Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi TW từ 01 tháng 1 năm 2005 đến 31 tháng 12 năm 2005

Mặt khác, cơ thể trẻ em có những đặc điểm riêng biệt, các chức năng cơ thể chưa hoàn thiện, dịch tễ học vi khuẩn có liên quan đến tuổi và bệnh, bởi thế nên ảnh hưởng tới dược động học, d

BỘ Y T Ẽ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

❖ ❖❖

TRẦN THỊ LÊ NA

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỂU TRỊ NHIỂM KHUẨN HÔ HÂP CẤP TÍNH CHO BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA HÔ HÂP BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ 01/01/2005 ĐẾN 31/12/2005

(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ KHOÁ 2001- 2006)

Người hướng dẫn : ThS Bùi Đức Lập

Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Nguyệt

Nơi thực hiện : Bộ môn Dược Lâm Sàng

Trường Đại Học Dược Hà Nội Khoa hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ương

Thời gian thực hiện: 01/2/2006 - 19/5/2006

LỜI CẢM ƠN

Sau năm năm dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội, được sự quan tâm của các thầy cô trong Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các phòng ban, cùng sự nhiệt tình giảng dạy của thầy cô ở các bộ môn trong tnỉồiig đã truyền đạt cho em kiến thức chuyên môn phục vụ công việc, cho em nhiều điều quý giá trước khi ra trường, em xin chân thành cảm ơn.

Đặc biệt em xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn tận tình của thẩy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng.

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, Phòng K ế hoạch tổng hợp, cctc bác sỹ ở Khoa Hô hấp, phòng vi sinh, các cô ởphònẹ Hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện cho em thực hiện khoá luận

Cho em bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:

ThS Bùi Đức Lập

Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Nguyệt- Bệnh viện Nhi Trung ương

đã dẫn dắt và tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khoá luận.

Em xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình, hạn hè đã Ìuôìì

ở bên em, động viên em hoàn thành khoá luận.

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 5/2006

Sinh viên: Trần Thi Lê Na

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

MỤC LỤC

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ NKHHCT 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp 3

1.1.2 Đại cương về bệnh NKHHCT 4

1.1.3 Tinh hình NKHHCT hiện nay ở thế giới 6

1.1.4 Tinh hình NKHHCT ở Việt Nam 7

1.1.5 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em 8

1.1.6 Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây NKHH 10

1.2 NHỮNG KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐẾN ĐlỂU TRỊ NKHHCT 11

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 11

1.2.2 Các phác đồ điều trị 12

1.2.2.1 Viêm đường hô hấp trên 12

1.2.2.2 Viêm đường hô hấp dưới 13

1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay 16

1.2.4 Tmh hình kháng KS của các chủng V K 17

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u 19

2.1.1 7 lêu chuẩn lựa c h ọ n 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại t r ừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u 19

2.2.1 Cỡ m ẫ u 19

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ 20

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cúu VÀ BÀN LUẬN 21

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU n g h iê n c ứ u 21

3.1.1 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn hô hấp phân bố theo tuổi và giới tín h 21

3.1.2 Sự phân bố bệnh theo tuổi trong nghiên c ứ u 23

3.1.3 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo khu v ự c 25

3.1.4 Tỷ lệ cấy vi sinh và làm kháng sinh đ ồ 25

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước khi vào v iệ n 28

3.1.6 Tỷ lệ các bệnh mắc k è m 28

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC 29

3.2.1 Các thuốc được sử d ụ n g 29

3.2.2 Các phác đồ điều trị NKHHCT 32

3.2.2.1 Phác đồ điều trị viêm đường hô hấp trê n 32

3.2.2.2 Phác đồ điều trị viêm đường hô hấp d ư ớ i 33

3.2.3 Liều dùng của các kháng sinh hay sử dụng trong ỉ n g à y 42

3.2.4 Hiệu quả điều trị NKHHCT 43

3.2.5 Thời gian sử dụng th u ố c 44

3.2.6 Đánh giá chung việc sử dụng thuốc trên tiêu chí an toàn, hiệu quả, hợp lý PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐE XưẤT 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 49

PHU Lưc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh rất phổ biến ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ hơn 5 tuổi Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ Theo số liệu của WHO,

hàng năm trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ em chết (95% ở các nước đang

phát triển) thì có tới 4 triệu trẻ em chết do bệnh này [18]

Việt Nam là một trong những nước đang phát triển Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em cũng có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao, đứng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn Trung bình mỗi năm trẻ có thể mắc từ 3 đến 8 lượt và

là nguyên nhân khiến trẻ được đưa khám bệnh [18]

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em rất phong phú và

đa dạng có thể do virus hoặc do vi khuẩn (Str.Pneumoniae, H.influenzae, )

gây nên.Theo WHO, khoảng từ 60% đến 80% căn nguyên gây nhiễm khuẩn

hổ hấp cấp tính ở các nước đang phát triển là vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn là

căn nguyên chính gây viêm phổi nặng dẫn đến tử vong ở trẻ em Các cỏn2 trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng nguyên nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp

cấp tính ở trẻ em hay thường gặp là: Str.Pneumoniae, H.influenzae, Moraxella

catarrhal is [IS].

