Nhiễm trùng staphylococcus aureus đề kháng methicillin (MRSA) đã và đang trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Nghiên cứu với mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng MRSA; đánh giá sự hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dựa theo các hướng dẫn điều trị MRSA; khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Trang 1KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG H[NG SINH ĐIỀU TRỊ
NHIỄM TRÙNG STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG
METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NH]N D]N GI ĐỊNH
Trần Ngọc Thạch*, Nguyễn Hương Thảo*
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhiễm tr ng Staphylococcus aureus đề kh{ng methicillin MRSA đ v| đang trở thành gánh
nặng bệnh tật trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kh{ng sinh trong điều trị nhiễm trùng MRSA; đ{nh gi{ s hợp lý c a
việc sử dụng kháng sinh d a theo c{c hướng dẫn điều trị MRSA; khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu các hồ s ệnh {n ư ng
tính với MRSA tại bệnh viện Nh}n }n Gia Định, t 04/2014 đến 01/2016 Đặc điểm bệnh nh}n, đặc điểm bệnh nhiễm tr ng MRSA v| kh{ng sinh điều trị được thu thập S phù hợp c a kh{ng sinh điều trị được đ{nh gi{ theo c{c hướng dẫn điều trị (Sanford guide 2014-2015, Tổ chức bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Bộ Y tế và Bệnh viện Nh}n D}n Gia Định) Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 21/MS Excel 2010 với p <0,05 được xem là có ý ngh a thống kê
Kết quả: Có 205 hồ s ệnh {n được ph}n t ch Khi điều trị kinh nghiệm, nhóm β-lactam được ưu tiên l a
chọn (44,3%) Sau khi có kết quả kh{ng sinh đồ, bệnh nh}n được thay đổi kh{ng sinh theo kh{ng sinh đồ (57,1%) v| vancomycin được sử dụng nhiều nhất (36,4%) Phần lớn kh{ng sinh điều trị MRSA phù hợp với kháng sinh đồ/c{c hướng dẫn điều trị (56,6%) Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm: có ít nhất 1 bệnh kèm, thở máy hoặc nhập ICU, thời gian điều trị kháng sinh trên 14 ngày
Kết luận: Kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm tr ng MRSA đa phần phù hợp với c{c hướng dẫn điều
trị tham chiếu Có bệnh kèm, thở máy hoặc nhập ICU và thời gian điều trị kháng sinh trên 14 ngày là các yếu tố liên quan đến quả điều trị
Từ khóa: Kháng sinh, MRSA
ABSTRACT
INVESTIGATION ON THE ANTIMICROBIAL THERAPY
IN METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS INFECTIONS AT GIA DINH PEOPLE’S
HOSPITAL
Tran Ngoc Thach, Nguyen Huong Thao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 71 - 76
Background: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections are health burden worldwide,
including Vietnam
Objectives: To investigate on the antibiotics used in treatment of MRSA infections; to evaluate the
appropriateness of antimicro ial therapy accor ing to gui elines; an to etermine factors relate to patients’ outcomes
*Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Đại học Y Dược C n Thơ
Trang 2Methods: This was a descriptive cross-sectional study We retrospectively reviewed all the medical records of
patients with MRSA infections from April 2014 to January 2016, at Gia Dinh people’s hospital Data on patients’ characteristics, MRSA infections and antibiotics used were collected from medical records The appropriateness of antimicrobial therapy was evaluated based on current guidelines SPSS 21/MS Excel 2010 were used to analyze
