Bài giảng ĐIỆN TÂM ĐỒ

Cách mắc điện cực để ghi dòng điện hoạt động của tim gọi là chuyển đạo.. Đồ thị ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động gọi là điện tâm đồ ECG: electrocar

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Từ giữa thế kỷ 19 người ta đã biết có những hiện tượng điện đi kèm theo những hoạt động của các cơ nói chung cũng như của cơ tim nói riêng Waller (1867) trong thực nghiệm đã thu được sức điện động của tim ở vùng lồng ngực Nhưng dòng điện đó rất nhỏ, phải tính bằng milivon (mV) nên khi đó không có máy ghi lại được Cho mãi đến 1903 Einthoven sử dụng một điện kế có dây rất nhạy cảm và ghi được dòng điện đó lên giấy, mở đầu cho sự phát triển khoa điện tim học

Bình thường, cũng như mọi tế bào sống, màng của sợi cơ tim có hiện tượng phân cực, tức là khi nghỉ mặt ngoài có điện tích (+) so với bên trong, hiệu điện thế ở mặt ngoài so với mặt trong vào khoảng 80 đến 90 mV, gọi là điện thế màng Khi hoạt

động, ở mỗi sợi cơ tim xuất hiện một dao động của điện thế màng gọi là dòng điện hoạt động Tổng hợp những dòng điện hoạt động của các sợi cơ tim gọi là dòng điện hoạt động của tim Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tương đối đồng

nhất, cho nên dòng điện do tim phát ra có thể truyền đi khắp cơ thể, ra tới da Ta có thể ghi được dòng điện tim bằng cách nối hai cực của máy ghi điện tim với hai điểm khác nhau của cơ thể

Cách mắc điện cực để ghi dòng điện hoạt động của tim gọi là chuyển đạo Đồ thị ghi

lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động gọi là điện tâm đồ (ECG: electrocardiogram)

I CÁC CHUYỂN ĐẠO TIM

Có hai loại chuyển đạo (đạo trình) là: Chuyển đạo trực tiếp và chuyển đạo gián tiếp

- Chuyển đạo trực tiếp: là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim Chỉ dùng chuyển đạo trực tiếp trên những người mở lồng ngực trong phẫu thuật, hoặc trên các động vật thí nghiệm

Trên người bình thường thì dùng chuyển đạo gián tiếp, ngoài lồng ngực

- Chuyển đạo gián tiếp: Có 3 loại chuyển đạo gián tiếp là:

+ Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu)

+ Chuyển đạo đơn cực chi

+ Chuyển đạo trước tim

Trong mục chuyển đạo này, chỉ nói 3 chuyển đạo gián tiếp vì thường dùng trong thực hành y học lâm sàng

1.1 Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu):

Einthoven dùng 3 điểm là tay phải, tay trái và chân trái tạo thành một tam giác để đặt chuyển đạo gián tiếp ghi điện hoạt động của tim

Trục giải phẫu của tim đi từ trên xuống dưới, từ phải sang trái Trục điện của tim gần như trùng với trục giải phẫu, tượng trưng bằng một vectơ đi từ trên trên xuống dưới, từ phải sang trái

Khi đặt 2 trong 3 điểm ở cổ tay và cổ chân ta sẽ có 3 chuyển đạo:

- D1: tay phải - tay trái

- D2: tay phải - chân trái

- D3: tay trái - chân trái

1.2 Chuyển đạo đơn cực chi:

Chuyển đạo này thực ra vẫn dùng 2 điện cực: một điện cực thăm dò và một điện cực trung tính Điện cực trung tính được tạo ra bằng cách nối 2 trong 3 điểm (tay phải, tay trái và chân trái) vào một điện trở 5000 Ω Vì điện trở lớn như vậy nên điện thế ở cực này không đáng kể, biến đổi điện ta ghi được là biến đổi điện ở cực thăm dò

Có 3 chuyển đạo đơn cực chi:

- aVR: chuyển đạo đơn cực chi tay phải

- aVL: chuyển đạo đơn cực chi tay trái

- aVF: Chuyển đạo đơn cực chi chân trái

1.3 Chuyển đạo đơn cực trước tim:

Cực thăm dò đặt gần tim, trên da ngực Cực trung tính đặt như trên Có 6 chuyển đạo trước tim:

- V1: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức.

