Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh viện gang thép thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH V

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO

BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

GANG THÉP THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO

BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

GANG THÉP THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK607305

Người hướng dẫn : PGS.TS ĐÀO thỊ vui

Nơi thực hiện đề tài: Trường ĐH Dược Hà Nội và

Bệnh viện Gang Thép - Thái Nguyên Thời gian thực hiện: Từ tháng 6/2012 - 10/2012

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo trường Đại học Dược Hà

Nội, phòng Đào tạo sau đại học; ban Giám đốc bệnh viện Gang Thép Thái

Nguyên, phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS- Tiến sĩ Đào Thị Vui - Giảng viên bộ môn Dược lực trường Đại học Dược Hà Nội - là người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Nhi bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, các thày cô đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm quí báu và sự giúp đỡ tận tình của gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo điều kiện và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Hà Nội, tháng 6 năm 2013

Học viên

NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3

1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3

1.3 Phân loại 3

1.3.1.Nhiễm khuẩn hô hấp trên 3

1.3.2.Nhiễm khuẩn hô hấp dưới 4

1.4 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 5

1.5.Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính5

1.5.1 Tuổi 5

1.5.2 Yếu tố thời tiết và môi trường 6

1.6 Điều trị hô hấp cấp tính 6

1.7 Các phác đồ điều trị 8

1.7.1 Nhiễm khuẩn hô hấp trên 8

1.7.2 Nhiễm khuẩn hô hấp dưới 9

1.8 Các kháng sinh chủ yếu trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 11 1.8.1 Nhóm beta-lactam 11

1.8.2 Nhóm Macrolid 14

1.8.3 Nhóm Aminoglycosid 15

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Các nội dung nghiên cứu 16

2.4 Xử lý kết quả 18

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 19

3.1.1.Tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính phân bố theo lứa tuổi và giới tính19

3.1.2 Sự phân bố bệnh theo lứa tuổi trong nghiên cứu 20

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện 21

3.1.4 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm 22

3.2 Kết quả nghiên cứu về sử dụng thuốc 22

3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng điều trị 22

3.2.2 Các phác đồ điều trị trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 24

3.2.2.1 Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên 24

3.2.2.2 Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới 24

3.2.3 Các phác đồ thay đổi 25

3.2.4 Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng so với liều trong ngày26 3.2.5 Các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng kháng sinh 27

3.2.6 Thời gian sử dụng thuốc 28

3.2.7 Kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 28

Chương 4: Bàn luận 4.1.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30

4.1.1 Tỉ lệ trẻ NKHHCT phân bố theo tuổi và giới tính 30

4.1.2 Sự phân bố bệnh theo lứa tuổi trong nghiên cứu 30

4.1.3 Tỉ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện 31

4.1.4 Tỉ lệ các bệnh mắc kèm 32

4.2 Kết quả nghiên cưu cứu về sử dụng thuốc 32

4.2.1 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị 32

4.2.2 Các phác đồ điều trị NKHHCT 33

4.2.2.1 Phác đồ điều trị NKHHT 33

4.2.2.2 Phác đồ điều trị NKHHD 33

4.2.3 Các phác đồ thay đổi 33

4.2.4 Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định trong ngày 34

4.2.5 Các tác dụng không mong muốn 34 4.2.6 Thời gian sử dụng 35 4.2.7 Kết quả điều trị NKHHCT 35 4.2.8 Đánh giá chung việc sử dụng thuốc trên tiêu chí an toàn hiệu quả 35

Chương 5: Kết luận và đề xuất

5.1 Kết luận 37 5.1.1 Đặc điểm người bệnh 37 5.1.2 Vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 37 5.2 Đề xuất 38

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc 17

Bảng3.1: Tỷ lệ trẻ phân bố theo tuổi và giới tín 19

Bảng 3.2 Các bệnh viêm đường hô hấp cấp tính 20

Bảng 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 21

Bảng 3.4 tỷ lệ các bệnh mắc kèm 22

Bảng 3.5 Các loại kháng sinh được sử dụng 23

Bảng 3.6 Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị viêm đường hô hấp trên 24

Bảng 3.7 Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị nhiễm khuẩn hô hấp dưới 24