data with significant level at 0.05
Results: There were 205 patients’ me ical recor s included For empiric treatment, β-lactams were
predominantly used (44.3%) After having microbiologic results, 57.1% patients were switched to another antibiotic therapy accordingly, in which vancomycin was mostly indicated (36.4%) The majority of antibiotics used adhered to microbiologic results/current guidelines (56.6%) Factors associate with patients’ outcomes were
having at least 1 comorbidity, using ventilator / being admitted to ICU, and using antibiotic >14 days
Conclusions: The use of antibiotics in treatment of MRSA infections was highly adhered to microbiologic
results/current guidelines Having comorbidity, using ventilator / being admitted to ICU, and using antibiotic
>14 ays were the factors associate with patients’ outcomes
Keywords: antibiotics, MRSA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Staphylococcus aureus (S aureus) là tác nhân
h|ng u gây ra các bệnh nhiễm trùng nặng
Vào nh ng n 1960, J von ã ghi nhận chủng
S aureus ề kháng methicillin (methicillin
resistant S aureus – MRSA(5) MRSA ngày càng
lan rộng với tỷ lệ MRSA trong các chủng S
aureus phân lập t ng t 22 (1995) n 57%
(2001)(7) MRSA ã v| ang trở thành mối ọa
trên toàn th giới, t{c ộng không nhỏ n sức
khỏ con người, chi ph ch sóc y t và sự phát
triển xã hội Trong iều tr MRSA, y u tố quan
trọng ảnh hưởng n hiệu quả iều tr là việc sử
dụng kháng sinh (KS) hợp lý và k p thời Khi sử
dụng ph{c ồ hợp lý, tỷ lệ tử vong do viêm phổi
do MRSA giảm t 60,8% xuống 33,3 Ngược
lại, mỗi giờ chậm trễ iều tr thì tỷ lệ tử vong ở
nh ng bệnh nhân (BN) nhiễm trùng huy t do
MRSA t ng 6,3 (11) Tại Việt Nam, do khí hậu
thuận lợi cùng với việc thực hiện kiểm soát
nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng KS chưa hiệu
quả, thì việc nhiễm MRSA càng phổ bi n hơn, v
dụ như ột nghiên cứu ở Hu cho th y tỷ lệ
nhiễ MRSA trong n 2012 | 61,4 (13) Điều
này là một thách thức lớn cho các nhân viên y t
cũng như việc lựa chọn/sử dụng kháng sinh
trong iều tr Vì vậy, ch ng tôi ti n h|nh nghi n
cứu này với các mục tiêu: (1) Khảo sát tình hình
sử dụng h{ng sinh trong iều tr nhiễm trùng
MRSA (2) {nh gi{ sự hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dựa th o c{c hướng dẫn iều tr MRSA; và (3) khảo sát các y u tố i n quan n
k t quả iều tr
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PH[P NGHI N CỨU
Đố ượng nghiên cứu
Hồ sơ ệnh án (HSBA) của bệnh nh}n, iều
tr tại bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh, trong thời gian t 04/2014 n 01/2016, và có k t quả vi sinh ương t nh với MRSA
Tiêu chuẩn chọn mẫu
BN nội trú t 18 tuổi trở lên, có k t quả c y mẫu bệnh phẩm có ít nh t 1 l n ương t nh với MRSA
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại tr c{c trường hợp sau:
- HSBA hông có y ủ các thông tin c n thu thập
- BN trốn viện, chuyển viện, hoặc tử vong không do nguyên nhân nhiễm trùng
- BN ung thư, HIV-AIDS, phụ n có thai
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu hươn h hu hập số liệu
Hồi cứu và chọn t t cả hồ sơ ệnh án của bệnh nh}n, iều tr tại bệnh viện Nhân dân Gia
