Bệnh án bếnh ử và kỹ năng hỏi bệnh

Bệnh án còn có những công dụng khác: đó là tài liệu quan trọng nhất trong hồ sơ y khoa, là 1 thủ tục được chấp nhận rộng rãi trong việc kiểm soát thực hành y khoa, và nó cung cấp nhiều c

BỆNH ÁN, BỆNH SỬ VÀ KỸ NĂNG HỎI BỆNH

Học viết bệnh án là rất quan trọng

trước khi học khám lâm sàng Hầu hết

các cuộc gặp giữa bác sĩ (hoặc sinh

viên) với bệnh nhân đều liên quan đến

thông tin trong bệnh án Những ghi

chép ban đầu bao gồm bệnh sử chi tiết,

thăm khám lâm sàng Khi kết quả thăm

khám có giá trị, thông tin này sẽ được

thêm vào bệnh án và sau mỗi lần khám

lâm sàng, diễn tiến và thay đổi trong

việc theo dõi bệnh sẽ được ghi lại

Bệnh án ghi lại bệnh sử của bệnh nhân

từ lần bệnh đầu tiên cho đến khi tử

vong Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân

trải qua những giai đoạn bệnh khác

nhau: bệnh cấp tính, mạn tính, tình

trạng khó chữa hay tiến triển Ở mỗi

trường hợp, trong chẩn đoán và điều trị,

cần quan tâm đến những vấn đề chính

của bệnh nhân và lướt qua những than

phiền phụ, trừ khi than phiền này liên

quan rõ ràng đến vấn đề chính Nhiều

bác sĩ và nhân viên y tế có thể đóng

góp vào 1 bệnh án Hơn nữa, bệnh án

nhiều tác giả có thể giúp theo dõi bệnh

nhân mỗi khi họ chuyển nhà

Tác giả của mỗi phần bệnh án có trách

nhiệm nhận ra phần bệnh sử quan trọng

và đảm bảo truyền đạt rõ ràng, chính

xác để người khác có thể hiểu dễ dàng

Bệnh án còn có những công dụng khác:

đó là tài liệu quan trọng nhất trong hồ

sơ y khoa, là 1 thủ tục được chấp nhận

rộng rãi trong việc kiểm soát thực hành

y khoa, và nó cung cấp nhiều chứng cứ

cho pháp y; trong tư pháp, sự tin cậy về

mặt chuyên môn dựa vào duy nhất

bệnh án nếu bạn nhớ thông tin không

Khi chăm sóc y tế trở nên chuyên môn

hóa, phức tạp và phụ thuộc nhiều vào

làm việc nhóm, bệnh án lâm sàng cần

được chuẩn hóa POMR (bệnh án định

hướng vấn đề) là 1 khuôn khổ được

chấp nhận rộng rãi để chuẩn hóa và cải

tiến chất lượng bệnh án Hệ thống này

được Lawrence Weed tán thành đầutiên vào năm 1969

BỆNH ÁN ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ

Tính chính xác của thông tin thu thập

từ 1 bệnh nhân trong suốt quá trìnhbệnh ảnh hưởng đến sự chính xác củachẩn đoán và điều trị POMR nhấnmạnh sự cần thiết của việc thu thập mọithông tin, nhân khẩu học, cá nhân, triệuchứng cơ năng, triệu chứng thực thể vàcác nghiệm pháp, dùng những dữ liệunày lập nên 1 danh sách các vấn đề.Danh sách này không chỉ cung cấpthông tin tổng thể về BN và đề xuấtcho kế hoạch quản lý mà còn hỗ trợbạn tìm mối liên quan giữa các vấn đề

và khai thác 1 tổng quan thống nhất vềBN; hơn nữa, nó phân biệt những vấn

Ngoài danh sách vấn đề, POMR cungcấp 1 khuôn mẫu để chuẩn hóa cấu trúccủa các ghi chú về sau (hình 1.1); nónhấn mạnh những thay đổi trong triệuchứng cơ năng, triệu chứng thực thểcủa BN và sự tiến triển của kế hoạchtiếp cận và quản lý lâm sàng POMRcũng cung cấp 1 sơ đồ để ghi nhậnnhững thay đổi lâm sàng và hóa sinhsau đó

