GÍA TRỊ TIÊN LƯỢNG các BIẾN cố TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM có ST CHÊNH lên bị hội CHỨNG TIM THẬN TYPE 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ---***---LÊ VĂN ĐẠT GÍA TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN BỊ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1 Chuyên ngành : Nội Tim mạch..

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -LÊ VĂN ĐẠT

GÍA TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH

LÊN BỊ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE 1

Chuyên ngành : Nội Tim mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp 3

1.1.1 Tình hình về tỉ lệ mắc nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới và ở Việt Nam 3

1.1.2 Định nghĩa 4

1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp 5

1.1.4 Điều trị NMCT cấp 7

1.2 Hội chứng tim – thận 8

1.2.1 Định nghĩa: 8

1.2.2 Sinh lý bệnh của hội chứng tim – thận 11

1.2.3 Phân loại hội chứng tim – thận 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chẩn chọn lựa bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Địa điểm thực hiện nghiên cứu 20

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 21

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 21

2.2.6 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 24

2.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu: 25

2.2.8 Phân tích và sử lý số liệu 29

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.1 Đặc điểm phân bố về tuổi giới 30

3.2 Đặc điểm về lâm sàng 31

3.2.3 Các triệu chứng thường gặp về lâm sàng 32

3.2.4 Các triệu chứng thường gặp khác 32

3.2.5 Thời gian xuất hiện hội chứng tim thận 33

3.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 33

3.3.1 Nồng độ Ure trung bình trong quá trình nằm viện 33

3.3.2 Nồng độ creatinin trung bình trong quá trình nằm viện 34

3.3.3 Nồng độ kali trung bình trong quá trình nằm viện 34

3.3.4 Các bất thường trên điện tâm đồ 34

3.3.5 Các chỉ số thường dùng trong siêu âm Doppler tim 35

3.3.6 Tổn thương ĐMV trên chụp mạch vành qua da 35

3.3.6 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng tim – thận type 1 theo mô hình hồi quy tuyến tính 35

3.4 Giá trị tiên lượng của hội chứng tim thận Type 1 trong NMCT có ST chênh lên 36

3.4.1 Thời gian nằm viện trung bình 36

3.4.2 Tỉ lệ tử vong và nặng xin về 36

3.4.3 Tỉ lệ tử sống còn giữa nhóm có và không có hội chứng tim – thận type 1 trong thời gian 24 tuần sau nhập ra viện 37

3.4.4 Tỉ lệ tái nhập viện do các nguyên nhân tim mạch giữa nhóm có và không có hội chứng tim – thận type 1 trong thời gian 24 tuàn sau khi ra viện 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

4.1 Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân có hội chứng tim – thận type 1 trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên 38

4.2 Bàn luận về giá trị tiên lượng của hội chứng tim – thận type 1 trong nhồi máu cơ tim có ST chênh lên 38

KẾT LUẬN THEO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ADHF: Acute Decompensated Heart Failure : Suy tim cấp mất bù

AKI: Acute Kidne Injury : Tổn thương thận cấp

CAD: Coronary Artery Disease : Bệnh động mạch vànhCKD: Chronic Kidney Disease : Bệnh thận mạn

HF :Heart Failure : suy tim

NMCT : Nhồi máu cơ tim

SAT : Siêu âm tim

WHO: World Health Organization : Tổ chức y tế thế giới

EAFV: Effective Arteries Filled Volume : Khối lượng đổ đầy động

mạch hiệu quả

RBF: Renal Blood Flow : Lượng máu đến thận.SNS: Sympathetic Nervous system : Hệ thống thần kinh giao cảmROS: Reaction Oxidadtion – Reduction : Phản ứng oxy hóa

Bảng 1.1 Phân độ Kilip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày 6

Bảng 1.2 Định nghĩa và các mức độ theo phân độ RIFLE 10

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2016 26

Bảng 3.1 Tỷ lệ hội chứng tim – thận phân bố theo giới 30

Bảng 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến HC tim – thận 31

Bảng 3.3 Tỷ lệ các triệu chứng khác thường gặp 32

Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác 33

Bảng 3.5 Các chỉ số trong siêu âm Doppler tim 35

Bảng 3.6 Số tổn thương ĐMV trên chụp ĐMV qua da 35

Bảng 3.7 Vị trí NMCT trong nhóm nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.1 tỷ lệ hội chứng tim – thận phân bố theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.2 Phân độ suy tim theo NYHA giữa nhóm có HCTT và không có HCTT 31

