BÀI GIẢNG ĐIỆN tâm đồ NHỒI máu cơ TIM THIẾU máu cơ TIM

NMCT ST CHÊNH LÊN STEMINMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC ST chênh lên từ 2 chuyển đạo V1-V6 và DI, avL do tắc động mạch vành xuống trước trái nhánh liên thất trước “LAD” của động mạch vành t

Trang 1

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỒI MÁU CƠ TIM

THIẾU MÁU CƠ TIM

THS BS PHAN THÁI HẢO

BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT

1

BÀI GIẢNG LỚP ĐIỆN TÂM ĐỒ HÈ 2018

"The glory of medicine is that it is constantly moving forward, that there is always more to learn."

Dr William Mayo

Trang 2

NỘI DUNG

1 Khái niệm điện sinh lý thiếu máu cơ tim

2 Ảnh hưởng của thiếu máu cơ tim lên ECG

3 Thay đổi của sóng T trong thiếu máu cơ tim

Trang 3

KHÁI NIỆM ĐIỆN SINH LÝ THIẾU MÁU CƠ TIM

NGUỒN GỐC VECTOR THIẾU MÁU CƠ TIM

Trong thời kỳ tâm

trương (pha 4) bên

Trang 4

Trong thời kỳ tâm trương ( pha 4) bên trong tế bào TMCT ít âm hơn so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT ít dương hơn tế bào bình thường Vì vậy trong pha 4 (tương ứng với đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp) một vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương được tạo ra hướng từ vùng ít dương đến vùng dương nhiều hơn Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn giữa sóng T và sóng Q kế tiếp theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm trương (dương nếu vector này hướng về điện cực)

Trang 5

Trang 6

Thiếu máu cục bộ làm giảm tốc độ tăng và biên độ pha 0 của điện thế hoạt động và rút ngắn thời gian hoạt động vì vậy làm tái cực sớm hơn và nhanh hơn Vì vậy trong thời kỳ tâm thu (pha 1,2,3) bên trong tế bào TMCT âm hơn

so với tế bào bình thường, vì vậy bên ngoài tế bào TMCT dương hơn tế bào bình thường Sự khác biệt về điện thế này tạo một vector điện thế thiếu máu

cơ tim tâm thu được tạo ra hướng từ vùng bình thường đến vùng thiếu máu

cơ tim Một điện cực đặt lên vùng thiếu máu cơ tim sẽ ghi sự dịch chuyển của đoạn ST và sóng T theo hướng của vector điện thế thiếu máu cơ tim tâm thu

Trang 7

ẢNH HƯỞNG CỦA THIẾU MÁU CƠ TIM LÊN ECG

Sự chênh của đoạn ST là do sự kết hợp của vector tâm thu và tâm trương, luôn luôn hướng từ mô bình thường đến mô thiếu máu cơ tim.

ST chênh lên hay chênh xuống tương xứng với vị trí điện cực với vùng thiếu máu cơ tim

Trang 8

THAY ĐỔI CỦA SÓNG T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM

Trang 9

Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc Vì thời gian điện thế hoạt động của tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn nên tái cực bắt đầu từ thượng tâm mạc Khử cực và tái cực theo 2 hướng đối diện, tuy nhiên vector điện thế thì từ nội mạc ra thượng tâm mạc nên phức bộ QRS và sóng T cùng ghi một sóng dương.

Trang 10

Trong thiếu máu dưới nội mạc Điện thế hoạt động tế bào nội mạc ngắn hơn tế bào thượng tâm mạc Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ nội mạc, nhưng nội mạc tái cực trước Tái cực sẽ xuất hiện sớm ở tế tào thượng tâm mạc Khử cực và tái cực theo cùng hướng từ nội mạc đến thượng tâm mạc, tuy nhiên vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vào nội mạc nên sóng T ghi một sóng âm.