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý như tự ý mua, dùng thuốc của người dân không theo sự chỉ định của thầy thuốc, điều trị không đúng liều (lự

hạ liều khi trẻ đỡ), điều trị không đủ thời gian (khi con đỡ thì cho dừng uống thuốc mà không điều trị triệt để); một số hiệu thuốc tự bán kháng sinh không

có đơn của bác sỹ; một số bác sỹ lạm dụng kháng sinh, một số bác sỹ chiều theo ý muốn của gia đình bệnh nhi Đây chính là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngày càng nhiều trẻ em nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng do vi khuẩn kháng thuốc [23]

Mặt khác, cơ thể trẻ em có những đặc điểm riêng biệt, các chức năng cơ thể chưa hoàn thiện, dịch tễ học vi khuẩn có liên quan đến tuổi và bệnh, bởi thế nên ảnh hưởng tới dược động học, dược lực học của thuốc, ngược lại các tác dụng không mong muốn của thuốc cũng ảnh hưởng xấu tới sự phát triển bình thường của trẻ.

Để giải quyết những vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài :

""Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẫn hô hấp cho bệnh nhỉ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện nhi trung ương trong thời gian từ

o i m 2005 đến 3011212005*’, với các mục tiêu sau:

> Tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tinh

> Khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc đặc biệt là kháng sinh troììỊị

điêu trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.

Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm sử dụng thuốc an toàn, hiệu qiid trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cho bệnh nhi điều trị tại Khoa hô hấp Bệnh Viện Nhỉ Trung ương.

P H Ầ N l TỎNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỂ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp [18], [31]

Họng

|lTianh quản K^li quản Fhổi Irái R-iế quân

V •Ptiế nang vầ liểu phế nang

Hình 1.1 Cấu tạo bộ máy đưòìig hô hấp

Bộ máy hô hấp là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể, nó cấu tạo liên tục thành một hệ thống từ mũi, qua họng, thanh quản, khí phế quản và tới phổi Chức năng của nó là cung cấp oxy và thải khí cacbonic Vì thế nếu tổn

thương bất kỳ một thành phần nào trong hệ thống này đều ảnh hưởng đến toàn

bộ thống và chức năng hô hấp của cơ thể [18],

Về giải phẫu các chuyên gia của WHO lấy nắp thanh quản làm ranh giới

để phân ra nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới (nếu tổn thương phía trên nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương dưới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô hấp dưới) [18],

- Viêm đường hô hấp trên: viêm mũi, viêm họng, viêm amidal, VA, viêm tai giữa

- Viêm đường hô hấp dưới: viêm thanh quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi.Thực tế, phân loại theo mức độ nặng nhẹ hay dùng để đánh giá xử trí kịpthời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ;

- Không viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ)

- Viêm phổi (nhiễm khuẩn hô hấp thể vừa)

- Viêm phổi nặng (Nhiễm khuẩn hô hấp thể nặng)

như quá trình trao đổi khí ở phổi.

- Do những đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp nên ở trẻ em, nhất

là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [18], [31]

Là nhiễm khuẩn phần trên của đường hô hấp (từ nắp thanh quản trỏ’ lên) bao gồm viêm mũi họng, viêm amiđan, viêm xoang, viêm tai giữa và cảm lạnh Trung bình một người có thể mắc 3 - 5 lần trong 1 năm Bệnh thường gặp về mùa lạnh và mùa mưa nhiều hơn các mùa khác trong năm.

Nguyên nhân chủ yếu là virus, một số trường hợp do vi khuẩn và các nguyên nhân khác

4- Viêm họng cấp

Sự viêm cấp tính ở họng thường do virus Sự viêm này cũng có thể được

gây ra bởi liên cầu khuẩn tan huyết (3 nhóm A, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae hoặc các vi khuẩn khác Bệnh có đặc trưng là sự viêm

họng và sự đau buốt khi nuốt Phân biệt viêm họng virus với viêm họng vi khuẩn chỉ dựa trên khám thực thể đơn thuần là điều khó khăn Trong cả 2 bệnh này, niêm mạc họng đều có thể bị sung huyết nhẹ hoặc viêm nặng, và có thể được phủ bọc bằng 1 lớp màng và 1 dịch rỉ có mủ Viêm họng virus và viêm họng liên cầu khuẩn đều có sốt, bệnh hạch ở cổ và sự tăng bạch cầu [5], [19], [27J

