KỸ NĂNG hỏi BỆNH và TRÌNH bày BỆNH án (SKILL LAB)

Qui trình bệnh nhân nhập việnBệnh nhân vào viện → Thầy thuốc hỏi bệnh khai thác bệnh sử → Khám bệnh lâm sàng → Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán → Điều trị → Bệnh nhân ra viện... Yế

Trang 1

KỸ NĂNG HỎI BỆNH

VÀ TRÌNH BÀY BỆNH ÁN

Trang 3

Qui trình bệnh nhân nhập viện

Bệnh nhân vào viện → Thầy thuốc hỏi bệnh (khai thác bệnh sử) → Khám bệnh (lâm sàng)

→ Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán

→ Điều trị → Bệnh nhân ra viện

Trang 4

Yếu tố quan trọng để khai thác

bệnh sử tốt:

• Phải có kỹ năng giao tiếp tốt, hiểu được tâm

lý người bệnh

• Phải có kiến thức về bệnh để khai thác các

thông tin cần thiết (triệu chứng) của bệnh

Trang 5

CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

• Tự giới thiệu, thái độ thân thiện

• Tạo sự tin tưởng cho bệnh nhân

• Cố gắng nhìn thấy vấn đề của bệnh nhân

• Dùng câu hỏi mở, dẫn dắt, khéo léo ngắt

ngang khi BN khai lan man

Trang 6

phù hợp với các đối tượng

• Câu hỏi rõ ràng, đơn giản, tránh từ y khoa

Trang 7

CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

• Lý tưởng = bệnh nhân vui vẻ, hợp tác tốt, có

hiểu biết về bệnh của bản thân mình, trả lời đúng trọng tâm

• Tuy nhiên, có những khó khăn khi tiếp xúc

với BN, tuỳ từng trường hợp mà có cách

khai thác bệnh sử khác nhau

Trang 8

Khó khăn gặp phải trong giao tiếp

Trang 9

Bệnh nhân nói nhiều quá:

• Cho bệnh nhân thời gian vài phút

• Hỏi câu hỏi đóng (Có/ Không)

• Tóm tắt các ý bệnh nhân thường xuyên

• Khéo léo ngắt ngang, tập trung vào trọng tâm

điều muốn hỏi

Trang 10

Bệnh nhân có nhiều triệu chứng:

• Người lớn tuổi, hay quên, có nhiều bệnh mãn

tính kèm theo, sử dụng nhiều loại thuốc men.

• Cuộc hỏi bệnh sẽ dài hơn, nhiều thông tin

cần khai thác hơn, có kiến thức về bệnh

Trang 11

Bệnh nhân quá lo lắng:

• Lo về tiền bạc, bệnh tật, việc làm, sử dụng

thuốc, tác dụng phụ của thuốc…

• Cần an ủi, giúp bệnh nhân bớt lo lắng, tạo sự

tin tưởng

Trang 12

Bệnh nhân giận dữ, nạt nộ, không hợp tác:

• Do nằm viện quá lâu, lo lắng nhiều

• Thầy thuốc cần duy trì bình tĩnh, tự tin, có sự

hiểu biết về bệnh

Trang 13

Bệnh nhân say rượu/ ma tuý:

• Cần có sự hỗ trợ của đồng nghiệp và thân

nhân, đảm bảo an toàn

Bệnh nhân nữ: có sự hiện diện thân nhân hay đồng nghiệp (nữ)

Trang 14

Tiếp cận bệnh nhân

• Hỏi bệnh để thu thập thông tin ban đầu có

liên quan đến bệnh của bệnh nhân

• Bệnh nhân khai bệnh (triệu chứng chủ

quan/cơ năng)

Trang 15

Hỏi bệnh

 Hành chánh

 Lý do nhập viện

 Bệnh sử (hiện tại)

 Tiền sử (bản thân, gia đình)

 Thói quen (ăn uống, thuốc lá, rượu, thuốc)

 Các yếu tố dịch tễ học

Trang 16

HÀNH CHÁNH

1 Họ tên bệnh nhân, giới tính, tuổi, dân tộc

2 Nghề nghiệp

3 Địa chỉ

4 Ngày vào viện: giờ, ngày…tháng…năm

5 Địa chỉ liên lạc: (ghi rõ họ tên, địa chỉ, số điện thoại người có thể liên lạc)

6 (Ngày làm bệnh án)

Trang 17

Hỏi bệnh

 Hành chính

Trang 18

LÝ DO NHẬP VIỆN

• Là biểu hiện khó chịu nhất bắt buộc

bệnh nhân phải đi khám bệnh

• Đặt câu hỏi mở, thông thường là:

 Vì sao hôm nay ông/bà/anh/chị đến đây khám bệnh?