Biểu đồ 3.3 Phân độ suy tim theo Killip giữa nhóm có HCTT và không có HCTT 32

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng thường gặp trên lâm sàng 32

Biểu đồ 3.5 Thời gian xuất hiện hội chứng tim thận 33

Biểu đồ 3.6 Nồng độ ure trung bình trong quá trình nằm viện 33

Biểu đồ 3.7 Nồng độ creatinin trung bình trong quá trình nằm viện 34

Biểu đồ 3.8 Các bất thường trên ĐTĐ 34

Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện trung bình của BN 36

Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ tử vong và nặng xin về 36

Hình 1.1 Hội chứng tim – thận type 1 15

Hình 1.2 Hội chứng tim – thận type 2 16

Hình 1.3 Hội chứng tim – thận type 3 17

Hình 1.4 Hội chứng tim – thận type 4 18

Hình 1.5 Hội chứng tim – thận type 5 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim là một vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu ở cácnước công nghiệp phát triển [1] , là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trênlâm sàng [2] Ước tính tại Mỹ có khoản 1 triệu bệnh nhân ( BN) nhập việnmỗi năm vì NMCT và có đến khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tửvong hàng năm vì NMCT cấp [3] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bịNMCT cấp có xu hướng tăng rất nhanh trong những năm gần đây và NMCTcấp đang thực sự trở thành 1 vấn đề thời sự rất đáng được quan tâm đặc biệt làNMCT cấp có ST chênh lên vì tỉ lệ tử vong cao, thời gian năm viện dài hơn

và tỉ lệ tái nhập viện cũng rất cao làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe củabệnh nhân bị NMCT cấp [3]

Rối loạn chức năng thận là rất phổ biến ở những bệnh nhân suy tim nóichung và suy tim cấp nói riêng và là một yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽđến kết quả điều trị [4], [5], [6], [7] Người ta thấy rằng suy thận phước tạpgặp ở một phần ba các bệnh nhân suy tim mạn tính ở Hoa Kỳ ở những ngườitrưởng thành trên 65 tuổi [8] một số nghiên cứu khác cho thấy khoảng 39%bệnh nhân suy tim NYHA IV và 31% bệnh nhân suy tim NYHA III đã có sựsuy giảm nghiêm trọng của chức năng thận [9] Tương tự như vậy, suy thận

có thể tác động có hại lên chức năng tim mạch, suy thận là một yếu tố nguy

cơ phổ biến và độc lập với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở bệnh nhân suy tim [10], [11] Hơn nữa bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính (CKD) đóng góp mộtphần quan trọng trong sự phát triển của bệnh tim mạch bất kể tình trạng củasuy tim [12], [13]

Hội chứng tim thận là một thuật ngữ đã được sử dụng thường xuyên hơntrong thập kỷ qua để xác định sự phụ thuộc lẫn nhau của tim và thận [14].trong suy tim sự tương tác giữa tim và thận làm nặng them triệu chứng của

suy tim và tiến triển nặng hơn bệnh lý thận trong hội chứng tim – thận việcđiều trị để làm giảm các triệu chứng suy tim sung huyết có thể bị giới hạn bởisuy giảm hơn nữa chức năng thận Tại hội nghị đồng thuận của hội lọc máu(ADQI), hội chứng tim thận đã được phân thành 5 dưới nhóm (5type) chủ yếudựa vào cơ chế bệnh sinh, cơ quan bắt đầu tổn thương và cũng như tình trạngcấp tính và mạn tính của bệnh [8].

Tuy nhiên trong đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu 1 trong 5 type củahội chứng tim thận đó là: Hội chứng tim thận type 1 (hội chứng tim – thậncấp) có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tổn thương thận cấp sau sự khởiphát của suy tim cấp như: THA, ĐTĐ,, tuổi, giới và các bệnh đồng mắc nặngkèm theo, tình trạng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang,,…

Vì vậy chứng tôi tiến hành đề tài “Giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên bị hội chứng tim – thận type 1” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên có hội chứng tim – thận type 1.