BN Bệnh sử dẫn dắt BN thông qua 1

loạt các câu hỏi được thiết kế để lập 1

tiểu sử cá nhân và các vấn đề của họ

Trước khi kết thúc lần hỏi bệnh đầu

tiên, bạn nên hiểu rõ về thông tin cá

nhân, thói quen sinh hoạt và vấn đề lâmsàng của BN Thêm vào đó, bạn cầnxem xét 1 chẩn đoán phân biệt có thểgiải thích triệu chứng của BN

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của bệnh án định hướng vấn đề (POMR)

Danh sách vấn đề ban đầu

Hình 1.2 Danh sách vấn đề được lập ngày 9/1/1997

Bệnh sử bao gồm 1 loạt các câu hỏi từ

than phiền hiện tại cho đến xã hội, học

vấn, tiền căn nghề nghiệp, thói quen cá

nhân, du lịch , hoàn cảnh gia đình, tiền

căn gia đình và những ghi chép liên

quan trong họ hàng trước đó Những

câu hỏi này có thể được ứng dụng vào

bất cứ một triệu chứng hiện tại nào

Tuy nhiên, cũng dễ dàng để tháo gỡhay bỏ qua không hỏi những câu đó.Ghi nhận diễn tiến, kết quả khám mỗikhi người bệnh mô tả một triệu chứngmới Một số thông tin vẫn giữ nguyêntrong suốt thời gian dài (bệnh lý trước

đó, tâm lý-xã hội, tiền căn gia đình, họcvấn, việc làm) cho nên ta chỉ ghi lại khi

có thay đổi

Hãy nhớ, đôi khi những tiền căn bệnh

lý có thể mang lại nguồn thông tin quan

trọng về sau, trừ khi bệnh nhân nhập

viện, ví dụ như vì đau dữ dội, thay đổi

ý thức hay khó thở nặng thì không thể

cung cấp được bệnh sử Trong những

tình huống đó, việc ghi chép chi tiết có

hệ thống có thể cung cấp thông tin có

tính quyết định Một câu hỏi thủ tục

cũng giúp gợi cho bệnh nhân nhớ lại

vấn đề chính xác hơn bởi việc thêm

thông tin này vào dữ liệu Cũng như

tiền căn, việc khám được thực hiện để

ghi nhận những dấu hiệu âm tính và

dương tính một cách chi tiết

DANH SÁCH VẤN ĐỀ

Danh sách vấn đề là cơ sở cho POMR.Những danh mục này cung cấp nhữngvấn đề quan trọng liên quan đến sứckhỏe bệnh nhân Danh sách vấn đềchính được đặt trước bệnh án và mỗimục được ghi lại ngày (bảng 1.2) Đây

là thời điểm mà ta lập danh mục chứkhông phải là lúc bệnh nhân xuất hiệnnhững triệu chứng lần đầu (có thể đượccho biết ở trong dấu ngoặc đơn bêncạnh) Thời điểm của mỗi triệu chứngkhông chỉ cho biết trình tự xảy ranhững triệu chứng liên quan đến sứckhỏe bệnh nhân mà còn là một “mụclục” phục vụ cho bệnh án Với việc sửdụng mục thời gian sẽ giúp cho chuyệntìm những danh mục gốc dễ dàng hơn.Bằng việc thêm vào để cung cấp mộtbảng tóm tắt, chú dẫn, danh sách cáctriệu chứng cũng góp phần làm choviệc quản lí những kế hoạch diễn rathuận lợi

Danh sách cập nhật vấn đềTên bệnh nhân: Chẩn đoán bệnh viện:

Bảng 1.3: Danh sách vấn đề được cập nhật đến 14/2/1997, cho thấy chẩn đoán viêm gan A ngày 13/1/1997 và những xét nghiệm gan trở lại bình thường ngày 14/2/1997

Sự chán ăn và sụt cân dễ dàng được giải thích bởi viêm gan và những triệu chứng này hướng đến mối liên quan với vấn đề 1 (Viêm gan) Lưu ý, Bệnh trĩ đã được chẩn đoánngày 11/1/1997 và vấn đề này trở nên “không hoạt động” khi việc cắt trĩ được thực hiện 01/2/1997 Khi những xét nghiệm sinh hóa được làm lại vào ngày 13/1/1997, phát hiện tăng cholesterol máu lần đầu và kết quả này được ghi lại trong danh sách cùng ngày Đến 14/2/1997, còn ba vấn đề chưa giải quyết

Thành lập danh sách những vấn đề:

Chia những vấn đề thành 2 loại:

active (hay vấn đề đòi hỏi giải quyết)

và inactive (vấn đề đã được giải quyết

hoặc không đòi hỏi giải quyết nhưng có

thể nó quan trọng đến một vài giai đoạn

ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân

hoặc tương lai) Một ghi nhận về “ung

thư hệ tiêu hóa” (1971) ở cột inactive

sẽ ghi nhận lại việc sử dụng thuốc

kháng viêm NonSteroid (NSAID) ở

bệnh nhân thời điểm hiện tại 20 năm

sau điều trị viêm khớp Danh sách

những vấn đề đưa ra rất đa dạng và

cách viết của trang này cho phép bạn

dễ chuyển đổi các vấn đề đó qua lại

giữa hai cột vấn đề “active” (vấn đề

chính) và “inactive” (vấn đề kèm theo)

(hình 1.3)

Những ghi nhận của bạn thành

danh sách vấn đề có đề cập đến chẩn

đoán xác định (vd Viêm loét đại

tràng), triệu chứng cơ năng (vd Khó

thở), triệu chứng thực thể (tiềng thổi

tâm thu tống máu), các xét nghiệm (vd

thiếu máu), tâm lí và tiền sử xã hội

(trầm cảm, thất nghiệp, cha mẹ và tình

trạng hôn nhân) hoặc những yếu tố

nguy cơ (hút thuốc, rượu và lạm dụng

thuốc ngủ) Những chẩn đoán mà bạn

ghi nhận lại được phụ thuộc vào thông

tin sẵn có ở một thời điểm đặc biệt nào

đó Biểu đạt những vấn đề một cách tốt

nhất có thể nhưng cũng nên cập nhật

vào danh sách trên nếu bạn tìm ranhững điểm mới có thể giới hạn bớthoặc làm thay đổi cách hiểu của bạn vềnhững vấn đề trên

Danh sách vấn đề được nêu lên

để xem xét sự thay đổi, do đó, thậtkhông cấn thiết để xóa đi một ghi nhậnnào một khi đưa ra một chẩn đoán mới

Ví dụ, một bệnh nhận hiện tại với vấn

đề vàng da, chán ăn và sụt cân Thôngtin này sẽ đựơc ghi nhận ở bảng danhsách vấn đề (I.2) Nếu 1 vài ngày sau,kiểm tra huyết thanh chứng nhận bệnhnhân đang mắc Viêm gan siêu vi A,chẩn đoán mới được ghi ở 1 dòng mới

ở khung đựơc dự trữ ở vấn đề active(I.3) Những vấn đề khác được giảithích bằng những chẩn đoán (chán ăn

và sụt cân) sẽ được chú ý bằng 1 dòng

và dấu hoa thị (*) chỉ ra sự liên quannhững vấn đề đã đưa ra Ở trường hợpnày, virus viêm gan chỉ điểm chẩn đoáncao nhất Một khi bệnh đã khỏi, bạn đểmột mũi tên từ bệnh đó sang cột

“inactive”, để cho thấy ghi nhận củabác sĩ là các xét nghiệm gan đã trở vềbình thường Những vấn đề bất ngờ cóthể xuất hiện trong quá trình chẩn đoánbệnh (vd: tăng Cholesterol máu ) vànhững vấn đề này đựơc thêm vào danhsách vấn đề

Bảng danh sách vấn đề nên ghi lại liêntục dể chắc rằng những ghi nhận thậtchính xác và được cập nhật

Những kế họach dựa vào vấn đề bệnh

Xem vàng daTrĩ

Polyp và ung thư đại tràng

Kiểm tra gan, thời gian Prothrombin, Siêu vi A, B hay C, dung tích hồng cầu, gamma GT,

Hỏi bác sĩ gia đìnhsiêu âm gan, urê và điện giải,

cân nặng cơ bảnxét nghiệm máunội soi đại tràng, X quang ngực

Điều trị nguyên nhân Nếu là trĩ hoặc khối u thì tham khảo ýkiến bác sĩ ngọai khoa

Giải trí và giảm stressGặp những người chuyên giúp đỡ về các vấn đề nghèo đói,

an sinh xã hội,…(social workers)

Giải thích sự cần thiết của kiểm tra đại tràng

Bảng ví dụ về những vấn đề liên quan sau khi tạo ra bảng danh sách vấn đề (Dx, kiểm tra chẩn đoán; Mx, kiểm tra hình ảnh, Rx, điều trị; Ed: chỉ dẫn)

