Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở bệnh nhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh lạng sơn

Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/ AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế giới tưởng như đã thanh toán được gần hết các loại bệnh dịch nguy hiểm( bệnh đậu mùa, bệnh dịch tả, bệnh dịch hạch, bệnh thương hàn ) Thì đại dịch HIV bùng phát, các tổ chức, các quỹ trên thế giới dồn tâm, dồn sức chung tay để đẩy lùi, hạn chế đại dịch HIV

Hậu quả, tác hại của nó đã gây tổn thất không nhỏ tới nền kinh tế xã hội

và con người Cụ thể HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà khoa học, nhà nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành cơ sở, dẫn đến nền kinh tế bị suy giảm, mất đi các nhà giáo dẫn đến việc đào tạo cho các thế hệ mai sau bị ngừng trệ Mất đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng thẳng, cha mẹ chết đi để lại một số lượng lớn trẻ em mồ côi [10]

Do vậy công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn

đề được Đảng và Nhà nước ta quan tâm Tuy nhiên việc ngăn chặn sự lan tràn của HIV rất khó khăn, thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV, bệnh nhân sau một thời gian nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặc biệt của HIV chống lại tác dụng của thuốc, khả năng sinh sản và đột biến rất cao Thứ hai do rào cản tâm lý của bệnh nhân lo sợ kỳ thị, phân biệt đối xử vì vậy bệnh nhân không dám thổ lộ dẫn đến lây truyền Thứ ba thuốc điều trị HIV

có khá nhiều tác dụng phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ thuốc làm thất bại điều trị

Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/ AIDS dược sĩ lâm sàng là một mắt xích khá quan trọng giúp người bệnh hiểu rõ hơn về thuốc, những phản ứng phụ khi gặp phải, lợi ích tuân thủ điều trị Có như vậy mới đạt hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu đời hơn và hơn hết là họ cùng đội ngũ cán bộ ngành y tế tham gia công tác tuyên truyền ngăn chặn đại dịch AIDS Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/ AIDS chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS"

tại phòng khám ngoại trú ARV - Bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng, nhằm mục tiêu sau :

1 Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV

2 Đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

Từ hai mục tiêu trên chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với những cơ

sở điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng Retrovirus cũng như vai trò tư vấn cung cấp thông tin dùng thuốc của dược sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS

cơ thể, gây nhiễm trùng cơ hội

- HIV là một loại virus phải xâm chiếm tế bào vật chủ để sinh sôi nảy nở

1.1.2 Cấu trúc của HIV

* HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, hình cầu, kích thước khoảng 80-

120 nm HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp :

- Lớp vỏ ngoài : lớp lipid kép glycoprotein ( gp 120 và gp 41 )

- lớp vỏ trong : 2 lớp protein , Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi p17 Lớp trong hình trụ, cấu tạo bởi p24

- Lớp lõi : là những thành phần ở bên trong lớp capsid

Genom là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược

H×nh 1.1 CÊu tróc cña HIV

1.2 Dịch tễ

1.2.1 Dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới

Những con số đáng chú ý về dịch HIV trên thế giới hiện nay:

- Khoảng 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV, đưa tổng số trẻ em ( dưới 15 tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế giới lên 2,1 triệu cháu Tuyệt đại đa số các cháu này bị lây truyền HIV từ mẹ sang

- Trong tổng số người lớn ( 15- 49 tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế giới đến cuối năm 2008 có khoảng 40 % là những người trẻ tuổi ( 15 - 24 ) và 50 % là phụ nữ

- Khu vực cận Sahara của châu phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi dịch HIV.Gần 71 % triệu trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của các nước trong khu vực này ( với khoảng 1 tỷ người nhiễm mới )

- Cận Sahara của châu phi cũng là khu vực đang có tới 14 triệu trẻ em mồ côi do AIDS

- Vị trí thứ hai vẫn là khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người mới nhiễm HIV trong năm và cao hơn 110.000 người so với khu vực tiếp theo là Mỹ La Tinh, mới có 170.000 người mới nhiễm HIV năm 2008 [19]

1.2.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam

- Ca HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại thành phố Hồ Chí Minh

- Ca AIDS đầu tiên phát hiện vào tháng 03/1993

- Dịch lan tràn ra toàn quốc từ 12/1998

- Dịch bùng nổ trong nhóm có hành vi nguy cơ cao sau đó lan ra cộng đồng Tính đến ngày 30/09/2010, cả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống được báo cáo, trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số người chết do AIDS đã được báo cáo là 48.368 người

