Bài giảng Điện tâm đồ HVQY

Với điều kiện như thế gọi chiều dương của trục chuyển đạo lμ chiều từ vai phải sang vai trái - D 2 : điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái.. Còn các điện cực còn

điện tâm đồ

Biên soạn: Bs Nguyễn Quang Toμn Khoá DHY34 – Học viện Quân Y

12 chuyển đạo chuẩn

(The Standar 12 Lead)

Gồm:

- 3 chuyển đạo mẫu: D 1 , D 2 , D 3

- 3 chuyển đạo đơn cực các chi tăng cường: aVR, aVL, aVF

- 6 chuyển đạo trước tim: V1, V2, V3, V4, V5, V6

Các chuyển đạo mẫu

- D1: điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái Điện cực ở cổ tay lμ để dễ buộc còn thực chất nó phản ánh điện thế ở vai phải vμ trái do

đó trục chuyển đạo lμ đường thẳng nối vai phải sang vai trái Khi điệc cực tay trái dương tính tương đối thì máy điện tim ghi một lμn sóng dương, còn khi điệc cực tay phải dương tương đối thì máy sẽ ghi một lμn sóng âm Với

điều kiện như thế gọi chiều dương của trục chuyển đạo lμ chiều từ vai phải sang vai trái

- D 2 : điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân trái Trục chuyển đạo lμ đường từ vai phải(hay tay phải: RA) xuống gốc chân trái(LL: left leg) vμ chiều dương lμ chiều từ R tới F

- D 3 : điện cực âm ở tay trái, điện cực dương ở chân trái Trục chuyển đạo lμ

đường thẳng nối từ vai trái(hay tay trái: LA) tới chân phải(RL:right leg)

Sơ đồ 3 chuyển đạo mẫu vμ 3 chuyển đạo chi tăng cường

Các chuyển đạo đơn cực các chi

• Thế nμo lμ chuyển đạo đơn cực?

Các chuyển đạo mẫu đều có 2 điện cực, khi muốn nghiên cứu tại 1 điểm thì người ta nối điện cực đó(điện cực âm) ra 1 cực trung tâm có điện thế = 0(tâm của mạng điện hình sao) Còn các điện cực còn lại (điện cực dương) đặt lên vị trí cần thăm dò

• Điện cực dương nếu đặt ở cổ tay phải được chuyển đạo VR(Voltage Right-điện thế tay phải), ở cổ tay trái được VL, ở cổ chân trái được VF(F:foot)

• Tăng cường: cắt bỏ cánh sao nối với chi có đặt điện cực thăm dò lμm tăng biên độ

các sóng 1,5 lần mμ vẫn giữ nguyên hình dạng sóng=> gọi lμ các chuyển đạo đơn cực các chi tăng thêm ký hiệu aVL, aVR, aVF (a=augmented= tăng thêm)

• Các chuyển đạo D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF gọi lμ các chuyển đạo ngoại biên vì đều

có điện cực thăm dò đặt ở các chi Chúng giúp thăm dò rối loạn dòng điện tim ở bốn phía xung quanh mặt phẳng chắn(frontal planel)

Các chuyển đạo trước tim

- V 1 : khoang LS 4 cạnh bờ ức phải

- V 2 : Khoang LS 4 cạnh bờ ức trái

- V 3 : Giao đường nối V 2 v μ V 4

- V 4 : Giao đường dọc đi qua điểm

giữa xương đòn trái vμ đường ngang

đi qua mỏm tim

- V 5 : giao điểm của đường nách trước

với đường ngang đi qua V 4

- V 6 : Giao điểm của đường nách giữa

với đường ngang đi qua V 4 , V 5

Ngoμi ra:

- V 7 : ở LS V trên đường nách sau

- V 8 : giữa đường xương vai

- V 9 : cạnh đường liên gai sống trái

* Các chuyển đạo khác:

• V 3 R, V 4 R, V 5 R, V 6R: Các điện cực lần lượt ở LS V trên đường giữa đòn

phải, LS VI trên đường nách trước phải, LS VII trên đường nách giữa phải

• Chuyển đạo thực quản: điện cực được nuốt vμo thực quản vμ ghi điện tim

ở nhiều vị trí cao thấp khác nhau Dùng để phát hiện sóng P ở những trường hợp mμ các chuyển đạo thông dụng không thấy P hoặc để chẩn

đoán NMCT thμnh sau

• Chuyển đạo trong buồng tim: điện cực được ghép vμo đầu 1 ống thông dò

tim vμ đưa qua mạch máu vμo trong tất cả các buồng tim dùng để phát hiện P

• Điện đồ His: điện cực được đặt sát vùng thân bó His để xác định vị trí

nghẽn nhĩ thất vμ chẩn đoán nhịp nhanh thất

Các vectơ từ 1

đến 7 chỉ ra sự khử cực của các thμnh tim vμ

vách liên thất

Điện tâm đồ bình thường

Sóng P bệnh lý

* Nếu P âm ở D 1 , aVL, V 5 , V 6 : đảo ng−ợc phủ tạng

Sãng P bÖnh lý

* P cao > 2,5mm vμ nhän: dμy nhÜ ph¶i

Sãng P bÖnh lý

* P réng > 0,12s: dμy nhÜ tr¸i

Sóng P bệnh lý

* P âm trên các chuyển đạo mμ bình thường nó dương(D 2 , D 3 , aVF) vμ dương trên aVR(bình thường nó âm): nhịp bộ nối

Sãng P bÖnh lý

* NÕu P võa réng vμ võa cao: kh¶ n¨ng dμy 2 nhÜ

Kho¶ng PQ

2 Khoảng PQ: lμ thêi gian

dÉn truyÒn nhÜ thÊt tÝnh

tõ khëi ®iÓm sãng P tíi

khëi ®iÓm cña sãng

Q(hoÆc ®Çu sãng R trong

3.2 Sóng R: Lμ sóng dương tính đầu tiên vμ lμ sóng lớn nhất

3.3 Sóng S: Lμ sóng âm tính thứ hai tiếp sau sóng R ,sóng S hẹp nhỏ có thể bị rộng ra

hoặc có móc do rối loạn dẫn truyền trong thất phải Không có S vẫn lμ bình thường

3.4 Qui ước:

* Ký hiệu:

- Trong 1 phức bộ QRS nếu có một sóng dương thì đó lμ sóng R, nếu có 2 sóng dương thì sóng thứ 2 gọi lμ R’ vμ cứ như thế R’’, R’’’

- Trước sóng R có 1 sóng âm gọi lμ sóng Q, sau sóng R có một sóng âm gọi lμ sóng S Sóng

âm đứng sau sóng R’ gọi lμ sóng S’,sau sóng R’’lμ sóng S’’ vμ cứ như thế có sóng S’’’

- 1phức bộ QRS không có sóng dương mμ chỉ có 1 sóng âm thì ta gọi nó lμ sóng QS ( dạng QS) (vì không phân biệt được lμ sóng Q hay S)

- Chữ hoa để chỉ sóng có biên độ lớn vμ chữ con để chỉ các sóng còn lại

*

* Điểm J(Junction: nối tiếp): Lμ điểm mμ sườn lên của S(hay sườn xuống của

R nếu không có S) bắt vμo đường đẳng điện

* Biên độ của QRS:

- Biên độ tương đối: lμ hiệu số của tổng biên độ các sóng dương trừ đi sóng âm

- Biến độ tuyệt đối: tổng số biên độ tất cả các sóng không phân biệt âm hay dương

* Thời gian QRS( gọi lμ thời gian khử cực): đo từ khởi điểm sóng Q( hoặc R nếu không có Q) đến hết sóng S tức đến điểm J