NHỮNG KẾ HOẠCH LIÊN QUAN

người thầy thuốc sẽ xác định được vấn

đề nào cần phải chủ động can thiệp

(trong việc chẩn đoán và điều trị) Do

đó, đối với mỗi vấn đề cần có một bản

kế hoạch (hình 1.4) được lập ra dựa

trên 4 mục sau (xem phía dưới) Tuynhiên, tùy từng trường hợp, có khi chỉmột vài mục là cần thiết

• Các xét nghiệm chẩn đoán (Dx)Viết ra những chẩn đoán phân biệt chotừng bệnh một Kế bên từng chẩn đoán,ghi chú những chi tiết bệnh sử có íchcho việc xác định bệnh Có hàng loạtnhững xét nghiệm có thể dùng để xácđịnh một bệnh, do đó, trong việc chẩn

đoán, cần có một cách thức chung.

Cách thức này sẽ trở nên hợp lý hơn

nếu được lần lượt dựa trên những thử

nghiệm lâm sàng, Xquang, siêu âm, xét

nghiệm máu và những phương pháp

chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt khác

(hình 1.5)

• Các xét nghiệm để theo dõi

(Mx)Những thông tin thu được khi theo sát

bệnh nhân rất cần thiết để đánh giá tiến

triển của tình trạng sức khỏe bệnh

nhân Đối với mỗi bệnh đang theo dõi,

nên lưu lại kết quả của những xét

nghiệm cần thiết và cũng cần chú ý tới

vấn đề là nên làm những xét nghiệm đó

bao lâu một lần để có thể thu được

những thông tin có ích

• Điều trị (Rx)Luôn nhìn mỗi căn bệnh theo chiềuhướng cần phải điều trị một cách chủđộng Nếu điều trị với thuốc, cần lưu ýđến loại thuốc và liều thuốc Cũng cầntrù liệu trước phòng khi xảy ra tác dụngphụ của thuốc

• Giáo dục cho bệnh nhân (Ed)Một điểm quan trọng trong việc điều trịcho bệnh nhân là việc giáo dục nhậnthức cho họ Kết quả điều trị sẽ tốt hơnnếu người bệnh hiểu bản chất căn bệnh

mà họ đang mắc phải Bằng cách đưamục tiêu này vào trong kế hoạch điềutrị, người thầy thuốc sẽ luôn nhớ rằng

họ phải nói cho bệnh nhân biết rõ vềbệnh tình của mình

Hình 1.5 Sơ đồ giúp lên kế hoạch chẩn đoán

Điện tâm đồ

Đo lưu lượng đỉnh hô hấp

Chọc hút dịchSinh thiết gan/màng phổi

Chọc dò tủyNội soi đại tràng sigma

Thủ thuật lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm

sàngXquang và siêu âm

Xét nghiệm trong labo

Phương pháp chẩn đoán đặc biệt

Xquang xương – sọ/xoang – ngực – bụng

Nội soiCT-scanMRIĐánh dấu bằng đồng vị

Xquang có cản quang

Xét nghiệm chức năng hô hấp

Điện tâm đồ gắng sức

Siêu âm bụng – chậu – ngực – cổ

Xét nghiệm máu

pH nước tiểumáu

proteinbilirubinurobilinglucoseceton

tỉ trọngtìm máu/phân

Huyết họcHóa sinhXét nghiệm nội tiếtMiễn dịch

Vi sinhGiải phẫu bệnh

POMR cung cấp một phương

pháp cấu trúc chuẩn và chặt chẽ cho

việc theo dõi diễn tiến bệnh Những ghi

chú theo dõi phải cô đọng, ngắn gọn và

chủ yếu tập trung vào những thay đổi

Có bốn đề mục hướng dẫn bạn trong

suốt quá trình ghi chú (hình 1.6)

Subjective (S) chủ quan: ghi

nhận những thay đổi trong triệu chứng

của bệnh nhân, khi cần thiết, phải giải

thích cho BN về việc tuân thủ chế độ

điều trị (VD: ngưng hút thuốc) hoặc

tình trạng dung nạp thuốc

Objective (O) khách quan: ghi

nhận bất cứ thay đổi nào về triệu chứng

thực thể có thể ảnh hưởng đến chẩn

đoán, theo dõi hoặc điều trị

Assessment (A) Đánh giá: chú

giải các thông tin khách quan và chủ

quan đã được xác nhận hoặc thay đổi

cách đánh giá và kế hoạch của bạn

Plan (P) Kế hoạch: sau khi đánh

giá, việc cân nhắc lại các thay đổi kế

hoạch ban đầu là cẩn thiết Cấu trúc của

mục này dựa vào các đề mục đã được

liệt kê trước đó (Dx, Mx, Rx và Ed)

