đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin bằng bơm tiêm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết nghệ an năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG PHẠM QUÝ ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG SỬ DỤNG INSULIN BẰNG BƠM TIÊM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TI

NỘI TIẾT NGHỆ AN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG PHẠM QUÝ

ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG

SỬ DỤNG INSULIN BẰNG BƠM TIÊM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

NỘI TIẾT NGHỆ AN NĂM 2019

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: từ 22 tháng 7 đến 22 tháng 11 năm 2019

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, cô đã trực tiếp

hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức, đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài này!

Em cũng xin gửi lời biết ơn tới cô ThS.DS Nguyễn Thị Thảo bộ môn

Dược lâm sàng đã đóng góp những ý kiến quý báu và tận tình giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện đề tài!

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới DS CKI Bùi Huy Cường –

Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Nội tiết Nghệ An, người anh người đồng nghiệp đáng kính đã tận tình hướng dẫn em, đã giúp đỡ và truyền cho em nhiều kinh nghiệm, tạo mọi điều kiện thuận lợi để em có thể hoàn thành đề tài

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân của Bệnh viện Nội tiết Nghệ An

đã đồng ý giúp đỡ em

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để em hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho em trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Ban giám đốc, Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Nội tiết Nghệ An đã tạo điều kiện cho em trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập

và cuộc sống

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019

Học viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Chẩn đoán 3

1.1.4 Điều trị 4

1.2.1 Vài nét về insulin 6

1.2.2 Phân loại 7

1.2.3 Ký hiệu và nồng độ insulin: 9

1.2.4 Bảo quản 9

1.2.5 Dược động học của insulin 10

1.2.6 Chỉ định, chống chỉ định 12

1.2.7 Tác dụng không mong muốn 13

1.3 Bơm tiêm insulin 16

1.3.1 Bơm tiêm insulin 16

1.3.2 Vị trí tiêm 18

1.3.3 Thời điểm tiêm 20

1.4 Thực trạng sử dụng insulin 21

1.4.1 Tình hình sử dụng insulin 21

1.4.2 Một số nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành sử dụng thuốc tiêm insulin 21

1.5 Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin 23

1.5.1 Không đồng nhất insulin 23

1.5.2 Bảo quản insulin không đúng cách 23

1.5.3 Dùng sai thời điểm 24

1.5.4 Vị trí tiêm và luân chuyển vị trí tiêm không đúng 24

1.4.5 Tái sử dụng bơm tiêm 24

1.5.6 Không test bọt khí an toàn trước khi tiêm 25

1.6 Khuyến nghị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.4 Thuốc nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 28

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.4 Các tiêu chí/căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu 33

2.2.5 Xử lí số liệu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 41

3.1.2 Đặc điểm về kết quả kiểm soát glucose máu và lipid máu 42

3.1.3 Đặc điểm về thuốc điều trị ĐTĐ và bệnh mắc kèm 43

3.2 Đánh giá kiến thức về insulin 47

3.2.1 Kiến thức về nhận biết insulin, bảo quản, thời điểm sử dụng insuin: 48

3.2.2 Kiến thức về vị trí tiêm và tái sử dụng bơm tiêm 49

3.3.1: Đánh giá kỹ năng sử dụng insulin của bệnh nhân tại nhà 53

3.3.2 Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm 55

3.3.3 Kết quả ADR đã gặp và kỹ năng xử trí ADR 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 60

4.1.2 Đặc điểm kiểm soát glucose máu và lipid máu 61

4.1.3 Đặc điểm thuốc điều trị ĐTĐ và bệnh mắc kèm 61

4.1.4 Đặc điểm về loại và thời gian sử dụng insulin 62

4.2 Đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin của bệnh nhân tại nhà 64

4.2.1 Bảo quản insulin 64

4.2.2 Thời điểm tiêm insulin 65

4.2.3 Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm 65

4.2.4 Tái sử dụng kim tiêm 66

4.2.5 Đặc điểm về ADR khi sử dụng insulin 66

4.3 Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm 67

4.4 Liên hệ vơi các khuyến nghị 70

4.5 Hạn chế của nghiên cứu 70

KẾT LUẬN 72

ĐỀ XUẤT 74

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hiệp hội Tim mạch Mỹ (American Diabetes Association )

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions)

DPP-4 Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidas-4)

DPP-4 Enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidas-4)

ĐTĐ Đái tháo đường

EADSG Nhóm nghiên cứu đái tháo đường Đông Phi (The East Africa Diabetes

Study Group)

FITTER Hội thảo về Liệu pháp và Kỹ thuật tiêm: Các khuyến cáo từ chuyên gia

(the Forum for Injection Technique and Therapy Expert tions)

Recommenda-FPG Glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose )

G2h Test dung nạp glucose huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ((oral

glucose tolerance test)

GDM Đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabetes mellitus)

IGT Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance)

LDL-c Cholesterol phân tử lượng thấp (Low densitylipoprotein cholesterol) NICE Một viện hàng đầu của Anh và thế giới trong việc xây dựng các hướng

dẫn chuyên môn điều trị và tiêu chuẩn chất lượng lâm sàng (National Institute for Health and Care Excellence)

NPH Neutral Protamine Hagedorn

SGLT2i Kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose Transporter 2)

UC Bta Ức chế bê ta (Beta blocker)

UCMC Ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin-converting enzyme) UCTT Ức chế thụ thể angiotensin (Angiotensin receptor blocker)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và tiền ĐTĐ 4

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai 4 Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 5

Bảng 1.4: Thuốc insulin sử dụng tại bệnh viện nội tiết Nghệ An 10

Bảng 1.5: Kích cỡ các loại bơm tiêm 16

Bảng 3.1: Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.2: Đặc điểm về kết quả cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3.3: Các đặc điểm về thuốc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.4: Đặc điểm về sử dụng insulin của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46

Bảng 3.5: Kiến thức về vị trí tiêm 49

Hình 3.3: Kiến thức về ADR của insulin 50

Bảng 3.6: Kiến thức về hạ đường huyết 51

Bảng 3.7: Kiến thức về xử trí ADR 52

Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân bảo quản insulin hợp lý 53

Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân luân chuyển vị trí tiêm phù hợp 54

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân tái sử dụng bơm tiêm 54

Bảng 3.11: ADR bệnh nhân đã gặp và cách xử trí 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 6