Cho đến nay đã có trên 74 % số xã, phường và 97,8 % số quận huyện trong toàn quốc đã có báo cáo về người nhiễm HIVIDS Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23

1.3 Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

1.3.1 Chẩn đoán nhiễm HIV:

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau

1.3.2 Phân giai đoạn nhiễm HIV

- Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân làm 4 giai đoạn lâm sàng, tuỳ thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm

* Giai đoạn lâm sàng 1:

Không triệu chứng

+ Không có triệu chứng

+ Hạch to toàn thân dai dẳng

* Giai đoạn lâm sàng 2 : Triệu chứng nhẹ

+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân ( < 10 % trọng lượng cơ thể ) + Nhiễm trùng hô hấp tái diễn ( viêm xoang, amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng )

+ Zona ( herpes zoster )

+ Viêm khoé miệng

+ Loét miệng tái diễn

+ Phát ban dát sẩn, ngứa

+ Viêm da bã nhờn

+ Nhiễm nấm móng

* Giai đoạn lâm sàng 3 : Triệu chứng tiến triển

+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân ( > 10 % trọng lượng cơ thể )

+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn tháng

+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng

+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn

+ Bạch sản dạng lông ở miệng

+ Lao phổi

+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn ( viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ

mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết )

+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng

+ Thiếu máu ( Hgb < 80 g/l ), giảm bạch cầu trung tính ( < 0,5 x 10 9/ L ), và /hoặc giảm tiểu cầu mạn tính ( < 50 x 10 9/ L ) không rõ nguyên nhân

* Giai đoạn lâm sàng 4 : Triệu chứng nặng

+ Hội chứng suy mòn do HIV ( sút cân > 10 % trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)

+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ( PCP )

+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính ( ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu

môn, kéo dài hơn 1 tháng hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)

+ Nhiễm Candida thực quản ( hoặc nhiễm Candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi )

+ Lao ngoài phổi

+ Bệnh do Cytomegalovius ( CMC ) ở võng mạc hoặc ở cơ quan khác

+ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương

+ Bệnh lý não do HIV

+ Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não

+ Bệnh do các Mycobacteria avium complex ( MAC ) lan toả

+ Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển ( progessive multifocal

leukoencephalopathy - PML )

+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora

+ Bệnh do nấm lan toả ( bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài

phổi )

+ Nhiễm trùng huyết tái diễn ( bao gồm nhiễm nấm Sallmonela không phải

thương hàn )

+ U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B

+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập ( ung thư biểu mô )

+ Bệnh lý thận do HIV

+ Viêm cơ tim do HIV

- Phân giai đoạn miễn dịch

Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển ( bao gồm AIDS )

+ Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định ) và/hoặc :

+ Số lượng CD4 < 350 TB/mm3 AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định ), hoặc

số lượng CD4< 200mm3

1.3.3 Số lượng tế bào CD4

* CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch

* CD4 liên quan đến nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng cơ hội và nguy cơ tử vong

* Sử dụng CD4 để theo dõi điều trị ARV, đánh giá thành công hay thất bại điều trị

* CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị:

- Bắt đầu điều trị thuốc dự phòng

- Bắt đầu điều trị ARV, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị

2 ĐIỀU TRỊ

2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV

2.1.1 Mục đích của điều trị ARV:

Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm

trùng cơ hội

2.1.2 Nguyên tắc điều trị ARV:

- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y

tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có

đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị

- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả

Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều trị ARV

Bảng 1.2 Độ thanh thải creatinin và liều TDF

> 50 ml / phút 30 - 49 ml / phút 10 - 29 ml / phút < 10 ml / phútNgày uống 1 lần /

1 viên TDF 300

mg

Hai ngày uống 1 lần 1viên TDF 300mg

3 - 4 ngày uống 1 lần

1 viên TDF 300mg ( tuần 2 viên )

Không có chỉ định điều trị

Xét nghiệm creatinin/ độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ

6 tháng 1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận như trên

- EFV 600mg 1 lần vào buổi tối

Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, EFV vào buổi tối Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo

Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi hb < 80 g/l và hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần ( hiện tại hoặc tiền sử )

* Phác đồ AZT + 3TC + NVP

Liều lượng:

- AZT 300 mg 2 lần / ngày

- 3TC 150 mg 2 lần / ngày

- NVP liều 200 mg 1 lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên

2 lần / ngày Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống lúc đói hoặc lúc no

Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng / lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l; thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh co ALT > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 > 250 mm3

Xét nghiệm creatinin / độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ

6 tháng 1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận như trên

Xét nghiệm hb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng / lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu

2.3 Các nhóm thuốc ARV

2.3.1 Thuốc ARV hiện có trên thế giới [4 ]

Bảng 1.3 Các thuốc ARV hiện có trên thế giới

Efavirenz ( EFV ) Etravirine ( ETR ) .Nevirapine ( NVP ) Delavirdine ( DLV )

3 Ức chế Protease ( PIs )

Antazanavir ( ATV ) Amprenavir ( APV ) Darunavir ( DRV ) Fosamprenavir ( FPV ) Indinavir ( I D V ) Lopinavir ( LPV ) Ritonavir ( RTV ) Saquonavir ( SQV ) Tipranavir ( TPV )

4.Ức chế hoà màng

Enfuvirtide( ENF,T-20 )

5.Ức chế cổng vào ( Thụ thể CCR5 ) Maraviroc ( MVC )

Efavirenz ( EFV ) Nevirapine ( NVP )

3 Ức chế Protease ( PIs )

Lopinavir ( LPV ) Ritonavir ( RTV )

2.3.3 Thuốc ARV hiện có tại phòng khám ngoại trú - Bệnh viện Thị xã Cao

Bằng

Bảng 1.5 Các thuốc ARV hiện có tại phòng khám ngoại trú ARV - Bệnh viện

đa khoa Thị xã Cao Bằng

3 Ức chế Protease ( Pls )

2.4 Đặc tính của nhóm ARV

2.4.1 Thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside ( NRTLs)

- Phản ứng phụ thông thường : buồn nôn, đau đầu, đầy hơi

- Thải trừ qua thận ,cần giảm liều nếu bệnh nhân bị suy thận

- Độc tính nghiêm trọng, xuất hiện sau khi dùng lâu dài : viêm tuỵ, rối loạn phân

bố chất béo dưới da, ức chế tuỷ xương ( thiếu máu ), Toan lactic hiếm gặp

nhưng có thể gây chết ( ddI, d4T ), rối loạn thần kinh ngoại biên : đau , tê, yếu

bắp thịt ( ddI, d4T)

2.4.2 Thuốc ức chế Protease - Chặn giai đoạn kết hợp virus( PI )

- Nôn , tiêu chảy

- Tăng lượng triglycerides kèm theo gia tăng nguy cơ viêm lá lách, nhờn Isulin (

tăng đường huyết )

- Tác dụng mạnh ngăn cản men chuyển hoá trong gan Ritonavir được dùng để

tăng nồng độ PI khác

- Rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể, tăng ở bụng, gáy , ngực, giảm ở cánh tay,

mặt, mông

- Viêm gan: Theo dõi nếu có nhức đầu, nôn, mệt ,vàng da, khó thở

- Rỗng xương ; dễ gãy xương

- Tác dụng lên thần kinh trung ương ( EFV ) : mất ngủ, buồn ngủ, lẫn, ác mộng,

2.5 Các thông số dược động học của các thuốc ARV

Các thông số dược động học của các thuốc ARV được thể hiện ở bảng sau:

Bảng 1.6 Các thông số dược động học của các thuốc ARV

Thông số Zidovudin Lamivudin Stavudin Nevirapin Efaviren

3 CÔNG TÁC TƯ VẤN TRONG SỬ DỤNG THUỐC ARV

3.1 Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV

Tư vấn cho bệnh nhân HIV/AIDS có rất nhiều lĩnh vực: tư vấn tâm lý xã

hội, tư vấn chăm sóc bảo vệ bản thân, tư vấn phòng lây truyền HIV, tư vấn về

thuốc và sử dụng thuốc trong đó dược sĩ lâm sàng sẽ tham gia vào lĩnh vực tư

vấn về thuốc và sử dụng thuốc Thuốc điều trị cho bệnh nhân là thuốc kháng

retrovius, một nhóm dược chất với rất nhiều tác dụng phụ và độc tính cao, hơn

nữa việc sử dụng trong điều trị lại kéo dài với phác đồ phức tạp, vì vậy tư vấn

trong sử dụng thuốc ARV là một nội dung quan trọng để điều trị thành công cho

bệnh nhân HIV/AIDS

Nếu được tư vấn đầy đủ , bệnh nhân sẽ hiểu và tin tưởng vào sự chữa trị dẫn đến việc uống thuốc đều đặn sẽ được thực hiện tốt Khi những rào cản trong giao tiếp với bệnh nhân tại khu vực khám bệnh, những rào cản giữa bệnh nhân và người phát thuốc, sự xa cách trong giao tiếp với người bệnh được gạt bỏ, tức là

