Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại đơn nguyên nội tiết bệnh viện thanh nhàn

ĐẶT VẤN ĐỂ • Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất hiện nay trên toàn thế giới, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước đang phát triển và được coi là một bệnh dịch ở các nước nàv. Theo báo cáo của Hiệp Hội ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2004 có khoảng 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới và con số này có thể tăng lên gấp đôi vào năm 2030 28. ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe doạ đến tính mạng và gây ra nhiều biến chứng như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ, bệnh Iv thần kinh ĐTĐ, Cắt cụt chi, suy thận, mù m ắt.,.M ỗi năm bệnh này dẫn tới tử vong của 3,2 triệu người (nghĩa là có đến 6 người chết tronơ vòng 1 phút), bên cạnh đó là chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ và người mất khả năng lao động do bệnh gây ra. IDF đã công bố độ tuổi mắc bệnh ĐTĐ chủ yếu ỉà 3064, đây cũng là độ tuổi lao động chủ yếu 28 . Vì vậy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phổ biến của bệnh, vì các hậu quả nặng nề do bệnh được phát hiện và điều trị muộn 7, Tại Việt Nam, số người mắc bệnh ĐTĐ cũng ngày một gia tăng. Năm 2003, Tạ Văn Bình đã công bố tỷ lệ ĐTĐ chung của Việt Nam là 2,7% và tỷ lệ của các thành phố lớn là 4,4% 7, Hà Nội có tỷ lệ ĐTĐ là 2,45% (Nguyễn Huy Cường, 2004) tăng gấp gần 10 lần so với 10 năm trước đây 8. Nhằm đáp ứng yêu cầu điều trị của số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ, trên thị trường xuất hiện ngày càng nhiều thuốc điều trị ĐTĐ, đa dạnẹ về số lượng, dạng bào chế và chủng loại các biệt dược. Với mục đích không chỉ kiểm soát tốt đường huyết mà còn phải phòng và ngăn chặn sự liến triển của các biến chứng (cho tới nay chưa có phương pháp chữa trị khỏi hoàn toàn bệnh này) nên hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng đồng thời khá nhiều loại thuốc trong cả quãng đời còn lại của mình. Việc sử dụng an toàn, hợp lý,

BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợc HÀ NỘI

TẠI ĐƠN NGUYÊN NỘI TIẾT BỆNH VIỆN THANH NHÀN

KH O Á L U Ậ N T Ố T N G H IỆ P Dược sĩ Đ ẠI H ỌC

Em xỉn gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

Ths Nguyễn Thị Hương Giang

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

- Toàn thể các bác sỹ, y tá, cán bộ các khoa Nội tổnẹ hợp và Đơn nquyên nội tiết Bệnh viện Thanh Nhàn.

- B a n g iá m hiệu trường Đ ạ i học Dược Hà Nội

- Bộ môn Dược ỉâm sàng

đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2005

Sinh viên Trần Thi Yến

D A N H SÁCH CÁC T Ừ V lẾ X TẮT TRONG KHOÁ LUẬN

ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội ĐTĐ quốc tế) JNC VII: Joint National Commitee

VLDL: Very low density lipoprotein

WHO: World Health Organization (tổ chức y tế thế giới)

1.2.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 8

1.2.2.1 Nhóm kích thích bài tiết insulin 8

1.2.2.2 Nhóm thuốc tác động lên hoạt động của insulin 9

1.3.1 Mục tiêu điều trị 111.3.2 Phương pháp điều tri 12

1.3.2.2 Điều trị bằng chế độ luyện tập 12

1.3.2.3 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ 12

CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 172.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2.1 Các nội dung nghiên cứu 18

2.2.1.1 Tinh hình bệnh ĐTĐ 18

2.2.1.2 Vẩn đề sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 18

2.2.1.3 Một số kết quả điều trị 182.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá 182.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 20

CHƯƠNG H I - K Ế T QUẢ VÀ NHẬN XÉT 21

3.1.1 Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ 213.1.2 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới 213.1.3 Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 223.1.4 Một số YTNC gây bệnh ĐTĐ 233.1.5 Một số biến chứng của bệnh ĐTĐ 243.1.6 Tình trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ trước vào viện 26

3.1.6.1 Mức độ tuân thủ trong điều trị 26

3.1.6.2 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đã sử dụng 27

3.1.6.3 Tình trạng kiểm soát đường máu trước khi vào viện 28

3.1.6.4 Tình trạng kiếm soát huyết áp ỏ bệnh nhân ĐTĐ 28

3.1.6.5 Tinh trạng kiểm soát lipid và lipoprotein huyết tương ở BN ĐTĐ 29

3.2.1 Sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết 29

3.2.1.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ dùng trong mẫu nghiên cứu 29

3.2.1.2 Sử dụng Insulin 30

3.2.1.3 Các phác đồ điều tri ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32

3.2.2 Điều trị các biến chứng của bệnh ĐTĐ 34

3.2.2.1 Các thuốc điều trị THA và RLLP 34

3.2.2.2 Các thuốc phối hợp trong điều trị biến chứng trên BN ĐTĐ 353.2.3 Kết quả điều trị ĐTĐ 36

ĐẶT VẤN ĐỂ •

Đái tháo đường (ĐTĐ ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất hiện nay trên toàn thế giới, là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước đang phát triển và được coi là một bệnh dịch ở các nước nàv Theo báo cáo của H iệp Hội ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2004 có khoảng