^l- Viêm amidal

Sự viêm cấp tính amiđal thường do những liên cầu khuẩn hoặc ít hơn, những virus Viêm amidal có đặc trưng là sự viêm họng và đau, nổi rõ nhất khi nuốt và thường lan ra đến tai Thường có sốt cao, khó thở, nhức đầu và nôn [6] [7

l- Viêm thanh khí phê quản cấp

Nguyên nhân: chủ yếu là do virus Para influenzae

1.1.2.2, Viêm đường hô hấp dưới [1], [5], [6], [8], [15], [19], [20].

Thường gặp ít hơn, nhưng tiên lượng nặng hơn, dễ tử vong do đó phái phát hiện sớm và điều trị đúng

ị- Viêm phổi

Viêm phổi là tổn thương cấp diễn, lan toả cả phế nang, mô kẽ lãn phế quản, chủ yếu do virus khởi đầu, sau đó bội nhiễm do vi khuẩn hoặc cả hai

Thường vi khuẩn qua đường hô hấp, ngoài ra vi khuẩn qua đường máu, bạch huyết, không điều trị kịp thời dễ dãn đến tử vong.

• Viêm tiểu phê quản cấp tính

Viêm tiểu phế quản cấp tính hay gặp ở trẻ nhỏ, dưới 1 tuổi thường do virus hợp bào hô hấp gây ra

Trẻ đẻ non, có bệnh tim bẩm sinh, có thiểu sản phổi dễ có nguy cơ bị bệnh,

i- Viêm thanh quản cấp

Viêm thanh quản cấp thường do virus Para influenza, hay xảy ra ở trẻ từ

6 tháng - 3 tuổi, vào mùa Đông

1.1.3 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (ỷ trẻ em trên thê giói

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới.Theo số liệu của WHO hàng năm có khoảng 14 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết thì có tới 4 triệu trẻ em tử vong vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà trên 90% số đó ở các nước đang phát triển Theo số liệu của Wajula (1991) tỉ lệ

đến khám vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở Etiopia là 25,5%; ở Batda Irak 39,9%; ồ Sao Palo- Brazin là 41,8%; ở Luân Đôn- Anh là 30,5% và ở Herslon

- Australia là 34% Số trẻ vào bệnh viện điều trị vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở Daka - Bangladest là 35,8%; ở Rangun - Mianma 31,5%; ở Ixlamabat - Pakistan là 33,6% và ở Nadóla - Zambia là 34% [9], [13], [14], [18], [23],Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính không những có tỉ lệ mắc cao mà còn bị mắc nhiều lần trong năm Tại hội nghị Washington (1991) những số liệu sau đây đã được thông báo là số lẩn viêm phổi mỗi năm trong 100 trẻ ở Gadehirol

là 13,0; ở Basse - Gambia 17,0; ở Magagua - Kinia 18,0; ở Seattle - Hoa Kỳ là

3,0 Trung bình trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3 đến 8 lần trong mộl

năm, mỗi lần kéo dài từ 3 đến 5 ngày và số lần trẻ bị mắc nhiễm khuẩn hò hấp

Tỷ lệ trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính khác nhau giữa thành thị và nông thôn, tỷ lệ này càng rõ rệt ở các nước đang phát triển Sỡ dĩ có sự chênh lệch này là do môi trường thành thị bị ô nhiễm, mật độ dân cư đông đúc và có

sự tiếp xúc nhiều giữa trẻ lành và trẻ mắc bệnh [23],

1.1.4 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Việt Nam

Việt Nam là nước đang phát triển, dân số làm nông nghiệp là chủ yếu nên điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn, cùng với suy dinh dưỡng và tiêu chảy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khoẻ của trẻ em Một số điều tra cho thấy Việt Nam là một trong những nước có tỷ

lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính khá cao Thống

kê của ASI năm 1999 đã cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ

em nước ta là 65,8% (chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng) Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm hơn 1 /3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30% - 40% tổng

số trẻ phải nhập viện Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và cộng sự thì bệnh hệ hô hấp chiếm 33% chỉ sau bệnh hệ tiêu hoá (34%) [14], còn về lình hình bệnh tật trẻ em ở các bệnh viện tỉnh bệnh hệ hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 28,82%; tại bệnh viện Nhi Trung ương bệnh hệ hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 23,01% Theo thống kê của viện Nhi Hà Nội (1981 - 1990) và khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Sain Paul những năm 1985 - 1990 đều thấy các bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong đó đứng đầu là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ưong chiếm 30%- 50% trong số tử vong chung Tại cộng đồng trung bình trẻ dưới 5 tuổi mắc 2 lần/năm và tử vong do viêm phổi là 3/1000 [14], [23]

Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi Qua ước tính có thể thấy mỗi năm có gần 800 nghìn đến 1 triệu trường hợp trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cần được điều trị và số tử vong ước tính không dưới 20.000 trẻ mỗi

năm Đây là một lý do rất đáng quan tâm trong việc chăm sóc sức khoẻ trẻ em

ở cộng đồng [18].

Trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thì nhiễm khuẩn hô hấp trên chiếm 2/3, chủ yếu là thể nhẹ Nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường là thể vừa và nặn«, Theo thống kê của bệnh viện Bảo Vệ Sức Khoẻ Trẻ Em: tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm 28% trong số tử vong và tử vong do viêm phổi chiếm từ 8 -12% Theo nghiên cứu của Bùi Thị Loan trong nhiễm khuẩn hô hấp thì nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính chiếm tỷ lệ cao nhất mà chủ yếu là viêm phổi Sau viêm phổi là viêm tiểu phế quản [9]; nghiên cứu của Lê Thị Nga trong tổng số 45,67% trẻ dưới 12 tháng tuổi nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thì viêm tiểu phế quản là 4,68%, viêm phổi là 50,48% [9], [14] [23]

Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa, nóng và ẩm Thời tiếl thay đổi thường xuyên và đột ngột cho nên trẻ có thể mắc bệnh quanh năm Bệnh có xu hướng tăng lên ở cuối mùa thu Cùng với việc chăm sóc trẻ chưa đầy đủ, sự thiếu hiểu biết về y tế, điều kiện kinh tế thấp kém, dẫn đến nhiễm

khuẩn hô hấp cấp tính ờ trẻ em chiếm tỷ lệ cao đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi.

1.1.5 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em

Đường thở là một trong những cơ quan thường xuyên tiếp xúc với môi trường bên ngoài nên các vi sinh vật có khả năng gây bệnh như virus, vi khuẩn, nấm, Mycoplasma, ký sinh vật đều có thể xâm nhập hoặc cư trú ở đường thở.Phần lớn nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em là do nguyên nhân virus

vì virus có ái lực với đường hô hấp cao, khả năng miễn dịch của virus ngắn và yếu Những virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm A,B,C; virus

á cúm ở các nước đang phát triển như nước ta, nguyên nhân vi khuẩn vẫn chiếm vị trí quan trọng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Có rất

nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em chủ yếu là Str.pneumoniae,

H influenzae, M.catarrhalis Ngoài ra có thể gầỹStr.aureus, trực khuẩn Gr(-).

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Lâm tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương như sau [23]

Bảng l.l.T ỷ lệ phân lập vi khuẩn gây NKHH ở trẻ em

Như vậy là trong số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em thì

H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất, đứng thứ 2 là s.pneumoniae, tiếp đến là M.catarhhalis, cuối cùng là trực khuẩn Gr(-) và s.aureus Nghiên cứu của

Nguyễn Thuý Là và cộng sự tại Hà Bắc về tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh ở đường hô hấp của 713 trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp tại bệnh viện tỉnh, nghiên cứu của Trịnh Thị Bích và cộng sự với 483 bệnh phẩm họng mũi ở bệnh nhi bị viêm đường hô hấp ở Thanh Hoá cũng cho kết quả tương tự [23],Hiện nay những công trình nghiên cưú tại Pakistan, Gambia, Papua

NewGuinea và Philippin đều cho thấy rằng các tuyp s.pneumoniae phân lập từ

họng mũi của trẻ em bị VP chính là căn nguyên gây bệnh [23]

Trẻ em mang các vi khuẩn có khả năng gây VP từ rất sớm Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Lâm, trẻ dưới 6 tháng đã mang đầy đủ 4 loại vi khuẩn hay gây VP là s.pneumoniae, H.influenzae, s.aureus, và trực khuẩn Gr(-) [10

ở một số nước đang phát triển, trẻ em phải chịu sự cư trú của 2 loại tác

nhân gây bệnh là s.pneumoniae và H.influenzae từ rất sớm ngay những ngày

đầu sau khi sinh Một điều tra tại Goroka, Papua New Guinea ỏ’ 22 trẻ em từ khi

mới sinh cho thấy tỷ lệ mang s.pneumoniae và H.influenzae ở trẻ từ 0-10 ngày tuổi

là 36,4% và 9%; vào lúc 2 tháng tu ổ i, tỷ lệ này đã là 95,4% và 81,5% [9], [23],