ta đã tạo được sự thân mật trong quá trình tư vấn với người bệnh tăng quyền cá nhân cho của họ và khi người bệnh được khuyến khích làm chủ trị liệu và sức khoẻ của mình, họ sẽ đạt được sự tuân thủ thực sự

Ở Việt Nam việc khuyến khích người dân tự nguyện đi xét nghiệm HIV miễn phí cũng như được tư vấn và chỉ định dùng thuốc ARV miễn phí kịp thời

là một cố gắng nỗ lực của Đảng và nhà nước ta

Tại tỉnh Cao Bằng có nhiều điểm tư vấn xét nghiệm và điều trị miễn phí, ở huyện Trùng Khánh, Hoà An và Thị xã Cao Bằng

Bảng 1.7 Các điểm tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV miễn phí tại tỉnh Cao Bằng

STT Tên cơ sở tư vấn xét nghiệm

HIV và điều trị ARV miễn phí

4 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm phòng chống AIDS

-Phường Sông Bằng ,thị xã Cao Bằng

5 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế dự phòng tỉnh - Phường

Hình 1.2 Bản đồ tỉnh Cao Bằng

Chú thích: là điểm có phòng tư vấn xét nghiệm HIV và phòng khám điều trị ARV miễn

phí

3.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

* Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi :

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế bào /mm3

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4 < 250 tế bào / mm3

* Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4

Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3 đến 6 tháng một lần để xem xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai

3.3 Tư vấn trước điều trị

Người bệnh sẽ được tư vấn về những vấn đề sau:

- Lợi ích của điều trị ARV

- Điều trị sẽ kéo dài suốt đời

- Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền virus cho người khác và điều trị dự phòng các bệnh NTCH nếu có chỉ định

- Đến thăm khám định kỳ để đánh giá điều trị

- Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí

- Tương tác với các điều trị khác có thể xảy ra

- Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: Uống đủ số thuốc theo đúng thời gian chỉ định

+ Đối với thuốc uống 2 lần / ngày phải uống cách nhau 12 h

+ Nếu người bệnh quên uống thuốc > 3 lần / tháng , điều trị có thể thất bại

+ Không được chia thuốc cho người khác

3.3.1 Đánh giá trước điều trị ARV

Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV về lâm sàng và /hoặc CD4

- Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 ( nếu có ) trước điều trị

- Sàng lọc lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội; điều trị lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội cấp tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tế khác ( lao, sản,da liễu, v.v ) khi cần

- Làm các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm để lựa chọn phác đồ như : CTM/Hgb và men gan ( ALT ); xét nghiệm HBsAg và anti - HCV ( nếu có điều kiện )

- Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng ( phác đồ hai thuốc ); sự tuân thủ, tiến triển trong quá trình điều trị, v.v

- Đáng giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ trợ điều trị

- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội đồng thời và các thuốc khác

- Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân

- Điều trị về dự phòng cotrimoxazole; các dự phòng khác nếu có chỉ định

3.3.2 Theo dõi điều trị ARV

- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ

- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hỗ trợ tuân thủ

và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị

- Khi người bệnh tuân thủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, thời gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là 1 tháng, một số trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời gian giữa các lần tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định, một số trường hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ của thuốc hoặc phải thay thuốc, và khi người bệnh tuân thủ kém

- Mỗi lần tái khám, người bệnh được đánh giá tiến triển lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết Các thông tin đều phải được ghi lại trong bệnh án và sổ khám bệnh của phòng khám

3.3.3 Thất bại điều trị

- Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị

+ Người bệnh đang được điều trị kháng retrovirus nhưng không tăng cân, xuất hiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của bệnh

+ Nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát

+ Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn III,IV xuất hiện hoặc tái phát