171 triệu người m ắc bệnh Đ TĐ trên toàn th ế giới và con số này có thể tăng lên

gấp đôi vào năm 2030 [28] ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe doạ đến tính mạng và gây ra nhiều biến chứng như: bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột

quỵ, bệnh Iv thần kinh Đ TĐ , Cắt cụt chi, suy thận, m ù m ắt.,.M ỗi năm bệnh này dẫn tới tử vong của 3,2 triệu người (nghĩa là có đến 6 người chết tronơ

vòng 1 phút), bên cạnh đó là chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ và người mất khả năng lao động do bệnh gây ra IDF đã công bố độ tuổi

m ắc bệnh Đ TĐ chủ yếu ỉà 30-64, đây cũng là độ tuổi lao động chủ yếu [28

Vì vậy ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phổ biến của bệnh, vì các hậu quả

nặng nề do bệnh được phát hiện và điều trị m uộn [7],

Tại V iệt N am , số người m ắc bệnh Đ TĐ cũng ngày m ột gia tăng N ăm

2003, Tạ Văn Bình đã công bố tỷ lệ ĐTĐ chung của Việt Nam là 2,7% và tỷ

lệ của các thành phố lớn là 4,4% [7], H à N ội có tỷ lệ Đ TĐ là 2,45% (N guyễn

Huy Cường, 2004) tăng gấp gần 10 lần so với 10 năm trước đây [8].

N hằm đáp ứng yêu cầu điều trị của số lượng lớn các bệnh nhân ĐTĐ,

trên thị trường xuất hiện ngày càng nhiều thuốc điều trị ĐTĐ, đa dạnẹ về số lượng, dạng bào chế và chủng loại các biệt dược Với mục đích không chỉ kiểm soát tốt đường huyết mà còn phải phòng và ngăn chặn sự liến triển của các biến chứng (cho tới nay chưa có phương pháp chữa trị khỏi hoàn toàn

bệnh này) nên hầu hết các bệnh nhân Đ TĐ phải sử dụng đồng thời khá nhiều loại thuốc trong cả quãng đời còn lại của m ình V iệc sử dụng an toàn, hợp lý,

kinh tế là m ột thách thức không nhỏ đối với cả các dược sĩ, bác sĩ cũng như

các bệnh nhân Do đó, chúng tôi chọn đề tài: “K hảo sát tình hình sử dụng

th u ốc điều trị bệnh Đ T Đ tại Đơn ngu yên nội tiết bệnh viện T h an h N h àn ”

với các m ục tiêu:

1, Đ ánh giá tình hình Đ TĐ tại bệnh viện Thanh N hàn

2, K hảo sát và đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị Đ TĐ tại bệnh viện

T hanh N hàn

CHƯƠNG ITỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐTĐ

1.1.1 Khái niệm

ĐTĐ là bệnh mạn tính, không thuần nhất, được biểu hiện bằng sự tăng glucose máu, rối loạn chuyển hoá các chất glucid, lipid và protid, thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/hoặc bài tiết insulin [7], [18]

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

- ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin):

ĐTĐ typ 1 là tình trạng tuỵ không thể sản xuất ra insulin cho nhu cầu của

cơ thể do tổn thưoìig hoặc suy giảm chức năng tế bào p nguyên phát [34],

- ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết insulin [34]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ

1.L3.1 Đ TĐ Typ 1

Trong đa số truờng hợp ĐTĐ typ 1 xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền phối hợp với các yếu tô nhiễm khuẩn, virus, môi trường và miễn dịch Typ 1 ĐTĐ xuất hiện khi hệ thống miễn địch của cơ thể phá huỷ các tế bào (3 đảo tuỵ- nơi sản xuất ra insulin- qua các phản ứng tự miễn Người ta cho rằng tác nhân hoá học hoặc virus có thể là kháng nguyên gây ra quá trình huỷ hoại ấy, trên những người có gen nhạy cảm Các kháng thể đặc hiệu này có thể lưu hành trong máu vào thời gian này

và quá trình phá huỷ diễn ra trong vài năm hoặc thậm chí chỉ vài tháng Tại thời điểm khởi phát bệnh khoảng 80% tế bào p của đảo tuỵ đã bị phá huỷ Khi đó những

tế bào Ị3 còn lại vẫn tiết ra insulin nhưng không đủ để duy trì sự dung nạp glucose và

BN cần được bổ xung insulin từ bên ngoài cơ thể Sau giai đoạn khởi phát, có Ihê xuất hiện thời kỳ “trăng mật” của bệnh - giai đoạn đường máu được kiểm soát với nhu cầu rất nhỏ hoặc thậm chí không cần insulin ngoại sinh Tuy nhiên giai đoạn này không kéo dài do quá trình tự miễữ tiếp tục phá huỷ tất cả những tế bào (3 còn lại và người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào insulin ngoại sinh [18]