Theo tác giả, s.pneumoniae và H.influemae phân lập được ở mọi lứa tuổi,

nhưng ở lứa tuổi từ 6-12 tháng là cao nhất Kết quả này phù hợp với kếl quả

nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và của Hoàng Thu Thủy [10

Các nghiên cứu về căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em các nước đang

phát triển cho thấy s.pneumoniae và H.influenzae là nguyên nhân hầu hết gây viêm phổi ở trẻ em dưới 3 tuổi, S.aureus thường gây bệnh ở trẻ dưới 6 tháng

và cũng là nguyên nhân gây bội nhiễm sau sởi Các trực khuẩn Grị-) là căn

nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh

1.1.6 Các yếu tô liên quan đến căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp

1.1.6.1 Tuổi

Trẻ em càng nhỏ thì có những đặc điểm giải phẫu sinh lý khác so với người lớn Sự nhỏ hẹp của khẩu tính đường thở, sự mỏng manh của niêm mạc đường hô hấp, sự chưa hoàn chỉnh của các bộ phận hô hấp là các yếu tố có thể dẫn đến viêm tiểu phế quản cấp và mãn Các chất nhầy miễn dịch và các yếu

tố bảo vệ khác của trẻ còn kém cũng là nguyên nhân thường dẫn đến nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em

Ngoài ra, yếu tố gel cũng rất quan trọng Khả năng chống nhiễm khuẩn

có thể giảm do thiếu sót tại gel để sản xuất ra các yếu tố bảo vệ Tuy nhiên cơ chế bảo vệ cũng rất phức tạp Vì vậy, khi 2 đứa trẻ cùng điều trị tác nhân trong cùng một hoàn cảnh, chúng có thể phản ứng rất khác nhau [23]

1.1.6.2 Yếu tố thời tiết và môi trường [18], [23]

Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới ẩm gió mùa Thời tiết thay đổi thường xuyên và đột ngột có thể là môi tru’ờng để truyền các tác nhân gây bệnh từ người

này sang người khác Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khói thuốc lá, khói bếp, bụi có thể tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Các trẻ nhỏ có bố mẹ hút thuốc lá dễ mắc bệnh viêm đường hô hấp hơn các trẻ khác.

Tình trạng kinh tế xã hội của các nước đang phát triển như nhà ở chật chội, đông đúc, điều kiện vệ sinh thấp kém là những yếu tố thuận lợi để truyền các tác nhân gây bệnh

Tinh trạng sức khoẻ của trẻ em như suy dinh dưỡng, không được nuôi dưỡng chăm sóc đầy đủ là những yếu tố làm cho trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hô hấp và dễ trở nên nặng Đối với những trẻ khoẻ mạnh được chăm sóc tốt thì ít

bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp và nếu có thì nhẹ [7], [23]

1.2 NHỦTVG KIẾN THỨC LIÊN QUAN ĐÊN ĐlỂU TRỊ NKHHCT

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Khi dùng thuốc, không thể xem trẻ em là người lớn thu nhỏ Vì nếu xem trẻ em là người lớn thu nhỏ sẽ đi đến chỗ cho rằng bất cứ thuốc gì người lớn dùng được trẻ em sử dụng được, chỉ có việc làm giảm liều Điều này hoàn toàn sai, có những thuốc trẻ em không dùng được

- Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, việc điều trị và dùng ìhuốc có những lưu ý riêng biệt Việc cho thuốc ở trẻ em phải đặc biệt thận trọng vì ở trẻ em các cơ quan như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch chưa phát triển hoàn chỉnh nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ không hoàn toàn thuận lợi dễ xảy ra hiện tượng thuốc gây độc tính

- Trường hợp trẻ bị bệnh nặng phải dùng dạng thuốc tiêm, phải chú ý tương kỵ khi trộn thuốc tiêm truyền

- Về việc phân liều, vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ nên liều thuốc cho trẻ phải tính trên nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể và tính cả sự kém chức năng gan thận của chính lứa tuổi này [3], [18

1.2.2 Các phác đồ điều trị [1], [18], [25], [26], [32].

11

ị- Viêm họng cấp hoặc viêm amỉđan có mủ

- Điều trị bằng PenicillinV hoặc Amoxicillin

PenicillinV: 25- 50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời gian điều trị 10 ngày

- Hoặc Erythromycin 500mg uống 30- 50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời gian điều trị 10 ngày

ở Việt Nam Str.pyogenes nhạy cảm với các Penicillin nhưng thường

kháng lại các Tetracycline và các Macrolid Điều trị với PenicillinV 500mg (trẻ em lOmg/kg, tối đa 500mg) bằng đường uống, 12h/ll/10 ngày hoặc dùng liều duy nhất 900mg Benzathin Penicillin tiêm bắp

WHO hướng dẫn dùng kháng sinh trong viêm họng liên cầu ở trẻ em như sau;

