Hướng dẫn đọc điện tim đồ

Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở trên bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim sẽ ghi các sóng điện tâm đồ, còn gọi là chuyển đạo tim... Mỗi chuyển đạo ghi

Hai yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình hình thành dòng điện tạo ra trong khi tim co bóp là sự chênh lệch nồng độ ion Na, K, Ca, Mg trong và ngoài tế bào và tính thấm có chọn lọc của màng tế bào cơ tim Quá trình này diễn ra qua các giai đoạn sau:

Lúc tế bào nghỉ ngơi

- Màng tế bào cơ tim chỉ có tính thấm chọn lọc với ion K Bình thường K ở trong tế bào lớn hơn ngoài tế bào 30 lần (khoảng 150 mmol/l ) Nếu ta đặt hai điện

cực ở mặt trong và ở mặt ngoài tế bào cơ tim ta sẽ thu

được 1 hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ là - 90 mV Lúc

này mặt ngoài tế bào dương tính tương đối hơn mặt

mmol/l ), nên phần lớn Na ồ ạt, nhanh chóng vào trong

tế bào, làm cho điện thế qua màng tăng vọt lên + 20

mV và được gọi là điện thế hoạt động Do Na vào trong

tế bào, làm thay đổi nồng độ ion, nên mặt ngoài trở nên

- Hiện tượng mất cực dương bên ngoài còn gọi là hiện tượng khử cực, tương ứng với giai đoạn 0 trên sơ đồ

đường cong điện thế sinh lý tế bào cơ tim Tiếp theo giai

đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm

( giai đoạn 1,2 ) và tái cực nhanh (giai đoạn 3) Trong giai đoạn này Na vào chậm dần và ngừng hẳn, K bắt

đầu ra ngoài, sau đó đạt tối đa cho đến thăng bằng điện

thế qua màng Do K ra ngoài nhiều, mặt ngoài tế bào trở

Khử cực chậm tâm trương (giai đoạn 4)

- Khi tế bào bước vào trạng thái nghỉ ngơi, nhờ một bơm tự động vận chuyển K vào trong tế bào (sau khi ra

ngoài) và Na trở ra ngoài (sau khi đi vào trong tế bào)

Quá trình này xảy ra tương đối hằng định và kéo dài đạt

đến điện thế ngưỡng - 60 mV, sẽ bước vào giai đoạn

khử cực mới và tạo nên điện thế hoạt động mới Quá trình này là 1 đặc trưng cơ bản của tim, còn gọi là tính tự

động tim Trên hệ thống thần kinh tim tính tự động ở nút xoang, nút nhĩ thất cao hơn ở cơ nhĩ và thất

Sau khi hình thành, dòng điện tim đ−ợc lan truyền

từ tế bào cơ tim này đến tế bào cơ tim khác và ra cơ, bề mặt cơ thể Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở trên bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim sẽ ghi các sóng điện tâm đồ, còn gọi là chuyển đạo tim

H.4: Các thời kỳ trơ của tế bào

người trên mặt giường, thoải mái

2.2.3 Mắc đặt các bản cực sau khi được bôi kem

chống nhiễu ở các chuyển đạo cần ghi

2.2.3.1 Mắc các chuyển đạo ngoại biên (hình 1):

- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái

- Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái

- Bản cực nối với dây đen ( dây đất chống nhiễu )

đặt tại vị trí cổ chân phải

Với cách mắc này ta thu được 6 chuyển đạo, bao gồm 3 chuyển đạo lưỡng cực DI, DII, DIII và 3 chuyển đạo đơn cực aVR, aVL, aVF (hình 1 và hình 2)

2.2.3.2 Mắc 6 chuyển đạo trước tim: Điện cực đặt ở

các vị trí (hình 3)