1.13.2 Đ T Đ typ 2

ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: giảm bài tiết insulin

ở tuyến tuỵ, kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose ở gan trong đó sự kháng insulin và bất thường trong việe bài tiết insulin là hai yếu tố chính Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc kháng insulin xảy ra trước khi có sự bất thường trong bài tiết Sự kháng insulin liên quan chặt chẽ tới tình trạng béo phì, đặc biệt là béo khu vực trung tâm - rất phổ biến trên BN ĐTĐ typ 2 Trong giai đoạn sớm của bệnh việc đung nạp glucose vẫn bình thường bởi vì mặc dù có kháng insulin nhưng bù lại, tế bào p lại sản xuất nhiều hơn mức bình thường Tuy nhiên những tế bào này không thể duy trì sự tăng tiết insulin quá mức trong một thời gian dài nên sau đó lượng insulin tiết ra cũng giảm Vì vâỵ cùng với gan tăng sản xuất glucose, đường huyết sẽ tăng cao và kéo theo các triệu chứng lâm sàng Sau một số năm mắc bệnh tuỵ cũng cạn kiệt insulin và khi đó các BN ĐTĐ typ 2 cũng phải phụ thuộc hoàn toàn vào insulin ngoại sinh [18],

1.1.4 Một sô yếu tô nguy cơ của bệnh ĐTĐ

I I 4 I Đ TĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 thường khởi phát khi còn trẻ tuổi nhưng cũng có thể ỏ người trưởng thành Những đối tượng mà trong gia đình có người mắc ĐTĐ typ 1 được xem là có nguy cơ cao [35]

1.1A.2 Đ TĐ typ 2

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2003, các đối tượng sau được xem là có nguy

cơ cao [35]:

- Người béo/quá cân so với tiêu chuẩn :

Chỉ số khối cơ thể BMI > 23, kết hợp vòng eo Nam > 90cm; Nữ > 80 cm

- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén

- Phụ nữ có tiền sử sinh con > 4kg

- Người có rối loạn dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đường huyết khi đói (IFG)

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ F1

- Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Châu Á, người da đen

- Tăng huyết áp (HA> 140/90 mmHg)

- Rối loạn chuyển hoá lipid (HDL< 0,9mmol/l hoặc Triglycerid > 2,83 mmol/1)

* Hòn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một hội chứng của tình trạng rối loạn glucid nặng thường gặp ở người cao tuổi (trên 60) mắc ĐTĐ typ 2, tỷ lệ nữ giới nhiều hơn nam giới Biến chứng này có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vons, cao nếu qua khỏi cũng thường để lại di chứng [21]

* Nhiễm toan ceton

Hôn mê nhiễm toan ceton là tình trạng toan hoá máu hậu quả do thiếu insulin

và tăng hệ thống hormon đối lập (Catecholamin, Glucagon, GH, Cortisol) Biến chứng này thường xảy ra ở BN ĐTĐ typ 1 có thêm nhiễm Irùng, chấn thương hay các stress về tinh thần, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ hoặc sử dụng không đúng insulin Khoảng 2% số BN ĐTĐ tử vong vì biến chứng này [17]

* Nhiễm toan acid lactic

Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng (tỷ lệ tử vong lên tới 50%) ở các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người lớn tuổi Bệnh là tình trạng toan chuyển hoá nặng do tăng acid lactic trong máu Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm ôxy mô rất nặng [21]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính trên hệ thống mạch máu lớn (các bệnh về tim mạch), hệ thống mạch máu nhỏ (mắt, thận) và một số biến chứng đặc hiệu khác như bệnh lý thần kinh ĐTĐ, bệnh lý bàn chân ĐTĐ, hay rất nhiều các nhiễm khuẩn thường gặp hay hiếm gặp khác [21]

Huyết áp cao vừa là YTNC của bệnh ĐTĐ do làm tãng tình trạng kháng insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm tăng các biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ [21] Đây là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tạo ra các biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý thận, võng mạc ) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành tim và đột quỵ) ở BN ĐTĐ [13] Vì vậy mục tiêu điều trị THA của những BN ĐTĐ thậm chí còn cao hơn điều trị THA ở những BN không có ĐTĐ [3]

+ RLLP và lipoprotein huyết tương

Bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là typ 2 thường xuất hiện tình trạng lăng triglycerid, cholesterol toàn phần, tăng VLDL và giảm HDL cholesterol Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu lớn khác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên song song với mức độ RLLP máu [21]

* Biến chứng trên mắt

Các tổn thương trên mắt là nguyên nhân dẫn đến giảm Ihị lực và thậm chí là

mù ở những BN ĐTĐ trưởng thành Có tới 74% số BN mắc bệnh ĐTĐ sau 10 năm

có biểu hiện lổn thương trên mắt Các vi mạch tại mắt bị tổn thương do tiếp xúc đường máu cao và áp lực thành mạch máu lớn, từ đó gây ra 2 dạng bệnh về mắt : bệnh võng mạc ĐTĐ và bệnh đục thuỷ tinh thể trên BN ĐTĐ là hậu quả của biến chứng mạch máu nhỏ [21]

* Bệnh lý thận trên BN ĐTĐ

Khoảng một phần ba số BN ĐTĐ có bệnh thận tiến triển và tới 20% BN ĐTĐ typ 1 sẽ dẫn tới suy thận [16], Bệnh lý vi mạch của thận đặc trưng bởi sự dày màng đáy mao mạch cầu thận, sự lắng đọng glycoprotein ở trung mạc Bệnh lý thận có thể được phát hiện sớm qua xét nghiệm microalbumin niệu và điều trị tích cực ĐTĐ có thể cải thiện được tiến triển của bệnh [16]