- V2: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ trái xương ức

- V3: điện cực thăm dò đặt ở giữa V2 và V4

- V4: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường giữa xương đòn trái

- V5: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách trước bên trái

- V6: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách bên trái Chuyển đạo V1, V2 có điện cực thăm dò đặt trúng lên vùng thành ngực ở sát ngay trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó V1, V2 được gọi là các chuyển đạo trước tim phải, chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất phải và khối tâm nhĩ Chuyển đạo V5, V6 ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo trước tim trái Chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất trái

II CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH GHI ĐIỆN TIM

2.1 Chuẩn bị dụng cụ, máy và bệnh nhân:

Dòng điện tim có điện thế rất nhỏ, nên trong khi ghi nó rất dễ bị ảnh hưởng bởi các dòng điện tạp, muốn loại bỏ các dòng điện đó cần làm các việc sau đây:

- Đặt dây “đất” nối giường bệnh nhân nằm với đất, dây điện của máy phải cách điện

- Bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp cơ mềm mại, mắt nhắm Bỏ các vật bằng kim loại trong người bệnh nhân ra

- Với trẻ em giãy giụa hoặc bệnh nhân mà tâm thần quá kích động, run tay chân, thì phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần để ngủ yên

+ Phòng ghi điện tim phải có nhiệt độ khoảng 20°C, nếu nóng quá bệnh nhân ra

mồ hôi sẽ làm biến đổi tính dẫn điện của da, nếu lạnh quá thì bệnh nhân bị rét run sẽ ảnh hưởng đến đường ghi điện tim

+ Trước khi đặt điện cực lên một vùng nào, phải tẩy các chất bẩn hay mỡ nhờn trên da vùng đó (bằng ête hay cồn), nhưng nhớ đừng làm xây xát da Sau đó bôi lên

da một chất dẫn điện như nước muối Có thể làm tăng thêm sự tiếp xúc giữa điện cực và da bằng cách đệm một miếng gạc có thấm nước muối vào giữa da và điện cực

+ Đặt điện cực: chọn chỗ thật mềm để đặt điện cực, đừng đặt lên xương

Điện cực là những mảnh kim loại tráng bạc hay thiếc, rộng 2cm đến 4cm, loại nhỏ đặt ở vùng trước tim (vì cần vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi

+ Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, theo quy ước quốc tế, các điện cực hoặc dây nối vào các điện cực có màu khác nhau:

Màu đỏ đặt ở cổ tay phải

Màu vàng đặt ở cổ tay trái

Màu xanh lá cây đặt ở cổ chân trái

Màu đen cho điện cực trung tính, đặt ở cổ chân phải

2.2 Định chuẩn điện thế và thời gian:

Trước khi ghi điện tim phải xác định tiêu chuẩn cho điện thế và thời gian

- Điện thế: Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, ta phải phóng một dòng điện

1mV vào máy làm cần máy lên độ cao 1 cm, gọi đó là định chuẩn (calibration)

Khi muốn cho các làn sóng cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, người ta điều chỉnh cho 1mV làm cần máy lên độ cao 2 cm và ký hiệu là 2N vào giấy ghi điện tim

Khi sóng điện tim có biên độ quá cao, vượt ra ngoài khổ giấy, thì điều chỉnh cho 0,5 cm tương ứng với 1mV và ký hiệu là N/2

Do đó, muốn cho người đọc biết một bản điện tâm đồ ghi theo định chuẩn nào thì phải làm định chuẩn một đoạn ở đầu bản điện tâm đồ và ghi cạnh đó 2N hay N/2 tùy theo mức định chuẩn đã chọn

- Thời gian: Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 25 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương

ứng với 1s/25 = 0,04s

Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 50 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương ứng với 1s/50 = 0,02s

Các máy hiện đại có khả năng chạy nhiều tốc độ: 2,5; 10; 25; 50; 100 mm/s nên cứ

theo cách tính trên mà tính ra giá trị thời gian của 1 ô

Bình thương, người ta hay sử dụng tốc độ 25 mm/s tức là giá trị thời gian của 1 ô 1

mm là 0,04s

2.3 Ghi các chuyển đạo:

Bật nút điều chỉnh cho máy ghi lần lượt các chuyển đạo sau (nếu máy một cần)