Nếu không có thay đổi khách quan hay

chủ quan qua các lần khám thì chỉ cần

ghi nhận “Không có thay đổi gì trong

đánh giá hay kế họach”

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM THEO

DÕI:

Các nghiên cứu và đo lường lâm sàngthì thường được lặp lại để giám sátbệnh cấp hoặc mạn tính VD: bệnhnhân tiểu đường toan chuyển hóa cầnđược kiểm tra thường xuyên đườnghuyết, urê, điện giải, pH máu, lượngnước tiểu và áp suất tĩnh mạch trungtâm Trong suy thận mãn, diễn tiến vàđiều trị bệnh được theo dõi bằng cáchthường xuyên đo urê máu, điện giải,creatinin, độ thanh thải creatinin,hemoglobin và thể trọng Một bảngtheo dõi thuận tiện cho việc thu thập dữliệu theo mẫu, mà thoạt nhìn có thể cho

ta biết về xu hướng và tiến triển củabệnh (hình 1.7) Các đồ thị có thể biểuthị giống nhau, mặc dù một đồ thị đơnthể hiện 2 hay nhiều xét nghiệm khácnhau có thể gây nhầm lẫn

ƯU ĐIỂM CỦA POMR:

POMR khuyến khích tất cả các thànhviên của đội ngũ chăm sóc sức khoẻchuẩn hoá việc tiếp cận bệnh án Chínhđiều này nâng cao giáo tiếp và đảm bảomỗi người trong số họ có thể góp phầnvào bệnh sử Hơn thế nữa sự chi tiếtcủa danh sách các vấn đề, kế hoạchchăm sóc và các ghi chép giúp suy nghĩlogic, trật tự và đảm bảo các ghi nhận

đó không những bao quát mà còn chínhxác POMR làm giúp một vấn đề đơn lẻkhỏi bị phân tán và lấn át bởi các yếu

tố khác, vì vậy sẽ còn lại những vấn đềquan trọng

Sự kiểm tra chéo và kiểm tra y khoa đãtrở thành một phần không thể thiếu củaviệc đảm bảo chất lượng và giáo dục ykhoa liên thông POMR giúp làm sáng

tỏ suy nghĩ và quyết định của các nhàlâm sàng Yêu cầu của việc thu thậpthông tin tỉ mỉ và chi tiết thì rất có giátrị cho các nhà nghiên cứu và thực tậplâm sàng trong quá khứ và tương lai

Có lẽ, quan trọng nhất là POMR giúpduy trì triển vọng về bệnh nhân “tổngthể”, do đó cung cấp một cái nhìn tổngquát về các vấn đề thực thể, tâm lý và

xã hội cũng như sự tương tác giữa

P - ngày mai: kiểm tra chức năng gan

gọi điện hỏi phòng xét nghiệm về những marker viêm gan

13/1/97

S - cảm giác khá hơn, ăn ngon hơn

O - transaminase và billirubin giảm

IgM đáp ứng viêm gan A: (+)

nội soi đại tràng xích-ma: chảy máu trĩ

tăng cholesterol/máu

A - giải quyết viêm gan A

chảy máu trực tràng ở bệnh nhân trẻ giống với trĩ

P - đánh giá lại bệnh nhân, giải thích về bệnh viêm gan A

chỉ định xuất viện nếu các mẫu xét nghiệm gan sau đó cho thấy tiến triển khá,báo cho BS ngoại khoa xem xét điều trị trĩ

kiểm tra lại cholesterol trong vòng 3 tháng

Hình 1.6 Một ví dụ về ghi chú diễn tiến bệnh

Hình 1.7 Một ví dụ về bảng tổng hợp kết quả xét nghiệm

(discharged: xuất viện)

