bài giảng điện tâm đồ gắng sức.PPT

• Rẻ tiền, an tòan, dễ thực hiện.• Nhược điểm : Độ nhạy và độ chuyên thấp khi muốn tầm sóat ở những ngườI không triệu chứng  cần chú ý đốI tượng làm test.. Metabolic costs of exercise•

ECG GẮNG SỨC

exercise electrocardiography test

Nguyễn xuân Tuấn Anh

• Rẻ tiền, an tòan, dễ thực hiện.

• Nhược điểm : Độ nhạy và độ chuyên thấp khi muốn tầm sóat ở những ngườI không triệu chứng  cần chú ý đốI tượng làm test Tốt nhất ở nhóm có nguy

cơ CAD trung bình

ĐốI tượng làm test gắng sức

• Bayes’ theorem : pretest probability.

• EET : tốt nhất những ngườI có nguy cơ trung bình vớI một triệu chứng không điển hình hay những ngườI có nguy cơ thấp kèm một trch điển hình về bệnh mạch vành.

• Theo dõi điều trị

• Điều trị nội khoa

• Sau nong mạch vành / mổ bắc cầu

• Tầm soát

• Phục hồi chức năng, vận động thể lực

• B/n không triệu chứng (một vài trường hợp)

Thay đổi tái cực do digoxin hay bloc nhánh

Bệnh nhân quá yếu

Cách mắc điện cực

Chuẩn bị bệnh nhân

• Không sử dụng thuốc lá, rượu hay ăn uống 3 giờ trước đó.

• Ăn mặc thỏai mái.

• Muc tiêu chẩn đóan :Ngưng các thuốc tim mạch như nitrate, beta blocker, digoxin.

• Mục tiêu đánh giá chức năng : không cần ngưng thuốc.

Metabolic costs of exercise

• Khi gắng sức nhu cầu sử dụng oxy tăng và khi tớI

mức tốI đa không thể tăng được nữa gl maximal

oxygen intake (Vo2 max)

• Vo2 max ở ngườI 20 tuổi khỏe manh là 45ml O2/kg/phút

• Tiêu thụ O2 khi nghỉ ngơi (gl MET –metabolic

equivalent) 3.5 ml/kg/phút Mức độ gắng sức

thường được tính bằng METS

• Vo2 max thấp hơn ở phụ nữ và giảm dần theo tuổI Lực sĩ Vo2max 84 ml/kg/phút (24 METS) Bệnh nhân tim mạch 14 ml/kg/phút (4 METS)

Metabolic costs of exercise

4.5 6.0 7.0 9.5 12.0

1 2 3

Exercise method

• Xe đạp lực kế : ít ồn ,ít tốn chỗ, rẻ hơn, tư thế bệnh nhân thuận tiện cho việc đo HA và ECG (ít nhiễu), công thực hiện được đo trực tiếp bằng watt (tương quan vớI Vo 2).

• Treadmill : quen dùng ở Mỹ.

Các lọai protocol

• Bruce protocol : tăng load quá nhiều giữa các giai đọan

• Modified Bruce protocol

• Naughton : tốt cho ngườI già yếu, tăng load từ từ

• Balke : tốt cho ngườI trẻ, khỏe Tốc độ duy trì 3, 3.5,

4 mph và tăng grade mỗI 2 phút

• Cornell : uyển chuyển , tăng load và tăng độ dốc tùy trường hợp

• Xe đạp : thông thường mỗI nấc gắng sức là 30 watts cho mỗI 3 phút

Bruce treadmill protocol

METS Stage Speed

(mph) Gradient (%) Duaration (mn)4.0

1.72.53.44.25.05.5

101214161820

333333

Biến chứng

• Ngưng tim, NMCT, RLNT (PSVT, rung nhĩ, nhanh thất, rung thất), nhịp chậm, suy tim.

• Tăng HA, hạ HA.

• Lên cơn hen, tràn khí màng phổI.

• Ói mửa, đau quặn bụng, tiêu chảy

• Chóng mặt, xỉu, stroke.

• Đau cơ, vọp bẻ, tổn thương khớp.

Biến chứng

• Ngưng tim :

• Dân số chung:1/565000 person-hours of exercise

• Bị CAD : 1/59000 person-hours of exercise AMI

1.4/10000 test.