- Benzanthin- penicillin tiêm bắp 1 liều duy nhất 600.000UI

- Hoặc uống Amoxicillin, Ampicillin, PenicillinV trong 10 ngày

- Làm dịu họng bằng thuốc ho không độc hại

- Uống Paracetamol khi đau họng [5], [6], [8]

4- Viêm amidal tái phát

1.2.2.1 Viêm đường hô hấp trên trên

I.2.2.2 Viêm đường hô hấp dưới

4- Viêm phổi

> Điều trị triệu chứng [ l ĩ

- Hạ nhiệt độ nếu sốt trên 38,5°c dùng Paracetamol 10-15mg/kg, cứ 6h/l 1

đến khi nhiệt độ hạ xuống < 38,5®c thì ngừng thuốc Không dùng Paracetamol quá 100mg/kg/24h

- Làm thông thoáng đường thở, cho bệnh nhân nằm đầu cao, hút dịch mũi họng hoặc qua nội khí quản

- Nếu bệnh nhân co thắt (ran rít, ran ngáy hai phế trường ) cho khí dung

- Khi bệnh nhân mất nước nặng, sốt cao trên 39,5°C; nhịp thở trên 601/phút có bít tắc đường thở, có biểu hiện sốc hoặc nhiễm toan chuyển hoá thì truyền dịch với 20ml/kg/24h; 7giọt trong Iphút

Dịch truyền: Dextrose5% hay Glucose5% liều lượng 30 - 50ml/kg có thêm Natricacbonat 3 - 5mEq/kg/ngày để chống nhiễm toan

- Khi thấy gan to, mạch nhanh, đái ít không nên truyền dịch, dấu hiệu trên biểu hiện suy tim Cần cho:

+ Furosemid Img/kg/ tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

+ Digoxin: Liều 0,02mg/kg/24h, chia làm 31ần Uống lần đầu 1/2 liều trên Sau đó còn lại chia ra cứ 8h cho uống 1/4 liều còn lại

> Điều trị nguyên nhân [11

• Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước

- Ấpicillin: Liều dùng 50mg-100mg/kg/24giờ, pha nước cất đủ lOmg, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)

- Có thể phối hợp;

+ Với Amikacin; Liều dùng: 15mg/kg/224giờ, chia 2 lần tiêm bắp

+ Hoặc với Brulamycin: Liều dùng 4mg/kg/24gìơ, chia 2 lần tiêm bắp

• Bệnh nhân đã dùng kháng sinh

- Augmentin loại 0,5mg hoặc Ig: Liều dùng 100mg/kg/224giờ: pha loãng bằng nước cất đủ 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và Amikacin: Liều 15mg/kg/24giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày.

- Hoặc Tarcefoksym loại Ig: Liều dùng 100mg/kg/24giờ tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và Amikacin: Liều 15mg/kg/24giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày

• Nếu nghi là do tụ cầu vàng

- Cloxacillin loại 0,5g: Liều lượng lOOmg - 200mg/kg/24giờ Tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày

- Hoặc Oxacillin loại Ig: Liều lượng lOOmg - 200mg/kg/24giờ Tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong ngày

- Hoặc Vancymycin loại 0,5g: Liều dùng 30 - 50mg/kg/24giờ, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 9%0 vừa đủ truyền trong 1 giờ (tốc độ từ 15 - 20 giọt trong 1 phút)

- Hoặc Cefoperazon loại Ig: Liều dùng 100mg/kg/24giờ, chia 2 lần trone ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm

• Nếu nghi viêm phổi do Haemophylus influenzae

Tuổi thường từ 3 tháng đến 4 tuổi

Chloramphenicol loại 0,5g hoặc Ig: Liều lượng 30- 50mg/kg/24giờ, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm (trong vòng 5 phút), chia làm 2 lần trong ngày

4- Viêm tiểu phế quản cấp tính

- Corticoid: Prednisolon 3-5mg/kg/ngày ttmc trong ngày có khó thở nặng, các ngày sau cho Prednisolon 2mg/kg/ngày, uống.

