Cardiorenal syndrome hội chứng tim thận

Định nghĩa chung của Hội chứng tim thận CRS:Là tình trạng rối loạn bệnh lí của tim và thận trong đó suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của một cơ quan này gây ra suy giảm chức năng c

Cardio – Renal Interactions

Tương tác tim -thận Primary insult

AKI - CKD ADHF - CHF

ADHF - CHF

Physiological derangements

Định nghĩa chung của Hội chứng tim thận (CRS):

Là tình trạng rối loạn bệnh lí của tim và thận trong

đó suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của một

cơ quan này gây ra suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của cơ quan kia.

CRS: Bidirectionality and time window

The need for a consensus classification and definition that describes all the clinical conditions together with the bidirectional nature of the organ cross-talck and the time frame of the insult and sequelae

clearly.

Định nghĩa chung của Hội chứng tim thận (CRS):

Là tình trạng rối loạn bệnh lí của tim và thận trong đó suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của một cơ quan này gây ra suy giảm chức năng cấp hoặc mạn tính của cơ quan kia.

CRS TÍP I (Hội chứng Tim -Thận Cấp)

Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng Tim dẫn đến tổn thương Thận cấp

CRS TÍP II (Hội chứng Tim -Thận Mạn)

Những bất thường mạn tính của chức năng tim (như Suy tim sung huyết mạn tính) gây

ra bệnh lí thận mạn tính tiến triển và không hồi phục

CRS TÍP III (Hội chứng Thận – Tim Cấp)

Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng thận (như Nhồi máu thận cấp tính hay viêm cầu thận) gây ra những bệnh lý tim cấp (như suy tim, rối loạn nhịp, nhồi máu)

ộ ứ ậ ấ

Hemodynamically mediated damage

Increased venous pressure

Exogenous factors contrast media ACE inhibitor diuretics

Toxicity vascocostriction

Humorally medicated damage

Endotheliall activation

Cytokin secrection

Caspase activation apoptosis

Hormonal signalling

Caspase activation apoptosis

BIOMARKERS

KIM-1 Cystatin-C N-GAL Creatinine

ộ ứ ậ ạ

• Những bất thường mạn tính của chức năng

tim (như Suy tim xung huyết mạn tính) gay

ra bệnh lí thận mạn tính tiến triển và không hồi phục

Sclerosis - fibrosis

Chronic hypoperfution apoptosis

Tiến trình CKD

Insult and initiation of kidney damage

Increased susceptibility

Low cardiac output (CO) Subclinical

inflammation Endothelial dysfunction Accelerated

atherosclerosis

Chronic hypoperfusion Increased renal vascular resistance Increased venous pressure

Embolism

Anemia Sodium and H2O retention Uremic solute retention

Ca and P abnormalities Hypertension

ộ ứ ậ ấ

• Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng thận

(như Nhồi máu thận cấp tính hay viêm cầu thận) gây ra những bệnh lý tim cấp (như suy tim, rối loạn nhịp, nhồi máu)

Na + H2O retention Volume

Acaspase activation Apoptosis

Humoral signalling

Monocyte activation

Endothelial activation

Cytokin secretion

Biomarkers

TroponinMyogiobinMPO

BNP

Acute decompensation Acute heart failure Ischemic insult Arrythmias Decreased CO

RAA activation vasoconstriction

Suy chức năng tim cấp

IL-1 và TNF tăng sau thiếu máu cục bộ thận và gây

ra chết tế bào ở tim qua trung gian TNF và làm giảm

khả năng co bóp

Thiếu máu cục bộ/Tái tưới máu

anti – TNF/

Thiếu máu cục bộ/ Tái tưới máu

Cardiac remodelling Neurohormonal abnormalities Increased ischemic risk Left vetricular hypertrophy Left diastolic dysfunction Decreased coronary perfusion Inflammation

Coronary and tissue calcification

Anemia and malnutrition Ca/Phos abnormalities Soft tissu calcification Na-H2O overload EPO resistance Uremic toxins Artifical surfaces

Contaminated fluits Monocyte stimulation

Cytokine production

Chronic imflammation

BIOMARKER Cardiac troponin Natriuretic peptides Asymmetric

dimethylarginine Ischemia modified albumin

Acute phase proteins Serum amytoid protein A

C reactive protein

↑ insulin resistance

Genetic risk factors Acquired risk factors Primary nephropathy Diabetes mellitus Anemia