Hình 3: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trước tim

- V1: Khoang liên sườn IV, sát bờ ức phải

- V2: Khoang liên sườn IV, sát bờ ức trái

- V3: Nằm giữa V2 và V4

- V4: Khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái

- V5: Khoang liên sườn V, đường nách trước

- V6: Khoang liên sườn V, đường nách giữa

- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tương ứng dòng điện 1 mV

- Tốc độ giấy chạy bình thường 25 mm/s

- Ghi lần lượt các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6 Mỗi chuyển

đạo ghi 4-5 phức bộ, trong trường rối loạn nhịp ghi dài hơn

Hình 4: Điện tâm đồ bình thường

3.1 Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ người bình thường (hình 4)

Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thường thể hiện bởi 5 sóng chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q,

R, S, T, ngoài ra có U thấp tiếp theo sóng T Các nhát bóp nối tiếp nhau bằng đường đẳng điện Các sóng nằm trên đường đẳng điện là sóng dương: P, R, T và nằm dưới: sóng Q, S Ngoài các sóng trên còn có các đoạn:

- Là thời gian dẫn truyền xung động thần kinh từ nhĩ xuống thất

- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng R)

- Thời gian bình thường từ 0,12 đến 0,20 giây

- Q bình thường chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây

- R cao không vượt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh,

đối xứng,

- S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm

3.1.1.4 Đoạn ST

- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T

- Là quá trình tái cực chậm của thất

- Bình thường ST nằm trùng đường đẳng điện, một

số trường hợp chênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5

mm

3.1.1.5 Sóng T

- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T

âm, các chuyển đạo còn lại sóng T dương Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R, không đối xứng, sườn lên thoai thoải, sườn xuống dốc hơn

- Chiều cao sóng T thường dưới 1/3 chiều cao sóng

- Các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Có dạng

- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển

đạo ngoại biên

3.1.2.6 Đoạn QT

- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây

3.2 Một số dạng bất thường của các sóng, các đoạn

- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha, P rộng, P cao nhọn

- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thường do dày nhĩ phải

- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đĩnh hoặc 2 pha với pha âm sâu: dày nhĩ trái

- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1

- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-White

- Sóng Q bất thường khi rộng 0,04 giây và sâu 4mm trở lên: NMCT hoại tử, sẹo

- Dạng QS: Gặp trong NMCT

- Sóng R cao > 25 mm ở V5: Dày thất trái, hay R >

7 mm với R/S > 1 ở V1: Dày thất phải

- Sóng R dãn, có móc, đầu tù hoặc dạng chử “M“: Blốc nhánh

- Sóng S dãn, có móc: Blốc nhánh

- Thời gian QRS kéo dài > 0,10 giây: Blốc nhánh, dày cơ thất, NTT thất…

- Chênh vòm lên trên ở các chuyển đạo trực tiếp ổ nhồi máu và chênh lõm xuống dưới ở chuyển đạo gián tiếp: NMCT tối cấp, cấp dưới thượng tâm mạc, xuyên thành

- Chênh lõm xuống dưới, không có sóng Q bất thường hay QS ở các chuyển đạo trực tiếp: NMCT dưới nội tâm mạc

- Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5, V6: Suy mạch vành

- Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất

- Chênh xuống lõm hình đấy chén: nhiễm độc Digitalis

- Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K nhiều, hạ Ca, mhiễm

độc Quinidine

3.3.1 Nhịp xoang là nhịp ở người bình thường, xung

động phát ra từ nút xoang

3.3.2 Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang

- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo

- Sóng P đứng trước mỗi phức bộ QRS

- Khoảng PQ trong giới hạn bình thường

- Sóng P dương ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở aVR

- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS đều

- Tần số từ 60 - < 100 lần/phút

• Chú ý: Khi nhịp xoang có tần số < 60 lần/phút: nhịp xoang chậm, khi > 100 lần/phút: nhịp nhanh xoang

3.4 Xác định tần số tim

- Đo bằng thước đo điện tim

- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60 : khoảng thời gian

RR ( giây )