* Bệnh lý thần kinh

Bệnh lý về thần kinh xuất hiện ở ít nhất một nửa số BN ĐTĐ và thường xuất hiện sau 10 năm mắc bệnh Có nhiều dạng bệnh thần kinh khác nhau mà kết quả là gây giảm cảm giác ở bàn chân, tay và đau ở bàn chân cũng như gây tổn thương chức nâng một số cơ quan trong cơ thể như: tim, mắt, dạ dày, bàng quang và dương vật [21] Việc kiểm soát tốt đường huyết là yếu tố quyết định để hạn chế các biến chứng thần kinh [19]

* Bệnh lý về bàn chân

Bệnh lý bàn chân có thể gây ra loét và cắt cụt chi Chấn thương nhỏ ở người

có bệnh lý thần kinh và hoặc bệnh mạch máu ngoại vi có thể tạo ra một ổ loét Khi nhiễm trùng thêm vào đó, ổ loét có thể không lành lại được và cuối cùng dẫn tới cắt cụt chi Hầu hết các bệnh lý bàn chân có thể phòng ngừa được thông qua giáo dục, phát hiện sớm và điều trị tích cực [21],

* Nhiễm trùng ở BN ĐTĐ

Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng làm mất cân bằng đường máu

BN ĐTĐ dễ bị nhiễm trùng do: da bị tổn thương bởi ihần kinh cảm giác suy giảm,

kèm theo thị lực giảm dẫn tới không cảm nhận được các vết xuớc, do máu cung cấp kém và xơ vữa mạch máu, do giảm chức năng đại thực bào và các bạch cầu [21].Những biến chứng trên mạch máu lớn và mạch máu nhỏ ở cả BN ĐTĐ typ 1, typ 2 đều có thể được phòng ngừa và làm chậm sự tiến triển nếu kiểm soát tốt cả 3 yếu tố đường huyết, huyết áp và lipid máu [13], [19],[31] Các yếu tố chính liên quan tới các biến chứng được tóm tắt trong 2 bảng sau;

H ình l l Một sô yếu tố liên quan tới biến chứng của ĐTĐ typ 1 [31]

Triệu chứng

H ìn h 1.2 Một sô yếu tô liên quan tới biến chứng ĐTĐ typ 2 [31]

Thời gian còn tác đụngTác dụng nhanh Regular

DD; 30 phút TM: 5 phút

Ih- 3h 5 h -8 h

Lispro 15 phút 30 phút -

lh30 phút 2h-5hTác dụng bán chậm NPH, Lente 2 - 4 h 6-12h 10-18hTác dụng chậm Ultra-Lente 6-lOh 10-16h 20-24hHỗn hợp

+ BN ĐTĐ typ 2 điều trị insulin trong một số trường hợp sau: [17]

^ Dùng thuốc viên với liều tối đa chưa kiểm soát được đường huyết.

BN đang có nhiễm trùng cấp tính

^ DỊ ứng thuốc viên.

Hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Suy gan, suy thận

Chuẩn bị phẫu thuật hoặc trong thời gian phẫu thuật

Có thai hoặc chuẩn bị có Ihai

Đường huyết cao quá lómmolA

- Chống chỉ định [2]

+ DỊ ứng với các thành phần của thuốc

+ Dùng đơn thuần insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay hôn mê ĐTĐ

- Liều dùng

Bất đầu điều trị Insulin với liều thấp để tránh gây hạ đường huyết quá mức và

tăng dần liều điều trị đến khi kiểm soát tốt đường huyết Liều đó có thể tăng lên 50 -1 0 0 UI/ngày [19],

- Tác dụng không mong muốn [2]

+ Hạ đường huyết

+ Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: teo mô mỡ dưới da, hoặc u mỡ vùng tiêm

+ Dị ứng: ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm

1.2.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng theo đưòìig uống

1 Suifonylure

Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất Hiện nay thuốc có 3 thế hệ[27] Thế hệ I (tolbutamid, chlorpropamide) ngày nay ít dùng vì gây độc với thận.Thế hệ II (glypizide, glyburid, glyclarid) thường được dùng nhiều hơn vì: ít độc hơn với thận, một sô thuốc có tác dụng phục hồi đỉnh sớm của insulin và tốt trên tình trạng đông máu [17],

-T á c dụng [11]

+ Kích thích tế bào ß tiết insulin

+ Tăng khả năng gắn insulin tại thụ thể

+ Giảm độ thanh thải của insulin ở gan

+ Úc chế tuyến tuỵ tiết Glucagon

- C hỉ định YI\ : Đ T Đ ty p 2

- Chống chỉ định [2], [17]

+ Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Suy gan, suy thận với Creatinin máu > 176mmol/l

+ Dị ứng thuốc

- Tác dụng không mong muốn [17]

+ Tăng cân

+ Hạ đường huyết buổi chiều và thường gây hạ đường huyết kéo dài

+ DỊ ứng ngoài da: đỏ da, mẩn ngứa, nổi mày đay

+ Giảm bạch cầu, thiếu máu tiêu huyết và bất sản

+ Suy gan, suy thận

2 M eglitinide

Các meglitinide (Repaglinide, Nateglinide) CÓ CƠ chế tác dụng tương tự sulfonylure nhưng khởi phát tác dụng nhanh hơn và tác đụng trong một thời gian ngắn hơn Thuốc ít gây cơn hạ đường huyết hơn so với sulfonylurc [ 17],