Trang 11

Trong thiếu máu xuyên thành Điện thế hoạt động tế bào thượng tâm mạc ngắn hơn tế bào nội mạc Khử cực tế bào cơ tim bình thường bắt đầu từ thượng tâm mạc, ghi phần đầu sóng T Phần lên sóng T gần với QRS Tăng tốc độ tái cực pha 3 sẽ gây sóng T cao trong khi sự khác biệt điện thế hoạt động giữa nội mạc

và thượng tâm mạc làm sóng T rộng Sóng T dương vì vector điện thế hướng

về phía thượng tâm mạc.

THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN SỚM

Trang 12

Sau đó tốc độ khử cực pha 0 giảm và dẫn truyền xuyên thành chậm lại Khử cực từ nội mạc nhưng do dẫn truyền từ nội mạc ra thượng tâm mạc chậm lại.

Tế bào thượng tâm mạc có điện thế hoạt động ngắn hơn và tái cực trễ hơn nội mạc Hướng khử cực và tái cực từ nội mạc ra thượng tâm mạc, nhưng vector điện thế thì từ thượng tâm mạc vô nội mạc nên ghi sóng T âm.

THIẾU MÁU CƠ TIM XUYÊN THÀNH GIAI ĐOẠN TRỄ

Trang 13

THAY ĐỔI CỦA ST, T TRONG THIẾU MÁU CƠ TIM

XUYÊN THÀNH

Trang 14

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH

VÀNH CẤP

Trang 15

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ HỘI CHỨNG MẠCH

VÀNH CẤP

Trang 16

NMCT ST CHÊNH LÊN (STEMI)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Trang 17

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 ST chênh lên bình thường tại vùng chuyển tiếp

Trang 18

2 Tái cực sớm

Trang 19

3 Block nhánh trái

Trang 20

4 Dầy thất trái

Trang 21

5 Viêm màng ngoài tim cấp

Trang 22

6 Phình vách thất

Trang 23

7 Tăng Kali máu

Trang 24

8 Hạ thân nhiệt sóng Osborn

Trang 25

9 Hội chứng W.P.W

Trang 26

10 Hội chứng Brugada

Trang 27

11 Đặt máy tạo nhịp thất phải

Trang 28

DIỄN TIẾN CỦA NMCT ST CHÊNH LÊN

Trang 29

ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT

1 ST chênh lồi # chênh lõm trong các bệnh lý khác

2 ST chênh lên hình bia mộ (tomstoning) trong tắc đột ngột

hoàn toàn nhánh lớn động mạch vành

Trang 30

ĐẶC ĐIỂM ST CHÊNH LÊN TRONG NMCT

3 Hình ảnh soi gương

Trang 31

SÓNG Q TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN

Trang 32

SÓNG Q TRONG NMCT CŨ

Trang 33

SÓNG T TRONG NMCT ST CHÊNH LÊN

Sóng T đảo vài giờ khi NMCT, sóng T đối xứng.

NMCT VÙNG DƯỚI VÀ THẤT PHẢI

NMCT thất phải đi kèm 30-40% NMCT vùng dưới, vì vậy phải đo thêm chuyển đạo V3R, V4R

Trang 34

Thành dưới Thành dưới Thành trước

Thành trước Vách

Vách

Thành bên Thành bên

Trang 35

NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH TRƯỚC

ST chênh lên từ 2 chuyển đạo V1-V6 và DI, avL do tắc động mạch vành xuống trước trái (nhánh liên thất trước “LAD”) của động mạch vành trái Tùy theo vị trí tắc phần hay xa so với nhánh vách thứ 1(S1) hay nhánh chéo thứ 1(D1) của LAD mà

có ST chênh lên ở DI, aVL và dấu soi gương ở DII, III, avF.