- Tiêu chuẩn TCD4 đánh giá thất bại điều trị

+ CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD4 nhanh chóng

+ TCD4 giảm > 50 % so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị khi không có một nhiễm trùng nào là lý do để cho việc giảm TCD4 nhanh chóng

3.3.4 Đáp ứng điều trị

Các dấu hiệu sau chứng tỏ người bệnh có đáp ứng với điều trị ARV

- Người bệnh thấy khoẻ hơn, có nhiều sức lực hơn để thực hiện các hoạt động hàng ngày, toàn trạng khá hơn, tăng cân

- Các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV có từ trước được cải thiện; giảm tần suất mắc và mức độ nặng của các nhiễm trùng cơ hội

3.3.5 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ thành công

Tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định thành công cho mọi loại điều trị, nhưng đặc biệt quan trọng khi điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Tuân thủ điều trị nghĩa là đảm bảo số lần uống thuốc đủ Nếu mỗi tháng 30 ngày mà quên uống thuốc 3 lần tức là tỷ lệ tuân thủ chỉ còn 90 %, tương ứng với tỷ lệ thành công là 64 % Được coi là điều trị thành công khi tải lượng vius < 400 phiên bản ( Copies) / mm3 ; điều này đạt được nếu tỷ lệ tuân thủ điều trị > 95 %

Bảng 1.8 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ thành công

3.4 Tác dụng phụ của các thuốc ARV và xử trí

3.4.1 Tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV : Xuất hiện sớm và có thể tự khỏi

Bảng 1.9 Những tác dụng phụ nhẹ của các thuốc ARV và xử trí

STT Các triệu

chứng

Cách xử trí

1 Buồn nôn Nên uống thuốc cùng thức ăn

2 Tiêu chảy Bù nước và điện giải Có thể sử dụng loperamid

3 Đau đầu Dùng paracetamol.Nếu liên tục trong 2 tuần cần khám lại

4 Mệt mỏi Thường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần khám lại

5 Khó chịu ở

bụng

Nếu xuất hiện liên tục cần khám lại

6 Nổi mẩn nhẹ Điều trị bằng thuốc kháng histamin Nếu nặng xem xét

khả năng có phản ứng quá mẫn với thuốc

7 Buồn ngủ Uống thuốc trước khi đi ngủ

8 Mất ngủ Có thể dùng thuốc hỗ trợ Nếu người bệnh mất ngủ nhiều

do EFV, có thể chuyển EFV sang uống buổi sáng nhưng không nên sử dụng máy móc hoặc lái xe

9 Ác mộng,

chóng mặt

Thường xảy ra khi uống EFV và kéo dài không quá 3 tuần

3.4.2 Xử trí một số tác dụng phụ chủ yếu trong điều trị ARV bậc 1

* Thiếu máu do AZT

- Thiếu máu thường xảy ra trong 4-6 tuần đầu sử dụng AZT

- Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra do thiếu máu hoặc suy tuỷ

Bảng 1.10 Xác định mức độ thiếu máu và xử trí do dùng AZT

Thay AZT bằng d4T hoặc TDF sau khi loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu hoặc suy tuỷ

Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần

Bổ sung vi chất, vitamin B12, viên sắt, ạcid folic

* Phát ban do NVP

- Thường xảy ra trong 2 - 8 tuần đầu điều trị

- Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát ban Tư vấn cho mọi người đến tái khám ngay khi phát ban nặng lên, hoặc phat ban kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,

- Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamin hoặc steroid tuỳ theo mức độ và theo dõi chặt chẽ diễn biến lâm sàng và xét nghiệm ALT

Bảng 1.11 Xử trí và điều trị ARV theo mức độ phát ban do NVP

Tiếp tục dùng NVP, có thể trì hoãn việc tăng liều NVP thêm vài ngày đến khi tình trạng phát ban được cải thiện.( chú ý không nên sử dụng NVP 200mg /ngày quá 3 tuần ) Mức độ 3

đã cải thiện hoặc nếu sau 7 ngày phát ban chưa cải thiện hoàn toàn, nên ngừng tiếp 2 thuốc còn lại Khi người bệnh hồi phục, thay NVP bằng EFV và tiếp tục dùng hai thuốc còn lại

- Theo dõi chặt chẽ chức năng gan với người bệnh sử dụng NVP, đặc biệt là đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ nói trên

Tăng 2,5 - 5 lần so với bình thường

Ngừng ngay NVP Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu ALT đã cải thiện hoặc nếu như ALT vẫn chưa cải thiện thì ngừng tiếp 2 thuốc còn lại Chỉ điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV khi ALT đã cải thiện