- D1, D2, D3

- aVR, aVL, aVF

- V1, V2, V3, V4, V5, V6

III PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ

Trước hết cần kiểm tra kỹ thuật ghi xem có bị nhiễu không? tránh những sai sót như mắc điện cực sai vị trí, vặn nút hay đánh dấu nhầm chuyển đạo, dán nhầm điện tâm đồ … Sau khi chắc chắn không có sai lầm kỹ thuật, ta tiến hành phân tích điện tâm đồ, có hai phần là nhận xét đại cương và phân tích các sóng

3.1 Nhận xét đại cương ECG trên toàn bộ các chuyển đạo:

Ta sẽ lần lượt nhận xét: nhịp tim, trục điện tim và tư thế tim

- Nhịp tim: Nhịp xoang hay không xoang, nhanh hay chậm, đều hay không đều, với

tần số trung bình bao nhiêu nhịp trong 1 phút, có ngoại tâm thu hay không (các ngoại tâm thu nhĩ thường hay bị bỏ sót) Nếu có blốc nhĩ - thất hay flutter thì phải tính riêng tần số nhĩ (PP) và ghi lại mức độ bốc 2/1, 3/1 …

Cách tính tần số tim: có nhiều cách tính tần số tim, ở đây chỉ trình bày 2 cách tính:

- Đo lấy một khoảng RR tính ra giây (RRs) rồi lấy 60 chia cho nó, sẽ được tần số F

F = 60 / RRs

Thí dụ: ta đo được một khoảng RR = 0,80s, thì tần số tim là:

F = 60 / 0,80 = 75 ck/min

- Dùng thước đo:

* Xác định trục điện tim: để tính trục điện tim ta tính góc α của trục so với đường nằm

ngang (còn gọi là trục 0°)

Quá trình khử cực thất luôn luôn đổi hướng, tạo ra nhiều vectơ biểu hiện dòng điện khử cực và điện trường tim ở các điểm khác nhau, được gọi là vectơ khử cực tức thời Tổng hợp các trục điện tức thời sẽ được trục điện tim trung bình Bình thường góc α ≈ 58°

Xác định góc α: Có nhiều cách xác định góc α, ở đây chỉ nêu hai cách là dùng tam giác Einthoven và dùng tam trục kép Bayley

+ Sử dụng tam giác Einthoven: Phải dùng chuyển đạo D1 và D3 Các bước tiến hành như sau:

Đo biên độ của các làn sóng Q, R, S ở D1 và D3 với đơn vị milimet (1/10 mV) Trị số của các sóng dương (R, R’ …) được mang dấu (+), trị số các sóng âm (Q, S, S’ …) được mang dấu (-)

Thí dụ:

D1: R1 (R ở D1) = + 4; S1 (S ở D1) = - 1,5

D3: Q3 (Q ở D3) = - 2; R3 (R ở D3) = + 4,1

Tính tổng đại số của biên độ các sóng của mỗi chuyển đạo Theo thí dụ trên ta có:

D1: R1 + S1 = (+4) + (-1,5) = + 2,5

D3: Q3 + R3 = (-2) + (+4,1) = + 2,1

Thể hiện các con số tính được thành những vectơ, đặt chúng trên nửa trục (+) hay nửa trục (-) của mỗi chuyển đạo tùy theo chúng có dấu (+) hay (-) Về độ dài của vectơ thì cứ mỗi đơn vị điện thế 1/10 mV tương đương với mỗi đơn vị của trục đã chia, ở đây là ½ cm

Theo ví dụ trên ta có các vectơ:

O1M1 = + 2,5 đơn vị

O3M3 = + 2,1 đơn vị

Từ các vectơ này xác định trục điện tim OM (như trên)

Xác định phương hướng của trục điện tim: vẽ xung quanh tam giác Einthoven một vòng tròn ngoại tiếp và chia độ vòng tròn đó như ở dưới

Góc làm bởi trục điện tim với trục 0° gọi là góc α Theo thí dụ trên góc α = + 58°

+ Sử dụng tam trục kép Bayley:

Các bước tiến hành:

Tìm trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem phức hợp QRS ở chuyển đạo nào có tổng đại số biên độ gần 0 nhất Ta gọi nó là “chuyển đạo A” Trục điện tim sẽ gần vuông góc với trục của chuyển đạo A, và do đó nó gần trùng với trục của chuyển đạo vuông góc với chuyển đạo A, chuyển đạo này được gọi là “chuyển đạo B”

Nhìn vào phức hợp QRS của chuyển đạo B, xem tổng đại số biên độ của nó là (-) hay (+) Nếu là (-) thì trục điện tim sẽ trùng hướng với nửa trục (-) của chuyển đạo B, còn nếu (+) thì ngược lại

Muốn chính xác hơn nữa ta có thể làm thêm một động tác điều chỉnh: nhìn lại phức hợp QRS của chuyển đạo A, nếu:

Có trị số dương thì phải điều chỉnh mũi của trục điện tim độ 10 hay 15° (tùy theo dương nhiều hay ít) trên vòng tròn về phía nửa trục dương của chuyển đạo A

Có trị số âm thì làm ngược lại

Nếu bằng 0 thì không phải chỉnh lại

Các kiểu trục điện tim:

- Khi trục tim ở trong khoảng 0° đến +90° là trục bình thường (trục trung gian)

- Khi trục xoay theo chiều kim đồng hồ mà vượt qua +90° tới -150°, gọi là trục lệch sang phải hay là trục phải

- Khi trục xoay ngược chiều kim đồng hồ mà vượt qua 0° tới -90°, gọi là trục lệch sang trái hay là trục trái

- Khi trục ở trong khoảng từ -90° đến -150° thì rất khó nói là trục phải hay trái, người

ta thường gọi là trục vô định (thường gặp trong các bệnh làm cho mỏm tim bị lệch về phía sau, như trong khí phế thũng)

Chú ý:

+ Trong nhiều trường hợp sinh lý hay bệnh lý, trục điện tim chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau nên nhiều khi không trùng với trục giải phẫu của tim Do đó khi nói trục phải hay trái … không có nghĩa là mỏm tim phải quay sang phải hay trái

… mà là vectơ trục điện tim đã quay như thế

+ Trong trường hợp cần phải chẩn đoán nhanh, ta chỉ cần nhìn hình dạng đại cương của điện tâm đồ để ước chừng ra chiều của trục điện tim:

Khi mũi chủ yếu trong phức hợp QRS (nghĩa là sóng có biên độ lớn nhất trong hai sóng R và S) ở D1 hướng lên trên đường đồng điện (nghĩa là R1 lớn hơn S1), ở D3

cũng hướng lên trên (có thể xuống dưới rất ít), thì đó là trục bình thường (hay trục trung gian) (kiểu R1R3)

Khi mũi chủ yếu của D1 hướng xuống dưới đường đồng điện (S1 > R1), còn ở D3

hướng lên trên (R3 > S3) thì đó là trục phải (kiểu S1R3)

Khi mũi chủ yếu của D1 hướng lên trên, còn D3 hướng xuống dưới thì là trục trái (kiểu R1S3)

Khi mũi chủ yếu của D1 và D3 đều hướng xuống dưới thì khó nói là trục phải hay trục trái, người ta thường nói là trục vô định (kiểu S1S3)

* Trục điện tim có thể lệch sang phải hay sang trái do nhiều nguyên nhân:

- Do tư thế tim trong lồng ngực Các tư thế ngồi, nằm có thể ảnh hưởng đến tư thế tim và làm biến đổi ECG ít nhiều Do đó nên ghi điện tim ở một tư thế nhất định, thường là nằm ngửa

- Do các bệnh tim Tư thế tim ít khi làm lệch nhiều trục điện tim, thường chỉ tới vị trí +100° về bên phải và -20° về bên trái

Khi trục điện tim về bên phải từ +100° đến +110° thì có nhiều phần chắc chắn là

có bệnh tim Các bệnh tim có trục phải phần nhiều là các bệnh gây ra tình trạng tăng gánh nặng làm việc của thất phải, làm thất phải dày và giãn ra Đó là các bệnh: hẹp van hai lá, hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ, tâm phế mạn, xơ động mạch phổi