2 Giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên bị hội chứng tim thận type 1

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1 Tình hình về tỉ lệ mắc nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới và ở Việt Nam

A, Trên thế giới

Tại Mỹ, ước tính cứ mỗi 29 giây lại có 1 người mắc một biến cố liênquan đến bệnh lý động mạch vành [1] Hằng năm,, có khoảng 1 triệu BN phảinhập viện vì NMCT cấp và có 220.000 người tử vong do NMCT cấp trongvòng 6 năm kể từ khi bị NMCT có 18% nam giới và 35% nữ giới bị NMCTtái phát, 7% nam giới và 6% nữ giới tử vong; 22% nam giới và 46% nữ giớitiến triển thành suy tim [3], [15], [16] Theo các báo cáo năm 2014 của hộitim mạch hoa kỳ tỉ lệ mới mắc NMCT cấp hằng năm là 510.000 trường hợp

và có 2205.000 trường hợp NMCT tái phát Những trường hợp NMCT lầnđầu, có độ tuổi trung bình ở nam là 64,9 tuổi và 72,3 với nữ [17]

Tại châu Âu cứ mỗi 6 nam giới và mỗi 7 nữ giới lại có 1 người tử vong

do NMCT cấp [18]

Tại nước Anh, mỗi năm có khoảng 105.000 người tử vong do bệnh lýĐMV [19] Năm 2010 tỉ lệ tử vong do NMCT trên 100.000 dân là 39,2% ởnam và 17,7% ở nữ Tại Trung Quốc, tỉ lệ chế do bệnh mạch vành là100/100.000 ở nam giới và 69/100.000 ở nữ giới Ở châu Phi, tỉ lệ bệnh timthiếu máu cục bộ chiếm 25% tỷ lệ chết toàn bộ

B, Ở Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ năm

1991 đến năm 1995 thấy có 82 ca NMCT cấp vào nhập viện điều trị [20].Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Tuấn từ 01/2002 đến 06/2003 thấy có

149 BN NMCT cấp vào nhập viện [21] Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân

trong 5 năm từ năm 2003 đến năm 2007 kết luận có 3.662 BN nhập viện Timmạch Việt Nam vì NMCT cấp [22].

Như vậy, ở Việt Nam, số lượng BN bị NMCT cấp có xu hướng gia tăngnhanh chóng trong những năm gần đây và trở thành một vẫn đề sức khỏe thật

sự đáng quan tâm của toàn xã hội [20], [21], [22]

1.1.2 Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim là tình trạng khi có một lượng bất kỳ cơ tim hoại tử dohậu quả của việc thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (Hội Tim mạch Châu Âu năm 2012) [2]

1 Có sự gia tăng và/hoặc giảm giá trị của các chất chỉ điểm sinh học(Troponin) với ít nhất một lần có giá trị cao hơn bách phân vị 99% giới hạntrên và với ít nhất một trong các biểu hiện sau:

Triệu chứng lâm sang của thiếu máu cục bộ cơ tim

Sự thay đổi hay có thể gợi ý về biến đổi điện tim ( đoạn ST – T) hoặcblock nhánh trái mới xuất hiện

Xuất hiện song Q bệnh lý trên điện tâm đồ

Chẩn đoán hình ảnh cho thấy có sự mất hoặc giảm vận động vùng cơtim hoặc rối hoạn vận động vùng mới xuất hiện

Bằng chứng của huyết khối trong long ĐMV bằng chụp mạch hoặc giảiphãu tử thi

2 Đột tử do tim kèm theo triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim hay cóthể có biến đổi điện tâm đồ hoặc block nhánh trái mới xuất hiện, nhưng đột tửxảy ra trước khi các dấu ấn sinh học tim được giải phóng vào máu hoặc trướckhi dấu ấn sinh học tăng lên

3 Huyết khối trông stent liên quan đến NMCT được xác định bằngchụp mạch vành hay giải phẫu tử thi trong thiếu máu cơ tim và sự tăng hay

giảm các giá trị dấu ấn sinh học với ít nhất một lần cao hơn bách phân vị thứ99% giới hạn trên.

1.1.3 Các yếu tố tiên lượng trong NMCT cấp

1.1.3.1 Lâm sàng

 Tuổi: các BN cao tuổi thường đến viện muộn, tổn thương thường nhiềunhnash ĐMV, tỉ lệ bị các biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày caohơn [23], [24]

 Giới nữ: Phụ nữ bị NMCT cấp có tỉ lệ tử vong và các biến chứng caohơn do BN nữ mắc NMCT cấp có tuổi cao hơn và nhiều bệnh phối hợphơn nam giới [25]

 Đái tháo đường (ĐTĐ): Bệnh nhân bị ĐTĐ dù là ĐTĐ mới được chẩnđoán hoặc có tiền sử ĐTĐ từ trước đều có nguy cơ tử vong cao hơn có