Bảng 3.8 Các trường hợp thay thế phác đồ 25

Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định 26

Bảng 3.10 Các tác dụng không mong muốn 27

Bảng 3.11 Bảng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 28

Bảng 3.12: Bảng kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới năm tuổi Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần xuất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em Đây

là thể bệnh thường gặp nhất chiếm khoảng 50-70% số trẻ bị bệnh Biểu hiện chủ yếu của thể bệnh này là sốt nhẹ có hoặc không kèm theo viêm long đường hô hấp (ho, chảy nước mũi), quấy khóc, khó bú khó ngủ do tắc đường thở chính là mũi Trẻ có thể thở nhanh hơn bình thường đôi khi co rút lồng ngực, đầu gật gù theo nhịp thở nhưng ít khi bị tím tái Khám thường thấy các khoang mũi tắc hẹp có phù nề, viêm, niêm mạc mũi đỏ, nhiều dịch tiết trong hoặc đục đôi khi quánh dính hoặc khô cứng thành cục bịt kín hai bên lỗ mũi Thành trong hoặc sau họng và hai tuyến hạnh nhân khẩu cái cũng thường bị viêm phù nề nhưng ít khi có mủ hoặc giả mạc như trẻ lớn và người lớn Việc

sử dụng kháng sinh không hợp lý như tự ý mua, dùng thuốc không theo chỉ định của thày thuốc, không đúng liều, không đủ thời gian, hoặc lạm dụng kháng sinh đây chính là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến ngày càng có nhiều trẻ em nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do vi khuẩn kháng thuốc gây nguy hiểm cho tính mạng của trẻ, ngày điều trị kéo dài, tốn kém về kinh tế, thời gian của gia đình và xã hội

Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, đối tượng phục vụ người bệnh là cán bộ công nhân, các tiểu thương và

bà con nông dân Là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh nhưng cơ sở vật chất còn hạn chế, chưa đồng bộ, nhân lực còn thiếu mà chủ yếu là đội ngũ bác sĩ

do đó việc thăm khám và điều trị cho người bệnh còn gặp nhiều khó khăn Hiện nay việc tự dùng thuốc trong nhân dân là khá phổ biến, họ thường dùng theo kinh nghiệm, theo cảm tính Việc dùng thuốc một cách tùy tiện làm cho tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày một trở nên nghiêm trọng Tất

cả những nguyên nhân đó làm cho công tác điều trị gặp nhiều khó khăn

Việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý không những giúp người bệnh nhanh chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong, giảm một số tác dụng không mong muốn mà còn giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Có thể nói rằng việc sử dụng kháng sinh hợp lý là cực kỳ quan trọng và thiết thực

Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên”

trong thời gian từ 1 tháng 5 năm 2012 đến 30 tháng 9 năm 2012 với các mục

tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên

- Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên

Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em đặc biệt ở trẻ em dưới 5 tuổi chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như tử vong trên toàn thế giới Theo số liệu của WHO hàng năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong, trong đó có khoảng 4,3 triệu trẻ tử vong vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà 95% là ở các nước đang phát triển Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi là nhóm trẻ dễ

bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nhất Ngoài thể phổ biến hay gặp nhất là viêm mũi họng cấp tính, trẻ nhỏ thường bị các thể nặng như: viêm nắp thanh quản, viêm thanh quản, viêm tiểu phế quản và viêm phế quản - phổi

Bộ máy hô hấp là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể nó cấu tạo liên tục thành một hệ thống từ mũi qua họng, thanh quản và tới phổi, chức năng của nó là cung cấp ôxi, thải khí các bonic.Vì thế nếu tổn thương bất kỳ một thành phần nào trong hệ thống này đều ảnh hưởng đến toàn bộ hệ thống và chức năng hô hấp của cơ thể Về giải phẫu các chuyên gia hô hấp của WHO lấy nắp thanh quản làm danh giới để phân ra đường hô hấp trên và đường hô

hấp dưới

1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống

đường hô hấp kể từ tai, mũi họng cho đến phổi, màng phổi

1.3 Phân loại

1.3.1 Nhiễm khuẩn hô hấp trên

Là nhiễm khuẩn phần trên nắp thanh quản bao gồm: viêm mũi họng, viêm amidal, viêm xoang, viêm tai giữa

- Viêm mũi họng là tình trạng niêm mạc mũi, họng được thông với nhau bị viêm Nó thường kết hợp với các bệnh viêm mũi, viêm xoang , thanh khí phế quản