1.2.2.2 Nhóm thuốc tác động lên hoạt động của insulin

1 Biguanid

Biguanid duy nhất được sử dụng rộng rãi hiện nay là metformin (Glucophage)

- Tác dụng [2]

+ Giảm kháng insulin

+ ức chế sản xuất glucose ở gan

+ Giảm hấp thu glucose ở ruột

- Chỉ định [17]

+ ư u tiên cho người BMI > 23

+ Phối hợp với sulfonylure và/hoặc thuốc ức chê men a-glucosidase

+ Phối hợp với insulin và /hoặc thizolidindion

- Chống chỉ định [17]

+ Phụ nữ có thai, đang cho con bú

+ Những trường hợp có YTNC gây nhiễm toan lactic: creatinin máu > 124 mmol/1; rối loạn chức năng gan, tình trạng nhiễm toan cấp hoặc mạn tính, bệnh tim hoặc bệnh phổi mạn tính, người bệnh cao tuổi (>70)

+ Những trường hợp đang điều trị xạ

- Tác dụng không mong muon [17]

+ Chán ãn, buồn nôn, nôn, đau bụng, đi lỏng, mệt mỏi, đôi khi có phù

+ Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng lại thường xuất hiện khi sử đụng tại bệnh viện; nhiễm toan acid lactic- một biến chứng cấp tính của bệnh [12]

2 Thiazolidindion

Thiazolidindion (Rosiglitazon, Pioglitazon) làm tăng nhạy cảm insulin do có tác dụng làm giảm thoái hoá mỡ ở gan, giảm tích tụ triglycerid ở cơ vân và tế bào [17], Hiệu quả và chỉ định của Thiazolidindion trong ĐTĐ typ 2 gần giống như metfomiin Chống chỉ định với BN mắc bệnh gan, thận Cần xét nghiệm men gan

trong quá trình điều trị Thuốc chỉ có hiệu quả điều trị trên BN sau 6-12 tuần [27]

Do đó, đây không là thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong bệnh viện [12]

1.2.2.3 Các thuốc khác

1 ủc chẽ men g-giucosidase

- Thế hệ 1: Nhóm Acarbose như Glucobay (viên nén, 50mg, lOOmg) Ngày nay ít được sử dụng vì thuốc thường gây tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hoá, ợ hơi, đầy bụng [17]

- Thế hệ 2: Các Voglibose như viên Basen 2mg, 3mg Loại này được sử dụng rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong muốn của Glucobay [28],

-T á c dụng [11]

+ Úc chế men a-glucosidase ở ruột

+ Không gây hạ đường máu

-C h ỉ định

+ Phối hợp với sulfonylure và/hoặc metformin trong điều trị ĐTĐ typ 2 [17],

- Chống chỉ định [17]

+ Phụ nữ có thai

+ Xơ gan, Suy thận; Creatinin máu > 1 7 6 mmol/1

+ Có bệnh đường tiêu hoá

+ Tinh trạng nhiễm toan ceton

- Tác dụng không mong muốn [17]; Rối loạn tiêu hoá.

2 Benfluorex (Mediator) [27]

Đây là nhóm thuốc mới, vừa có tác dụng hạ đường m.áu nhờ làm giảm đề kháng insulin, vừa có tác dụng điều hoà chuyển hoá lipid (giảrn trigỉycerid) đồng thời thuốc cũng được sử dụ g trong phòng chống bệnh béo phì Thuốc không gây hạ đường huyết, không có nguy cơ nhiễm toan ceton do tăng acid lactic, không gây độc với gan

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 không triệu chứng kèm tăng cân; tăng lipid máu.

- Chống chỉ định: Viêm tuỵ mạn, trẻ em và phụ nữ có thai.

- Tác dựng không mong muốn: Rối loạn tiêu hoá.

- Chú ý: Giảm liều nếu có suy thận

10

- Đối với ĐTĐ typ 2:

Điều trị theo sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào [3

Chuyển từ phương pháp điều trị truyền thống, bậc thang sang điều trị íích cực, phối hợp thuốc sớm

Tăng cường sự tuân thủ bằng các chế độ điều trị đơn giản hơn

Nhằm đạt được mục tiêu điều trị trên phải kiểm soát các chỉ số sau;

Tham số Giá trị bình thường Mục tiêu kiểm soát

H bA lc (%) 4-6% < 6,5 % [14]

Đường huyết (mmol/1) Lúc đói 3,9 - 6,4 < 6 [14]

2h sau ăn < 7,5 < 8 [14]

Huyết áp (mmHg) < 120/80 [26] < 130/80 [14]Cholesterol toànphần (mmol/1) 3 ,9 - 5 ,2 < 5 ,0 [31]

Điều trị bằng chế độ ăn là nguyên tắc cơ bản trong điều trị, tuy nhiên già nửa

sô BN không kiểm soát được chế độ ăn Việc điều trị bằng chế độ ăn phải đảm bảo các mục tiêu: kiểm soát được đường máu ở mức thích hợp, giảm các nguy cơ mắc bệnh tim mạch nhất là rối loạn mỡ máu và THA, khẩu phần ăn đầy đủ dinh dưỡng cũng như vitamin và các chất điện giải [14], Đối với typ 1 chế độ ăn phải tính đủ calo để duy trì được cân nặng lý tưởng và phù hợp với số lần, loại đưa insulin hàng ngày Còn đối với ĐTĐ typ 2 thì cần khẩu phần ăn có thể giảm cân, nhất là đối với những người béo [11] Thành phần thức ăn tốt nhất tuân theo tỷ lệ sau: lipid <30%, carbonhydrat 50 - 55%, protein 15-20% BN ĐTĐ cũng nên kiêng rượu nhằm tránh cơn hạ đường huyết và ăn ít muối (<6g/ngày) đặc biệt với BN có THA [14]