Kết hợp chặt chẽ giữa ALT và lâm sàng để có quyết định phù hợp

Có thể ngừngtoàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc chuyển tuyến Tuỳ từng trường hợp có thể bắt đầu điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV, hoặc TDF hoặc LPV/r

* Bệnh lý thần kinh ngoại biên do d4T

- Thời gian :có thể xuất hiện sau 3 - 12 tháng điều trị, thông thường sau 6 tháng điều trị

- Biểu hiện : tê bì, rát bỏng,đau, giảm cảm giác, thường bắt đầu từ các đầu chi ( chủ yếu là chi dưới, bắt đầu từ các ngón chân ), nếu nặng người bệnh hạn chế đi lại, mất cảm giác nhiều bơi trên cơ thể Đa phần các tổn thương có thể tồn tại

- Xử trí : Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của bệnh lý thần kinh ngoại biên

- Lưu ý : Nếu người bệnh đang điều trị bằng isonazid thì phải bổ sung vitamin B6 50 mg/ ngày Nếu có thể nên ngừng các thuốc khác gây độc với thần kinh

* Rối loạn phân bố mỡ do d4T

- Thời gian: thường xuất hiện sau điều trị từ 6 - 12 tháng hoặc có thể lâu hơn

- Biểu hiện : Teo mỡ dưới da ở mặt, tay, chân, mông và/hoặc tăng tích tụ mỡ ở bụng, ngực, vú, vai, cổ ( thông thường không hồi phục ) Nếu nặng có thể gây rối loạn chuyển hoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường

- Xử trí : Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của teo mỡ, xét nghiệm mỡ máu, đường máu.Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn phân

thần kinh trung ương

d4T Toan lactic: Tiến triển chậm và Ngừng toàn bộ thuốc ARV

không đặc hiệu, biểu hiện : mệt

mỏi, khó thở, đau bụng,buồn

nôn, nôn, chán ăn và sút cân

Xét nghiệm: tăng acid

lactic,ALT,LDH,CPK và thiếu

hụt anion

Viêm tuỵ : Đau bụng, buồn

nôn, nôn, sốt; tăng amylase

máu

Nhập viện

Điều trị ARV lại sau khi người bệnh

đã hồi phục hoàn toàn Thay d4T bằng TDF

Ngừng điều trị ARV, điều trị hỗ trợ

và theo dõi xét nghiệm Điều trị ARV lại với thuốc ít nguy cơ gây viêm tuỵ cấp như AZT,TDF,ABC

4 TÌNH HÌNH DỊCH HIV/AIDS TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CAO BẰNG

4.1 Dịch tễ

4.1.1 Thông tin chung

Cao Bằng là một tỉnh miền núi biên giới, nằm ở phía đông bắc Việt Nam, cách thủ đô Hà Nội 286 Km Với diện tích tự nhiên 6.690,72 Km2 , dân số 520.435 người, có 7 dân tộc ( Tày , Nùng, Sán ,Chỉ, Dao, Hoa và dân tộc kinh chiếm 4,6 % ).Có 13 huyện thị / 199 xã , phường Có 9 huyện biên giới, đường biên giới dài 322 Km, có 7 cửa khẩu thông với Trung Quốc.Về kinh tế Cao Bằng là một tỉnh nghèo (145/199 xã, phường thuộc vùng III, trong đó 116 xã thuộc vùng kinh tế- - xã hội đặc biệt rất khó khăn Tỷ lệ hộ nghèo chiếm 47,82

%) thu nhập bình quân đầu người năm 2010 là 605 USD/ năm [6 ]

4.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại tỉnh Cao Bằng

Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Cao Bằng Tính đến 31/12/2010

- Luỹ tích nhiễm HIV /AIDS : 2.674 người

- Luỹ tích chuyển AIDS : 1.450 người

- Luỹ tích tử vong do AIDS : 836 người

- 100 % các huyện / thị có người nhiễm

Thị xã Cao Bằng là nơi có tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS cao nhất so với các huyện trong tỉnh Cao Bằng [15]