Khi trục điện tim lệch về bên trái từ -20° đến -30° thì có thể nghi là có bệnh tim, nếu qua -30° thì có phần nhiều chắc chắn là có bệnh tim Các bệnh tim có trục trái phần nhiều là các bệnh gây ra tình trạng tăng gánh nặng làm việc của thất trái, làm

nó dày và giãn ra Thường gặp trong các bệnh: tăng huyết áp, hẹp hay hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, xơ vữa động mạch vành

* Tư thế tim: Bằng cách so sánh hình dạng thất đồ của các chuyển đạo trước tim với

các chuyển đạo đơn cực các chi và chuyển đạo mẫu, người ta chia ra 6 loại tư thế điện tim như sau:

- Tư thế nằm ngang: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D1; V1, V2 giống VF, D3 Góc α khoảng -30°

- Tư thế nửa nằm ngang: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D1 VF có điện thế thấp Góc α khoảng 0°

- Tư thế trung gian: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL và VF Góc α khoảng +30°

- Tư thế đứng thẳng: các phức hợp QRS của V5, V6 giống VL, D2, D3 V1, V2 giống

VL, D1 Góc α khoảng 90°

- Tư thế vô định: các phức hợp QRS không có liên hệ gì với nhau

Chú ý: có thể nhìn đại cương hình dạng điện tâm đồ để ước chừng ra tư thế tim (bằng cách xác định mũi chủ yếu trong phức hợp QRS của chuyển đạo aVL và aVF):

3.2 Phân tích các sóng điện tim ở các chuyển đạo:

Như đã trình bày ở trên, trục điện tim và cả các trục của sóng P và sóng T bình thường đều hướng xuống dưới và sang trái, gần song song với trục D2 Như vậy, khi chiếu mỗi trục đó lên 3 trục chuyển đạo mẫu ta sẽ được các vectơ dương với các vectơ ở D2 là dài nhất Điều đó có nghĩa là các sóng P, phức hợp QRS và sóng T ở

cả 3 chuyển đạo mẫu đều dương tính, với biên độ lớn nhất ở D2, còn biên độ ở D1 và

D3 có thể tăng giảm ít nhiều

Vì thế, khi cần đo thời gian và biên độ các sóng, người ta thường chọn D2 để xác định cho rõ

Các sóng điện tim ở 3 chuyển đạo mẫu đều tuân theo định luật Einthoven là: “ở mỗi thời điểm của chu chuyển tim, tổng đại số của các điện thế (biên độ các sóng) ở chuyển đạo D1 và chuyển đạo D3 bằng điện thế ở chuyển đạo D2” Có thể viết thành công thức sau:

D1 + D3 = D2

Thí dụ: nếu biên độ sóng R1 là +4 mm, R3 là +2 mm thì biên độ sóng R2 là:

R2 = (+4) + (+2) = +6 mm

Chú ý: Công thức này chỉ đúng khi chọn các sóng ở cùng 1 thời điểm, thường chọn trên 3 chuyển đạo được ghi đồng thời Nếu máy một cần, không ghi đồng thời được,

mà ghi lần lượt, thì kết quả có thể chênh lệch chút ít do ảnh hưởng của hô hấp hoặc các ảnh hưởng khác lên mỗi chuyển đạo khi ghi

* Phân tích một điện tâm đồ bình thường ở chuyển đạo D2:

- Sóng P: là điện hoạt động của tâm nhĩ (là sóng khử cực của tâm nhĩ) Sóng này nhỏ vì cơ tâm nhĩ mỏng P là sóng (+), điện thế 0,15 0,20 mV; thời gian: 0,08 -0,10s (có thể gặp từ 0,06 - 0,11s)

- Phức hợp QRS: là điện hoạt động của tâm thất (sóng khử cực của tâm thất)

Q là sóng (-), điện thế bình thường 0,01 - 0,03 mV

R là sóng (+), nhanh, điện thế 1 - 1,5 mV, cao nhất ở chuyển đạo D2, lên nhanh, xuống nhanh

S là sóng (-)

Thời gian của QRS: 0,07s (có thể 0,10s)

Khi hai tâm thất không cùng co thì QRS kéo dài

Khi rung thất thì QRS mất

- Sóng T: là sóng tái cực của tâm thất (xuất hiện lúc tâm thất bắt đầu giãn) T là sóng (+), điện thế ≤ ¼ R (khoảng 0,30 mV); thời gian: 0,20s Sóng T không đối xứng, đường lên thoải, đường xuống dốc