- Viêm amidan là tình trạng gây viêm, xung huyết hoặc làm mủ của amidan khẩu cái do vi khuẩn hoặc vi rút

- Viêm xoang là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc phủ trong các hốc xoang mặt Quá trình điều trị cấp tính không được điều trị đúng mức, tái diễn nhiều lần hoặc diễn biến kéo dài trở thành viêm xoang mãn tính

- Viêm tai giữa là tình trạng viêm trong thùng tai Bệnh tích chính là viêm niêm mạc Trung bình một người có thể mắc 3-5 lần trong một năm Bệnh thường gặp về mùa lạnh và mùa mưa nhiều hơn các mùa khác trong năm Nguyên nhân chủ yếu do virus, một số trường hợp do vi khuẩn và các nguyên nhân khác

1.3.2 NhiÔm khuÈn h« hÊp d-íi

NhiÔm khuÈn hô hấp dưới bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm từ nắp thanh quản trở xuống gồm:

- Viêm thanh quản là bệnh thường gặp, bệnh có thể do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng Thể viêm thanh quản cấp do nhiễm khuẩn thường gặp và thường kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp trên Đầu tiên là do virus,

sau là sự bội nhiễm sớm Vi khuẩn hay gặp là Streptococcos pneumoniae, H.influenza hoặc Staph.aureus

Viêm thanh quản không do nhiễm khuẩn thường do sử dụng giọng quá mức, dị ứng, bỏng hóa chất do hít phải hoặc chấn thương sau đặt ống nội khí quản

- Viêm thanh khí phế quản cấp là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng

hạ môn thường do siêu vi Parainfluenza,virus hợp bào, Adenovirus

- Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và phế quản trung bình

- Viêm phổi các loại là hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe, kẽ và tiểu phế quản tận

- Viêm tiểu phế quản cấp là tổn thương viêm xuất tiết, phù niêm mạc lan tỏa toàn bộ hoặc gần như hoàn toàn các bộ phận tiểu phế quản, làm hẹp đường thở, thường do nhiễm virus (chủ yếu là virus hợp bào hô hấp) hoặc do

dị ứng, hoặc kết hợp cả hai, thường xảy ra ở trẻ còn bú, phần lớn ở trẻ dưới 6 tháng

Viêm đường hô hấp dưới thường ít gặp hơn, nhưng tiên lượng nặng hơn, dễ tử vong do đó phải phát hiện sớm và điều trị đúng

1.4 Các tác nhân gây nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính ở trẻ em

- Viêm đường hô hấp cấp tính do vi khuẩn: phần lớn đều nguy hiểm và cần đến kháng sinh Đặc biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm

nắp thanh quản do H influenzae

- Viêm đường hô hấp cấp tính do virus: có tiên lượng khả quan ngoại

trừ một số bệnh nặng như viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do Adenovirus ở

trẻ nhỏ có thể dẫn đến tử vong, đa số các trường hợp này không cần đến kháng sinh

+ Virus hợp bào hô hấp (RSV)

+ Para influenzae (type 1,2,3.)

Trẻ em càng nhỏ thì có những đặc điểm giải phẫu sinh lý khác so với người lớn Sự nhỏ hẹp của khẩu khí đường thở, sự mỏng manh của đường hô hấp, sự chưa hoàn chỉnh của các bộ phận hô hấp là các yếu tố bảo vệ khác nhau có thể dẫn đến viêm tiểu phế quản cấp và m¹n Các chất nhày miễn dịch

và các yếu tố bảo vệ khác của trẻ em còn kém cũng là nguyên nhân thường dẫn đến nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em Ngoài ra yếu tố gen cũng rất quan trọng Khả năng chống nhiễm khuẩn có thể giảm do thiếu sót gen để sản xuất ra các yếu tố bảo vệ Tuy nhiên cơ chế bảo vệ cũng rất phức tạp Vì vậy khi 2 đứa trẻ cùng điều trị tác nhân trong cùng một hoàn cảnh, chúng có thể có phản ứng rất khác nhau