Bảng 1.14 Phân bố HIV/AIDS theo địa dư

TT Huyện Thị xã

phư

Số nhiễm

người HIV

BN AIDS Tử

do

vong AIDS ờng Luỹ

tích

Nhiễm mới

Luỹ tích

AIDS mới

Luỹ tích

TV mới

4.2 Các dự án quốc tế triển khai trên địa bàn tỉnh

Hiện tại có ba dự án hợp tác quốc tế đang triển khai tại tỉnh Cao bằng

- Dự án Life - Gap :

Dự án dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS tại Việt Nam giai đoạn III do CDD Hoa kỳ tài trợ : Đây là dự án có đầy đủ các dịch vụ chăm sóc điều trị HIV cho người lớn, trẻ em, phụ nữ có thai và chăm sóc giảm nhẹ Lao / HIV

- Dự án Quỹ toàn cầu :

Dự án tăng cường chăm sóc, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS và các hoạt động phòng chống HIV/AIDS dựa vào cộng đồng tại Việt Nam do Quỹ toàn cầu tài trợ dự án gồm có hai chương trình

+ Chương trình tư vấn xét nghiệm tự nguyện

+ Chương trình chăm sóc điều trị

Phòng khám ngoại trú ARV chính thức đi vào hoạt động từ tháng 03/2007 và bắt đầu điều trị bệnh nhân bằng thuốc kháng virus từ tháng 04/2007 Nhân sự gồm có 04 cán bộ ( 02 bác sĩ, 01 dược sĩ đại học và 01 điều dưỡng ) tất

cả đều làm công tác kiêm nhiệm Hiện tại có 106 bệnh nhân đang được điều trị, khám định kỳ Cán bộ tham gia dự án được tập huấn về chuyên môn do Quỹ toàn cầu tổ chức Dự án Quỹ toàn cầu được xây dựng và triển khai dựa trên cơ

sở sẵn có của hệ thống y tế đơn vị về nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất Nên nó thể hiện được tính bền vững

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là bệnh nhân đang điều trị ARV tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng thuộc dự án Quỹ toàn cầu HIV/AIDS Thời gian nghiên cứu đối với mỗi bệnh nhân kéo dài là 24 tháng ( từ năm 2007 đến năm 2010) Sau đây là tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân cư trú tại tỉnh Cao Bằng

- Bệnh nhân có xét nghiệm HIV dương tính

- Được chỉ định dùng ARV theo các tiêu chuẩn sau:

+ Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4

+ Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi :

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế bào /mm3

- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4 < 250 tế bào / mm3

+ Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4

- Chụp X- quang không có lao phổi

- Chức năng gan bình thường ( nếu men gan cao, bệnh nhân phải điều trị cho ổn định mới được dùng thuốc )

- Đồng ý tham gia chương trình (Phụ lục 1)

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang dùng ma tuý

- Bệnh nhân bị tâm thần, mất trí, phụ nữ có thai, trẻ em,vị thành niên dưới 18 tuổi

- Chống chỉ định với thuốc ARV.Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng chưa đủ hai năm nghiên cứu Bệnh nhân tử vong trong thời gian nghiên cứu Bệnh nhân chuyển viện hoặc chuyển nơi ở sang tỉnh khác

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chọn bệnh nhân cho mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành lựa chọn ngẫu nhiên không xác suất, lấy toàn bộ bệnh

nhân có thời gian điều trị ARV kéo dài đủ 24 tháng của dự án Quỹ toàn cầu

Có tất cả 67 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn thu thập vào mẫu nhưng trong đó có 01

trường hợp bỏ điều trị và 01 trường hợp chuyển viện , vì vậy tổng số bệnh nhân

nghiên cứu là 65 bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Để khảo sát sử dụng thuốc: Hồi cứu qua mô tả bệnh án

- Để đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân

HIV/AIDS: Qua phỏng vấn bệnh nhân, điều tra theo bộ câu hỏi ( Phụ lục 2 )

2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

2.3.1 Đánh giá sử dụng thuốc ARV qua bệnh án

* Thời gian đánh giá sau khi bệnh nhân sử dụng thuốc ARV: Một tháng sau khi

bệnh nhân bắt đầu điều trị, định kỳ 6 tháng đánh giá một lần, đến 24 tháng

* Theo dõi xét nghiệm :

Bảng 2.1 Theo dõi xét nghiệm cho người bệnh điều trị ARV

Các xét nghiệm thường quy Trước khi Thời gian điều trị

bắt đầu điều trị

4 tuần

6 tháng

12 tháng

6 tháng một lần

năm người loạn

1lần bệnh dưỡng