bài giảng hội chứng kích thích sớm

• Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bất thường của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn nhịp... Bộ nối nhĩ thất: đường độc đạo• Về lọan n

HỘI CHỨNG

KÍCH THÍCH SỚM

(PREEXCITATION)

PGS TS Trương Quang Bình Trưởng khoa tim mạch – BV ĐHYD

Quá trình khử cực và hồi cực cơ tim, sự tạo ra sóng ECG

Kích thích không sớm

Định nghĩa

• Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhĩ đạt đến 1 phần nào đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi sóng đi qua nút AV

• Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bất thường của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn nhịp

Nhánh phải

Bộ nối nhĩ thất: đường độc đạo

• Về lọan nhịp học, có thể quan niệm trái tim chỉ có 2 buồng: buồng nhĩ gồm 2 tâm nhĩ và buồng thất gồm 2 tâm thất Mỗi buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhịp hoặc theo cùng một lọai lọan nhịp như cùng rung,

cùng cuồng động …

• Hai buồng được ngăn các với nhau triệt để bằng một vành đai trắng, đó là vòng xơ nhĩ - thất Chỉ có một

con đường để đi qua vành đai là bó His, do đó, vai trò rất quan trọng của bộ nối trong dẫn truyền nhĩ thất

đường độc đạo

Đường dẫn truyền phụ

• Ở một số người, còn có thêm một đường phụ đi

qua vùng xơ: đó là bó Kent, có khi ở bên phải, có khi ở bên trái Nguời ta còn mô tả những sợi

James nối trực tiếp các bó liên nút với bó His

không qua nút Tawara, và những sợi Mahaims, đó là những sợi nối tắt

Các cầu nối nhĩ thất bất thường

• Kent K : (accessory atrioventricular pathway): nối nhĩ với thất

• MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối nút AV với thất

• Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) : nối bó His hoặc bó nhánh với thất

• Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract): nối nhĩ với bó His

• James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhĩ với nút AV.

Hội chứng WPW

• Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW

chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung bình khoảng 1,5%

Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc (intermittent), những dạng không điển hình (kích thích sớm rất ít)

hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ càng cao hơn nữa

• 60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường Đôi khi có bệnh tim mắc phải, hoặc bẩm sinh như bệnh

Ebstein.

• Hội chứng WPW: được định nghĩa là có hội chứng

kích thích sớm trên ECG và có nhịp nhanh trên lâm

sàng

Nhận biết

Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm:

• khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec),

• sóng delta

• và QRS rộng (≤ 0.12sec)

• Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng delta Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ phát (nghĩa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ (-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ)

Nhận biết

• Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion

beat với 1 xung động từ tâm nhĩ đi xuống thất để khử cực thất bằng 2 đường : đường phụ và nút AV

• Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc độ dẫn truyền của đường phụ và nút AV; vị trí đường phụ và vận tốc dẫn truyền trong nhĩ

Rối loạn nhịp của WPW

Các rối loạn nhịp có thể gặp trong hội chứng WPW là: nhịp nhanh do vòng vào lại (65%), rung nhĩ

• Các đường phụ ẩn (concealed) nghĩa là chỉ có dẫn truyền ngược thất-nhĩ mà không có dẫn truyền

xuôi nhĩ-thất Như vậy sẽ có thể có các cơn nhịp nhanh orthodromic mà không có kích thích sớm lúc nhịp xoang Có 2 dạng đường phụ ẩn: thông thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra

khoảng RP ngắn trong cơn nhịp nhanh; hiếm gặp hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR trong cơn nhịp nhanh (incessant tachycardia,

usually septal)

ĐỊNH VỊ ĐƯỜNG PHỤ

• Có thể chia thành 4 vùng:

(1) thành tự do bên trái : 50%

(2) vùng sau vách : 30%

(3) thành tự do bên phải : 15%

(4) vùng trước vách: 5%

(Gallagher JJ 1978)

Vị trí đường phụ

•(1) thành tự do bên trái: sóng (-) ở aVL, (-) hoặc đẳng (1) thành tự do bên trái: sóng (-) ở aVL, (-) hoặc đẳng ΔΔđiện ở D1 V6, (+) ở D3 aVF

•(2) vùng sau vách: sóng (-) ở D3 aVF, (+) ở V6.(2) vùng sau vách: sóng (-) ở D3 aVF, (+) ở V6.ΔΔ

•(3) thành tự do bên phải: sóng (+) ở D1, aVL, V6; (-) (3) thành tự do bên phải: sóng (+) ở D1, aVL, V6; (-) ΔΔ

ở D3; đẳng điện hoặc (-) ở V1,V2

•(4) vùng trước vách: sóng (+) ở D1,2,3, aVF, V6; (-) (4) vùng trước vách: sóng (+) ở D1,2,3, aVF, V6; (-) ΔΔhoặc đẳng điện ở V1,V2

LGL

Chẩn đoán và điều trị

• Cuối 1960: catheters lần đầu tiên được dùng để ghi và kích thích trong buồng tim, chẩn đoán cơ chế

• Điều trị chủ yếu bằng thuốc, nhưng đối với 1 số rối loạn nhịp kháng trị thuốc thì phẫu thuật vẫn là biện pháp chủ yếu

• 1980 Cắt đốt điện sinh lý ra đời và bắt đầu áp dụng rộng rãi từ những năm 1990: 1 cuộc cách mạng trong điều trị các rối loạn nhịp nhanh và đã trở thành điều trị hàng đầu 1 số rối loạn nhịp nhanh

Điều trị bằng ablation

• Năng lượng sóng cao tần (Radiofrequency RF), là 1 dạng năng lượng điện tần số cao, điện áp thấp, tương tự như năng lượng dùng trong dao điện phẫu thuật

(electrocautery)

• RF energy tạo ra các tổn thương nhỏ, đồng nhất,

khoảng 5-7mm đường kính và 3-5 mm bề sâu

• Tính an toàn tương đối của nguồn năng lượng này

làm cho nó ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị

Schematic Diagram

of RF Current Delivery

• Area of the myocardium that is

directly affected by the current

Placement of the catheter for left free wall accessory pathway ablation

• RFCA được áp dụng cho hầu hết các nhịp nhanh trên lâm sàng, ngoại trừ các nhịp nhanh thất đa dạng (polymorphic) và rung thất

• Tỉ lệ thành công rất cao đối với các nhịp nhanh trên thất thông thường (90 – 95%)(90 – 95%)

CHỈ ĐỊNH CẮT ĐỐT ĐIỆN SINH LÝ CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM:

• Các rối loạn nhịp có thể điều trị khỏi bệnh

• - Nhịp nhanh kịch phát trên thất

• * Nhịp nhanh do vào lại tại nút AV(AVNRT)

• * Nhịp nhanh do vào lại nhĩ thất qua đường phụ

• - Nhịp nhanh nhĩ 1 ổ (Unifocal atrial tachycardia)

• - Hội chứng WPW và các hội chứng kích thích

sớm khác (Wolff–Parkinson–White syndrome and variant preexcitation syndromes)

Catheter chẩn đoán

Location of atrioventricular accessory pathway

(Kent’s bundle)

Đưa catheter vào xoang vành

ECG trước thủ thuật

ECG trong thủ thuật

ECG sau thủ thuật

ECG trước thủ thuật

ECG trong thủ thuật

ECG sau thủ thuật

Hình màn ảnh ECG của phần mềm EP.

Kết luận

• Thăm dò điện sinh lý tim và điều trị rối loạn nhịp tim bằng sóng cao tần là phương pháp điều trị rất hiệu quả