- Khi có cơn ngừng thở đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ

- Điều trị nhiễm toan bằng Natribicacbonat

- Cung cấp cho trẻ đủ dịch bằng đường miệng hay truyền

> Điều trị bằng kháng sinh

Viêm phế quản cấp phần lớn do virus, vậy không nên lạm dụng kháng sinh

Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm vi khuẩn ( thường là Str.pneumoniae và

H influenzae) trong trường hợp đó có thể dùng:

- Amoxicillin 750mg/l, uống ngày 21ần (12h/ll) hoặc 500mg/lần, uống ngày 31ần Trẻ em; 15mg/kg/l, uống 31/24h

- Hoặc Erythromycin 500mg Trẻ em: 30 - 50mg/kg/24h, chia làm 31ần

ị- Viêm thanh quản cấp

- Thở oxy qua ống thông

- Cho Phenergan 5 - lOmg (uống)

- Cho truyền dịch:

+ Dung dịch Glucose 5%: 20ml/kg/24h

+ Truyền tĩnh mạch chậm 10 giọt/phút

+ Hoặc uống theo yêu cầu bệnh nhi

- Hydrocortison lOOmg, 2h sau tiêm nhắc lại

- Khí dung: NaCl 9%0 : 2ml

Hydrocortison 30mg

15

Khí dung từ 10 - 15 phút, ngày 2 lần.

- Theo dõi: nhiệt độ, nhịp thở, bão hoà oxy, nước tiểu, mạch

Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng, cho kháng sinh đường tĩnh mạch theo kháng sinh đồ

1.2.3 Tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay

Hiện nay có nhiều loại kháng sinh mới có hiệu lực cao ra đời và đã được đưa vào sử dụng Hệ thống dịch vụ y tế góp phần không nhỏ vào việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, song cũng ảnh hưởng nhiều đến các chương trình y lế trong đó có chương trình ARI [23]

Sự lạm dụng kháng sinh ngày càng nhiều, ở Việt Nam, một cuộc điều tra

về việc sử dụng kháng sinh được tiến hành tháng 7/1994 tại 37 điểm bán thuốc tại Hà Nội cho thấy chỉ có 18,4% người tiêu dùng mua thuốc kháng sinh theo đơn bác sỹ và chỉ có 33% số người biết một số tai biến bất kỳ của kháng sinh Điều tra của chương trình ARI năm 1998, có 88,2% các bà mẹ tự mua thuốc

mà không hỏi ý kiến của cán bộ y tế Kháng sinh có thể tự mua được ỏ’ bất cứ đâu mà không cần phải có đơn thuốc, bệnh nhân tự dùng kháng sinh với liều lượng và thời gian tuỳ thích mà không có sự chỉ dẫn của thầy thuốc Ngay cả khi

có đơn, nhiều loại kháng sinh cũng được thầy thuốc kê đcfn theo kinh nghiệm mà không có chuẩn đoán vi khuẩn Sử dụng kháng sinh không đúng sẽ gây nhiều

hậu quả : bệnh không khỏi, trầm trọng thêm và nhất là chọn lọc ra nhiều dòng vi khuẩn kháng kháng sinh gây khó khăn cho điều trị nhiễm khuẩn sau này [23],

1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn

Việc tự ý mua thuốc, dùng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc đặc biệt

là kháng sinh trong điều trị là nguyên nhân gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn Theo một số tác giả nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của chủng

vi khuẩn phân lập được tại Bệnh Viện Nhi trung ương năm 2003 thì tình hình

đề kháng của 3 loại vi khuẩn hay gặp trong NKHH như sau [23]

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Str.pneumoniae

Tỷ lệ kháng của H.influenzae

Tỷ lệ kháng của str aureus

s.pneumoniae không còn nhạy cảm với Penicillin, ở một số nước phát

triển như: Anh, Hồng Kông, Italia, Mỹ, hệ s.pneumoniae kháng Penicillin

/ Ặ l i ồ ồ ' ^ \

/r'/

I

J

tăng nhanh tại Mỹ từ 4% (1992 ) đến 37% (1999) và 55,7% năm 2001 Tại Việt Nam theo nghiên cứu của một số tác giả của chương trình ASTS thì hệ

s.pneumoniae không những kháng Penicillin mà đã kháng lại nhiều kháng

sinh khác như : Erythromycin, Cloramphenicol và CTM [23], [9], [10], [14]

Người ta thấy rằng các chủng s.pneumoniae đã kháng Penicillin thì

thường kháng lại cả các kháng sinh khác

s.pneumoniae đề kháng đa kháng sinh rất cao Trong nghiên cứu của

Hoàng Thị Lâm là 86,6%, của Nguyễn Thị Kim Hoàng nghiên cứu tại thành phố HCM thấy 3,3% kháng đồng thời 5 loại kháng sinh, Nguyễn Thị Thanh

Hà và cộng sự tại Hà Nội thấy 76% đề kháng từ 3 kháng sinh trở lên, Lê Thị Hoa nghiên cứu tại một số vùng dân cư sống xa đô thị năm 2000 thấy hệ đa kháng là 25% - 30,7% [23], [9]