Hình 1.2: Cấu tạo insulin [27] 6

Hình 1.3: Cấu tạo bơm tiêm 16

Hình 1.4: Góc tiêm 17

Hinh 1.5: Hình ảnh phóng đại đầu kim trước và sau khi dùng 17

Hình 1.6: Chiều dài kim 18

Hinh 1.7: Hình kim tiêm BD Ultra Fine 18

Hình 1.8: Kế hoạch luân chuyển vị trí tiêm theo tuần 19

Hinh 1.9: Một số kiểu luân chuyển trong một vùng tiêm 20

Hình 2.1: Mô hình có tính chất gần giống với da thật 31

Hình 3.1: kiến thức về insulin, bảo quản, thời điểm dùng 48

Hình 3.2: Kiến thức về vị trí tiêm, tái sử dụng bơm tiêm 49

Hình 3.3: Kiến thức về ADR của insulin 50

Hình 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng 55

Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo từng bước 56

Hình 4.1: Hộp bảo quản insulin 65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh Đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành đại dịch nguy hiểm trên thế giới cũng như ở Việt Nam do sự gia tăng nhanh số lượng người mắc, hậu quả nặng nề của bệnh đối với sức khỏe và tuổi thọ, gánh nặng chi phí cho bệnh nhân và xã hội Theo Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF), năm 2017, toàn thế giới có khoảng 425 triệu người bị bệnh đái tháo đường ở độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi, dự kiến đến năm 2045 có khoảng 630 triệu người bị đái tháo đường, ước tính số người tử vong là 4 triệu

và tổng chi phí y tế cho đái tháo đường là 727 tỷ USD [36] Tại Việt Nam theo kết quả điều tra quốc gia về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm năm 2015 (STEP 2015), tỷ lệ người ở độ tuổi từ 18-69 có rối loạn đường huyết khi đói là 3,6% và 4,1% mắc tăng đường huyết (glucose huyết tương tĩnh mạch ≥ 7,0 mmol) hoặc đang dùng thuốc điều trị đái tháo đường Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực, bệnh đái tháo đường typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [6], [19]

Điều trị bệnh ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý và sử dụng thuốc đường uống Phần lớn các bệnh nhân lựa chọn cuối cùng sẽ cần tiêm insulin để giữ cho bệnh đái tháo đường trong tầm kiểm soát Điều trị bằng insulin nên sớm được cân nhắc để hạn chế và ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn Trên thị trường có nhiều loại insulin khác nhau, chỉ định cho những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng insulin sử dụng bằng bơm tiêm là phổ biến và kinh tế nhất Tuy nhiên, sử dụng thuốc insulin không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả

2

điều trị của thuốc, đồng thời, có thể gây ra một số phản ứng có hại (ADR) của thuốc như: hạ đường huyết, rối loạn dưỡng mỡ, ngứa, đau tại chỗ tiêm [14], [15], [27] Vì vậy, để giảm thiểu các ADR và phát huy hiệu quả điều trị của thuốc, bệnh nhân cần nắm vững kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin bằng bơm tiêm đúng cách Đây là mục tiêu hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ

Bệnh viện Nội tiết Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa về bệnh nội tiết – chuyển hóa của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc trung bộ Hiện mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận hơn 500 lượt khám ngoại trú, cùng với 300 bệnh nhân nội trú [3], trong đó tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú được chỉ định tiêm insulin bằng bơm tiêm là rất lớn Vì thế, việc đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có ý nghĩa rất quan trọng trong việc nâng cao chất lượng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị bệnh ĐTĐ tại bệnh viện Xuất phát từ mong muốn đó,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin bằng bơm tiêm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức về insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019

2 Đánh giá kỹ năng sử dụng insulin bằng bơm tiêm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An năm 2019

3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô [19], [23]

1.1.3 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y Tế năm 2017, tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA 2019) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ được tóm tắt trong (Bảng 1.1) [19], [23], [47]

IFG: Rối loạn glucose huyết đói 5,6 đến 6,9

IGT: Rối loạn dung nạp glucose 5,7% đến

Tiền đái tháo đường (pre-diabetes) là những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn của đái tháo đường

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp

- Tâm thu <140 mmHg, tâm trương <90 mmHg,

- Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c

< 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c (%)

Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết

áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/sức

khỏe trung

bình

Kỳ vọng sống trung bình <8.0% 90-150 100-180 <140/90 Rất phức

tạp/sức khỏe

kém

Không còn sống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90 Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát

ổn định)

6

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.1.4.2 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2

Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon,

Ức chế enzym alpha glucosidas, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể

7

Insulin là một hormon do tế bào beta tuyến tụy tiết ra có vai trò làm giảm đường huyết Insulin có trọng lượng phân tử khoảng 5808 Dalton, Phân tử insu-lin được tạo thành từ hai chuỗi polypeptid được liên kết bởi các cầu nối disulfid: chuỗi A gồm 21 axit amin và chuỗi B gồm 30 axit amin[4], [10], [27]

- Tác dụng: Insulin là một hormon có vai trò quan trọng trong điều hòa chuyển hóa ở các mô khác nhau, với các tác động cụ thể là:

+ Tăng tính thấm của glucose qua màng tế bào, chủ yếu là tế bào cơ và tế bào mô mỡ, tạo điều kiện cho sự oxy hóa và sử dụng glucose ở mô

+ Hoạt hóa glycogen synthas, đồng thời ức chế glycogen phosphorylas,

do đó giảm thoái hóa và tăng cường dự trữ glycogen ở gan và cơ Tăng tổng hợp glucokinas ở gan, hoạt hóa một số enzym chủ chốt của con đường đường phân như phosphofructokinas 1, pyruvat dehydrogenas, đồng thời ức chế tổng hợp một số enzym tân tạo đường như glucose 6 phosphatas, do đó tác dụng tăng thoái hóa đồng thời giảm tổng hợp glucose Giảm thoái hóa, tăng tổng hợp acid béo và lipid dự trữ do hoạt hóa acetylCoA carboxylas

+ Với những tác dụng trên chuyển hóa nêu trên, insulin là hormon gây hạ đường huyết quan trọng nhất của cơ thể Với vai trò quan trọng đó, hiện tượng giảm về số lượng và/hoặc tác dụng của insulin có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như: tăng đường huyết, đường niệu, giảm pH máu, ceton niệu [4], [7], [10]

1.2.2 Phân loại

1.2.2.1 Theo nguồn gốc

- Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò Insulin của lợn và bò khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên các dạng insulin này có tính kháng nguyên mạnh hơn insulin ngoại sinh

- Insulin người: insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi [29]