ý nghĩa thống kê sau khi bị mắc NMCT so với những bệnh nhân không

có tiền sử ĐTĐ [26], [27]

 Tụt HATT (<100mmHg): là yếu tố tiên lượng xấu cho BN NMCT cấp,tụt HA tâm thu thường xảy ra ở BN NMCT thành trước do kết quả tổnthương cơ tim và giảm chức năng tống máu, tuy nhiền tụt HA cũng cóthể xảy ra ở NMCT thành sau do tăng hoạt hóa hệ thần kinh tự động(phản xạ Bezold – Jarisch) [28]

 Nhịp tim nhanh (>90 phút): thường gặp ở những bệnh nhân có diệntích nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước , suy giảm chức năng thất

T [29]

 Phân độ Kilip: Phân độ Kilip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự xuấthiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý chức năng thất T [30]

Bảng 1.1 Phân độ Kilip và tiên lượng tử vong trong vòng 30 ngày

Kilip Triệu chứng

Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày (%)

II Suy tim (T3, rale ẩm <1/2 trường phổi,

TM cổ nổi

17

Thang điểm TIMI: Thang điểm này gồm 8 yếu tố:

+ Tuổi trên 75: 3 điểm

+ Tuổi 65-74: 2 điểm

+Tiền sử ĐTĐ, THA hoặc đau ngực:1 điểm

+ HA tâm thuu <100 mmHg: 3 điểm

+Tần số tim >100chu kỳ/ phút: 2 điểm

+Kilip III, IV: 2 điểm

+ Trọng lượng < 67kg: 1 điểm

+NMCT cấp thành trước hoặc bloc nhánh T: 1 điểm

+ Thời gian từ khi đau ngực tới khi được tái tưới máu > 4h: 1 điểm

Điểm TIMI càng cao thì nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 nămcàng cao theo bảng sau:

1.1.3.2 Cận lâm sàng

- Vị trí NMCT: NMCT thành trước có tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và

trong năm đầu cao hơn NMCT thành dưới [3]

- Rối hoạn nhịp tim trong vòng 24 đến 48 giờ đầu: sự xuất hiện của các

rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, tim nhanh thất, ruung thất,….) gợi ý tiênlượng xấu cho BN [31]

- Tăng bạch cầu lúc vào viện: trong nghiên cứu TIMI 10A, B các bệnh

nhân có tăng bạch cầu máu >15 G/l có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm cònlại (10,4% so với 4,9%) [32]

- Tăng Glucose máu lúc vào viện (>7,8 mmol/l theo khuyến cáo của

ACC năm 2008): rất nhiều nghiên cứu chứng minh tăng Glucose máutại thời điểm nhập viện là yếu tố tiên lượng độc lập biến cố tử vong tạiviện, trong vòng 30 ngày và trong vòng 1 năm đầu [17], [33], [34].Rối loạn chức năng thất trái trên siêu âm tim: BN có suy chức năng thất Ttrên siêu âm tim (EF <30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi [35]

1.1.4 Điều trị NMCT cấp

a Điều trị ban đầu

+ Bệnh nhân phải được bất động tại giường

+ Thở oxy với liều 2-4 lít/phút

+Giảm đau: Morphin sulfat, liều dùng từ ½ - 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm,sau đó nhắc lại sau 5 – 10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau Chú ý nhịp thở vànhịp tim: Nếu có nhịp chậm thì tiêm Atopin 1 mg

+ Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, cóthể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90mmHg Lưu ý: Nitroglycerin cóthể gây nhịp chậm và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải

+ Cho ngay thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Aspirin liều : 325 – 500mg

- Clopidogrel 300 – 600 mg, sau đó là 75mg hằng ngày

+ Thuốc chống đông

- Enoxaparin 1 – 1,5 mg/Kg cân nặng

b Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu

+ Chỉ định chung: can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp

có đoạn ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới trên ĐTĐ Khi có thể tiếnhành ngay can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ từ khi mới khởi phát đau ngực

1.2 Hội chứng tim – thận (Cadiorenal Syndrome)

1.2.1 Định nghĩa:

Hội chứng tim – thận (Cardio Renal Syndrom – CRS) được định nghĩa: “

là tình trạng rối loạn bệnh lý của tim và thận trong đó suy giảm chức năng cấp

và mạn tính của cơ quan kia” [36]