Các nghiên cứu Thế Giới cũng cho thấy tình trạng kháng đa kháng sinh

của Spneumoniae đang gia tăng một cách nhanh chóng : ở Hy Lạp 17,7%; Mỹ

từ 1994 đến 2000 tăng từ 13,3% và năm 2001 là 22,45% Tỷ lệ kháng đa kháng

sinh ở Italia là 52% trong số các chủng kháng Penicillin Với H.influenzae thì theo các nghiên cứu tại Việt Nam của chương trình ASTS thấy H.influenzae đã

giảm nhạy cảm với các kháng sinh được WHO khuyên dùng trong điều trị nhiẽm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Nghiên cứu tại một số nước châu Á cho thấy:

H.influenzae đã kháng lại Ampicillin 47% ở Singapore, 56% ở Hàn Quốc và

33,8% ở Hồng Kông [14]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỔI TƯỢNG NGHIÊN cứu

Hồi cứu bệnh án lun tại phòng hồ sơ lưu trữ của những bệnh nhi dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính được điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/1/2005 đến 31/12/2005

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp nằm điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

n; Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu

P; Tỷ lệ ước tính dựa trên nghiên cứu thử hoặc ước tính từ một nghiên cứu trước đó

d: Khoảng sai lệch cho phép giửa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần thể a; Mức ý nghĩa thống kê (a= 0,05 khi đó thì độ tin cậy bằng 95%)

19

2^ /2 • z /2 » z /2 *^^ỗ '^ới giá trị a

được chọn Với mức ý nghĩa a= 0,05 thì 2^ /2 = 1-96

Trong công thức này, chúng tôi dự kiến sai số cho phép: d - 5%

Thay vào công thức ta có:

„ = l , 9 6 2 x M ì ầ ^ ) = 385

0,05^

- Phương pháp lấy mẫu:

Cỡ mẫu là 385 chiếm khoảng 8,3% tổng số bệnh án (4640), chúng tôi áp dụng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng, cứ 12 bệnh án lấy 1 cho đến

đủ 385 bệnh án

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Hồi cứu trên những bệnh án lưu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án

- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu thống nhất (Phụ lục 1 )

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

*1* Các yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

*1* Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT

> Tỷ lệ bệnh nhi làm xét nghiệm vi sinh

> Tỷ lệ bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi vào viện

> Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị NKHHCT

> Các phác đồ điều trị và sự thay đổi phác đồ điều trị

> Thời gian điều trị

Từ đó đánh giá chung về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ

Tất cả các số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm excel

PHẦN 3

3.1.1 Tỷ lệ trẻ nhiễm khuẩn hô hấp phân bô theo tuổi và giới tính

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy giữa khả năng mắc các bệnh hô hấp cấp tính do vi khuẩn với tuổi, giới tính có những mối quan hệ với nhau Nghiên cứu của chúng tôi có đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3 J Qua đó chúng tôi nhận thấy; số trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nhiều nhất là ở lứa tuổi từ 1 tháng đến 2 tuổi, đặc biệt là trẻ từ 1 tháng - 1 tuổi, chiếm tới 279/385 trường hợp (72,47%), trẻ từ 1 tuổi đến 2 tuổi chiếm 19,22%

Từ sau 24 tháng đến 60 tháng, tỷ lệ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính giảm dần

Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo tuổi và giói tính

đầy đủ 4 loại vi khuẩn hay gây viêm phổi là s.pneumoniae, H.influenzae,

s.aureus, trực khuẩn Gr(-) Tác giả đánh giá s.pneumoniae vờ H.influenzae phân

lập được ở mọi lứa tuổi nhưng ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 12 tháng là cao nhất Kêì quả nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và Hoàng Thu Thuỷ cũng tương tự [ 101.Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng ở trẻ viêm phổi dưới 1 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh nam/ nữ là 1,9/1; nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Xuân trên đối

tượng trẻ viêm phổi từ 1 tháng đến 5 tuổi tỷ lệ này là 1,9/1; nghiên cứu của Nguyễn Khánh Toàn tại bệnh viện Đa khoa Bình Định, tỷ lệ mắc nam/nữ là1,41/1; nghiên cứu của Nguyễn Hồng Điệp tại viện Nhi trên 105 bệnh nhi viêm phổi nặng dưới 1 tuổi thì thấy 68,75% trẻ mắc bệnh là trai và 30,43% là trẻ gái [23] Theo nghiên cứu của Hà Thu Hiền, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giũa nam và nữ là 1,75/1 [9] Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2,1/1 ; kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p = 0,019).

3.1.2 Sự phân bô bệnh theo tuổi trong nghiên cứu

Qua kết quả khảo sát chúng tôi thấy rằng có sự liên quan giữa lứa tuổi và bệnh Và mối liên hệ đó được trình bày dưới bảng 3.2 và hình 3.2

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bô bệnh theo lứa tuổi

Tỷ lệ %

80- 70- 60- 50- 40- 30-

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của các tác giả trước