3.5 Xác định trục điện tim và tính góc ∝

3.5.1 Trục điện tim (hình 5 và hình 6)

- Khi xung động từ nút xoang phát ra được dẫn truyền đến cơ nhĩ, thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều véc tơ hướng ra bề mặt cơ thể Tổng hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình, đó cũng chính là trục điện tim Thường trục điện tim trùng với trục giải phẫu của tim hướng từ phải sang trái và từ trên xuống dươí Khi cơ tim dày lên trục

Hình 5: Quy ước hướng của

các chuyển đạo ngoại biên

Hình 6: Quy ước trục điện timvà cách xác định nhanh trục điện tim

điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thường Vì thế người ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim

3.5.2 Tính góc ∝

- Thường dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và D3

- Góc ∝ được xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục điện tim

- Góc ∝ ở người bình thường khoảng + 58°

* Dựa góc ∝ và hướng trục điện tim mà người ta chia ra 6 loại trục điện tim:

- Trục trung gian ( trục điện tim bình thường ): khi góc ∝ nằm từ - 30° đến + 110°

- Trục trái, dày thất trái: khi góc ∝ nằm giữa - 30°

* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc thường dựa hình dạng R, S ở D1 và D3:

- Trục trung gian: R D1 và R D3, trục phải: R D1 và

S D3, trục trái: R D1 và S D3, trục vô định: S D1

và S D3, trục xu hướng phải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D1 và R D3, trục xu hướng trái: S D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D3

Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo nhiều hướng khác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều đó làm điện trường tim thành nhiều hình thái

3.6.1 Các loại tư thế tim như sau:

- Tư thế tim bình thường không xoay, còn gọi là tư thế tim trung gian

- Tư thế tim thẳng đứng: tim xoay theo chiều đồng quanh trục, mỏm tim quay xuống dưới và sang phải

- Tư thế tim nằm ngang: tim xoay ngược kim đồng

hồ quanh trục, mỏm tim quay sang trái

- Tư thế tim nửa đứng: là tư thế chuyển tiếp giữa tư thế tim trung gian và thẳng đứng

- T− thế tim nửa nằm: là t− thế chuyển tiếp giữa t− thế tim trung và nằm ngang

- T− thế tim vô định không xác định t− thế thẳng

đứng hay nằm ngang

3.6.2 Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển

đạo aVL và aVF xác định t− thế tim:

- T− thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t− thế tim thẳng đứng: dạng S aVL và R aVF, t− thế tim nằm ngang: dạng R aVL và S aVF, t− thế tim nửa

đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF, còn t− thế tim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng nhau ở aVF

3.7.1 Dày cơ nhĩ:

- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khử cực nhĩ Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi hình dạng, thời gian và biên độ sóng P

3.7.1.1 Dày nhĩ trái (hình 7)

Hình 7: Dày nhĩ trái

* Thường gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở van 2lá, hở van 2 lá Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, THA

• Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái

• Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc

ở D2, D1, D3, aVF, V5, V6

- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2

3.7.1.2 Dày nhĩ phải (hình 8)

Hình 8: Dày nhĩ phải, dày thất phải

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng

áp lực buồng thất đ−a đến hậu quả dãn và sau đó

dày cơ thất Khi cơ thất dày lên thường gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất Hậu quả:

- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái

- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình thường

- Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng

- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thường âm

3.8.1 Dày thất phải (hình 8 và hình 9).

Hình 9: Dày thất phải

* Thường thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van ĐMP, tâm phế mãn, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger

* Trục phải với S D1 và R D3

* Các chuyển đạo trước tim phải V1, V2:

Hình 10: Dày thất trái

* Thường gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van

ĐMC, hở van 2 lá, tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ phế

* Các chuyển đạo trước tim trái V5, V6:

- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng T dương trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương

*Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 ( Dấu hiệu muộn )

3.9 Blốc ( tắc nghẽn )

- là sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, do tổn trên đường dẫn truyền của thần kinh tự động tim Bao gồm:

3.9.1.1 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I (hình 11):

Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây

H×nh 11: Bloc nhÜ thÊt cÊp I, Bloc nh¸nh ph¶i hoµn

toµn

3.9.1.2 Blèc nhÜ thÊt kh«ng hoµn toµn cÊp II (h×nh 12).

Gåm 2 lo¹i:

Hình 12: Bloc nhĩ thất cấp II kiểu 2/1 xen kẽ với những đoạn có chu kỳ Luciani-Wenckebach

* Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Luciani - Wenckebach, hay Mobitz I

- Mỗi chu kỳ bao gồm 4,5 phức bộ nối tiếp, bắt đầu với phức bộ có khoảng PQ bình thường, sau đó dài dần cho đến nhát bóp có sóng P mà mất hoàn toàn phức bộ QRS và sóng T

- Khoảng cách giữa các sóng P đều nhau

* Blốc nhĩ thất cấp II một phần, hay Mobitz II

- Thường cứ sau 1, 2, 3 nhát bóp có đủ sóng P đi kèm theo phức bộ QRS và sóng T thì lại nhát bóp có 1 sóng P mất phức bộ QRS và sóng T Blốc loại này có

thể theo quy luật kiểu 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 Ví dụ blốc nhĩ thất cấp II một phần kiểu 1/1: Tức 1 nhát bóp có đủ sóng

P, QRS và T thì 1 nhát bóp tiếp theo có sóng P mà không có QRS và T

* Blốc nhĩ thất hoàn toàn cấp III (hình 13).

Hình 13: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất

Phân ly nhĩ thất do tắc nghẽn hoàn toàn đường dẫn truyền: nhĩ hoạt động nhờ xung động từ nút xoang đến, còn thất do điểm phát từ cơ thất chi phối Tần số thất chậm hơn nhĩ

Khoảng cách giữa các sóng P đều, tần số bình thường của nút xoang và sóng P thường không liên quan với phức bộ QRS

Khoảng cách các phức bộ QRS đều, tần số chậm <

60 lần / phút Hình dáng thường dãn rộng, có móc, sóng

T trái chiều với R hoặc S

Trong một số trường hợp blốc nhĩ thất cấp III có nhịp thất quá chậm có thể gây ra ngoại tâm thu thất, xoắn

đỉnh, ngất, hội chứng Adams “ Stokes

3.10 Blốc nhánh: tổn thương bắt đầu chổ phân chia thân bó His của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hưởng quá trình khử cực thất, thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thường

3.10.1 Blốc nhánh phải (hình 14)

Hìn Hình 14: Bloc nhánh phải hoàn toàn h 14: Bloc nhánh phải hoàn toàn

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Dạng chữ “M” với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR′

kèm sóng T âm Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10

đến 0,11 giây trong blốc nhánh phải không hoàn toàn và

≥ 0.12 giây trong blốc nhánh phải hoàn toàn

Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Sóng S dãn rộng, có móc

Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR

ở aVR, D3, aVF và gián tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1

Thường gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế mãn, cấp, bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung

3.10.2 Blốc nhánh trái (hình 15)

Hình 15: Bloc nhánh trái hoàn toàn, ngoại tâm thu thất

- Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: Dạng R dãn

-Hình 15: Bloc nhánh trái hoàn toàn

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim trái V5, V6: sóng R rộng, có móc hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST chênh xuống và sóng T âm Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh trái không hoàn toàn và ≥ 0.12 giây trong blốc nhánh trái hoàn toàn

Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trước tim phải V1, V2: Sóng S dãn rộng, có móc

Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn,

điểm cơ bản:

- Nhát bóp đến sớm và có khoảng nghỉ bù dài

- Hình dáng nhĩ đồ, thất đồ của nhát đến sớm hoàn toàn khác với nhát cơ bản

* Dựa vị trí xuất phát ổ “ ngoại vị “, người ta chia ra:

- Ngoại tâm thu trên thất: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu bộ nối

- Ngoại tâm thu thất