Rối loạn chức năng thận là rất phổ biến ở những bệnh nhân bị suy timsung huyết và là một yếu tố tiên lượng độc lập mạch mẽ đến kết quả điều trị [4], [5], [6], [7] Người ta thấy rằng suy thận phước tạp gặp ở 1/3 các trườnghợp suy tim mạn tính, đó là nguyên nhân hàng đầu phải nhập viện ở Hoa kỳ

ở người trưởng thành trên 65 tuổi [8] Các biến chứng này dẫn đến thời giannằm viện lâu hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn, tăng tỉ lệ tái nhập viện và tăng chi phíchăm sóc sức khỏe của bệnh nhân suy tim [37] [9], [38], [39], [40] Mộtnghiên cứu khác cho thấy 39% bệnh nhân suy tim NYHA IV và 31% bệnhnhân suy tim NYHA III đã có sự suy giảm nghiêm trọng chức năng thận [37] [11] Tương tự như vậy, suy thận có thể có thể tác động có hại lên chứngnăng tim mạch Suy thận là một nguy cơ phổ biến và độc lập với tỉ lệ mắcbệnh và tử vong cao ở bệnh nhân suy tim Hơn nữa bệnh thận mạn tính(CKD) đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh tim mạch bất

kể tình trạng của tim [12], [13]

Một số lượng đáng kể bệnh nhân suy tim cấp mất bù (ADHF) có sự suygiảm chức năng thận, chủ yếu là sự thay đổi chức năng thận trong thời giannằm viện Gottlied đã chỉ ra rằng ngay cả một sự gia tăng nhỏ trong creatinehuyết thanh (Cr) (Cr > 0,1 mg/dL) [12] cũng làm trầm trọng them tình trạng

suy tim của bệnh nhân Sự gia tăng đáng kể huyết thanh thường xảy ra trongvòng 3 ngày đầu tiên nằm viện [12] Tỉ lệ tử vong trong điều trị trung bình là4% cho tất cả bệnh nhân, tuy nhiên tỉ lệ này ở bệnh nhân suy thận có ý nghĩa(Cr > 0,3 mg/dl) là 9,4% [38] và thời gian nằm viện cũng được kèo dài hơn

so với những bệnh nhân không có suy thận [13]

Trong một nghiên cứu trên 16881 bệnh nhân nhập viện do suy tim cấpmất bù (ADHF), Krumholz et al thấy rằng chức năng thận xấu đi trong thờigian nằm viện chiếm 28% trong tổng số bệnh nhân [13] Trong bệnh viện tỉ lệ

tử vong tăng gấp đôi so với những người không có chức năng thận xấu đi (7%

so với 3%) Sự khác biệt quan trọng này còn kéo dài đến 30 ngày (10% so với6%) và 6 tháng (25% so với 19%) [13]

Trong nghiên cứu CHARM (Cadesartan in heart failure assessment ofreduction in mortality và morbidity) thử nghiệm 2680 bệnh nhân suy tim mạntính trong thời giant rung bình 34 tháng [4], [41] Họ nhận thấy rằng cứ10ml/phút giảm eGRF làm tăng tỉ lệ tử vong tim mạch hoặc tái nhập viện 10%(1.10, CI 1,07-1,13, p< 0,001) Vì vậy, ngay cả những thay đổi nhỏ trongCreatinin cũng có tác động quan trọng đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân suy tim

Sự tương tác giữa bệnh tim và bệnh thận đã là một vấn đề được quan tâmđáng kể trong những năm gần đây Suy thận là một yếu tố nguy cơ phổ biến

và độc lập với tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở bệnh nhân suy tim [10], [11].Người ta ước tính rằng khoảng 44% các ca tử vong ở bệnh nhân suy thận giaiđoạn cuối (ESRF) là do bệnh tim mạch [8]

Tỉ lệ suy thận tức là mức lọc cầu thận (GRF< 60ml/phút/1,73m2 diệntích da hoặc creatine huyết thanh tăng them 0,3 mg/dl (26,5µmol/l) [6], [13],[42], [43], [44], [45] hoặc creatine huyết thanh tăng ≥ 1,5mg/dl [37](130µmol/l ở những bệnh nhân suy tim chiếm khoảng 20% - 67%

Với tỉ lệ cao liên quan đến tuổi, giới, chủng tộc [5], tình trạng suy tim,tiền sử suy tim [11], tiểu đường và tăng huyết áp.