 Ông/bà/anh/chị bị sao mà nhập

viện?

Trang 21

Hỏi bệnh

 Hành chánh

Trang 22

BỆNH SỬ

• Là quá trình diễn biến bệnh từ khi

xuất hiện triệu chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với

người đang làm bệnh án.

• Khai thác dựa trên lý do nhập viện

Trang 23

BỆNH SỬ

BN

(đ/v bệnh cấp tính phải chú ý giờ thứ mấy của bệnh sử)

Trang 27

CÁCH ĐẶT CÂU HỎI BỆNH SỬ

O P Q R S T

• Origin/Onset: Hỏi về triệu chứng đầu tiên/

khởi phát / bắt đầu của cơn đau (LDNV), lúc mới bắt đầu cảm thấy như thế nào?

• Provoke/Palliation: yếu tố liên quan đến sự

than phiền của BN (LDNV), mô tả, hỏi khi nào cảm thấy giảm đau/sốt/ bệnh?

Trang 28

CÁCH ĐẶT CÂU HỎI BỆNH SỬ

O P Q R S T

• Quality: Tính chất của bệnh Ví dụ hỏi: Cơn

đau nó như thế nào? Âm ỉ, dữ dội, như dao đâm? Anh/ chị hãy mô tả lại cơn đau? Nó ổn định hay tăng/ giảm khi nào?

• Radiation/Region: Vị trí, hướng lan? Ví dụ:

Đau ở đâu? Anh/ Chị hãy chỉ chính xác chỗ đau? Nó lan đến đâu?

Trang 29

CÁCH ĐẶT CÂU HỎI BỆNH

SỬ

O P Q R S T

• Severity: (Mức độ nghiêm trọng): Đau như

thế nào/ khi nào? Khi nào thấy bệnh nặng hơn?

• Time/ Treatments: Thời gian kéo dài trong

bao lâu? Khi nào hết? Chu kỳ? Đã điều trị gì chưa? Kết quả điều trị?

Trang 30

TIỀN SỬ

Trang 31

TIỀN SỬ BẢN THÂN

quan đến bệnh hiện tại

ra sao? Kết quả?

Trang 33

Hỏi bệnh

Trang 34

THÓI QUEN

• Các thói quen ăn uống? Đi lại?

• Hút thuốc lá, cà phê

• Rượu bia

Trang 35

Hỏi bệnh

Trang 36

DỊCH TỄ HỌC

chẩn đoán một bệnh truyền nhiễm

bệnh không?

ai mắc bệnh tương tự không?

Trang 37

CÁCH TRÌNH BÀY MỘT BỆNH ÁN

Trang 41

Cách trình bày 1 bệnh án

7 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi, nhập viện vì…, ngày thứ mấy (giờ thứ mấy) của bệnh, có các vấn đề sau đây:

1.

2.

3.

…

*Vấn đề bao gồm triệu chứng nổi bật hoặc hội

chứng, kể cả kết quả cận lâm sàng đã có trước

Trang 42

8 Chẩn đoán sơ bộ

9 Chẩn đoán phân biệt

10 Biện luận lâm sàng:

Từ các TTLS, sắp xếp các chẩn đoán (∆) theo

thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán từ

cao đến thấp TTLS 1 → ∆ 1, 2

TTLS 2 → ∆ 1, 3 TTLS 3 → ∆ 1, 2

Trang 43

11 Đề nghị cận lâm sàng (để bổ sung chẩn đoán)

12 Chẩn đoán xác định

13 Hướng xử trí

14 Tiên lượng

Trang 44

THANK YOU!

Định dạng
Số trang	44
Dung lượng	532,5 KB