Trang 3Đ nh, trong thời gian t 04/2014 n 01/2016, và
có k t quả c y mẫu bệnh phẩ ương t nh với
MRSA (k t quả này do khoa vi sinh của bệnh
viện cung c p)
T bệnh án, ghi nhận các thông tin của BN
theo mẫu thu thập thông tin, bao gồm:
- Đặc iểm chung của BN
- Đặc iểm bệnh nhiễm trùng do MRSA và
iều tr
- K t quả iều tr khi xu t viện của BN
T êu h đ nh sự phù hợp của các kháng
sinh sử dụng
KS iều tr MRSA bao gồm KS kinh nghiệm
và KS sử dụng sau khi có k t quả h{ng sinh ồ
(KSĐ) Trong nghi n cứu này, chúng tôi chỉ
{nh gi{ sự phù hợp của việc sử dụng kháng
sinh sau khi có k t quả KSĐ th o c{c ti u ch :
- Sự lựa chọn KS phù hợp với KSĐ v| ột
trong c{c hướng dẫn iều tr MRSA của Sanford
guide 2014-2015, của Tổ chức bệnh nhiễm Hoa
Kỳ (IDSA) v| hướng dẫn iều tr của cơ sở (Bộ Y
t và Bệnh viện Nh}n D}n Gia Đ nh)(1-4,10)
- Liều dùng của KS ( ã ược lựa chọn phù
hợp) ược {nh gi{ ằng cách so với liều
khuy n c{o trong hướng dẫn iều tr của
Sanford guide(4)
Phươn h xử lý số liệu
Ph n mề ược sử dụng ể xử lý số liệu là
Microsoft Exel 2010 và Statistical Package for the
Social Sciences 21 (SPSS 21) với giá tr p < 0,05
ược x | có ý nghĩa thống kê Các y u tố liên
quan n k t quả iều tr ược khảo sát bằng hồi
quy logistic
KẾT QUẢ
Đặ đ ểm chun đặ đ ểm nhiễm trùng của
các bệnh nhân nghiên cứu
Chúng tôi ghi nhận ược 205 bệnh nhân
iều tr nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng
methicillin tại bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh,
trong thời gian t 04/2014 n 01/2016 C{c ặc
iểm của bệnh nhân nghiên cứu ược trình bày trong Bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm bệnh kèm và tình trạng liên quan
c a bệnh nhân nghiên cứu
Đặ ểm Tần suất Tỷ lệ%
BỆNH KÈM
Bệnh thận (suy thận cấp và
Các bện iên qu n đến hô hấp (COPD, hen suyễn…)
TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN
Sử dụn kh n s nh n đ ều trị MRSA
Trước khi có kết quả kháng sinh đồ
β-lactam (penicillin, cephalosporin th hệ 3 v| car ap n ) | nhó KS ược ưu ti n ựa chọn (44,3 ) Quino on v| acro i cũng | hai nhó KS ược sử dụng phổ bi n, với tỷ lệ l n ượt 15,4% và 18,0% Phối hợp
imipenem-ci astatin ược lựa chọn sử dụng (9,3%) Có 36 trường hợp sử dụng vancomycin hoặc teicoplanin
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Việc sử dụng KS sau khi có k t quả KSĐ ược trình bày trong Bảng 2
Bảng 2: Sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả
kh{ng sinh đồ
Số ca (n=205) Tỷ lệ%
BN đáp ứng với K điều trị theo
K đ n điều trị phù hợp với kết
BN không sử dụn K c o đến
*: Trường hợp 8 BN hông thay ổi KS theo KSĐ ang c{c ặc iểm sau:
Trang 4+ K t quả KSĐ ược trả về sau hi BN ã
xu t viện và tử vong (3 trường hợp)
+ BN có tình trạng nhiễm trùng nặng và
nhiễm nhiều loại vi khuẩn h{c nhau (5 trường
hợp)
Sau khi có k t quả KSĐ, a số c{c trường
hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37
BN (18 ) ược chỉ nh KS kinh nghiệm phù
hợp với k t quả KSĐ C{c h{ng sinh sử dụng
trong 154 trường hợp n|y ược trình bày trong
Bảng 3
Bảng 3: Kháng sinh sử dụng theo có kết quả KSĐ
Stt Thuốc Tần suất Tỷ lệ%
Phối hợp 1 KS nhạy cảm K Đ v
1 KS khác là KS không có trong kết quả KSĐ
Sự phù hợp về việc lựa chọn S đ ều trị MRSA
C{c trường hợp sử dụng KS th o KSĐ ược
so sánh với các khuy n cáo, k t quả ược trình