Trang 36

Tắc phần gần LAD trước nhánh S1 và D1

ST chênh lên V1-V4, V1 chênh lên >2mm

ST chênh lên DI, aVL và aVR; aVL> aVR

ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII

Có thể có block nhánh phải hoàn toàn

Trang 37

Tắc giữa nhánh S1 và D1

ST chênh lên V2-V4, V1 không chênh lên

ST chênh lên DI, aVL, avR không chênh lên

ST chênh xuống DII, III, avF do soi gương, DIII>DII

Trang 38

Tắc gần nhánh S1 và xa D1

ST chênh lên ở V1

ST chênh xuống DI, aVL.

ST chênh lên DII, III, avF; DIII>DII

Trang 39

Tắc xa nhánh S1 và xa D1

ST chênh lên ở V2-V6, không chênh lên ở V1

ST không chênh ở DI, aVL.

ST chênh lên DII, III, avF (có thể không chênh lên)

Trang 40

Tắc thân chung động mạch vành trái

ST chênh lên aVR ≥1mm, aVR > V1

ST chênh xuống ở DII, III, avF.

Có thể block nhánh phải

Trang 41

NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH DƯỚI

80-90% NMCT thành dưới (ST chênh lên ở DII,III,aVF)là do tắc động mạch vành phải ưu thế Gọi là động mạch vành phải hay trái ưu thế là tùy theo động mạch cung cấp cho nhánh xuống sau (PDA) là vành phải hay nhánh mũ 70-80% là động mạch vành phải ưu thế; 10-20% do cả 2; < 10% vành trái ưu thế Động mạch vành phải chi phối vùng trong thành dưới; động mạch vành mũ chi phối vùng bên thành dưới và vùng sau-đáy và thành bên thất trái.

Trang 42

Tắc động mạch vành phải

ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII

ST chênh xuống ở DI, aVL.

Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải)

Trang 43

Tắc động mạch vành phải

ST chênh lên ở DII, III, aVF; DIII>DII

ST chênh xuống ở DI, aVL.

Có thể ST chênh lên ở V3R, V4R (NMCT thất phải)

Trang 44

Tắc động mạch vành mũ

ST chênh lên ở DII, III, aVF;

ST chênh lên ở DI, aVL.

Có thể có ST chênh xuống ở V1-V3 do soi gương, nếu không có có thể tắc động mạch vành phải

Trang 45

NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH SAU

Khi có NMCT thành dưới hay thành bên hay tìm

NMCT thành sau đi kèm Do tắc động mạch vành mũ

hay 1 nhánh của động mạch vành phải

R cao, ST chênh xuống ở V1-V2.

ST chênh lên ở V7, V8, V9.

Trang 46

NMCT ST CHÊNH LÊN THÀNH BÊN

Khi có NMCT thành dưới (ST chênh lên DII, III, aVF) mà có ST chênh lên ở V5, V6 thường do tắc động mạch vành mũ hơn là tắc động mạch vành phải

Trang 47

NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH PHẢI

Block nhánh phải tạo hình ảnh rSr’ ở V1 có thay đổi ST chênh xuống, T âm

ở V1-2 có thể che giấu NMCT thành sau.

Sự xuất hiện block nhánh phải trong NMCT thành trước gợi ý tắc phần gần động mạch liên thất trước.

Trang 48

NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ BLOCK NHÁNH TRÁI

NMCT cấp: 3 tiêu chuẩn

1 Ít nhất 2 chuyển đạo ST chênh lên cùng chiều phức bộ QRS

2 ST chênh ≥ 5mm ngược chiều phức bộ QRS

3 ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1-V3

Trang 49

NMCT cũ

Trang 50

Trang 51

NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI NMCT cấp

NMCT cũ

Trang 52

NMCT ST CHÊNH LÊN VÀ ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Ở THẤT PHẢI NMCT cũ

Trang 53

NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT

NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA)

TIÊU CHUẨN

Trang 54

NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN (NSTEMI)/ĐAU

THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (UA)