13.2.2 Điều trị bằng chê độ luyện tập

Luyện tập là một phương pháp điều trị, quan trọng và rất cần thiết ở tất cả các

BN ĐTĐ, đặc biệt đối với BN ĐTĐ typ 2, bởi vì: luyện tập thể lực giúp cải thiện sự dung nạp glucose, tăng tính nhạy cảm của insulin và cải thiện nồng độ lipid máu (như giảm cholesterol) Người mắc ĐTĐ nên luyện tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực [14] Đối với ĐTĐ typ 1 nếu tập luyện kéo dài phải giảm liều insulin trước khi tập và nên thử đường máu và đường niệu trước khi tập Còn đối với ĐTĐ typ 2 luyện tập có tác dụng điều chỉnh đường máu thông qua việc giảm cân và giảm kháng insulin [13],

1.3.2.3 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ

* Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết

12

Có thể kết hợp insulin với metformin sau đó thêm sulfonylure, thiazolidindion hoặc cuối cùng là thêm ức chế a-glucosidase để kiểm soát đường huyết [19].

- Một số chế độ điều trị insulin [23]

+ Chế độ ngày một lần tiêm: Đây là chế độ không phổ biến, thường đựơc áp dụng cho giai đoạn “trăng mật” (typ 1), khi mà lượng insulin do bản thân tế bào p tiết ra còn có khả năng duy trì một phần nhiệm vụ cân bằng đường máu Người ta có thể sử dụng insulin NPH đơn độc hoặc phối hợp với loại nhanh theo tỷ lệ khác nhau (3/4 hoặc 2/3) tuỳ theo tình trạng bệnh và thời điểm tiêm thuốc

+ Chế độ ngày 2 lần tiêm: Thường dùng cho BN mới được chẩn đoán (typl), và

đa số các BN ĐTĐ typ 2

Liều khởi đầu : 0,5-1,0 đơn vị /kg/ngày

2/3 là lượng insulin cơ bản, còn lại là insulin liên quan tới bữa ăn

2/3 tổng liều vào trước bữa ăn sáng và 1/3 liều còn lại trước bữa ăn tối.Mũi tiêm buổi sáng có thể có 2 cách: Dạng insulin tác dụng nhanh hoặc dạng insulin bán chậm

Mũi tiêm buổi tối thường là insulin bán chậm, có tác dụng điều hoà đường máu ban đêm và sáng ngày hôm sau

+ Chế độ ngày nhiều mũi tiêm:

^ Lượng insulin cơ bản chiếm tới 50% tổng liều insulin trong ngày.

Insulin cơ bản thường là loại có thời gian tác dụng bán chậm

Khi dùng nhiều mũi tiêm trong ngày nguy cơ hạ đường huyết là rất cao

do đó phải thường xuyên kiểm tra đường huyết bằng máy đo đưòng huyết cá nhân

B, Quan điểm mới trong điểu trị ĐTĐ typ 2

Trước đây, việc điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 được tuân theo nguyên tắc “bậc thang”, nghĩa ỉà BN sẽ được điều trị theo từng bậc một: đầu tiên với chế độ ăn và luyện tập, sau đó sử dụng 1 thuốc đơn độc, rồi tăng liều thuốc, phối hợp 2 thuốc, phối hợp thuốc và insulin, cuối cùng là sử đụng insulin Chỉ khi đường huyết tăng cao không thể kiểm soát được, thì BN mới được chuyển lên điều trị ở bậc thane cao hơn Nhưng như thế đường máu sẽ không được kiểm soát một cách ổn định ngay từ khi phát hiện bệnh và cùng với việc kiểm soát đường máu kém, tiến triển ĐTĐ typ 2

sẽ tăng lên song song với sự suy giảm chức năng của tế bào p Chính vì thế, hiện nay phương pháp điều trị tích cực, phối hợp thuốc sớm được khuyến cáo thay thế cho phương pháp truyền thống Việc phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, theo sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 như sulfonylure (kích thích tuyến tuỵ bài tiêì insulin); metformin (giảm giải phóng glucose ở gan); thiazolidindion (tãiiíi vận chuyển glucose vào cơ) và phù hợp với từng đối tượng BN như metformin (Ihuốc đầu tay đối với BN béo phì) hay sulfonylure (sử dụng cho BN có cân nặnẹ bình thường) sẽ mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn, không chỉ kiểm soát tốt đường huyết

mà còn ngăn chặn được biến chứng của ĐTĐ typ 2 [32],

Bảng 1.4 và 1.5 dưới đây trình bày tóm tắt phác đồ điều trị cho BN ĐTĐ typ 2 thừa cân và cân nặng bình thường

Không đạt được mục tiêu đường huyết

Thêm Metformin

c> Không đạt được

mục tiêu đường huyết

Thêm một hoặc một vài thuốc saư:

thiazolidinedione, sulphonylure*, glinide*,

Bảng 1.1 Biện pháp điều trị cho BN Bảng 1.2 Biện pháp điều trị cho BN

ĐTĐ type 2 thừa cân [14] ĐTĐ type 2 cân nặng hình thường\\4]

*Sulfonylure và glinide không được phối hợp;

* * M ột số quốc gia không cho phép kết hợp Insulin và thiazolidinedion.