* Nhánh nội điện: lμ nhánh xuống của sóng R Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mμ trên đó ta đặt điện cực thăm dò

Thời giai xuất hiện nhánh nội điện của QRS đo từ khởi điểm phức bộ QRS tới

điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đẳng điện Bình thường thời gian nhánh nội điện ở V 1 , V 2 lμ lớn nhất = 0,035s, V 5 , V 6 lμ 0,045s

®iÓm J

QRS Bệnh lý

1 Biến đổi biên độ tuyệt đối(BĐTĐ)

- Sự tăng biên độ tuyệt đối QRS: tăng gánh thất, ngoại tâm thu thất, cường thần kinh giao cảm

- Giảm ở tất cả các chuyển đạo => dấu hiệu điện thế thấp: viêm mμng ngoμi tim, trμn dịch mμng ngoμi tim

+ ở các chuyển đạo ngoại biên: BĐTĐ của chuyển đạo có QRS lớn nhất ≤ 5mm

+ Chuyển đạo trước tim: BDTD của V 2 ≤ 9mm và của V5(V6) ≤ 5mm

2 Biến đổi hinh dạng:

- R ≥25mm: dμy thất trái

- Dạng rS: dμy thất phải

- Q sâu >3mm, rộng > 0,03s: NMCT

3 Biến đổi thời gian:

- QRS ≥ 0,1s: block nhánh, HC W-P-W, NTTT, block A-V độ 3

- Nhánh nội điện tới muộn(ở V1, V2 ≥ 0,035s; V5, V6 ≥ 0,045s):dμy thất trái hoặc block nhánh trái

Dμy thÊt tr¸i

* ST bình thường: Bình thường ST

đồng điện hoặc chênh lên không quá 0,5 mm ( ở chuyển đạo ngoại biên) vμ chênh lên không quá 1mm ở chuyển đạo trước tim

* ST bệnh lý:

- ST chênh xuống > 0,5mm vμ đi ngang: thiếu máu cơ tim

- ST chênh xuống cong lõm hình đáy chén: nhiễm độc digitalis

- ST chênh lên, uốn cong: NMCT

ST chªnh xuèng trªn DI, DII, DIII, aVF vμ V4, V5, V6

ST chªnh lªn

ST cong lõm hình đáy chén

Sóng t

Thường chỉ chú ý về hình dạng vμ biên độ của sóng T

1 Sóng T bình thường: T lμ sóng tái cực, rộng, đậm nét, đỉnh tầy, 2 sườn không đối xứng với sườn dốc đứng hơn còn sườn lên thoai thoải với đoạn ST

- Luôn dương trên D1, aVF, V3-> V6(từ V1-> V6: chuyển dần từ âm sang dương)

nhân trên, do đó gọi lμ sóng T thứ phát T ở đây vẫn giữ được hình dạng bình

thường(không đối xứng), cong vμ mềm mại

- Nếu QRS bình thường mμ T âm(hay dẹt), gặp trong các bệnh có thiếu máu cơ tim như bệnh tim thiếu máu cục bộ, NMCT, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, thiếu máu, cường giáp… Lúc nμy T âm tính lμ do những rối loạn tái cực tiên phát xảy ra -> gọi lμ sóng T tiên phát Vμ

T ở đây có đặc điểm lμ đối xứng

- T hỗn hợp tức lμ có cả T thứ phát(dμy thất trái) lại có thêm cả T tiên phát(thiếu máu cơ tim) T sẽ có đặc điểm lμ âm tính rất sâu, đối xứng vμ nhọn

T tiªn ph¸t(trong NMCT thμnh tr−íc v¸ch)

Sãng T thø ph¸t trong block nh¸nh tr¸i

- QT dμi ra: Gi¶m calci huyÕt, gi¶m Kali huyÕt

- QT ng¾n l¹i: t¸c dông phô cña digitalis, t¨ng calci vμ kali m¸u

QT dμi trong h¹ Kali m¸u

QTc ≈ 0,55s

sóng u

Sóng U: Lμ sóng dương tính nhỏ đứng sau sóng T khoảng 0,01-0,04s

Bệnh lý: U cao trong giảm kali máu

tính tần số tim

*Chú ý:

- Khi sóng R nhỏ hoặc nát quá có thể chọn sóng S để tính

- Khi nhịp tim không đều phải chọn lấy vμi khoảng RR dμi ngắn khác nhau để tính lấy giá trị trung bình rồi tính ra tần số tim trung bình

- Khi có phân ly nhĩ thất hoặc block nhĩ thất các sóng P vμ R tách rời nhau phải tính tần số nhĩ (P) riêng vμ tần số thất (R) riêng

- Tính tần số các sóng f( rung nhĩ) hoặc sóng F( cuồng nhĩ) cũng theo phương pháp trên

* Trong lâm sμng có thể áp dụng cách tính nhanh như sau:

Trong trường hợp nhịp tim không quá chậm :

- Trên một chuyển đạo ta tìm một sóng R có đỉnh rơi vμo đường kẻ đậm

- Nếu sóng R của chu chuyển tiếp theo rơi đúng vμo đường kẻ đậm liền sau đó thì tần số tim lμ 300

- Nếu sóng R của chu chuyển tiếp sau rơi vμo đường kẻ đậm thứ 2 hoặc thứ 3 liền sau đó thì tần số tim lμ

150 hoặc 100 tương ứng

- Tương tự như vậy nếu sóng R rơi đúng vμo đường kẻ đậm 4,5,6 ta có tần số tim lμ 75,60 vμ 50 tương ứng Vậy tần số tim = 300/ số ô lớn ( 1 ô lớn = 5 ô 1mm hay bằng một khoảng giữa 2 đường kẻ đậm)

Trong trường hợp nhịp chậm:

- Đếm số chu chuyển tim trong 6 giây trên một chuyển đạo

Tần số tim = số chu chuyển tim trong 6 giây *10

TÝnh tÇn sè tim

XÐt tr−êng hîp cã rung nhÜ sau: Ta tÝnh sè « lín trung b×nh cña kho¶ng RR (trªn

8 kho¶ng RR)trªn V1 tÝnh ®−îc ≈ 4,7 «.TÇn sè tim trung b×nh lμ 300/4,7 ≈ 64 ck/p

trục điện tim

*Cách xác định trục điện tim:

- Dòng điện tim gồm có 3 thời kì phát điện chủ yếu : khử cực nhĩ ( sóng P), khử cực thất( QRS), vμ tái cực thất ( sóng T) Vμ do đó ta có thể vẽ được 3 trục điện

tương ứng của 3 thời kì đó Nhưng vì khử cực thất lμ quá trình điện học chủ yếu của tim nên trục QRS được gọi lμ trục trung bình của tim hay còn gọi lμ trục

điện tim

- Cách xác định: Xét 2 đạo trình DI vμ DIII:Tính tổng đại số các sóng Q,R,S ở các

đạo trình vμ căn cứ vμo bảng sau để xác định trục điện tim

- Xỏc định chuyển đạo cú tổng đại số của cỏc thành phần phức độ QRS bằng 0 Trục QRS sẽ là 90o so với chuyển đạo này

ước lượng trục điện tim

Ước lượng trục điện tim bằng tam trục kép Bayley: 6

đạo trình ngoại biên của tam trục kép Bayley

vuông góc với nhau từng đôi một

- DI vuồng góc với aVF

- DII vuông góc với aVL

- DIII vuông góc với aVR

Cách ước lượng :

+ Tìm một đạo trình nμo có tổng đại số các sóng ( QRS) bằng 0 hay gần bằng 0 nhất gọi lμ đạo trình X.Trục điện tim sẽ gần trùng với trục vuông góc với