Uremic toxins

Ca and P abnomalities Nutritional status BMI Salt and water overload Chronic inflammation

Bones

Mortality risk by decreasing quintiles of eGFR

Hình 2:Kaplan-Meier plot of cumulative incidence of cardio-vascular death or unplanned admission to hospital for the man-agement of worsening CHF stratified by the approximate quintiles of eGFR in mL/min per 1.73 m 2 (time in years)

CRS TÍP V (Hội Chứng Tim -Thận Thứ Phát)

• Bệnh lý toàn thân (như đái tháo đường,

nhiễm khuẩn huyết) làm suy giảm cả chức năng tim và thận

Chất độc ngoại sinh protein Heme Kháng sinh Chất cản quang

Thiếu oxy Stress oxy hóa Nhiễm độc máu

Thay đổi huyết động Giảm tưới máu

thiếu máu cục bộ/tái tưới máu

Hoạt hóa hệ giao cảm stress thần kinh thể dịch

inflammation

tổn thương/suy chức năng cơ quan

Hemodynamically mediated damage

Humorally medicated damage

Immune mediated damage

BIOMARKERS

KIM-1 Cystatin-C N-GAL Creatinine

ADQI: Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Group

Question Data synthesis

Definition Acute Cardio-Renal syndrome (Type 1): Acute worsening of heart

function leading to kidney dysfunctionIncidence AKI ACS/AMI~ 5.2-43.2%

ADHF ~ 27-33%

Outcomes Modifies short-term/long term mortality

Biologic gradient by severity of AKI and mortality/hospitalizationAKI severity associated with risk of ESKD

Knowledge gaps Population-based burden of CRS type 1 for AMI/ADHF/both/other

Paucity of data on PTE complicated by AKIRisk of AKI stratified by severity of AKIRecovery of kidney function (complete/partial)

Tỉ lệ tử vong của những trường hợp suy thận cấp đơn thuần giảm từ 80% vào năm

1974 xuống còn 9% vào năm 2003

Mơ hình khái niệm của AKI

Biến chứng

Bình thường Tổn thương Suy thận Tử vong

Tăng yếu tố nguy cơ

Diễn tiến tổn thương thận

GFR

Nguy cơ tương đối

Mor

ACS có thể được chẩn đoán khi có kết hợp đau ngực và tăng troponin tim hoặc creatinine phosphokinase (CPK)

Sự tăng dần mức độ nặng của triệu chứng thực thể và cơ năng cùng với sự tăng dần nồng độ troponin và

CPK cho phép phân loại kỹ hơn các mức độ chẩn đoán.

Các biểu hiện lâm sàng liên quan trực tiếp đến biến cố căn nguyên (huyết khối mạch vành)

Các chất đánh dấu sinh học nhạy, đặc hiệu và tương quan với mức độ nặng của tổn thương, ngay cả trong trường hợp không có các đặc điểm lâm sàng điển hình

Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI:

Một sự giảm đột ngột (trong vòng 48 giờ) chức năng thận hiện nay được chẩn đoán là:

•tăng tuyệt đối về creatinine huyết thanh hoặc là >

0.3mg/dl hoặc tỷ lệ phần trăm tăng 50%

•giảm lưu lượng nước tiểu (thiểu niệu được ghi

nhận < 0.5 ml/kg/giờ trong > 6 giờ)

Tiêu chuẩn về GFR (độ lọc cầu thận)

Tăng creatinine x 1.5 hoặc giảm GRF >50%

Tiêu chuẩn về lưu lượng nước tiểu (UO: Urine Output)

UO< 0.5ml/kg/giờ x 6 giờ

UO< 0.5ml/kg/giờ x 12 giờ

UO< 0.5ml/kg/giờ x 24giờHoặc vô niệu x 12 giờ

Thiểu niệu

Tăng creatinine x 3 hoặc giảm GRF>75% hoặc creatinine ≥4mg/dl (tăng cấp tính ≥ 0.5mg/dl)

Tăng creatinine x 2 hoặc giảm GRF >50%

Suy thận cấp kéo dài = mất hoàn toàn

chức năng thận > 4 tuầnSuy thận mạn giai đoạn cuối

Nguy cơ

Tổn thương

Suy chức năng

Mất chức năng

ESRD (Bệnh thận

giai đoạn cuối)