bày trong Bảng 3 Trong ó, c{c trường hợp
nhiễm trùng màng ngoài tim hoặc nhiễm trùng
tai chúng tôi hông {nh gi{ vì hông có thông
tin trong c{c hướng dẫn iều tr mà chúng tôi áp dụng(1-4,10)
Bảng 3: S phù hợp trong l a chọn KS điều trị
MRSA
Sự phù hợp
Sanford guide IDSA C sở
Ít nhất 1 trong 3 khuy n cáo Tần
suất
Tỷ lệ
%
Tần suât
Tỷ lệ
%
Tần suât
Tỷ lệ
%
Tần suât
Tỷ lệ
%
Phù hợp 104 67,9 100 64,9 110 71,4 127 82,5 Không
Không
Sự phù hợp về liều S đ ều trị MRSA
T t cả các KS sử dụng trong 154 trường hợp iều tr MRSA ở trên (gồ c{c KS ơn tr và phối hợp) ược {nh gi{ về liều dùng theo hướng dẫn của Sanford guide(4)
Bảng 4: S phù hợp về liều KS điều trị MRSA
Sự phù hợp Tần suất Tỷ lệ (%)
K ôn đán iá
Tỷ lệ KS sử dụng ng liều chi m 60,7% Các trường hợp hông {nh gi{ ược do không có
d liệu ể t nh ộ thanh thải creatinin ClCr Các
KS sử dụng chưa ng iều bao gồm gentamicin, ciprofloxacin (thi u liều), clindamycin, levofloxacin (sai khoảng cách liều)
Các yếu tố liên qu n đến kết quả đ ều trị MRSA
Tình trạng xu t viện của 205 BN theo hồ sơ bệnh {n ược chia th|nh 2 nhó : iều tr hiệu quả (khỏi, ỡ giả ): 169 trường hợp (82,4%) và không hiệu quả ( hông thay ổi, nặng hơn, tử vong): 36 trường hợp (17,6%) K t quả phân tích hồi quy a i n cho th y BN có ít nh t 1 bệnh , iều tr tại ICU hoặc thở máy, và thời gian iều tr KS > 14 ng|y i n quan có ý nghĩa với hiệu quả iều tr (Bảng 4)
Trang 5Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
BÀN LUẬN
Ph n lớn BN nhiễm MRSA nằ trong ộ
tuổi 18-65 (71,7%), với tỷ lệ nam:n tương ương
nhau Bệnh thường gặp nh t | {i th{o
ường và bệnh tim mạch Ph n lớn BN phải thở
máy hoặc nhập ICU (Bảng 1) Nhiễm trùng da
mô mềm chi ưu th (61%) Về phân t ng nguy
cơ, nhiễm khuẩn i n quan n ch sóc y t
chi m tỷ lệ cao nh t (53,8%; 71 trong tổng số 132
BN ược phân t ng) K t quả KSĐ cho th y
vancomycin có tỷ lệ nhạy là 99,6%; quinolon là
44,9% H u h t BN xu t viện trong tình trạng
khỏi bệnh hoặc ỡ giảm (82,4%)
Trước khi có k t quả KSĐ, c{c KS nhó
β-lactam (penicillin và cephalosporin th hệ 3) là
nhó KS ược ưu ti n ựa chọn u tay iều tr
với tỷ lệ 35% vì các KS này có phổ t{c ộng rộng,
ược sử dụng thường xuy n trong iều tr
nhiễm trùng da mô mềm và hiệu quả tốt trên
MSSA Quino on v| acro i cũng | hai nhó
KS ược sử dụng phổ bi n Đ}y | c{c KS t{c
dụng tốt trong các nhiễm trùng da không phức
tạp, }y | oại nhiễm trùng chi m tỷ lệ cao trong
nghiên cứu của chúng tôi vì khả n ng ph}n ố
trong mô tốt v| t{c ộng hiệu quả trên các vi
khuẩn Gra (+) như Staphylococcus aureus,
Streptococcus sp…
Nhóm carbapenem chủ y u là
imipenem-ci astatin ược sử dụng trong c{c trường hợp
nhiễm trùng nặng như BN nhập ICU, viêm phổi
bệnh viện vì nguy cơ nhiễm các chủng vi khuẩn
a h{ng thuốc như Klebsiella pneumonia,
Escherichia coli, Pseu omonas aeruginosa…
Ch ng tôi cũng ghi nhận 36 trường hợp sử dụng vanco ycin v| t icop anin | KS iều tr theo kinh nghiệ trước khi có k t quả KSĐ C{c trường hợp sử dụng hai KS này là nh ng BN {i th{o ường b nhiễm trùng khớp, da mô mềm b tái nhiễm phải nhập viện iều tr , hoặc nh ng
BN nhiễm trùng huy t, viêm phổi nên khả n ng nhiễm vi khuẩn a h{ng cao n n phải iều tr khởi u bằng các KS mạnh trong khi chờ k t quả h{ng sinh ồ
Sau khi có k t quả KSĐ, a số c{c trường hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37