đạo trình X gọi lμ Y

+ Nhìn vμo phức bộ QRS của đạo trình Y xem tổng đại

số biên độ của nó dương hay âm Nếu lμ dương thì sẽ trùng với hướng nửa trục dương của đạo trình Y, nếu

lμ âm thì trục điện tim sẽ trùng với hướng của nửa trục

âm của đạo trình Y

+ Muốn chính xác hơn phải điều chỉnh : Nếu dương thì điều chỉnh trục điện tim khoảng 10-150 về nửa trục dương của đạo trình X, nếu âm thì điều chỉnh trục

điện tim cũng khoảng 10-150 về phía nửa trục âm của

đạo trình X Nếu bằng 0 thì không cần phải điều chỉnh

ước lượng trục điện tim

Ví dụ: Xét điện tim sau:Trên điện tim trên ta thấy tổng đại số các sóng Q, R,S trên đạo trình aVR gần bằng 0 nhất Vậy trục điện tim sẽ gần trùng với trục vuông góc với aVR tức lμ đạo trình DIII

- Đạo trình DIII ( đạo trình Y) có tổng đại số lμ âm nên trục điện tim hướng về nửa trục âm của DIII

- Vì đạo trình aVR (tức đạo trình X) có hướng âm nên phải dịch trục điện tim về phía âm của aVR khoảng 100 Vậy góc α vμo khoảng -500

Các rối loạn nhịp tim

Gồm:

- Nhịp xoang, chủ nhịp lưu động, block xoang nhĩ

- Nhịp bộ nối, thoát bộ nối, phân ly nhĩ thất

Xác định sóng P trong trường hợp khó xác định: qua 5 bước:

- Chọn trên bản điện tim lấy 2 sóng nghi lμ 2 sóng P đi tiếp theo nhau để lμm chuẩn ví dụ sóng P1vμ P2

- Đặt một băng giấy dμi dưới mép đường đẳng điện vμ lấy bút vạch lên đó 2 vạch ngắn đúng dưới 2 sóng chuẩn gọi lμ các vạch P ta sẽ có một khoảng PP mμ ta nghi lμ khoảng PP cơ sở

- Đưa giấy về phía tay trái một khoảng dμi bằng 1 PP cơ sở sao cho vạch P thứ hai đến nằm đúng dưới P1 rồi vạch thêm một vạch P thứ 3 đúng dưới P2

- Lại đưa băng giấy một lần nữa sao cho vạch P thứ 3 đến nằm đúng dưới P1 vμ vạch thêm một vạch P thứ tư đúng dưới P2

Cứ tiếp tục như vậy 5,6 lần ta sẽ được một băng giấy có 8,9 vạch P gọi lμ băng vạch nhịp trong đó ta đã nhân khoảng

PP cơ bản lên 7,8 lần

- Đưa băng vạch nhịp trở về vị trí ban đầu vμ đến các chuyển đạo khác không cùng ghi đồng thời với chuyển đạo đó vμ nhận xét:

+ Nếu các sóng P của bản điện tim có nhịp đều thì cứ trên mỗi vạch P của băng vạch nhịp lại có một sóng P

+ Nếu P có nhịp không đều hay có những sóng P vắng mặt hay biến dạng thì sẽ tuỳ theo tính chất bệnh lý vμ mối quan

hệ giữa P vμ QRS mμ kết luận loại rối loạn nhịp gì

nhÞp xoang b×nh th−êng

Nhịp xoang nhanh

- Tần số tim từ 100 đến dưới 160 lần /phút ( trên 160 l/p lμ nhịp nhanh kịch phát )