THAY ĐỔI ST, T TRONG ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

1 ST chênh lên thoáng qua: đau thắt ngực biến thái

Trang 55

NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN(NSTEMI)/ĐAU THẮT

NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH(UA)

Hội chứng Wellen

Trang 56

THAY ĐỔI SÓNG T TRONG NSTEM/UA

A Sóng T bình thường

B T cao, nhọn, đáy rộng: TMCT dưới nội mạc

C T đảo sâu, đối xứng:TMCT xuyên thành

D T đảo, đối xứng ít sâu hơn C: TMCT xuyên thành

E T đảo, nông không đối xứng

F T 2 pha

G T dẹt

Trang 57

THAY ĐỔI ST TRONG NSTEMI/UA

A ST chênh xuống nằm ngang

B ST chênh xuống nằm ngang

C ST chênh xuống chếch xuống

D ST chênh xuống chếch xuống (tăng gánh thất trái)

E ST chênh dạng lõm chén(tác dụng digoxin)

F ST chênh xuống chếch lên

G ST chênh xuống chếch lên nhanh

Trang 58

CÁC ĐẶC ĐIỂM KHÁC TRONG NMCT

SÓNG R CẮT CỤT

Trang 59

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SÓNG R CẮT CỤT

1 Biến đổi bình thường (nếu phần còn lại bình thường).

2 Đặt nhầm điện cực.

3 Tim bên phải.

4 Dầy thất trái.

5 Block nhánh trái hoàn toàn hay không hoàn toàn

6 Nhồi máu cơ tim thành trước hay trước vách.

7 Khí phế thũng và COPD

8 Bệnh cơ tim thâm nhiễm hay bệnh cơ tim dãn nỡ.

9 Hội chứng W.P.W

10 Dầy thất phải

Trang 60

PHÌNH VÁCH THẤT

Khoảng 3-15% NMCT ST chênh lên gây ST chênh kéo dài >2 tuần sau NMCT cấp →phình vách thất

TÁI TƯỚI MÁU

Nếu không có tái tưới máu, ST bớt chênh trong 12-24 giờ

Tái tưới máu có thể: tự phát, do dùng thuốc tiêu sợi huyết hay do can thiệp mạch vành

ST chênh xuống >50% 60-90 phút sau khi tái tưới máu chỉ điểm tái tưới máu thành công.

Nhịp tự thất tăng tốc xuất hiện ở 50% bệnh nhân tái tưới máu

Trang 61

RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP Rối loạn nhịp nhanh trên thất: nhanh xoang, cuồng nhĩ, rung nhĩ

Nhịp bộ nối tăng tốc

Rối loạn nhịp chậm: nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối

Block nhĩ thất và block dẫn truyền trong thất

Rối loạn nhịp thất; ngoại tâm thu thất, nhịp tự thất tăng tốc, nhanh thất, rung thất.

Trang 62

RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP

Nhịp xoang + NMCT cấp thành dưới

Nhịp tự thất tăng tốc + NMCT cấp thành dưới

Trang 63

RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG NMCT CẤP

Block nhĩ thất hoàn toàn+ NMCT cấp thành dưới

Trang 64

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

Trang 65

BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ

ĐIỆN TÂM ĐỒ 1

Trang 66

Trang 67

Trang 68

Trang 69

Trang 70

Trang 71

Trang 72

Trang 73

Trang 74

Trang 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Baltazar, Romulo F (2009) Acute Coronary Syndrome Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp 231-395.

2 David R Ferry (2013) Day 4 Ischemia and Infarction ECG in 10 days, Second

Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp 151- 193.

3 Roland X Stroobandt, S Serge Barold and Alfons F Sinnaeve (2016).

Coronary Artery Disease and Acute Coronay Syndrome ECG from Basics to

Essentials: Step by Step Chapter 8, First Edition, John Wiley & Sons, Ltd.

Companion, pp 123-185.

Định dạng
Số trang	75
Dung lượng	11,96 MB