BN (18 ) ược chỉ nh KS kinh nghiệm phù hợp với k t quả KSĐ Con số này th p hơn so với nghiên cứu của Gasch trên BN nhiễm trùng huy t (66%)(9) Như vậy, có t t cả 154/205 BN có
KS iều tr phù hợp với KSĐ Sự iều tr với KS thích hợp ược chứng minh là có ảnh hưởng {ng ể trên tỷ lệ sống sót(12) Lựa chọn u tay
trong iều tr MRSA chủ y u | ơn tr liệu (61,0 ) Điều này phù hợp với k t quả nghiên cứu của Garau(8) Trong ó, vanco ycin ược chỉ
nh nhiều nh t với tỷ lệ 36,4% K t quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Dryden (tỷ lệ
sử dụng vancomycin là 35,4%)(6) Tỷ lệ sử dụng teicoplanin trong nghiên cứu (3,1%) th p hơn so với nghiên cứu của Dryden (20,3%)(6) Điều này
có thể là do teicoplanin là thuốc th hệ sau trong nhó g ycop pti , chưa ược sử dụng rộng rãi tại Việt Na , cũng như chi ph iều tr cao hơn vancomycin nên số trường hợp sử dụng teicoplanin còn ít Bên cạnh ó, t icop anin hông có trong c{c hướng dẫn iều tr của Hoa
Kỳ như: San or gui hay của IDSA(2,4,10)
Bệnh kèm và tình trạng có liên quan (thở {y hay có iều tr tại ICU) | t ng nguy cơ
th t bại iều tr khoảng 20 l n (OR l n ượt là 18,52 và 23,98) Thời gian iều tr KS th o KSĐ
Trang 6trên 2 tu n giúp giả nguy cơ iều tr th t bại
(OR = 0,18) Điều này cho th y việc iều tr ủ
thời gian cho k t quả iều tr tốt hơn Thời gian
iều tr này phù hợp với thời gian iều tr
khuy n c{o cho a số các loại nhiễm trùng gây ra
do MRSA(1-4,10)
KẾT LUẬN
Kháng sinh sử dụng trong iều tr nhiễm
tr ng MRSA a ph n phù hợp với các hướng
dẫn iều tr tham chi u Có bệnh kèm, thở máy
hoặc nhập ICU và thời gian iều tr kháng sinh
trên 14 ngày là các y u tố i n quan n k t quả
iều tr
TÀI LIỆU THAM KHẢO
kháng sinh
America Clinical Practice Guideline for the diagnosis and
treatment of Diabetic foot Infection, Clinical Infectious Diseases, 54:
132-173
708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015
antimicrobial therapy 2014 - 2015, 44, ed, Antimicrobial
Therapy, Inc
Staphylococcus aureus in the genomics era", The Journal of Clinical Investigation, 119 (9): 2464-2474
nosocomial pneumonia caused by MRSA: a 2014 follow - up survey,
International Journal of Antimicrobial Agent, 45: S1-S14
consequence of medical progress", JAMA 293 (24): 3012-3021
complicated skin and soft tissue infections across Europe (2010–2011): assessment of clinical practice patterns and real-life effectiveness of
antibiotics from the REACH study, Clinical Microbiology and
Infection, 19 (9): E377-E385
9 Gasch O et al (2013) Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection:
impact on outcome of host, microorganism and therapy Clin Microbiol
Infection, 19: 1049-1057
10 Liu C et al (2011) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children, Clinical
Infectious Diseases, 52: e18-55
11 Rubinstein E et al (2008), Pneumonia Caused by Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus Clinical Infectious Diseases, 46: S378-S385
12 Soriano A et al (2000) Pathogenic significane of methicillin-resistance
for patients with Staphylococcus aurreus bacteremia, Clinical Infectious
Diseases, 30: 368-373
13 Trần Đình Bình và cs (2014) Nghiên cứu phân bố và tính kháng thuốc của vi khuẩn tụ cầu phân lập tại Bệnh viên Trung ơng Huế năm
2012, Tạp chí Y học thực hành, 911