Vào năm 2002 tại Viceenza Italia, trong hội nghị “ cải thiện chất lượnglọc máu” ADQI lần thứ nhất, phân độ RIFLE liên tục được nhiều nghiên cứu

đề cập đến trong các hội nghị quốc tế lớn như ADQI lần thứ 2( tháng 4/2004),tiếp tục tại hội nghị quốc tế lần thứ 8 về CRRT, ADQI lần thứ 3 (2006), hộichứng thận học Âu – Mỹ, hội nghị niệu sinh dục châu Âu Hiện nay phân độRIFLE đã được chọn làm tiêu chuẩn phổ biến trong lâm sàng và trong cácnghiên cứu khoa học để chẩn đoán suy thận cấp

Bảng 1.2 Định nghĩa và các mức độ theo phân độ RIFLE

Phân độ RIFLE Tiêu chẩn GFR

(mức lọc cầu thận) Tiêu chẩn về nước tiểu

L - Loss Mất chức năng thận hoàn toàn trong 4 tuần

E – end - stade Cần RRT trong > 3 tháng

Phân độ RIFLE giúp thấy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy cơ tớigiai đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp, điều trị kịpthời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng của bệnh nhân suy thận cấp Phân độRIFLE biểu hiện các gian đoạn khác nhau của rối loạn chức năng thận như: R

(risk): nguy cơ suy thận: 130 µmol/l ≤ Creatine ≤ 170 µmol/l, I (injury): tổnthương thận cấp: 171µmol/l ≤ Creatine ≤ 260 µmol/l, F (failure): suy thận:Creatine ≥ 260 µmol/l, L (loss) mất chức năng thận hoàn toàn, E (End): Suythận giai đoạn cuối.

Sự phổ biến của bệnh tiểu đường, cao huyết áp, bệnh động mạch vành(CAD), các yếu tố nguy cơ suy thận và suy tim tăng ngày càng làm xấu đichức năng thận Sự xấu đi chức năng thận có một tác động đáng kể đến thờigian nằm viện dài hơn, đến chăm sóc sóc lâu hơn, sự tiêu tốn kinh tế nhiềuhơn, tỷ lệ tử vong cao hơn và yêu cầu cho hồi sinh tim phổi ở bệnh nhân suytim cũng cao hơn [5], [37], [38], [39]

1.2.2 Sinh lý bệnh của hội chứng tim – thận

Có nhiều cơ chế gây suy giảm chức năng thận trong suy tim mất bù baogồm:

1.2.2.1 Giảm khối lượng tuần hoàn

Trong suy tim mất bù (ADHF) khối lượng đổ đầy động mạch hiệu quả(EAFV) giảm Điều này làm giảm khối lưu lượng máu đến thận, giảm áp lựctưới máu thận, giảm natri ở ống thận, kích hoạt hệ Renin – Angiotensin –Aldosteron (RAAS) Angiotensin và Norepinephrine được giải phóng sẽ gây

co thắt động mạch thận đồng thời tắng sức đề kháng mạch máu thận do nógây giảm lượng máu đến thận (RBF), gây thiếu máu cục bộ thận và gây suygiảm chức năng thận

Trong suy tim, cung lượng tim thấp và hệ thống Neurohormal hoạtđộng quá mức cũng có thể thúc đẩy tổn thương thận cấp [46] Quan sát khácthấy rằng giảm cung lượng máu đến thận là yếu tố quyết định quan trọng nhấtcủa giảm GFR ở bệnh nhân suy tim [47]

1.2.2.2 Tắc nghẽn tĩnh mạch

Trước đây người ta tin rằng cung lượng tim ở những bệnh nhân suy timgiảm dẫn đến lưu lượng máu đến thận giảm có thể dẫn đến suy giảm chứcnăng thận cấp tính Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cho thấy rằng hộichứng tim – thận cũng gặp ở những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm trương

và những người có chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường[48] Do đó phải có cơ chế bổ sung liên quan đến sự phát triển của hội chứngtim – thận

Các nghiên cứu cũng chứng minh rằng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm

và áp lực nhĩ phải có liên quan đến suy giảm chức năng thận cũng như tăng tỉ

lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim cấp mất bù [49], [50] Damma và cộng

sự [51] đã chứng minh rằng tăng áp lực tĩnh mạch là một yếu tố quyết định độlọc cầu thận ở những bệnh nhân suy tim Trong nghiên cứu này, độ lọc cầuthận thấp nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân có lưu lượng máu thậnthấp nhất và áp lực tâm nhĩ phải cao nhất