• NgườI nguy cơ CAD thấp : nguy cơ ngưng tim rất thấp

• RLNT : rung nhĩ 9.5/10000 test, nhanh thất

5.8/10000 test, rung thất 0.67/10000

• Chết : cực hiếm tuy nhiên có thể ở mức 1/25000 (do NMCT hay đột tử)

Safety for doing ETT

• PhảI biết KHI NÀO cần (hay KHÔNG CẦN) làm ETT

• Biết khi nào NGƯNG test

• Nên viết giấy cam kết

• PhảI cảnh giác trước những biến chứng và có đủ phương tiện HSCC

• Những bn nguy cơ cao là :

• Những bn có RL chức năng thất trái.

• Những bn NMCT gần đây (1-2 tuần)

Khi nào ngưng test

• Khi bn yêu cầu ngưng test !

• Khi bn có vẻ CẦN ngưng test (mệt quá, xanh tái hay các trch nguy hiểm khác).

• Khi ta đã biết được những gì cần biết !

• Ngay trước khi bn xỉu !

• IF IN DOUBT – STOP THE TEST SOONER

ABSOLUTE END POINTS

• Đau ngực, khó thở, ngất xỉu.

• Giảm nhịp tim (>10bpm), giảm HA (>20 mmHg) khi có trch kèm theo (tái nhợt, chi lạnh ẩm.

RELATIVE ENDPOINTS

• Đau ngực kèm

• ST chênh xuống >2mm khi ECG cơ bản BT.

• ST chênh xuống nhiều (>3mm) khi ECG cơ bản có LVH hay

RL tái cực

• Xuất hiện RL dẫn truyền/RLNT

• ST chênh xuống >3mm (không trch)

• PR kéo dài đáng kể (ngay cả khi không trch)

• Nhanh thất nonsustained

• Ngoại tâm thu thất phức tạp với dấu hiệu thiếu máu

cơ tim hay có bệnh tim thực thể

ĐỘ NHẠY CỦA EET

• SENSITIVITY

• Số có bệnh thật trên ECG/số có bệnh khi chụp mạch vành

• SPECIFICITY

• Số không bệnh thật trên ECG/ số BN chụp mạch vành BT.

• POSITIVE PREDICTIVE VALUE

• Số bn dương tính thật/số dương tính thật + số dương tính giả

ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ CHUYÊN CỦA EET

Thay đổI ECG khi gắng sức

4 dạng thay đổI ST khi gắng sức

• A-Rapid upslope ST depression.

• B- Slow upslope ST depression

• C- Flat (horizontal) ST depression.

• D- Downsloping ST depression

Các dạng chênh xuống của đọan ST

• Rapid upslope :ST trở về đường đẳng điện 0.08 sec sau điểm J Đây là đáp ứng bình thường khi gắng

sức

• Slow upslope : ST vẫn còn chênh xuống dướI đường đẳng điện 0.08 sec sau điểm J Giá trị chẩn đóan

chưa rõ

• Flat (horizontal) : ischemia

• Downsloping : bất thường rõ nhất để chẩn đóan

ischemia

Thay đổI ECG do thiếu máu cục bộ

• Thường gặp nhất là đọan ST chênh xuống

• Cách đo:

• Xác định đường đẳng điện : PR.

• Xác định điểm J (chỗ nốI QRS vớI đọn ST)

• Đo khỏang cách từ đường đẳng điện đến một điểm trên đọan ST ở 80 milisec sau điểm J.

• 1mm = 0.1 mV

• Thường đo ở ít nhất 3 phức bộ liền nhau

ST chênh xuống dạng chênh ngang

và dốc xuống

• Tiêu chuẩn chẩn đóan : ST chênh xuống dạng ngang (horizontal) hay dốc xuống (downslope) > 1mm tạI

80 millisec sau điểm J.

• Mức độ chênh xuống càng nhiều và càng lâu (kéo dài cả trong thờI kỳ hồI phục), khả năng CAD càng cao

• ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp và xuất hiện trên nhiều chuyển đạo thì bệnh càng nặng

The value of lead V5

• Quan sát tất cả các chuyển đạo.

• Chuyển đạo tốt nhất để đánh giá ischemia là V5 (những chuyển đạo quan trọng là V4,V5,V6 - lateral).

• Chỉ chênh xuống ở những chuyển đạo inferior thường là dương tính giả.

• ST chênh xuống không có giá trị chẩn đóan vị trí tổn thương.

Slow upslope ST depression

• Không rõ giá trị chẩn đóan ngay cả xuất hiện trong khi gắng sức và kéo dài đến thờI kỳ hồI phục.