1.5.2 Yếu tố thời tiết và môi trường

Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới ẩm gió mùa Thời tiết thay đổi thường xuyên và đột ngột có thể là môi trường để truyền các tác nhân gây bệnh từ người này qua người khác Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng khói thuốc lá, khói bếp, bụi có thể tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em Các trẻ nhỏ có bố mẹ hút thuốc lá dễ bị mắc các bệnh viêm đường hô hấp hơn các trẻ khác Tình trạng kinh tế xã hội các nước đang phát triển như nhà ở chật chội đông đúc, điều kiện vệ sinh thấp kém cũng là những yếu tố thuận lợi để truyền các tác nhân gây bệnh

Tình trạng sức khỏe của trẻ em như suy dinh dưỡng, không được nuôi dưỡng chăm sóc đầy đủ, là những yếu tố làm cho trẻ dễ mắc nhiễm khuẩn hô hấp và dễ trở nên nặng Đối với những trẻ khoẻ mạnh được chăm sóc tốt thì ít

bị mắc nhiễm khuẩn hô hấp và nếu có mắc thì nhẹ

1.6 Điều trị nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính

Khi dùng thuốc không thể xem trẻ em là người lớn thu nhỏ, vì nếu xem trẻ em là người lớn thu nhỏ sẽ dẫn đến cho rằng bất cứ thuốc gì người lớn dùng được thì trẻ em cũng dùng được, chỉ có việc làm giảm liều Điều này hoàn toàn sai, có những thuốc trẻ em không dùng được

Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, việc dùng thuốc có những lưu ý riêng biệt Việc cho thuốc ở trẻ phải đặc biệt quan trọng vì ở trẻ các cơ quan như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch chưa phát triển hoàn chỉnh nên

sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ không hoàn toàn thuận lợi, dễ xảy ra hiện tượng thuốc gây độc tính

Trường hợp trẻ bị bệnh nặng cần dùng thuốc tiêm, phải chú ý tương kỵ khi phối hợp với dịch truyền

Về việc phân liều, vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ nên liều thuốc cho trẻ phải tính trên nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, chức năng gan, thận của trẻ

- Xử trí cụ thể:

Trường hợp bệnh nặng khi có một trong 5 dấu hiệu nguy kịch (không uống được, ngủ ly bì khó thức, co giật, thở rít khi nằm yên, suy dinh dưỡng nặng)

+ Chuyển gấp đi bệnh viện

+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện

+ Điều trị sốt (nếu có)

+ Điều trị khò khè (nếu có)

+ Nếu nghi ngờ là bệnh sốt rét cho dùng thuốc chống sốt rét.

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà

+ Nuôi dưỡng: cho trẻ ăn uống tốt hơn khi ốm, bồi dưỡng thêm khi trẻ

bị bệnh đề phòng suy dinh dưỡng

+ Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước mất đi do sốt, thở nhanh, nôn, trớ, tiêu chảy

+ Giảm ho làm dịu bằng các loại thuốc đông y không gây độc hại như quất hấp đường, hoa hồng hấp đường, mật ong…

+ Lau sạch làm thông mũi

+ Vấn đề quan trọng là theo dõi và đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế nếu thấy một trong các dấu hiệu sau: thở nhanh hơn, khó thở hơn, không uống được nước, trẻ mệt hơn

1.7 Các phác đồ điều trị [18][25][26][25][32]

1.7.1 NhiÔm khuÈn hô hấp trên

* Viêm họng cấp hoặc viêm amidan có mủ

- Điều trị bằng penicilin V hoặc amoxicilin

Penicilin V: 25-50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời gian điều trị 10 ngày Hoặc erythromycin 500mg uống 30-50mg/kg/24h, chia 3-4 lần, thời gian điều trị 10 ngày

Ở Việt Nam Str.pyogenes nhạy cảm với các penicilin nhưng thường

kháng lại các tetracyclin và các macrolid Điều trị với penicilin V 500mg (trẻ

em 10 mg/kg, tối đa 500mg) bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày hoặc dùng liều duy nhất 900mg benzathin penicilin tiêm bắp

WHO hướng dẫn dùng kháng sinh trong viêm họng liên cầu ở trẻ em như sau :

- Benzathin-penicilin tiêm bắp 1 liều duy nhất 600.000UI

- Hoặc uống amoxicilin, ampicilin, penicilinV trong 10 ngày

- Làm dịu ho bằng thuốc ho không độc hại

- Uống paracetamol khi đau họng

* Viêm amidal tái phát

- Điều trị bằng phenoxymethylpenicilin500mg Trẻ em 10mg/kg, tối đa 500mg bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày hoặc dùng liều duy nhất 900mg benzathinpenicilin tiêm bắp