Wilfried Mullens và cộng sự cũng chỉ ra rằng tắc nghẽn tĩnh mạch là yếu

tố quan trọng làm xấu đi chức năng thận trong suy tim cấp mất bù [49]Nghiên cứu này cũng cho thấy sự gia tăng mạnh về tỷ lệ suy giảm chức năngthận 59% và 75% ở những bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

<16mmHg và > 24 mmHg

Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng tăng áp lực tĩnh mạch trung tâmlàm tăng áp lực tĩnh mạch thận dẫn đến làm giảm bài tiết natri, giảm lưulượng máu đến thận, dẫn tới thiếu oxy của nhu mô thận gây rối loạn chứcnăng thận và gây suy thận

1.2.2.3 Tăng áp lực trong ổ bụng

Tăng áp lực trong ổ bụng có thể là một cơ chế đóng góp thêm vào sự biểuhiện của CRS Áp lực trong ổ bụng tăng cao từ cổ trướng và phù nề thành bụngcũng phổ biến ở những bệnh nhân ADHF và giảm chức năng thận [52]

Một số nghiên cứu cũng đã cho rằng suy giảm chức năng thận khôngphải do tăng áp lực trực tiếp lên nhu mô thận, mà là do áp lực tĩnh mạch trungtâm, giảm đổ đầy động mạch thận và tắc nghẽn tĩnh mạch [53], [54].

Áp lực ổ bụng (ALOB) tăng cao làm đè nén trực tiếp vào tĩnh mạchchủ dưới, làm giảm lượng máu về tim, giảm cung lượng tim, giảm dòng máutới các tạng, giảm tưới máu đến thận và gây suy thận

Việc tăng ALOB đè nén trực tiếp vào động mạch thận, giảm tưới máuthận, gây thiếu máu thận cục bộ, giảm mức lọc cầu thận và gây suy thận

1.2.2.4 Vai trò của các chất trung gian hóa học.

Có rất nhiều chất trung gian hóa học neurohormal liên quan đến sự suygiảm chức năng thận ở bệnh nhân suy tim (ADHF)

Vai trò của hệ RAAS (Renin – Angiotensin – Aldosterol):

Giảm tưới máu thận sẽ kích hoạt hệ RAAS, kích hoạt hệ thống thầnkinh giao cảm (SNS) [55], các phản ứng oxy hóa (ROS) và trung gian của cácmạch máu [56] Ngoài ra Angiotensin II (AII) còn kích hoạt cả NADH –peroxidase và NADPH – Oxidase [57]

Angiotensin II cũng kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm thông quatác động của nó trên trung tâm vận mạch ở não Nghiên cứu sử dụng các chất

ức chế men chuyển Angiotensin (ACE) và thuốc chẹn thụ thể Angiotensin(ASRB) và đã chỉ ra sự giảm các hoạt động thần kinh giao cảm tăng co bắp(MSNA) và giảm hoạt động giao cảm [58], [59] Vì vậy Angiotensin II dườngnhư đóng một vai trò trực tiếp trong tổn thương thận và tác động trực tiếp đếnhàng rào lọc cầu thận [60], [61]

1.2.2.5 Vai trò của Nitric oxide (NO) và các phản ứng oxy hóa:

Nitric oxide là một chất giãn mạch có tác dụng điều chỉnh trương lựcmạch máu, huyết áp và phì đại cơ trơn thông qua ức chế tuyến yên của ACE

và Angiotensin II Do đó NO đại diện cho một chất đối kháng vớiAngiotensin II ở cầu thận và ống thận [62], [63]

Ngay cả suy tim nhẹ cũng liên quan đến giảm tưới máu thận bằng cách

ức chế NO Ngoài ra, endothelin I (ETI) có liên quan đến sự co mạch, gây cothắt các tế bào mạch máu [64] Trong khi A II kích thích ET1 thì NO ức chếET1 từ các tế bào nội mô Sự mất cân bằng sản xuất ET1 gây ra rồi loạn chứcnăng nội mô cũng như tổn thương cầu thận và tổn thương thận kẽ [65]

1.2.2.6 Các chất trung gian hóa học khác:

Vai trò của các cytokine như: yếu tố hoại tử mô (TNF), các interleukin(IL-I, IL-6, IL-18) đã được chứng minh là các yếu tố có ảnh hưởng đến chứcnăng thận

Ngoài ra các chất như N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (NAG), tổnthương thận phân tử 1 (KIM-1), bạch cầu trung tính gelatin (NGAL) [66]hormone chống bài niệu (ADH) đều gây tổn thương thận ở bệnh nhân suy timsung huyết