- Khoảng TP ngắn nhưng vẫn ở giới hạn bình thường

- Các sóng vμ khoảng cách các sóng đều ngắn đi nhưng vẫn ở giới hạn bình

thường

VD: f = 100ck/p

nhÞp xoang nhanh

nhịp xoang chậm

• f< 60 ck/p

• TP dμi ra nhưng vẫn ở giới hạn bình thường

• Các sóng vμ khoảng cách các sóng dμi ra nhưng vẫn ở giới hạn bình thường

• Ví dụ:Nhịp chậm xoang, NMCT thμnh bên cao: Q sâu rộng, sóngT âm

sâu đối xứng trên DI,aVL f = 50l/p

nhÞp xoang chËm

Loạn nhịp xoang

• Do tình trạng nút xoang phát xung động không ổn định gây nhịp không đều

hay gặp nhất lμ loạn nhịp xoang do hô hấp

• ECG: Trên một băng điện tim thấy nhịp tim thay đổi có tính chất chu kì

nhanh dần lên ở cuối thời kì thở vμo vμ chậm dần đi ở cuối thì thở ra

chủ nhịp lưu động

(Wandering Atrial Pacemaker )

Chủ nhịp lưu động lμ hiện tượng trung tâm chủ nhịp đi lưu động từ đầu đến cuối nút xoang hoặc có thể xuống tận tới bộ nối hay thấp hơn

ECG:

• Sóng P luôn thay đổi hình dạng trên cùng một đạo trình , sóng P lúc âm lúc

dương, dẹt hoặc âm tính không có qui luật gì cả

• Tần số tim có thể thay đổi tuỳ theo vịt trí phát xung động ở gần hay xa nút

xoang Nếu P âm tính thì khoảng PQ ngắn hơn PQ của nhịp có sóng P dương tính nhưng thương PQ vẫn trong giới hạn bình thường

• QRS-T bình thường

• Gặp trong cường phế vị, thấp tim, gây mê, dùng digitalis

chủ nhịp lưu động

block xoang nhĩ

* Lμ hiện t−ợng xung động của nút xoang bị tắc lại không truyền đạt đ−ợc ra cơ nhĩ

* ECG: Block xoang nhĩ chỉ thỉnh thoảng xảy ra ở 1 vμi nhát bóp nên trên

ECG ta thấy: trên cơ sở 1 ECG nhịp xoang bỗng mất hẳn 1 hay 2 PQRS Đo khoảng ngừng tim nó sẽ gấp 2 hoặc 3 lần PP cơ sở

nhÞp bé nèi (Junctional rhythm)

* Nót xoang ph¸t xung chËm -> nót nhÜ thÊt thay thÕ lμm chñ nhÞp-> nhÞp bé nèi

NhÞp bé nèi trªn

NhÞp bé nèi d−íi

phân ly nhĩ thất, thoát bộ nối

Trong trường hợp nhịp bộ nối nếu nút nhĩ thất chỉ huy được thất còn nhĩ vẫn do nút xoang chỉ huy gọi lμ phân ly nhĩ – thất Nếu phân ly nhĩ thất chỉ xảy ra ở một vμi nháp bóp thì gọi lμ thoát bộ nối

1 Phân ly nhĩ thát:

- P vμ QRS không liên hệ gì với nhau: P lúc đứng trước, lúc chồng vμ lúc đứng sau QRS

- PP vẫn đều nhau

2 Thoát bộ nối:

Trên cơ sở nhịp xoang có những đoạn nghỉ dμi thấy xuấ hiện ở đoạn nμy:

- Một nhát bóp muộn: RR từ nhát bóp trước nó dμi hơn các khoảng RR khác

- P vμ QRS không liên hệ gì với nhau

Tho¸t bé nèi(mòi tªn chØ c¸c nh¸t bãp cã ph©n ly nhÜ thÊt)

ngoại tâm thu (Extrasystoles)

1 NTT lμ một nhát bóp gây ra bởi 1 xung động phát ra đột xuất vμ sớm hon bình thường từ một ổ nμo đó của cơ tim bị kích thích

Ngo¹i t©m thu nhÜ, NTT bé nèi

ntt nhÜ

Tr−êng hîp 2: NTT nhÜ xen kÏ:

Tr−êng hîp 1:

NTT nhĩ nhịp đôi