• Xuất hiện khi gắng sức nhưng lạI chuyển thành dạng downslope hay flat trong thờI kỳ hồI phục : bất thường.

• Thường chọn tiêu chuẩn chênh xuống > 2mm ở thờI điểm 0.08 sec sau J point.

ST chênh xuống trong thờI kỳ hồI

ST depression : NON ISCHEMIC

• Artefact : computer, wandering isoelectric line

• GiớI nữ.

• Bất thường trong tái cực

• BBB, LVH (THA, hẹp chủ), RVH (tăng áp phổI), digoxin, hạ kali máu.

• HC WPW

Thay đổI ngưỡng chẩn đóan

• Phụ nữ : dương tính giả  tăng ngưỡng chẩn đóan.

• ECG cơ bản có bất thường (phì đạI tâm thất)  tăng ngưỡng chẩn đóan.

Khả năng bệnh ĐMV dựa trên

giớI tuổI triệu chứng và thay đổI ST

Lọan nhịp trên thất

• Thường không liên quan CAD.

• PSVT hay rung nhĩ ít khi gặp ở ngườI khỏe mạnh.

• Những bệnh nhân có bệnh van tim, cường giáp, WPW, hay bệnh cơ tim tăng khả năng RL nhịp trên thất.

• Khi có bệnh tim đi kèm, rate dependent block

thường dẫn đấn block mãn tính lúc nghỉ ngơi

Block nhĩ thất

• Thường thì khi gắng sức, dẫn truyền qua nút nhĩ thất tăng.

• Trong môt số trường hợp, bloc AV I II xảy ra : bệnh tim thiếu máu cục

bộ, viêm cơ tim, thuốc (verapamil).

• Ngưng xoang xảy ra ngay sau khi gắng sức thường liên quan CAD

DẤU HIỆU TIÊN LƯỢNG XẤU

• ECG

• ST SEGMENT

• Downsloping depression

• Depression > 2.5 mm (left main hay triple vessels)

• Prolonged depression (>/= 3 mn) sau khi gắng sức.

• Chênh lên ở chuyển đạo không sóng Q.

• Early depression/elevation (</= 3 mn)

• RL nhịp thất trầm trọng ở tần số tim <120 bpm.

• Non-ECG

• Tim không đạt tần số mong muốn (<120bpm).

• HA giảm hay không tăng (BT > 30 mmHg )

• Rate- pressure product thấp (<15000).

• Không thể gắng sức quá 3 phút.

• Lên CĐTN.

• HA tăng nhiều khi gắng sức gl hypertensive

response (HA max > 200 hay HA min tăng thêm

>10mmHg) Không cần ngưng test trừ khi ở trị số quá cao (>250 max hay >115 min)

Đau ngực

• Lên CĐTN điển hình = gía trị tương đương như thay đổI ST  CAD.

• CĐTN + thay đổI ST  chẩn đóan càng chính xác hơn (90% bị CAD nặng).

• Lên CĐTN, đặc biệt có thay đổI ST trong khi gắng sức : STOP test.

Thuốc chống CĐTN

• Các thuốc như nitrate, BB, calcium blocker … có cần thiết khi làm test

?

• Mục tiêu chẩn đóan : ngưng thuốc trong ngày làm test.

• Mục tiêu điều trị : tiếp tục dùng tất cả các thuốc.

Tóm lạI : Trước khi gắng sức

Tóm lại : Baseline data

• Khám LS (co thắt PQ, lọan nhịp), đau ngực Đo ECG cơ bản (tư thế nằm) : không co LBBB, không có dấu thiếu máu cục bộ cấp, ghi nhận các thay đổi ST T.

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Giải thích cho bn : có thể ngưng gắng sức bất cứ khi nào bn muốn (mặc dù gắng sức càng lâu càng tốt).

Tóm lại : Thực hiện test

• Tiến hành phác đồ đã chọn

• Theo dõi sát bn : khỏe không, có đau ngực không, mỏI chân chưa, ráng nữa được không…

• Quan sát ECG và ghi lạI mỗI khi có thay đổI đáng chú ý

(Ngtâm thu, đau ngực, ST chênh thêm) Tốt nhất là xem

V4,V5, V6 nhưng không bỏ qua II, III, aVF.

to learn !

• Tiếp tục theo dõi thêm ít nhất 6-10 phút trong giai đọan hồI phục hay đến khi các bất thường biến mất.

• Đọc kết quả.