1.2.3 Phân loại hội chứng tim – thận

Ronco et al đầu tiên đề xuất một hệ thống phân loại 5 phần đối với CRStrong năm 2008 và phân loại này cũng đã được chấp nhận tại hội đồng thuậnADQI trong năm 2010 và 2012 đối với 5 phân nhóm phản ánh sinh lý bệnh,các khung thời gian và bản chất của tim kèm theo rối loạn chức năng thận,bao gồm:

CRS TYPE I (hội chứng tim – thận type cấp)

Tình trạng xấu đi đột ngột của chức năng tim (suy tim cấp tính, hộichứng vành cấp) dẫn đến tổn thương thận cấp Sự phổ biến của loại CRS type

1 được báo cáo trong khoảng 27% - 45% bệnh nhân suy tim cấp

Hình 1.1 Hội chứng tim – thận type 1

CRS TYPE II (Hội chứng tim – thận mạn)

Những bất thường mạn tính của chức năng tim (như đợt cấp suy timmạn, suy tim sung huyết mạn tính) gây ra bệnh lý thận mạn tính tiến triển

Sự phổ biến của CRS type 2 được tìm thấy trong 32% - 50% bệnh nhântrong các thử nghiệm suy tim mạn tính Khảo sát dựa trên dân số Bắc Mỹcũng tìm thấy một tỉ lệ tương tự 38% - 56%

Hình 1.2 Hội chứng tim – thận type 2

CRS TYPE III (Hội chứng thận – tim cấp)

Tình trạng xấu đi đột ngột chức năng thận (như nhồi máu thận cấp tínhhay viêm cầu thận cấp) gây ra những bệnh lý tim cấp ( như suy tim, rối loạnnhịp tim, nhồi máu cơ tim)

Tỷ lệ CRS type 3 (renocadiac) được ghi nhận khoảng 29% theo tác giảPavan M và trong số này có 42% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng thận

Hình 1.3 Hội chứng tim – thận type 3

CRS TYPE 4 (Hội chứng thận – tim mạn)

Bệnh lý thận mạn ( như bệnh lý cầu thận mạn tính) góp phần làm giảmchức năng tim, phì đại tim và hoặc làm tăng nguy cơ của các biến cố tim mạch

CRS type 4 (ADPKD) là nguyên nhân đứng hàng thứ tư tại Hoa Kỳchiếm khoảng 13% các trường hợp bệnh thận mạn và chiếm 10% bệnh thậnđiều trị thay thế thận giai đoạn cuối (ESRD) trên toàn thế giới

Hình 1.4 Hội chứng tim – thận type 4

CRS TYPE 5 (Hội chứng tim – thận thứ phát)

Bệnh lý toàn thân (như đái thào đường, nhiễm khuẩn huyết, lupus ban

đỏ hệ thống, amyloidosis, hoặc bệnh viêm mạn tính khác) làm suy giảm cảchức năng tim và thận

Hình 1.5 Hội chứng tim – thận type 5.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên nhập viện tạiviện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch mai trong thời gian 6 tháng từtháng 01/07/2018 – 31/12/2018

Căn cứ vào tình trạng lâm sàng và xét nghiệm nồng độ Creatinin lúcnhập viện chúng tôi chia ra 2 nhóm bệnh nhân:

Nhóm 1: Gồm các BN được chẩn đoán là NMCT có ST chênh lên bị hộichứng tim – thận type 1

Nhóm 2: Gồm các BN được chẩn đoán là NMCT có ST chênh lên không

bị hội chứng tim – thận type 1

2.1.1 Tiêu chẩn chọn lựa bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênhlên được điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam từ 01/07/2018 – 31/12/2018Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mạn từ trước do cácnguyên nhân khác không phải do suy tim

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm thực hiện nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh việnBạch Mai số 78 Giải Phóng – quận Đống Đa – Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Dự tính thời gian nghiên cứu được thực hiện trong vòng 12 tháng từtháng 01/07/2018 đến tháng 01/07/2018 trong đó: thời gian dự định lấy bệnhnhân vào nghiên cứu là 6 tháng đầu và theo dõi dọc bệnh nhân trong vòng 6tháng tiếp theo

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kề theo phương pháp mô tả cắt ngang có theo dõi dọc

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu ước tính được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho

việc ước tính một tỉ lệ trong quần thể của nghiên cứu mô tả:

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bước 1: Khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng: Tất cả

các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thỏa mãn