1.2.2.2 Theo cấu trúc phân tử

- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính Ví dụ một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh như Aspart, Lispro, Glulisine và insulin tác dụng kéo dài như De-temir, Glargine Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã được cấp phép lưu hành ở Việt Nam [19]

1.2.2.3 Theo cơ chế tác dụng

- Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

+ Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, sulin glulisine) bắt đầu có tác dụng trong 15 đến 30 phút, đỉnh đạt sau 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng từ 4 đến 6 giờ

in-+ Insulin người (regular insulin) tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da,

và kéo dài 5- 7 giờ với liều thường dùng Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2-4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ Thường cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài

- Insulin hỗn hợp:

9

Insulin regular và insulin NPH với một tỷ lệ xác định (Mixtard), hoặc insulin nhanh và insulin được gắn protamin, với một tỷ lệ xác định và đa dạng (Humalog Mix, NovoMix)

- Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Chất tương tự insulin tác dụng chậm (insulin detemir, insulin glargin) bắt đầu tác dụng trong 2 đến 4 giờ và kéo dài tác dụng trong 12 – 24 giờ [42] Insulin degludec có thời gian bán hủy là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng 30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ [19]

Cách ghi hoạt lực của insulin: Chuẩn quốc tế được xây dựng để xác định hoạt lực insulin người, không bao gồm insulin analog Chỉ sử dụng đơn vị quốc

tế (IU) để ghi hoạt lực insulin người Hoạt lực của insulin analog thường được ghi bằng đơn vị (U) Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo ml Hiện nay có loại bút tiêm insulin cho human insulin, insulin analog, mỗi bút tiêm có 300 đơn vị insulin[19]

1.2.4 Bảo quản

Yêu cầu bảo quản insulin khác nhau tùy theo sản phẩm Tốt nhất để ở 2-8o

C sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng Nếu không có tủ lạnh có thể để ở nhiệt phòng < 30o C cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Nếu insulin để ở nhiệt

độ > 30oC sẽ giảm tác dụng Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin [7],

10

[19], [27]

Một số sản phẩm insulin sử dụng bằng bơm tiêm ở bệnh viện Nội tiết Nghệ An có yêu cầu bảo quản của nhà sản xuất như (bảng 1.4) [2], [11], [12], [13], [18]

Bảng 1.4: Thuốc insulin sử dụng tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

Tránh ánh sáng, nhiệt độ quá mức

Không để trong tủ lạnh

Hạn dùng là 6 tuần khi bảo quản dưới

25 độ hoặc 4 tuần khi bảo quản dưới

30 độ

Lọ chưa dùng

có hạn là 30 tháng kể từ ngày sản xuất

Có thể sử dụng tới

28 ngày khi bảo quản ở nhiệt độ dưới 30 độ và tránh ánh sáng, sức nóng trự tiếp

Hạn dùng 36

5 Glaritus Ống

Bảo quản tránh ánh sáng trực tiếp

28 ngày Ống thuốc không để trong tủ lạnh phải được bỏ đi sau 28 ngày Tránh nhiệt

độ cao và ánh sáng

36 tháng kể

từ ngày sản xuất

1.2.5 Dược động học của insulin

1.2.5.1 Dược động học

Phần lớn các insulin được dùng hiện nay là insulin người tổng hợp, hoặc

là insulin nguồn gốc động vật được tinh chế cao (đã trải qua các quy trình tinh chế nghiêm ngặt để loại bỏ proinsulin và các tiền chất khác của insulin, do đó ít

do cách bào chế Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm (tiêm vào thành bụng trên rốn hay dưới rốn, mông, cánh tay hay đùi), độ sâu của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân thể Tiêm bắp insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da Insulin người được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò Luyện tập, lao động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin Khoảng cách và thành phần các bữa

ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của insulin [8], [27]

Insulin tác dụng nhanh, ngắn [7], [10]: Chất tương tự insulin tác dụng nhanh (insulin lispro, insulin aspart, insulin glulisine) sau khi tiêm bắt đầu có tác

dụng từ 10 – 20 phút, đạt tối đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ Insulin người (regular insulin) sau khi tiêm dưới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút đến

1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ Thời gian tác dụng của sulin còn phụ thuộc vào liều lượng được tiêm

in-Insulin tác dụng trung gian: Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ,

đạt tối đa sau 4-12 giờ và kéo dài tới 24 giờ

Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ,

đạt tối đa sau 10 -20 giờ và kéo dài tới 36 giờ

Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ưu điểm là có phản ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan Dung dịch thuốc trung tính được hấp thu nhanh hơn và làm giảm đau tại chỗ tiêm

12

Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10-30 phút, đạt tối

đa 4-6 giờ, kéo dài 18-24 giờ [7], [10]

1.2.5.2: Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu insulin

 Vùng bụng: insulin vào máu nhanh nhất

 Vùng cánh tay: insulin vào máu chậm hơn so với vùng bụng

 Vùng mông, đùi: insulin vào máu chậm nhất

 Vùng sẹo, u cục, loạn dưỡng mỡ: insulin hấp thụ thất thường, thường là chậm

- Tác động bên ngoài:

 Nhiệt độ môi trường xung quanh: nhiệt độ cao (tắm vòi hoa sen, tắm nước nóng, xông hơi ) sẽ làm tăng hấp thu insulin hơn Tiêm insulin lạnh (tiêm ngay sau khi lấy ra khỏi tủ lạnh) gây đau, kích ứng và giảm tốc độ hấp thu insulin

 Hoạt động thể lực sau khi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin

 Massage nơi tiêm làm tăng tốc độ hấp thu insulin

 Hút thuốc làm giảm tốc độ hấp thu insulin

 Liều tiêm lớn làm chậm và kéo dài thời gian tác dụng của insulin [17]

1.2.6 Chỉ định, chống chỉ định

- Chỉ định:

+ Đái tháo đường typ 2 ổn định nhưng phải đại phẫu, sốt, chấn thương nặng, nhiễm khuẩn, loạn chức năng thận hoặc gan, cường giáp, hoặc các rối loạn nội tiết khác, hoại thư, bệnh Raynaud và mang thai

+ Phụ nữ đái tháo đường mang thai hoặc phụ nữ mang thai mới phát hiện đái tháo đường (gestational diabetes)

+ Đái tháo đường ở lần điều trị khởi đầu nếu mức HbA1C > 9,0% và cose máu lúc đói > 15,0 mmol/lít [7]

+ Dự phòng và xử trí hạ đường huyết:

Giáo dục bệnh nhân, người nhà, người chăm sóc nhận biết các triệu chứng của hạ glucose huyết và phòng tránh các tình huống có thể hạ glucose huyết

