mình lại tiếp tục thay đổi.Beck nhận ra rằng liên kết giữa suy nghĩ và

cảm xúc là rất quan trọng Ông đã đưa ra thuật ngữ“suy nghĩ tự động(automatic

thoughts)” để mô tả những suy nghĩ đầy xúc cảm có thể xuất hiện trong tâm trí Beck nhận thấy rằng mọi người không phải lúc nào cũng nhận thức đầy đủ về những suy nghĩ như vậy, nhưng có thể học tập để nhận diện và nói ra chúng Nếu một người cảm thấy buồn bã theo cách nào đó, những suy nghĩ thường là tiêu cực, không thực tế và không hữu ích thì ông nhận thấy rằng việc nhận diện những suy nghĩ này là chìa khóa

để TC hiểu và vượt qua những khó khăn của mình Beck gọi nó là liệu pháp nhận thức

vì tầm quan trọng nó đặt vào suy nghĩ Hiện nay, nó được gọi là LPNTHV vì liệu pháp cũng bao gồm cả việc sử dụng các kỹ thuật hành vi LPNTHV đã trải qua các cuộc

thực nghiệm khoa học thành công ở nhiều nơi bởi nhiều nhóm khác nhau và đã được

áp dụng rộng rãi cho nhiều vấn đề [21]

1.2.2.2 Cơ sở lý thuyết nền tảng của LPNTHV

LPNTHV dựa trên lý thuyết nhận thức về bệnh lý tâm thần Mô hình nhận thức mô

tả cách nhận thức của một người, tức là những suy nghĩ tự động (automatic thoughts)

về những tình huống ảnh hưởng đến phản ứng cảm xúc, hành vi (và thường là sinh lý)

của họ Mô hình này cho rằng không phải sự kiện làm chúng ta khó chịu mà là những

ý nghĩa chúng ta gán cho chúng–những suy nghĩ của chúng ta về các sự kiện đó Nếu suy nghĩ có xu hướng quá tiêu cực, nó sẽ ngăn cản chúng ta không nhận thấy hoặc làm những điều phù hợp– thực tế (những gì chúng ta tin là đúng) [21]

Mô hình nhận thức – Beck đề xuất rằng những kiểu suy nghĩ này được hình thành

từ thời thơ ấu, sau đó chúng trở nên tự động và tương đối ổn định Vì vậy, một đứa trẻ không nhận được nhiều sự yêu thương từ cha mẹ nhưng được khen ngợi về những việc

ở trường, có thể nghĩ rằng: “Tôi phải làm tốt mọi lúc Nếu không, mọi người sẽ từ chối

tôi” Một nguyên tắc sống như vậy có thể tốt cho một cá nhân trong phần lớn thời gian

và giúp họ làm việc chăm chỉ Nhưng nếu điều gì đó xảy ra vượt quá sự kiểm soát và

họ gặp phải thất bại thì kiểu tư duy tiêu cực có thể được kích hoạt Người đó có thể bắt

đầu có những suy nghĩ tự động như: “Tôi đã hoàn toàn thất bại Không ai thích tôi

Tôi không thể đối mặt với họ.”

Ngoài ra, cũng phải kể đến sự đóng góp của mô hình ABC trong liệu pháp cảm xúc

hành vi hợp lý (LPCXHVHL) - TC được dạy cách phân biệt những niềm tin phi lý và

hợp lýcủa mình nhằm nhận biết những niềm tin phi lý đặc biệt gây nên những cảm xúc

và hành vi không khỏe mạnh ở họ (Cs), rồi chủ động và tranh luận mạnh mẽ (D) với

chúng Từ đó, mục tiêu (G) của họ lúc này sẽ là hướng đến một cuộc sống hạnh phúc

hợp lý và vận hành hoạt động tốt, thay vì khi các sự kiện (hoàn cảnh khó khăn) xảy ra, nhưng niềm tin phi lý của họ về hoàn cảnh khó khăn đó lại tạo nên những cảm xúc tiêu cực (như hoảng loạn, lo âu) dẫn đến hậu quả tiêu cực (C) TC cũng được chỉ rõ ra rằng mình thường có những triệu chứng thứ phát của sự rối loạn, do đó, họ cảm thấy trầm cảm (C) khi bị trượt điểm một bài kiểm tra (A), họ có xu hướng có niềm tin phi lý rằng

“Tôi không được phép trượt, nếu không thì chứng tỏ tôi là một người không hoàn hảo,

làm gì cũng không tới nơi tới chốn.” Đồng thời họ nhận lấy cảm giác lo lắng thứ phát

(C) và đưa chúng vào một tình huống khó khăn mới (A)“Ôi, tôi thấy mình lo lắng đến

mức rối trí.” Sau đó họ có một niềm tin hợp lý về sự kiện khó khăn thứ phát này

(“Ước gì mình không lo lắng đến mức rối lên như thế”) – điều này giúp họ đi đến kết

quả lành mạnh C là cảm thấy thất vọng về sự kiện khó khăn đó [21]

LPNTHV khác với nhiều loại liệu pháp tâm lý khác vì mỗi buổi có một cấu trúc riêng chứ không để chủ thể nói chuyện tự do về bất cứ điều gì họ nghĩ đến Khi bắt đầu liệu pháp, TC gặp gỡ chuyên gia trị liệu để mô tả các vấn đề cụ thể và đặt ra các mục tiêu họ muốn làm việc hướng tới Các vấn đề đặt ra có thể là các triệu chứng gây khó chịu như khó ngủ, không thể giao tiếp với bạn bè, khó tập trung vào việc đọc hay làm việc Hoặc chúng có thể là những vấn đề về cuộc sống như không hài lòng trong công việc, gặp rắc rối với con ở độ tuổi vị thành niên, hoặc đang có hôn nhân không hạnh phúc Những vấn đề và mục đích sau đó trở thành cơ sở cho việc lập kế hoạch nội dung các buổi gặp và thảo luận cách đối phó với chúng

LPNTHV cũng khác với các liệu pháp khác về bản chất của mối quan hệ mà NTL

sẽ cố gắng thiết lập.Mối quan hệ trong LPNTHVmang tính thực hành bình đẳng và tập trung thẳng vào vấn đề của TC NTL sẽ thường xuyên yêu cầu TC đưa ra phản hồi và quan điểm của họ về những gì đang diễn ra trong liệu pháp Beck đã tạo ra thuật ngữ

“chủ nghĩa kinh nghiệm cộng tác (collaborative empiricism)”, nhấn mạnh tầm quan

trọng của quá trìnhTC và NTL làm việc cùng nhau để kiểm tra xem các ý tưởng đằng sau LPNTHV có thể áp dụng như thế nào đối với các vấn đề và tình huống riêng của

TC [21]

1.2.2.3 Hiệu quả áp dụng LPNTHV trong việc điều trị rối loạn lo âu

LPNTHV có thể làm giảm đáng kể các triệu chứng của nhiều rối loạn cảm xúc-các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy điều này Hơn 500 kết quả nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của liệu pháp hành vi nhận thức đối với một loạt các rối loạn tâm thần, các vấn đề về tâm lý và các vấn đề y tế kèm theo các thành phần tâm lý (ví dụ: Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2005; Chambless & Ollendick, 2001)

Khi bắt đầu một buổi trị liệu, TC và NTL sẽ cùng nhau quyết định về những chủ đề chính mà họ muốn làm việc trong tuần, họ cũng sẽ dành thời gian thảo luận về những