bài giảng Slide điều trị loạn nhịp thất

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤTSAU NHỒI MÁU CƠ TIM  Không sử dụng Lidocaine để phòng ngừa NNTT sau NMCT  Việc điều trị NTTT & NNT không kéo dài cũng không được khuyến cáo trừ khi có RL huy

ĐIỀU TRỊ

TS TÔN THẤT MINH

TK Nội Tim Mạch BV Tim Tâm Đức

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT

 NTTT ở BN không có bệnh tim cấu trúc thường không có nguy cơ đột tử Kennedy theo dõi 75 BN có NTTT thường xuyên (Holter 24 giờ) trong 6.5 năm thấy không có trường hợp nào tử vong

 NTTT trên BN không có bệnh tim cấu trúc thì không cần điều trị, trừ khi có triệu chứng

 NTTT sau NMCT thường làm gia tăng nguy cơ đột tử khi có > 10 NTTT / giờ NMCT rộng và

EF thấp

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT

SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

 Không sử dụng Lidocaine để phòng ngừa NNTT sau NMCT

 Việc điều trị NTTT & NNT không kéo dài cũng không được khuyến cáo trừ khi có RL huyết động (ACC/AHA/ESC practice guideline)

 Nếu NNTT thường xuyên & dai dẵng làm cho huyết động không ổn, thì có thể dùng thuốc ức chế bêta hay Amiodarone Lidocaine chỉ là giải pháp tạm thời

 Nghiên cứu EMIAT, CAMIAT cho thấy Amiodarone không làm giảm tỷ lệ tử vong Gần đây phân tích gộp

13 NC cho thấy Amiodarone là thuốc an toàn cho điều

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT

xuất phát từ buồng tống tâm thất

 Buồng tống thất P: NTTT có hình ảnh blốc

nhánh trái ở V1, R một pha & cao ở các chuyển đạo D2, D3, aVF NTTT thường ↑ khi gắng sức

Thường BN không có bệnh tim thực thể

 Chỉ nên điều trị khi có triệu chứng với thuốc ức chế bêta, ức chế calci Có thể điều trị cắt đốt khi thuốc không hiệu quả (ACC/AHA/ESC guideline)

 NTTT trong trường hợp này cần loại trừ bệnh cơ tim thất P gây loạn nhịp mà thường liên quan

đến đột tử và suy tim phải tiến triển Chẩn đoán dựa vào MRI tim, đo điện thế muộn, KS điện sinh lý tim

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

BN có bệnh lý mạch vành

 Cơ chế phần lớn do vòng vào lại, có thể chẩn đoán bằng KS điện sinh lý tim

 NNT có RL huyết động, suy tim ↑, đau ngực ↑, TMCT ↑thì nên sốc điện ngay (ACC/AHA/ESC guidelines)

 NNT huyết động ổn thì Procainamide là thuốc nên chọn đầu tiên (ACC/AHA/ESC guidelines)

tuy nhiên có thể RL huyết động do td Inotropic (-)

 Nếu muốn ngừa tái phát hay NNT có ảnh hưởng huyết động thì nên chọn Amiodarone

 Tất cả BN NNT nên bắt đầu điều trị với ức chế bêta trừ khi có chống chỉ định

 Mục tiêu chủ yếu trong điều trị NNT lâu dài là phòng tái phát & đột tử Mà EF là yếu tố nguy cơ độc lập

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

BN có bệnh lý mạch vành Những yêu cầu cần có trước khi quyết định đặt

ICD

ACC/AHA/ESC guidelines

 Rối loạn chức năng thất T do NMCT trước đó

 NMCT ít nhất đã 40 ngày

 Đã được điều trị nội khoa tối ưu

 Tiên lượng còn khả năng sống tốt ít nhất 1

năm

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

BN có bệnh lý mạch vànhNhững tiêu chuẩn loại trừ đặt ICD

 Mới bị NMCT trong vòng 40 ngày (DINAMIT)

 Tụt HA hay choáng tim trong khi vẫn có nhịp tim bình thường

 CABG or PCI mới trong vòng 3 tháng

 BN là ứng cử viên cho chỉ định tái tưới máu; BN có bệnh lý ngoài tim ảnh hưởng đến đời sống chỉ còn khả năng sống < 1 năm hay tổn thương não không hồi phục

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

BN có bệnh lý mạch vành Khuyến cáo chỉ định đặt ICD

1 Ngưng tim do RT hoặc NNT không do nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể chữa trị được (A)

2 NNT kéo dài tự phát do bệnh tim cấu trúc (B)

3 Ngất KRNN nhưng có RT hoặc NNT kéo dài có

RLHĐ tương ứng với lâm sàng qua KSĐSL, khi điều trị thuốc không hiệu quả hoặc không dung nạp (B) ACC/AHA/ESC guidelines 2006

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

BN có bệnh lý mạch vànhKhuyến cáo chỉ định đặt ICD

4 NNT không kéo dài / BN có BMV, tiền sử

NMCT, suy chức năng thất trái và có NNT kéo dài hoặc RT qua KSĐSL mà không thể cắt cơn bằng thuốc chống loạn nhịp nhóm I (A)

5 NNT kéo dài tự phát không kèm bệnh tim

cấu trúc mà không thích hợp với pp điều trị nào khác (C)

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

(không kéo dài)