Khi có biểu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa ) [19]

- Tác dụng không mong muốn tại vị trí tiêm

+ Loạn dưỡng mỡ:

Loạn dưỡng mỡ do tiêm insulin gồm hai trường hợp là teo mỡ và phì đại

mô mỡ Teo mỡ có thể liên quan đến quá trình viêm thông qua hoạt hóa miễn dịch dẫn đến mất mô mỡ dưới da, khi dùng insulin động vật và hiếm khi xảy ra với insulin người với độ tinh khiết cao [31] Thay đổi vị trí tiêm có thể khắc phục tình trạng này, nhưng những vùng teo da hiếm khi tự phục hồi trở lại

Khác với teo mỡ, phì đại mô mỡ là tác dụng phụ không thông qua miễn dịch Nó là sự hình thành một khối mỡ mềm gờ lên ở vị trí tiêm, do tiêm lặp đi lặp lại cùng một vị trí dưới da Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 5% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị phì đại mô mỡ [33] Các vùng phì đại mô mỡ có kích thước

15

từ vài cm cho đến cả một vùng rộng, thường ở phía trước thành bụng Những vùng này lưu thông máu kém nên không thể dự đoán khả năng hấp thụ insulin, dẫn đến khó kiểm soát đường huyết Những vùng này cũng ít mạng lưới dây thần kinh, nên bệnh nhân cảm thấy ít đau hơn khi tiêm và thường tiếp tục tiêm vào vị trí đó cho đến khi gặp vấn đề về kiểm soát đường huyết Bệnh nhân nên xoay vòng vị trí tiêm khi bắt đầu sử dụng insulin Khi mô mỡ phì đại hình thành, nên đổi vị trí khác để kiểm soát khả năng hấp thu insulin, cũng cần lưu ý giảm liều insulin đang dùng để giảm nguy cơ hạ đường huyết [41] Insulin đường hít được NICE (National Institute for Health and Care Excellence) chấp nhận sử dụng trong những trường hợp loạn dưỡng mỡ nghiêm trọng và dai dẳng ở vị trí tiêm

+ Bầm tím hoặc chảy máu

Bầm tím, chảy máu là một trong những ADR thường gặp nhất khi sử dụng insulin Để giảm thiểu ADR này, bệnh nhân nên ấn bông sạch lên vị trí tiêm đến khi rút kim ra, hoặc thay kim có kích thước nhỏ và ngắn hơn Không tái

sử dụng kim tiêm để giữ kim sắc nhọn mỗi lần tiêm Bệnh nhân cũng cần được đảm bảo chức năng đông máu trong giới hạn bình thường [27]

+ Đau

Đau là một trong những ADR thường gặp khi sử dụng insulin Yếu tố chính ảnh hưởng tới cảm giác đau khi tiêm insulin là chiều dài kim và độ mảnh của kim Những kim ngắn hơn và mảnh hơn thường ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân so với các kim dài Tái sử dụng kim tiêm cũng là một trong những yếu tố dẫn đến đau khi tiêm Khi tái sử dụng kim, đầu kim sẽ bị uốn cong hoặc cùn và mất lớp phủ silicon và do đó làm bệnh nhân đau khi tiêm Ngoài ra, tiêm liều cao insulin cũng có thể khiến bệnh nhân đau hơn Tuy nhiên, hầu hết các cơn đau do tiêm insulin đều ở mức bệnh nhân chấp nhận được, đặc biệt khi các kim dành cho tiêm insulin càng ngày càng ngắn và mảnh hơn

16

1.3 Bơm tiêm insulin

1.3.1 Bơm tiêm insulin

- Cấu tạo bơm tiêm insulin có ba phần: kim, ống bơm và pít tông:

+ Kim ngắn, mỏng và được phủ một lớp silicon mịn để tiêm dễ dàng và

đỡ đau Có nắp đậy và bảo vệ kim trước khi sử dụng

+ Ống bơm tiêm là khoảng dài, mỏng chứa insulin, được đánh dấu bằng các vạch để đo số lượng đơn vị insulin

+ Pít tông là một thanh dài, mỏng vừa khít bên trong nòng của ống tiêm Nó dễ dàng trượt lên xuống để rút insulin vào ống hoặc đẩy insulin ra khỏi ống qua kim Pít tông có một nút cao su ở đầu dưới để tránh rò rỉ, nút cao su được khớp với vạch trên ống để đo lượng insulin chính xác

Hình 1.3: Cấu tạo bơm tiêm

+ Bơm tiêm insulin có các kích cỡ:

Bảng 1.5: Kích cỡ các loại bơm tiêm

Kích thước ống tiêm Lượng insulin U100 có thể lấy

17

Kim tiêm insulin có nhiều chiều dài từ 4 đến 12,7 mm Chiều dài, kim có các loại khác nhau như: 4mm; 5mm; 6mm; 8mm; 12,7mm (Hình 1.4) Độ dày kim cũng phân thành các loại: 28G, 29G, 30G, 31G, 32G ,(Hình 1.6) con số này càng lớn tương ứng với kim càng mảnh

Độ dày trung bình của da kéo dài từ 1,9 đến 2,4 mm không phân biệt tuổi tác, thói quen cơ thể hay giới tính, kim tiêm từ 4 đến 6 mm có thể được sử dụng

để tiêm insulin dưới da mà không cần phải nâng da trước khi tiêm (Hình 1.6) Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, nên sử dụng kim không quá 6 mm Nếu sử dụng kim có kích thước ≥ 8 mm cần phải nhấc miếng da lên (véo da) để tránh việc vô tình tiêm vào cơ bắp Kim tiêm insulin chỉ được sử dụng một lần, vì sử dụng nhiều lần có thể làm cùn hoặc uốn cong đầu kim và thậm chí gãy bên trong

da (Hình 1.5) Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng insulin vứt bỏ kim insulin sau mỗi lần sử dụng không gây lãng phí mà giúp giảm đau, tránh nhiễm khuẩn và tổn thương mô [20]

Hình 1.4: Góc tiêm

Hinh 1.5: Hình ảnh phóng đại đầu kim trước và sau khi dùng

18

Hình 1.6: Chiều dài kim

- Bơm tiêm đang sử dụng tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An:

Bệnh viện nội tiết Nghệ An sử dụng một loại bơm tiêm duy nhất là: BD Ultra –Fine II 0,5ml; 0,30mm(30G)x 8mm