Độ nhạïycao

Độchuyên biệt cao

Tiêu chuẩn về GFR (độ lọc cầu thận)

Tiêu chuẩn về lưu lượng nước tiểu(UO: Urine Output)

Tăng creatinine x 1.5 hoặc ≥ 0.3mg/dl

Độchuyên biệt cao

Bắt đầu liệu pháp thay thế thận

R (I)

F (III)

I (II)

Hạn chế của những phương pháp

chẩn đoán AKI hiện nay

• AKI là chẩn đoán đặc trưng, bởi sự tăng creatinine huyết

thanh Tuy nhiên, creatinine huyết thanh không phải là một chất đánh dấu sinh học (marker) tốt trong quá trình thay đổi cấp tính chức năng thận

• Creatinine huyết thanh không đặc hiệu cho tổn thương

thận, và nồng độ có thể thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào một số lượng lớn những yếu tố không do thận (như tuổi, giới tính, khối lượng cơ, tình trạng nước cơ thể.v.v.)

• Vì dự trữ thận lớn, chức năng thận có thể đã bị mất 50%

trước khi creatinine huyết thanh tăng

• Creatinine huyết thanh không phản ánh chính xác chức

năng thận cho đến khi đạt được tình trạng ổn định (tới 2- 3 ngày sau khi tổn thương)

• Mức creatinine huyết thanh bị thay đổi do những phương

thức điều trị thay thế thận khác nhau.

• Dường như việc dùng creatinine huyết thanh làm chất chỉ

điểm để khởi đầu điều trị, đã đưa đến thất bại, dù có các biện pháp điều trị can thiệp mới nhiều hứa hẹn.

Hạn chế của những phương pháp chẩn đoán

AKI hiện nay (tt)

Cần phải có những marker tốt hơn

cho AKI

• “Một marker sinh học giống như troponin cho

AKI mà dễ dàng đo được, không bị ảnh hưởng bởi những thay đổi sinh học khác, và có khả năng vừa phát hiện sớm vừa xếp loại nguy cơ, sẽ hỗ trợ chủ yếu trong chẩn đoán AKI”.

Chất đánh dấu sinh học AKI

Chất đánh dấu sinh học (biomarker) là một phức hợp sinh học, có thể đo lường được một cách khách quan, được đánh giá như là một chất chỉ thị của tiến trình sinh học bình thường hay bệnh lí, hoặc cho thấy sự đáp ứng dược lí đối với các biện pháp can thiệp điều trị.

Tổn thương thận cấp

Những chất đánh dấu sinh học AKI

Sử dụng cDNA microarray, là một đoạn genes,

được điều hòa tăng lên trong vòng vài giờ đầu

sau khi tổn thương thận do thiếu máu cục bộ

có thể được phát hiện.

Những marker sinh học để phát hiện/chẩn đoán CRS

Những marker sinh học + BIVA

để phát hiện CRS

ộ ớ ứ ẹ

ế ươ

Thời gian sau dùng máy tim phổi

Suy thận cấp (n=20) Không suy thận cấp (n=51) Tăng creatinine huyết thanh

ấ độ đặ ệ ố

• Chúng ta cần những chất đánh dấu sinh học có

các đặc tính:

• nhạy (xuất hiện sớm)

• dễ phát hiện

• chuyên biệt (đặc hiệu cho cơ quan bị tổn thương)

• tương quan với mức độ nặng (tiên lượng)

• có tính định lượng mô tả mức độ tổn thương ngay

cả khi không có dấu hiệu lâm sàng điển hình

• có thể chỉ định khởi đầu điều trị (tiên lượng điều

trị)

Chẩn đoán và điều trị AKI

• Có tồn tại các típ CRS khác nhau

• Cách phân loại mới sẽ giúp đồng nhất trong phòng ngừa,

chẩn đoán và điều trị.

• Hội chứng tim thận (CRS) típ 1 là nguyên nhân hàng đầu

gây tổn thương thận cấp tính (AKI).

• Các chất đánh dấu sinh học có thể đóng vai trò là cột mốc

quan trọng để đánh giá các hội chứng này và để phát hiện sớm các tổn thương cơ quan giúp tăng khả năng phòng ngừa sự tiến triển của bệnh.

Xin chân thành cảm ơn