14

* Lựa chọn thuốc trong kiểm soát biến chứng

A , Thuốc kiểm soát huyết áp

BN có ĐTĐ kèm THA phải sử dụng thuốc điều trị THA nếu việc điều chỉnh chế

độ sinh hoạt và luyện tập không đạt được hiệu quả [19]

Thuốc điều trị THA trên BN ĐTĐ gồm các nhóm: Lợi tiểu Thiazid, chẹn kênh Canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, chẹn ß giao cảm [26]

- Việc sử dụng 2 hay nhiều thuốc trong điều trị THA được xem là có hiệu quả hơn dùng đơn độc một thuốc [19],[13],[26]

- Với BN có huyết áp tâm thu 130-139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trưoỉng 80-

89 mmHg, nếu sau 3 tháng điều chỉnh chế độ sinh hoạt và luyện tập không đạt được mục tiêu thì có thể bắt đầu điều trị với thuốc ức chế hệ thống renin-angÌQtensin [19]

- Thuốc ức chế thụ thể ACE (captopril) và thuốc chẹn thụ thể ß (alenolol) đã được chứng minh là các thuốc có thể ngăn chặn biến chứng trên BN ĐTĐ [32]

B, Thuốc kiểm soát RLLP máu

Để giảm lipid máu (giảm cholesterol, giảm triglycerid) trước liên phải dựa vào chế vận động nhiều, chế độ ăn hợp lý nhằm tránh tình trạng béo phì Việc sử đụng phối hợp thuốc trong điều trị là bắt buộc khi các biện pháp trên không đạt được hiệu quả [19] Các nhóm thuốc sử dụng điều trị RLLP và lipoprotein huyết tương bao gồm các nhóm; statin, fibrat, acid mật, nicotinic acid, estrogen và benfluorex [13],

- Statin được sử dụng nhằm làm giảm Triglycerid và làm tăng mức HDL- cholesterol Ngoài ra Statin còn được khuyến cáo nên dùng sớm đối với tất cả các

BN ĐTĐ trên 40 tuổi hoặc BN ĐTĐ trên 20 tuổi có microalbumin niệu hoặc có dấu hiệu mắc bệnh tim mạch mặc dù mức lipid có thể ổn định nhằm giảm nguy cơ mắc các bệnh tim mạch trên BN ĐTĐ [13],[14],[19]

- Các thuốc fibrat như gemfibrozil cũng có tác dụng trong điều trị RLLP trên

BN ĐTĐ nhưng chưa có những nghiên cứu đầy đủ trong việc so sánh tác dụng với statin và chưa thấy tác dụng phòng ngừa như nhóm thuốc trên [13],

- Sự phối hợp giữa một thuốc nhóm statin và gemfibrozil là cần thiết trong truờng hợp RLLP và lipoprotein huyết tương nặng và phức tạp Tuv nhiên cần xem

ỉ 5

xét khả năng teo cơ và độc với gan bằng cách theo dõi creatininkinase và chức năng gan thường xuyên [19].

- Ngoài nhóm statin và fibrat các nhóm khác thường chỉ nên sử dụng khi RLLP nặng và BN không đung nạp 2 nhóm trên [14],

có những biểu hiện huyết khối xảy ra [13], [19]

CHƯƠNG liĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CÍlU

Nghiên cứu được tiến hành trên 130 BN được chẩn đoán ĐTĐ điều trị nội trú tại Đơn nguyên nội tiết Bệnh viện Thanh Nhàn, thời gian từ 1/9/1005 đến 5/4/2006

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 [34]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của WHO năm 1999

Đường máu Nồng độ đường huyết tương(huyết thanh tĩnh mạch) mmol/1 (mg/dl)

Lúc đói > 7 ,0 (1 2 6 )Và/ hoặc

2h sau khi uống 75g đường trong 250ml nước > 11,1 (200)

Lúc bất kỳ > 11,1 (200)

Mỗi xét nghiệm phải thực hiện 2 lần triíc^c khi kết luận.

Ngoài ra các BN có thể kèm theo các triệu chứng lâm sàng như; uống nhiều, tiểu nhiều, giảm cân và có đường niệu

- Các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn trên được phân loại ĐTĐ typ 1 hoặc ĐTĐ typ 2 theo các chỉ tiêu sau: [14]

Bảng 2.2 Phân loại ĐTĐ theo typ 1, typ 2

Thường khởi phát dưới 30 tuổi

Các triệu chứng lâm sàng rầm rộ, mức độ từ vừa đến nặng

Tiến triển nhanh

Gầy sút cân có ý nơhĩa

Thể trạng gày

C-peptid lúc đói hoặc sau ăn thấp

Có Ceton máu tăng, Ceton niệu dương tính

Các thông số miễn dịch Anti-GAD, ICA, IG-2

CóTyp I

Không

T yp2

17

Với những BN nhập viện > 1 lần trong khoảng thời gian khảo sát thì lựa chọn lần nhập viện sau cùng.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