Điều trị phòng bệnh trong thời gian dài với penicilin V nếu người bệnh

có viêm amidal ba lần hay nhiều hơn trong một năm

* Viêm thanh khí phế quản cấp

thêm khí dung adrenalin với liều 0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5ml) dùng dung dịch 1% đã pha loãng thành 3ml và khí dung budesonid hoặc beclomethason

1.7.2 NhiÔm khuÈn hô hấp dưới

* Viêm phổi

Điều trị nguyên nhân:

Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước

- Ampicilin: liều dùng: 50mg-100mg/kg/24h, pha nước cất đủ 10mg, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)

Có thể phối hợp với amikacin: liều dùng: 15mg/kg/24h, chia 2 lần tiêm bắp

Bệnh nhân đã dùng kháng sinh

- Cefotaxim loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm chia

2 lần trong ngày và amikacin: liều 15mg/kg/24h, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày

Nếu nghi là do tụ cầu vàng:

- Cloxacillin loại 0,5: liều lượng 100mg/kg/24h Tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày

- Hoặc oxacilin loại 1g: liều lượng 100mg-200mg/kg/24h, tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong ngày

- Hoặc vancomycin loại 0,5g: liều dùng 30-50mg/kg/24h, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 9%o vừa đủ truyền trong 1giờ (tốc độ từ 15-20 giọt /phút)

- Hoặc cefoperazon loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24h, chia 2 lần trong

ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm Nếu nghi viêm phổi do H.influenza

Tuổi thường từ 3 tháng đến 4 tuổi:

- Chloramphenicol loại 0,5g hoặc 1g: liều lượng 30-50mg/kg/24h, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm (trong vòng 5 phút), chia làm 2 lần trong ngày

Điều trị triệu chứng

- Hạ nhiệt độ nếu sốt >38,5oC dùng paracetamol 10mg-15mg/kg, cứ 6h/l khi nhiệt độ hạ xuống <38,5o C thì ngừng thuốc Không dùng

- Dịch truyền: dextrose 5% hay glucose 5% liều lượng 30-50ml/kg có thêm bicacbonat 3-5mEq/kg/ngày để chống nhiễm toan

- Khi thấy gan to mạch nhanh, đái ít không nên truyền dịch, dấu hiệu của biểu hiện suy tim cần cho furosemid 1mg/kg/tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

- Digoxin : liều 0,02mg/kg/24h, chia làm 3 lần Uống lần đầu 1/2 liều, sau đó còn lại chia ra cứ 8h cho uống 1/4 liều còn lại

* Viêm tiểu phế quản cấp tính:

- Corticoid: Pretnisolon 3-5mg/kg/24h TTMC trong ngày có khó thở nặng, các ngày sau cho pretnisolon 2mg/kg/24h, uống

- Khi có cơn ngừng thở đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ

- Điều trị nhiễm toan bằng natribicacbonat

- Cung cấp cho trẻ đủ dịch bằng đường miệng hay đường truyền

1.8 Các kháng sinh chủ yếu trong điều trị nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính

Các penicilin có khả năng acyl hóa các d-alanintranpeptidase làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không thực hiện được sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase, làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt

Các vi khuẩn Gram (-) do vách tế bào ít peptidoglycan nên ít nhạy cảm

với penicilin Hơn nữa chúng có lớp vỏ photpholipid bao phủ bên ngoài làm cho các penicilin khó thấm qua, vì vậy nói chung penicilin ít tác dụng với vi

khuẩn Gram (-) trừ một số ít penicilin có phổ rộng như amoxycilin ưa nước

có thể đi qua các kênh porin trên màng tế bào vi khuẩn Gram (-)

- Các penicilin tự nhiên gồm:

+ Benzylpenicilin (penicilin G): Là kháng sinh phổ hẹp có tác dụng chủ

yếu trên vi khuẩn Gram (+), như cầu khuẩn, tụ cầu, liên cầu, phế cầu; trực

khuẩn uốn ván , trực khuẩn than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu, xoắn khuẩn,

giang mai Cũng có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu, màng

não cầu Benzylpenicilin được chỉ định trong những nhiễm khuẩn hô hấp thông thường

+ PenicilinV : là kháng sinh phổ hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn

Gram (+), tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn than, và một số vi khuẩn Gram (-)