Hinh 1.7: Hình kim tiêm BD Ultra Fine

1.3.2 Vị trí tiêm

Insulin nên được tiêm dưới da, tránh dây thần kinh, mạch máu và động mạch Góc tiêm cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thu insulin Với bệnh nhân có lớp mỡ dày hoặc vùng tiêm có lớp mỡ dày và kim tiêm ngắn (ngắn hơn

19

hoặc bằng 6mm) thì tiêm thẳng góc 900

vào dưới da Với các bệnh nhân có lớp

mỡ dưới da mỏng hoặc vùng tiêm ít mỡ thì có thể tiêm chéo 450

Hình 1.8: Kế hoạch luân chuyển vị trí tiêm theo tuần

Các vùng có thể tiêm một cách an toàn là: đùi, bụng, cánh tay và mông Vùng bụng đưa insulin vào máu nhanh nhất, sau đó đến vùng cánh tay, vùng đùi

và mông theo thứ tự là hai vị trí đưa insulin vào máu chậm nhất Còn những vùng sẹo, u cục, rối loạn dưỡng mỡ thường hấp thu insulin chậm

Xoay vòng một cách có hệ thống các vị trí tiêm là thao tác quan trọng với

ba ưu điểm: giúp duy trì việc tiêm đều đặn có hệ thống, tối ưu hóa hấp thu lin, giảm nguy cơ rối loạn dưỡng mỡ Luân chuyển vị trí tiêm được định nghĩa là lựa chọn một vị trí mới trên da cho mỗi lần tiêm một cách có hệ thống, đảm bảo các mũi tiêm không lặp lại gây tổn thương vùng mô tiêm, đồng thời đảm bảo sự hấp thu insulin ổn định Luân chuyển vị trí tiêm cần đảm bảo ba yếu tố: luân phiên và nhất quán giữa các điểm tiêm, luân chuyển vị trí tiêm cách ít nhất 1cm

insu-so với vị trí cũ, thay đổi vị trí tiêm [44]

Các vùng tiêm khác nhau có tỷ lệ hấp thu khác nhau, do đó không nên quay vòng tiêm từ vùng này sang vùng khác trong cơ thể thường xuyên mỗi ngày Quan trọng là quay vòng việc tiêm trong vùng đang được tiêm, điều này

sẽ ngăn chặn các tác dụng không mong muốn từ việc tiêm cùng một vị trí nhiều

20

lần như: loạn dưỡng mỡ, đau, bầm tím, chảy máu, kích ứng tại nơi tiêm [34] Bệnh nhân nên lên kế hoạch tiêm theo từng ngày, mỗi ngày trong tuần chọn tiêm một vùng và trong ngày đó các mũi tiêm sẽ chỉ quay vòng tại vùng tiêm này (Hình 1.8) Một số cách tiêm quay vòng vị trí tiêm trong một vùng tiêm là: Tiêm kiểu đường ngang, kiểu đường cong, kiểu díc dắc, kiểu đan chéo (Hình 1.9)

Hinh 1.9: Một số kiểu luân chuyển trong một vùng tiêm

1.3.3 Thời điểm tiêm

Thời điểm tiêm so với bữa ăn ảnh hưởng tới hiệu quả và tác dụng phụ hạ đường huyết của insulin Bệnh nhân nên tuân thủ lời khuyên của bác sĩ về thời điểm tiêm để tăng hiệu quả và tránh được hạ đường huyết do insulin Lưu ý, khi

đã chọn giờ tiêm thích hợp không nên thay đổi giờ tiêm đó quá thường xuyên [44]

- Insulin tác dụng ngắn (insulin regular (Atrapid, Mixtard)) nên dùng 30

phút trước bữa ăn vì loại này có thời gian khởi phát chậm

- Insulin tác dụng nhanh (lispro, aspart, và glulisine) có thể tiêm trước hoặc ngay sau bữa ăn

- Insulin NPH và insulin tác dụng kéo dài (insulin detemir và glargine

(Insulata, lantus, Glaritus)) nên được tiêm vào một thời điểm cố định mỗi ngày

và không cần liên quan đến bữa ăn

1.4.2 Một số nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành sử dụng thuốc tiêm insulin

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ năng sử sulin của bệnh nhân Một trong những khảo sát lớn nhất với quy mô trên 4532 bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 từ mười sáu quốc gia về kỹ thuật sử dụng bút tiêm hoặc lọ tiêm insulin đã được tiến hành từ năm 2008 đến 2009 Bệnh nhân

in-sẽ được điền vào một bảng câu hỏi đánh giá kỹ thuật, sau đó y tá in-sẽ đánh giá trực tiếp thông qua quan sát những thông số liên quan đến kỹ thuật tiêm của bệnh nhân và điền vào một Bảng câu hỏi tương tự Nghiên cứu đã chỉ ra những vấn đề khi sử dụng insulin như chiều dài đầu kim, số lần tiêm mỗi ngày hay lựa chọn chỗ tiêm thích hợp [28] Cuộc khảo sát này gần giống một cuộc khảo sát trên bảy nước châu Âu với 1002 bệnh nhân từ năm 1999 đến 2000, tuy nhiên quy mô của cuộc khảo sát được thực hiện sau lớn hơn cũng như nhiều vấn đề đã thay đổi [45], [48]

Theo một nghiên cứu tại khoa dược đại học Kolkata Ấn Độ năm 2014

“Khảo sát thực hành kiến thức-thái độ liên quan đến việc sử dụng insulin ở bệnh

22

nhân tiểu đường trưởng thành ở miền đông Ấn Độ” (Survey of knowledge tude practice cocerning insulin use in adult diabetic patients in eastern India) trên 385 đối tượng 18 tuổi trở lên mắc đái tháo đường typ1, typ 2 khảo sát với

atti-bộ câu hỏi 51 mục kết quả có 70% không có máy đo đường huyết, 27,33% không mang theo carbohydrate để dự phòng hạ đường huyết, 32% không xoay vòng vị trí tiêm Nghiên cứu cũng chỉ ra có 150 người sử dụng insulin hiện tại (38,96% mẫu), trong đó 117 (78%) sử dụng lọ thuốc, 18 (12%) sử dụng bút tiêm

và 15 (10%) dùng cả hai; 109 (72,7%) tự tiêm insulin; 36 (24%) đối tượng cũng dùng thuốc uống cùng với insulin; và đáng báo động, 54 (36%) đã có lúc tự điều chỉnh liều của mình mà không cần tư vấn y tế Trong số những người sử dụng insulin, có tới 116 (77,3%) được kiểm tra đường huyết theo định kỳ và 121 (80,7%) hiếm khi, nếu không, đã bỏ lỡ liều insulin Tuy nhiên, 105 (70%) chưa bao giờ sử dụng máy đo đường huyết và chỉ có 18 (12%) sử dụng máy đo đường huyết thường xuyên để theo dõi đường huyết tại nhà Điều đáng quan tâm là 38 đối tượng (25,3%) đã bỏ qua bữa ăn sau khi tiêm insulin Trong khi 122 (81,3%) bệnh nhân có thể liệt kê được các triệu chứng của hạ đường huyết, chỉ có 41 (27,3%) bệnh nhân thực hiện mang theo carbohydrate (ví dụ như gói glucose, khối đường) để sử dụng trong các cơn hạ đường huyết Không có mối liên hệ với tình trạng giáo dục về vấn đề này[43]