3 Thời gian phát hiện bệnh

4 Một số yếu tố nguy cơ trên đối tượng nghiên cứu và nhận thức của người bệnh về các YTNC gây bệnh ĐTĐ

5 Các biến chứng thường gặp

6 Mức độ kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu khi vào viện

2.2.1.2 Vấn đề sửdụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

1 Khảo sát và đánh giá các thuốc sử dụng trong điều trị ĐTĐ

2 Khảo sát các thuốc kiểm soát huyết áp, RLLP máu

3 Liệt kê một số nhóm thuốc điều trị biến chứng trên BN ĐTĐ

2.2.1.3 M ột sô'kết quả điều trị

1 Mức độ kiểm soát đường huyết

2 Mức độ kiểm soát huyết áp

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

* BN được đánh giá là béo phì thông qua 2 chỉ số BMI và số đo vòng bụng (đo ở điểm ngang qua rốn) [33]

- Chỉ số khối cơ thể B.M.I (Body Mass Index) được tính như sau:

Bảng 2.3 Phân loại thể lực theo chỉ sô khối cơ thể (WHO 2000)

áp dụng cho khu vực Châu á- Thái Bình Dương

Bình thường 1 8 ,5 -2 4 ,9Thừa cân 23,0 - 24,9Béo phì độ I 25 - 29,9Béo phì độ II > 3 0

- Số đo vòng bụng

Theo tiêu chuẩn của W H 0 cho người trưởng thành vùng Nam Á; Người được xem là béo vùng trung tâm khi số đo vòng bụng > 90cm (đối với nam giới) và > 80cm (đối với nữ giới) [14],

*Tinh trạng kiểm soát đường huyết được đánh giá theo IDF - 2002 [9]

Bảng 2.4 Phân loại mức độ đường huyết theo tiêu chuẩn của IDF 2002

Mức độ Đường huyết khi đói ( mmol/1)Tốt 4 ,4 - 6 ,1

Trung bình 6 ,2 - 7 ,0Kém > 7 ,0

*Tình trạng kiểm soát huyết áp được đánh giá theo IDF - 2002 [9]

ỉ 9

Bảng 2.5 Phân loại mức độ huyết áp của BN ĐTĐ

theo tiêu chuẩn của IDF 2002

Mức độ Huyết áp (tâm thu/tâm trương)Tốt < 130/80 mmHg

Trung bình 1 3 0 /8 0 - 140/90 mmHgKém > 140/90 mmHg

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ

Nhận xét: Mẫu nghiên cứu chủ yếu là ĐTĐ typ 2 (120 BN chiếm 92,3%), ĐTĐ

typ 1 chỉ chiếm tỷ lệ thấp 7,7% (10 BN) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu về dịch tễ ĐTO trên thế giới: Đ IĨ) typ 1 chiếm 5-10%, ĐTO typ 2 chiếm 90-95% (IDF, 2003) [20] và tại Việt Nam: ĐTĐ typ 1 chiếm khoảng 7,2%, Đ ID typ 2 chiếm khoảng 90% [3],

3.1.2 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giói

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới

So sánh nam - nữ p < 0 ,0 1

Tuổi trung bình 63,06 ± 11,1

21

Nhận xét: Tỷ lệ nữ giới chiếm 67,7% nhiều hơn nam giới rõ rệt (P <0,01) Tuổi

trung bình của mẫu nghiên cứu là 63,06 ± 11,1 tuổi, số BN nằm trong độ tuổi lao động của xã hội từ 40-65 chiếm tỷ lệ lớn nhất 53.8% Số BN cao tuổi (>65 tuổi) cũng chiếm tỷ lệ khá lớn 45,4% Kết quả này phù hợp với những thống kê của IDF

về độ tuổi mắc bệnh, đa số là lứa tuổi 35-64, độ tuổi lao động chủ yếu [20]

Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả trong nước và ngoài nước Nghiên cứu năm 2005 của tác giả Lê Thị Thu Hà, Bệnh \ãện Thanh Nhàn chỉ ra trong 165 BN ĐTĐ thì nữ chiếm 69,7% nhiều hơn nam rõ rệt và lứa tuổi > 50 chiếm đa số [4] Welborn T.A ở bệnh viện Sir Charles Gaidner (Australia) nghiên cứu về dịch tễ học bệnh ĐTĐ ở Châu Âu cũng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh từ 50 tuổi trở lên [31]

3.1.3 Phân bô đối tượng theơ thời gian mắc bệnh ĐTĐ

Bảng 3.2 Phân bô đối tượng theo thòi gian mắc bệnh

Nhận xét: Đa số các BN mắc bệnh lâu năm > 5 (chiếm 51,5%) Số năm mắc

bệnh trung bình là 6,68 ± 5,5 năm Số BN mới phát hiện chiếm 13,1% Có những BN

đã mắc bệnh rất lâu (25 năm) Điều này sẽ ảnh hưởng nhiều tới quá trình điều trị, bởi các biến chứng của bệnh ĐTĐ sẽ tăng dần theo thời gian mắc bệnh Với đa sô' các

BN mắc bệnh lâu năm và có nhiều biến chứng thì việc dùng thuốc kiểm soát đường huyết, điều trị biến chứng, đồng thời ngăn chặn sự phát triển thêm của những biến chứng này là việc hết sức phức tạp

22