Trước đây penicilin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn tai, mũi, họng nhưng nay ít được sử dụng do gây nhiều dị ứng và nhiều chủng đã kháng thuốc

- Penicilin chậm: là những benzylpenicilin gắn thêm một chất làm tăng thêm trọng lượng phân tử, gồm procain benzylpenicilin, benzathylpenicilin, benzathyl benzylpenicilin và benethamin penicilin Khi vào cơ thể các chất này sẽ thủy phân dần giải phóng ra benzylpenicilin kéo dài tác dụng Nhờ đó các penicilin chậm khắc phục được nhược điểm phải dùng nhiều lần trong ngày của benzylpenicilin Các penicilin chậm đều có phổ kháng khuẩn tương tự penicilin G Tuy nhiên do thời gian tác dụng kéo dài nên thường dùng để điều trị lậu, giang mai, dự phòng thấp khớp và viêm màng trong tim do liên cầu

- Penicilin kháng penicilinase:

Các penicilin kháng penicilinase là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Nói chung nhóm này giống penicilin G về dược động học , cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, độc tính, và tương tác thuốc

Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:

Dược động học: tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với axit dạ dày, hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau bữa ăn ít nhất 1 giờ

Phổ tác dụng: có tác dụng tốt với các các vi khuẩn tiết ra penicilinase Tác dụng kém penicilin G trên các vi khuẩn không tiết ra penicilinase Thuốc

cũng có tác dụng với hầu hết các vi khuẩn gram (-) Cơ chế kháng

penicilinase có thể là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng β- lactam được

Chỉ định điều trị các bệnh do vi khuẩn gram (+) tiết ra penicilinase nhất

là liên cầu như viêm màng trong tim, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn da, mô mềm

- Penicilin phổ rộng: (aminopenicilin, penicilin nhóm A)

Nhóm này gồm 2 thuốc là ampicilin và amoxicilin, có phổ kháng khuẩn tương tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các kháng sinh khác

Aminopenicilin có hoạt tính với phần lớn các loại vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) như liên cầu, tụ cầu không tạo penicilin, H.influenzae, Diploccocus pneumoniae và không có hoạt tính với các chủng tiết penicilinase đặc biệt là các tụ cầu đã kháng methicilin, tất cả các chủng Pseudomonas và phần lớn các chủng Klesbsiella và Enterobacte Ampicilin và amoxicilin có phổ hoạt

động tương tự nhau nhưng do amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn

nên hay được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn ampicilin

* Phân nhóm cephalosporin

Phân nhóm cephalosporin gồm 4 thế hệ, đều là những kháng sinh phổ rộng nhưng hoạt lực kháng khuẩn của mỗi thế hệ trên các chủng vi khuẩn

Gram (-), Gram (+) có khác nhau

- Thế hệ I : Phổ tác dụng trung bình, tác dụng lên các chủng Gram (+)

như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin) Thuốc cũng có

tác dụng trên một số vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Shigella, Proteusmirabilis, Klesbsiella pneumoniae

- Thế hệ II : Phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ I Tuy nhiên

tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi khuẩn Gram (-) mạnh

hơn thế hệ I, nhưng yếu hơn thế hệ III

- Thế hệ III : Mở rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn Gram (-) bền

vững với  - lactam Tuy nhiên trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém

penicilin và cephalosporin thế hệ I Chỉ định dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ I và thế hệ II

- Thế hệ IV : Có phổ tác dụng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ III Thuốc bền vững với  - lactam do vi khuẩn Gram (-) tiết ra, vì vậy tác dụng trên cả một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III Các cephalosporin thế hệ IV vẫn còn được sử dụng dè dặt, dự trữ cho những trường hợp vi khuẩn

đã kháng các kháng sinh thế hệ trước

* Các chất ức chế beta-lactamase

Các chất ức chế beta-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự  - lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào  - lactam, chúng làm mất hoạt tính của enzym nên bảo vệ vi khuẩn có cấu trúc  - lactam khỏi bị phân huỷ, chính vì thế các chất ức chế  - lactam chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của penicilin với các vi khuẩn tiết ra  - lactam Các chất trong nhóm thường được sử dụng là acid clavulanic và sulbactam