Tại Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu đánh giá thực hành, kỹ thuật tiêm insulin của bệnh nhân Một số nghiên cứu gần đây như khảo sát tác dụng không mong của insulin và đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm của bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2016 [9]; Năm

2017 nghiên cứu "Đánh giá kiến thức về insulin và đánh giá thực hành kỹ thuật tiêm trên bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Bệnh viện Nội tiết Trung ương" [16]; Năm 2019 “Khảo sát một số vấn đề liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Hữu Nghị” [20]

23

1.5 Sai sót và hậu quả của sai sót trong sử dụng insulin

Việc sử dụng insulin liên quan đến sai sót thuốc nhiều hơn bất kỳ loại thuốc nào khác Nghiên cứu của Cohen và cộng sự năm 1998 báo cáo 11% sai sót thuốc liên quan đến insulin Báo cáo dữ liệu của dược điển Mỹ MEDMARX

2008 chỉ ra insulin đứng đầu bảng trong những thuốc nhiều ADR, chiếm 16,2% tổng số ADR được báo cáo do thuốc Trong năm 2004 đã xác lập rằng 25% báo cáo sai sót thuốc liên quan đến các thuốc được cảnh báo cao và 16,3% các báo cáo liên quan đến insulin Dưới đây là một số những sai sót phổ biến nhất khi sử dụng insulin:

1.5.1 Không đồng nhất insulin

Insulin dạng hỗn dịch (đục như sữa) (ví dụ: protamine trung tính dorn [NPH] và insulin trộn sẵn) phải đồng nhất trước khi tiêm, nhưng nhiều bệnh nhân không biết làm thế nào hoặc làm điều đó không phù hợp Nếu không làm insulin trở về trạng thái hỗn dịch đồng nhất có thể dẫn đến liều insulin không chính xác và các phản ứng lâm sàng không thể đoán trước [30], [37] Theo các nghiên cứu, lắc insulin làm tăng nguy cơ bong bóng và bọt, điều này

Hage-có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của liều lượng và đẩy nhanh sự phân hủy của insulin Thực hành tốt nhất là đồng nhất insulin thật kỹ nhưng nhẹ nhàng [26], [30] Phải được lăn nhẹ nhàng khoảng 10 - 20 lần giữa hai lòng bàn tay và đảo ngược (không lắc quá mạnh có thể làm suy giảm insulin) cho đến khi trộn đều được hỗn dịch đồng nhất Lắc quá mạnh có thể gây suy thoái insulin [27]

1.5.2 Bảo quản insulin không đúng cách

Trong cuộc khảo sát đa quốc gia năm 2014 – 2015 cho thấy 88,6% bệnh nhân bảo quản insulin chưa sử dụng trong tủ lạnh và 43,0% bệnh nhân tiếp tục

để insulin trong tủ lạnh sau khi đã sử dụng, 56,3% bệnh nhân để insulin ấm lên ở nhiệt độ phòng trước khi tiêm [32] Vì vậy, giáo dục và hướng dẫn bệnh nhân tự quản lí và lưu trữ insulin đúng cách là vô cùng quan trọng Các nhà sản xuất khuyến cáo bảo quản insulin ở nơi mát mẻ, tránh ánh sáng Thuốc tiêm insulin

24

chưa sử dụng nên cất ở ngăn mát tủ lạnh Insulin đã bị đông lạnh không được sử dụng mà phải bỏ đi Insulin đang sử dụng có thể giữ ở nhiệt độ phòng (< 300

C) cho phép giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại insulin sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, để hạn chế kích thích tại chỗ tiêm do chệnh lệch nhiệt độ với thân nhiệt Những thuốc tiêm insulin được giữ lạnh cần

để ngoài nhiệt độ phòng ít nhất 30 phút trước khi tiêm [27]

1.5.3 Dùng sai thời điểm

Việc dùng insulin sai thời điểm có thể gây ra các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc như tiêm thuốc insulin tác dụng nhanh, hỗn hợp cách bữa

ăn quá xa hoặc bỏ bữa có thể dẫn tới hạ đường huyết Theo một nghiên cứu

“Khảo sát thực hành kiến thức-thái độ liên quan đến việc sử dụng insulin ở bệnh nhân tiểu đường trưởng thành ở miền đông Ấn Độ” đã chỉ ra 38 đối tượng (25,3%) đã bỏ qua bữa ăn sau khi tiêm insulin [43]

1.5.4 Vị trí tiêm và luân chuyển vị trí tiêm không đúng

Insulin được tiêm dưới da vào cánh tay trên, phía trước và bên đùi, mông

và bụng (trừ vùng tròn trung tâm cách rốn 4cm) Luân chuyển vị trí tiêm sẽ hạn chế bầm tím, ngăn chặn loạn dưỡng mỡ Biến chứng ngoài da phổ biến nhất khi tiêm insulin, xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ Loạn dưỡng mỡ làm giảm 25% hấp thu insulin vào hệ tuần hoàn, điều này dẫn đến việc tăng liều tiêm insu-lin trung bình, làm tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Loạn dưỡng mỡ gây biến dạng cơ, tăng sắc tố da và vân trên bụng, cũng như ảnh hưởng đến sự tuân thủ Một nghiên cứu đa trung tâm ở Tây Ban Nha cho thấy gần hai phần ba số bệnh nhân (64%) xuất hiện loạn dưỡng mỡ và việc quay vòng vị trí tiêm là cách giảm thiểu tốt nhất điều này

1.4.5 Tái sử dụng bơm tiêm

Bệnh nhân thường tái sử dụng kim tiêm vì lí do tiện lợi và tiết kiệm, khiến các chất bôi trơn silicon của kim cũng mất đi, đầu kim bị bẻ cong hoặc sứt mẻ, đặc biệt với loại kim nhỏ (hình 1.6) [22], [40] Tái sử dụng kim tiêm là một