TÍNH BẢO MẬT

Do đặc thù của nghề nghiệp, các bác sĩ

cũng như sinh viên Y khoa thường

xuyên tiếp cận với những thông tin rất

riêng tư của bệnh nhân, và những thông

tin này nếu bị tiết lộ cho những người

không có liên quan sẽ gây nhiều xáo

trộn cho đời sống của bệnh nhân

Chính vì thế, bảo mật thông tin của

bệnh nhân là 1 điều các bác sĩ và sinh

viên Y khoa cần thấm nhuần

Trong thực tế lâm sàng, chúng ta nên

làm bệnh án phụ ngoài bệnh án chính

cho những trường hợp đặc biệt như

bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân tâm

thần, bệnh nhân mắc bệnh lây lan quan

đường tình dục,.v.v…

Một điều nữa cần lưu ý: hồ sơ của bệnh

nhân chỉ được phép lưu hành trong nội

bộ khoa phòng, không được tự ý truyền

ra ngoài; chỉ những cá nhân có liên

quan đến việc điều trị của bệnh nhân

mới có quyền tham khảo những hồ sơ

này

KỸ THUẬT HỎI VÀ LẤY

BỆNH SỬ

Các nghiên cứu cho thấy 80% những

thông tin giúp ích cho việc chẩn đoán

bệnh trạng của bệnh nhân đến từ việc

hỏi bệnh Đôi khi, việc này đòi hỏi

nhiều thời gian hơn cả giai đoạn thămkhám lâm sàng

Trong quá trình hỏi bệnh, 2 lọai câuhỏi: đóng và mở có những ưu vàkhuyết riêng, cần có sự phối hợp sửdụng để có kết quả cao nhất

• Triệu chứng của ông/ bà là gì?

• Giấy chuyển viện cho tôi biếtđôi điều về triệu chứng của ông/bà; ông bà có thể mô tả lại cáctriệu chứng đó cho tôi không?Với câu hỏi mở, bệnh nhân có nhiều tự

do hơn để trả lời; đồng thời, bệnh nhâncũng có khả năng gây nhiễu nhân viên

y tế với những thông tin họ cung cấp.Nhiệm vụ của nhân viên y tế là dẫn dắtđịnh hướng câu chuyện của bệnh nhânnhằm phục vụ mục đích chẩn đoán vàđiều trị bệnh

Nên lưu ý rằng, câu trả lời của bệnhnhân không chỉ nằm trong ngôn từ màcòn ở những chi tiết không diễn đạtbằng lời khác Cần tập trung chú ý cảngôn ngữ hình thể của bệnh nhân tronglúc lấy bệnh sử để có cái nhìn toàn diệnhơn về bệnh tình của bệnh nhân

Hình 1.10: Một bức thư đề nghị hội chẩn kỹ lưỡng và đầy đủ Những than phiền chính

và ảnh hưởng lên đời sống hằng ngày của BN được nêu đủ Bệnh sử được kể rõ ràng chi tiết , bao gồm cả kết quả của những lần thăm khám trước Những thuốc đã và đangdùng được liệt kê chi tiết Cuối thư, những lý do chủ yếu để được hội chẩn đựơc tổng kết

Câu hỏi mở cho phép người bệnh được

tự do trả lời nhưng cũng khá nguy

hiểm Một buổi hỏi bệnh thành công

cho phép người bệnh đóng vai trò

chính nhưng người hỏi cũng phải biết

lái BN nói vào vấn đề chính Khi bạn

học được cấu trúc của 1 buổi hỏi bệnh,

bạn sẽ thấy sự cân bằng của 2 lọai câu

hỏi trên Nói chung, chúng ta cần bắt

đầu với những câu hỏi mở, sau đó sử

dụng những câu hỏi đóng nếu có đìêu

gì chưa hiểu rõ

Cả sinh viên và bác sĩ thường không

để ý sự biến đổi rất lớn do tâm lý củanhững triệu chứng cơ năng hoặc khôngnhận ra những than phìên có thể phảnánh các bệnh rối lọan tâm lý; cách cư

xử và điệu bộ tay chân của BN có thểcho bíêt những lo lắng, vấn đề suy

nhược thần kinh và trầm cảm còn ẩn

giấu của BN

Trước khi đề cập đến những giai đọan

cơ bản trong việc hỏi bệnh, bạn nên lập

sẵn kế họach để dẫn dắt buổi nói

của phòng bệnh có thể gây nhiều khó

khăn cho buổi phỏng vấn Vì vậy nếu

có thể bạn nên tìm 1 căn phòng yêntĩnh để hỏi bệnh Trong phòng khám

BN ngọai trú, sắp ghế của BN gần vớibạn, chứ không đối mặt với họ quabàn

THỜI GIAN:

Bạn cần đảm bảo rằng thời giancho buổi hỏi bệnh là hợp lý Thời giannghỉ và dùng bữa thường được nhữngnhân viên BV xem là không thay đổiđược Vì vậy bạn cần hỏi họ trước khiphải dùng đến những thời gian đó củaBN

Hình 1.11: Vị trí thích hợp khi hỏi

bệnh: BS gần với BN 1 cách tự nhiên,

không có vật chắn

Hình 1.12: Một vị trí kém thoải mái hơn: đối với BN nhạy cảm hơn hay BNthần kinh, họ có thể nghĩ rằng có vật ngăn cách giữa BS và BN, cản trở sự trao đổi thông tin

BẢN THÂN BẠN

Đánh giá đầu tiên của bệnh nhân

về bất kì bác sĩ hay sinh viên nào dựa

trên vẻ bề ngoài và vì vậy, trang phục

đóng một vai trò rất quan trọng trong

mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân Chiếc

áo choàng trắng và sư tự giới thiệu là

một phần của văn hóa y khoa và cũng

quan trọng trong việc thiết lập những

"vai diễn" làm cơ sở cho sự hỏi bệnh

Xu hướng ăn mặc đã thay đổi và do đó,

số loại trang phục được chấp nhận tăng

thêm nhưng những quy tắc cơ bản vẫn

không đổi: cách tiếp cận tốt nhất là mặc

một chiếc áo choàng trắng vừa mới

được là thẳng thuốm - chiếc áo choàng

sẽ cho người khác biết bạn là ai và sẽlàm hài lòng bất cứ thị hiếu đặc biệtnào về trang phục Trẻ em và bệnhnhân tâm thần thường đòi hỏi một quytắc ăn mặc riêng biệt, trong trường hợpnày, có thể một chiếc áo choàng trắng

sẽ không thích hợp Bạn phải đảm bảođôi tay và móng của bạn sạch sẽ, vànếu cần thiết, bạn nên buộc tóc lại đểtránh không cho tóc rơi xuống bệnhnhân khi bạn thực hiện một số thủ thuậtnhư soi đáy mắt Một đôi giày đánhbóng cẩn thận cũng giúp bạn tạo được

ấn tượng tốt với bệnh nhân

TIẾP CẬN BAN ĐẦU

Các nhân viên và sinh viên trong

hầu hết bệnh viện đều đeo bảng tên

Mặc dù vậy, bạn cũng nên tự giới thiệu

để bệnh nhân biết rằng bạn là một sinh

viên và bạn muốn có một cơ hội khai

thác bệnh sử và khám thực thể Bệnh

nhân hiếm khi từ chối nhưng đừng cho

đó là cá biệt Phần lớn bệnh nhân sẵn

sàng giúp đỡ bạn nhưng họ mong đợi,

và nên nhận được thái độ lịch sự xứng

đáng với họ Khi đã nhận được sự đồng

ý của bệnh nhân, hãy kéo một chiếc

ghế lại - như thế này tốt hơn việc ngối

trên giường bệnh nhân, và tệ nhất là

ngồi lên người họ (Hình 1.13) Mặc dù

việc xưng hô họ của bệnh nhân có thể

làm bạn cảm thấy ít thân mật hơn khi

hỏi bệnh nhưng nhiều bệnh nhân lại

thấy thoải mái trước một cuộc tiếp xúc

trang trọng hơn Lúc này, hãy cho bệnh

nhân biết những nét chính về những

điều bạn định thực hiện và trong thời

gian bao lâu Mặc dù hỏi bệnh sử và cả

Những câu hỏi đầu tiên

Để bắt đầu, hãy yêu cầu bệnh

nhân khái quát vấn đề của họ bằng cách

sử dụng một câu hỏi mở Nếu bệnh

nhân có nhiều than phiền, bạn nên liệt

kê chúng ra theo trình tự thời gian hơn

là liệt kê lung tung như bệnh nhân

thỉnh thoảng vẫn kể Đến giai đoạn

này, bạn nên viết một tóm tắt về những

gì bệnh nhân kể Tránh quá mải mê viết

mà hãy liên tục lặp lại việc tiếp xúc

bằng mắt Một ví dụ về những điều bạn

đã viết được lúc đó được trình bày

trong bảng tóm tắt dưới đây:

Tóm tắt Viết tóm tắt về than phiền

H M 57 tuổi, nội trợKhó thở tăng dần trong 3 tháng quaKhó thở kịch phát về đêm trong 3 tuần qua

Ho khan 6 ngày qua

BỆNH SỬ

Bệnh sử thể hiện than phiền

Bây giờ bạn cần phải tìm hiểumỗi triệu chứng của bệnh nhân thật chitiết Nếu bệnh nhân không nói về triệuchứng mà tự đưa ra chẩn đoán, như

"Tôi bị viêm họng", hãy tìm hiểu cặn

kẽ chẩn đoán đó để chắc chắn rằng nóchính xác

Có bốn câu hỏi cơ bản cần câu trả lời:

Câu hỏi Bốn câu hỏi cơ bản

Những triệu chứng xuất hiện từ cơ quan/bộ phận nào?Nguyên nhân có thể nhất là gì?

Bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ nào không?

Trên bệnh nhân này đã xuất hiện biến chứng gì chưa?

Nên có một dàn ý hữu ích đểphát triển một loạt các câu hỏi nhằmmục đích tiếp tục câu hỏi mở ban đầu

Các triệu chứng từ một hệ thống cơquan có vị trí và tính chất điển hình:

đau ngực có thể có nguồn gốc từ tim,phổi, thực quản hay thành ngực nhưng

sự định vị và tính chất rất khác nhau

Hãy xác minh vị trí phát sinh triệuchứng, hoàn cảnh khởi phát, sự tiếntriển hay thoái biến của triệu chứng, vàcác yếu tố tăng giảm

Cho mỗi triệu chứng, hãy tìm hiểu bavấn đề liệt kê trong bảng tóm tắt dướiđây:

Tóm tắt

Triệu chứng

Hoàn cảnh khởi phát

Tiến triển của triệu chứng: tăng, giảm hay không thay đổi

Yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng

Hình 1.13 Để hỏi bệnh lâm sàng, nênngồi trên ghế cạnh giường Đảm bảorằng bệnh nhân thấy thoải mái và cóthể nhìn thẳng vào bạn mà không căngthẳng

Để đánh giá đau, ta dùng những đặc

tính trong bảng tóm tắt Tính chất đau

quan trọng cho biết cơ quan tổn

thương Bệnh nhân thường khó mô tả

các triệu chứng của họ, vì vậy cần hỗ

trợ họ bằng cách đưa ra những gợi tả:

đau bụng, chuột rút, cúm, lơ mơ, đánhtrống ngực, cảm giác đè ép hay đaunhư dao đâm? Rất khó đánh giá mức

độ đau Có thể hỏi bệnh nhân cầnthuốc giảm đau không hay đau có làmảnh hưởng công việc, hoạt động Có

Bệnh sử bệnh nhân đau ngực

- Bệnh sử: nam 53 tuổi nhập viện vì

đau ngực dữ dội Một tuần trước vừa

về từ chuyến đi kinh doanh ở Hồng

Kông bằng máy bay đường dài không

quá cảnh Đau khu trú ở phần thấp

ngực phải phía lưng, khởi phát đột

ngột, kéo dài 3 giờ kèm thở nông,

thỉnh thoảng có vướng máu trong đàm

sau cơn ho dài Đau tăng khi hít thở

sâu và ho, giảm khi nằm yên Bệnh

nhân không hút thuốc, không sốt và

đây là lần khởi phát bệnh đầu tiên

- Biện luận: thậm chí không qua khám

lâm sàng ta đã thấy chẩn đoán nổi bật

từ bệnh sử này Dựa vào vị trí và kiểu

đau ta khu trú triệu chứng là của thùy

dưới phổi phải Khó thở và ho ra máu

khởi phát đột ngột gợi ý nhiều đến

thuyên tắc phổi có nhồi máu và trước

đó có chuyến bay dài có thể là nguyên

Bệnh liên quan nghề nghiệp:

-Công nhân ngành amiang, thợ xây: bệnh bụi phổi amiang, u trung biểu mô

-Thợ mỏ: bệnh bụi phổi than-Thợ kim hoàn, đồng, thiếc: bệnh bụi phổi silic

-Nông dân, bác sĩ thú y, công nhân chế biến thịt: bệnh động vật

-Thợ nhuộm anilin: ung thư bàng quang

-Nhân viên y tế: viêm gan siêu vi B