1.8.2 Nhóm macrolid

Các macrolid hay được sử dụng là: erythromycin, clarithromycin,

azithromycin, spiramycin, roxithromycin như lựa chọn thứ 2 khi bệnh nhân

có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) tương tự penicilin Ưu điểm của

macrolid so với các kháng sinh khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào

(Mycoplasma, Clamydia, Rickettsia ), hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí Gram (-)

Các macrolid mới (clathromycin, azithromycin ) có nhiều ưu thế hơn các macrolid cũ (erythromycin, spiramycin ) đó là:

+ Khuyếch tán tốt vào mô, đặc biệt là phổi, các xoang, amidal, xương, chất tiết phế quản Nhiều chất có T1/2 dài chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ngày (clathromycin 2 lần/ ngày, azithromycin 1 lần/ngày)

+ Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid kinh điển trong mọi chỉ định

1.8.3 Nhóm aminoglycosid

Aminoglycosid thường dùng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là gentamicin

- Cơ chế tác dụng: sau khi được thấm qua lớp vỏ tế bào vi khuẩn nhờ

hệ thống vận chuyển phụ thuộc oxy, gentamicin và các aminosid gắn vào tiểu phân 30S của riboxom, gây biến dạng riboxom dẫn đến đọc sai mã ở tiểu phân 30S nên trình tự sắp xếp các acid amin không đúng Kết quả là tạo ra các protein của tế bào vi khuẩn không có hoạt tính làm vi khuẩn bị tiêu diệt

- Phổ tác dụng: aminosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên vi khuẩn Gram (-) hiếu khí (cầu khuẩn, trực khuẩn) Thuốc tác dụng vừa phải với tụ

cầu Khiếm khuyết của nhóm là không tác dụng lên đa số liên cầu, phế cầu, vi khuẩn kỵ khí, nấm và khả năng phân bố qua màng sinh học kém vì vậy được dùng phối hợp với một nhóm kháng sinh khác như  - lactam, fluoroquinolon trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng

- Tác dụng không mong muốn:

+ Với thính giác: gây rối loạn tiền đình, ốc tai do đó làm rối loạn chức năng thính giác: ù tai, giảm thính lực, điếc không hồi phục

+ Với thận: tổn thương, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ có hồi phục Đặc biệt chú ý đến độc tính với thận vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, chú ý khi dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận như: các aminosid khác, cephalosporin sẽ làm tăng độc tính với thận

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị nội trú tại khoa Nhi

bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp được

chẩn đoán nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính điều trị từ ngày 1 tháng 5 năm

2012 đến ngày 30 tháng 9 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân tuổi từ 2 tháng đến d-íi 5 tuổi

- Được chẩn đoán là nhiÔm khuÈn hô hấp cấp tính (theo tiêu chuẩn

của WHO 2007) dựa trên các triệu chứng sốt, ho, khó thở, mạch nhanh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các dạng ho, viêm do cảm lạnh, thời tiết (không nhiễm khuẩn)

- Bệnh lao xét nghiệm ASB (+)

- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

- Bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch

tổng hợp.Chúng tôi lấy toàn bộ số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại

khoa Nhi với chẩn đoán là viêm đường hô hấp cấp tính được lưu trữ tại

phòng Kế hoạch tổng hợp trong thời gian 5 tháng (từ 1 tháng 5/2012 đến 30

tháng 9/2012) Cỡ mẫu thu được là 113 bệnh án Thông tin về tình hình sử

dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm đường hô hấp cấp tính được ghi vào

phiếu thu thập thông tin trình bày ở phần phụ lục

2.3 Các nội dung nghiên cứu

- Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp tính

+ Đặc điểm lứa tuổi và giới tính

+ Các bệnh viêm đường hô hấp

+ Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi vào viện

- Khảo sát các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm đường hô hấp cấp tính

+ Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị viêm đường hô hấp cấp tính

+ Các phác đồ điều trị và sự thay đổi phác đồ điều trị

+ Các tác dụng không mong muốn

+ Thời gian điều trị

Từ đó đánh giá chung về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả Đánh giá về liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc

Căn cứ vào tài liệu chính là Dược thư quốc gia Việt Nam 2002, chúng tôi xây dựng bảng liều chuẩn làm căn cứ để đánh giá liều lượng của một số kháng sinh trong điều trị viêm đường hô hấp cấp tính tại khoa như sau:

Bảng 2.1 Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc

Số lần Các thuốc Liều qui định (mg/kg/24h) Đường dùng dùng/