25

trong những sai sót phổ biến nhất khi sử dụng insulin Hậu quả là tăng nguy cơ nhiễm bẩn và nhiễm trùng, đau hơn, bầm tím và chảy máu nhiều hơn, nguy cơ gãy kim và nằm lại trong da [38], lượng insulin còn lại trong kim có thể gây tắc nghẽn và ảnh hưởng tới liều tiêm sau [21],[38] Hơn nữa, tái sử dụng kim tiêm còn liên quan đến nguy cơ phì đại mô mỡ [25]

Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Phương 2017 có 87,7% bệnh nhân tái sử dụng kim tiêm [16]

1.5.6 Không test bọt khí an toàn trước khi tiêm

Kiểm tra bọt khí trước khi tiêm là một trong ba bước thường bị bỏ sót khi

sử dụng thuốc tiêm Khi lấy thuốc bằng bơm tiêm, bọt khí có thể theo vào hoặc đẩy không hết không khí Các bọt khí này làm giảm hoặc chặn tốc độ dòng tiêm insulin, làm sai lệch liều tiêm insulin Do đó nên được test bọt khí an toàn trước khi tiêm Khoảng 57% – 93% bệnh nhân có làm test an toàn trước khi sử dụng Cuộc điều tra việc sử dụng thuốc tiêm insulin ở các nước đang phát triển cho thấy nhiều bệnh nhân không hiểu hết ý nghĩa và mức độ quan trọng của việc kiểm tra bọt khí, có 28% – 40% bệnh nhân thực hiện điều này khó khăn và 7% – 12% thất bại [46]

1.6 Khuyến nghị

Trong những năm gần đây việc bổ sung và xây dựng các khuyến nghị đã góp phần cải thiện sai sót khi tiêm cho bệnh nhân Nhiều tổ chức quốc tế đã tổ chức các cuộc hội thảo bàn luận về vấn đề kỹ thuật tiêm như Hội thảo Stras-bourgh (1997), Hội nghị SITE (2000), TITAN (2009), WISE (2011) và Hội nghị Fitter Tại Hội thảo Kỹ thuật tiêm thứ ba ở Athens (Third Injection Technique Workshop in Athens – TITAN) năm 2009, Diễn đàn kỹ thuật tiêm (Forum for Injection – FIT) đã khảo sát và xây dựng một bản dự thảo ban đầu của các khuyến nghị tiêm nhằm hỗ trợ bệnh nhân ĐTĐ sử dụng thuốc tiêm tốt nhất Đây

là một số những khuyến nghị về việc sử dụng thuốc tiêm insulin dựa trên những khuyến nghị của Hội thảo TITAN và FIT đã công bố:

26

- Sau khi tiêm hết thuốc, bệnh nhân nên đếm chậm đến 10 trước khi rút kim ra, để đảm bảo liều tiêm đầy đủ và ngăn chặn thuốc rò rỉ Có thể đếm hơn

10 với những liều tiêm cao hơn

- Không dùng chung bơm tiêm giữa các bệnh nhân, để phòng tránh lây nhiễm qua dịch sinh học

- Bơm tiêm chỉ nên sử dụng một lần

- Khi lấy thuốc nên kiểm tra bọt khí và test an toàn đuổi bọt khí (thực hiện đúng theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế) để đảm bảo liều insulin được lấy chính xác

Ngoài những khuyến nghị trên, còn một số các chương trình giáo dục hỗ trợ bệnh nhân để củng cố các khuyến nghị, cải thiện thực hành sử dụng insulin

và tăng tuân thủ trong quá trình điều trị như FIT, Chương trình ĐTĐ của Anh (Diabetes UK), Chương trình giáo dục ĐTĐ quốc gia của Mỹ (the US National Diabetes Education Program), Chương trình kiểm soát bệnh ĐTĐ của bạn (Tak-ing Control of Your Diabetes) [44]

27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết Nghệ An từ tháng 7 năm 2019 đến hết tháng 11 năm 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết Nghệ An

- Được chỉ định dùng thuốc insulin bằng bơm tiêm hoặc chuyển từ các thuốc điều trị ĐTĐ khác sang dùng insulin bằng bơm tiêm

- Có sức khỏe tâm thần bình thường, tự sử dụng được insulin bằng bơm tiêm tại nhà, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

ĐTĐ typ 2 không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.4 Thuốc nghiên cứu

- Các loại thuốc tiêm insulin được sử dụng tại Bệnh viện Nội tiết Nghệ An:

Nhà sản xuất Novo Nordisk: Mixtard 30 lọ 10ml, Insulatard lọ 10ml, Actrapid lọ 10ml

Nhà sản xuất Sanofi Aventis: Lantus 100UI/ml, lọ 10ml

Nhà sản xuất Wockhardt limited- Ấn Độ: Glaritus 100UI/ml lọ 3ml

- Bơm tiêm sử dụng trong nghiên cứu:

Hãng sản xuất BD Meddical- Diabetes Care Mỹ: Bơm tiêm BD Ultra-Fine

II 0,5ml 0,30mm (30G) x 8ml

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến hành

28

phỏng vấn các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 7 đến hết tháng 11 năm 2019, tiến hành nghiên cứu theo ba bước:

Bước 1: Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân (phụ lục 1)

Bước 2: Đánh giá kiến thức về insulin (phụ lục 2)

Bước 3: Đánh giá kỹ năng sử insulin bằng bơm tiêm của bệnh nhân (phụ lục 3)

Để đảm bảo tính chính xác và khách quan, tất cả các đánh giá thao tác thực hành của bệnh nhân đều được ghi hình và có thể kiểm tra lại nếu cần thiết

Sau khi đánh giá, bệnh nhân được tư vấn về những kiến thức và thực hành

sử dụng insulin thông qua mô hình trực quan và tờ rơi giới thiệu về sản phẩm

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tại quầy phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú, nhóm nghiên cứu sẽ xem đơn thuốc của bệnh nhân tới nhận thuốc nếu bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn đái tháo đường typ 2, được chỉ định dùng insulin bằng bơm tiêm thì hỏi bệnh nhân tại nhà có tự tiêm insulin được không? Nếu bệnh nhân trả lời có thì đề nghị tham gia nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý sẽ mời vào phòng đã chuẩn bị đầy đủ dụng cụ

để tiến hành thu thập thông tin như sau:

2.2.2.1.Quy trình khảo sát các đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm sulin

Thu thập thông tin về đặc điểm bệnh nhân trong bệnh án ngoại trú lưu trữ

ở khoa khám bệnh và qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân khi đến nhận thuốc bao

gồm: các thông tin cơ bản, thông tin sức khỏe, kết quả xét nghiệm (phụ lục 1)

Thông tin cơ bản của bệnh nhân: mã bệnh án, mã bệnh nhân, tên, tuổi, giới tính, và địa chỉ liên hệ

Thông tin về sức khỏe của bệnh nhân (thu thập thông tin qua phỏng vấn): thời gian mắc ĐTĐ, thời gian điều trị insulin, thời gian sử dụng insulin bằng bơm tiêm

29

Thông tin về đợt tái khám (thu thập thông tin trong bệnh án): Loại insulin, liều insulin hằng ngày, số lần dùng insulin trong ngày, thời điểm dùng insulin, các thuốc đái tháo đường đường uống, các bệnh lý mắc kèm, các thuốc dùng kèm

Các kết quả xét nghiệm (thu thập thông tin trong bệnh án): HbA1c gần nhất trong 4 tháng trở lại đây, điều này có thể giải thích là do cơ chế bảo hiểm y

tế 3 tháng làm một lần nhưng có những bệnh nhân tái khám khi chưa đủ 3 tháng nên chưa được làm mà phải thang thứ 4 mới được làm HbA1c đo đó nhóm nghiên cứu phải lấy 4 tháng Các kết quả tại thời điểm tái khám: glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL–c, LDL–c, triglycerid

2.2.2.2 Quy trình đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin tại nhà

Xây dựng bộ câu hỏi đánh giá kiến thức và kỹ năng sử dụng insulin tại nhà

+ Khảo sát các loại insulin và bơm tiêm của bệnh nhân được bệnh viện nội tiết Nghệ An cấp (thuốc nghiên cứu)

+ Xây dựng bộ câu hỏi khảo sát kiến thức về sử dụng dựa trên các tài liệu: Hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Bộ y tế 2017 [19], tài liệu hướng dẫn sử dụng insulin của Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA 2019) [23], thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng (từ các hãng Novo Nordisk, Sanofi, Wockhardt) [2], [11], [12], [13], [18], các nghiên cứu tổng quan về insu-lin

+ Xin ý kiến đồng thuận của bác sĩ tại tại bệnh viện về bộ câu hỏi khảo sát

+ Tiến hành thống nhất cách đánh giá kiến thức về insulin giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng câu hỏi

+ Thực hiện thử nghiệm trên 10 bệnh nhân thực tế: bước này sẽ xem nội dung bộ câu hỏi đã phù hợp với đối tượng bệnh nhân chưa? câu chữ đã phù hợp với trình độ của bệnh nhân? và cần điều chỉnh gì? thời gian phỏng vẫn bao lâu

30

Nhóm nghiên cứu đã điều chỉnh cho phù hợp, thời gian phỏng vấn trung bình 7 phút, thời gian để thu thập thông tin một bệnh nhân khoảng 15 đến 20 phút

+ Hoàn thiện bộ câu hỏi Đánh giá kiến thức về insulin và kỹ năng sử

dụng insulin tại nhà theo (phụ lục 2): Kiến thức về loại insulin (nhóm câu hỏi

1,2), kiến thức bảo quản insulin (câu hỏi 3,5,7), kiến thức về thời điểm dùng sulin (câu hỏi 8), kiến thức về vị trí tiêm (câu hỏi 9,10), kiến thức về tái sử dụng bơm tiêm (câu hỏi 13) và kiến thức về ADR (câu hỏi 14,16,17,18,20,21) và kỹ

in-năng sử dụng insulin tại nhà (câu hỏi 4,6,11,12,15,19,22) của bệnh nhân (phụ lục 2)

2.2.2.3 Quy trình đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm

a Xây dựng bảng kiểm

Xây dựng bảng kiểm kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm dựa trên các tài liệu: Cẩm nang trị liệu bằng insulin của Winston Crasto…[27], thông tin sản phẩm của các loại insulin bệnh nhân sử dụng (từ các hãng Novo Nordisk, Sano-

fi, Wockhardt) [2], [11], [12], [13], [18], quy trình kỹ thuật tại bệnh viện Nội tiết Nghệ An,

- Xin ý kiến các bác sĩ, điều dƣỡng tại bệnh viện về bảng kiểm kĩ thuật tiêm insulin

- Tiến hành thống nhất cách đánh giá kỹ thuật tiêm giữa các thành viên trong nhóm nghiên cứu và thống nhất cách đánh giá trên từng thao tác

- Thực hiện thử nghiệm trên 10 bệnh nhân, nghiên cứu viên quan sát bệnh nhân thao tác, đánh giá theo bảng kiểm

Xây dựng bảng kiểm đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm (phụ lục 3),

b Đánh giá kỹ thuật tiêm insulin bằng bơm tiêm của bệnh nhân

Bệnh nhân sau khi trả lời xong bộ câu hỏi khảo sát kiến thức sẽ đƣợc yêu cầu thực hiện các thao tác tiêm trên mô hình với bơm tiêm và thuốc insulin chỉ định cho bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu đã chuẩn bị (nếu bệnh nhân sử dụng 2

31

loại chế phẩm insulin thì sẽ đánh giá với chế phẩm có kỹ thuật phức tạp hơn sulin hỗn dịch)): thuốc insulin, bơm tiêm, mô hình là quả cầu có tính chất gần giống với da thật (Hình 2.1)

(in-Hình 2.1: Mô hình có tính chất gần giống với da thật

Nghiên cứu viên đánh giá kĩ thuật tiêm bằng cách quan sát trực tiếp bệnh nhân thao tác trên mô hình mẫu, đánh giá các thao tác của bệnh nhân dựa vào

bảng kiểm (Phụ lục 3) Nếu chỗ nào quan sát chƣa rõ thì xem lại camera Mỗi

lần chỉ đánh giá một bệnh nhân

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng insulin

- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới, tuổi, bệnh mắc kèm, thời gian mắc ĐTĐ,

- Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ kiểm soát bệnh dựa trên các chỉ số cận lâm sàng HbA1c, glucose huyết lúc đói, cholesterol toàn phần, HDL–c, LDL–c, triglycerid

- Tỷ lệ các các thuốc điều trị ĐTĐ và phác đồ phối hợp thuốc điều trị ĐTĐ