BN có bệnh lý mạch vành

 Theo những nghiên cứu gần đây trong phòng ngừa tiên phát đột tử do tim ở BN có bệnh lý mạch vành và suy giảm chức năng thất trái, BN có bệnh cơ tim TMCB với EF < 35% nên được điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo ACC/AHA với các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensine II, ức chế bêta và lợi tiểu kháng Aldosterone Một khi đã được điều trị đầy đủ nên xem xet đặt ICD để phòng ngừa đột tử tiên phát bất kể có bằng chứng NNT (không kéo dài) hay không

Hurst’s The Heart 12 ed 2008

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

KHÔNG DO BCTTMCB

 Thường gặp trong bệnh cơ tim dãn

 Cơ chế có thể do vòng vào lại, ↑tự động tính, do

cơ chế khởi kích,do vòng vào lại tại nhánh

 BCTD nên được điều trị với ức chế men chuyển, ức chế bêta

 NC SCD-HeFT chứng minh Amiodarone không lợi ích hơn điều trị Nôi khoa tối ưu trong việc ngăn

ngừa đột tử tiên phát ở BN suy tim NYHA II-IV, EF

< 35%

 Điều trị cắt đốt đặt ra khi kháng trị với thuốc và

như là pp kết hợp với ICD khi bị sốc quá nhiều

ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

KHÔNG DO BCTTMCB

1 Cấy ICD rất có ích cho BN BCTD có ngất

không rõ nguyên nhân và RLCNThT [C]

2 Cấy ICD rất hiệu quả trong việc cắt cơn

NNT kéo dài ở BN BCTD có CNThT bình

thường hay gần bình thường [C]

1 Cấy ICD đ/v BCTD, EF 30%-35%, NYHA ≤

I [C]

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

NHỊP NHANH THẤT DO VVL TẠI NHÁNH

 Đây là NNT có thể điều trị hiệu quả bắng cắt đốt

 Nếu VVL ở nhánh P, ECG có Blốc nhánh T, nhịp tim thường nhanh và BN có thể ngất Điều trị thuốc chống loạn nhịp thường hay tái phát Nếu NNT do VVLTN có EF< 35% nên đặt ICD sau khi đã cắt đốt thành công Đối với NNT do VVL nhánh có EF > 35%, hiện đang còn bàn cãi

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

NNT / BN LOẠN SẢN THẤT PHẢI

 Đặc trưng bởi hiện tương thâm nhiểm mỡ, sợi hoá và mỏng thành thất P

 Chẩn đoán dựa vào: MRI, Siêu âm tim, Điện thế muộn,ECG: sóng T(-) và sóng epsilon ở

V1→V3

 Là nguyên nhân đột tử thường gặp khi gắng

sức ở nam giới trẻ (VĐV)

 Điều trị: ức chế bêta, Amiodarone, Sotalol…

Nếu không hiệu quả ⇒ đặt ICD

 Khảo sát Điện Sinh Lý để đánh giá nguy cơ

đột tử

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT P

 Xãy ra trên tim bình thường Hai loại thường gặp là NNT đơn dạng ở đường thoát thất P & NNT ở thất T (VVL tại nhánh hay NNT nhạy với verapamil)

 Cần chẩn đoán phân biệt NNT do ARVD

 Điều trị với ư/c bêta hiệu quả 25-50% hoặc ư/c calci hiệu quả 25-30% Điều trị cắt đốt bằng RF hiệu quả 80%-100% (Class I)

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT

NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT T

 NNT do VVL tại nhánh: QRS < 140 ms, Blốc nhánh phải, trục trái, đáp ứng với điều trị

verapamil, có thể tạo cơn bằng kích nhịp từ nhĩ Thường xãy ra ở lứa tuổi 15-40, 70% là nam giới Thường có tiên lượng tốt Khi không đáp ứng với điều trị bằng thuốc thì điều trị

bằng phương pháp cắt đốt là tốt nhất

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT

AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006

Cắt đốt bằng RF đ/v NNT nguyên phát có triệu

chứng từ thất P hay T không đáp ứng với điều trị thuốc, hoặc không dung nạp thuốc, hoặc Bn không muốn điều trị thuốc lâu dài [ B ]

1 KS ĐSL là hợp lý khi Bn có triệu chứng hồi

hộp, hoặc nghi ngờ có NNT từ buồng tống tâm thất

ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH THẤT NGUYÊN PHÁT

AHA/ACC/ESC GUIDELINES 2006

2.Điều trị thuốc ư/c bêta và/hay ư/c calci

(và/hay nhóm Ic đ/v RVOT VT) là hữu ích đ/v

BN không có bệnh tim cấu trúc bị NNT từ thất phải [C]

3 Đặt ICD để điều trị NNT kéo dài ở BN có

chức năng thất T bình thường hay gần bình thường sau khi đã điều trị Nội tối ưu và BN có thể sống tốt > 1 năm [C]

ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT

NHỊP TỰ THẤT TĂNG TỐC

 Do tăng tính tự động Tần số từ 40 đến 120 l/ph, nhịp tăng dần cho đến khi vượt quá tần số nhịp xoang Thương gặp trong bệnh lý

BCTTMCB, H/C vành cấp, bệnh tim do thấp, bệnh cơ tim dãn, viêm cơ tim

 Nhịp tự thất tăng tốc không cần điều trị đặc hiệu, trừ khi có mất đồng bộ nhĩ thất gây rối loạn huyết động thì nên kích nhĩ vượt tần số hay tiêm Atropine có thể thiết lập lại sự đồng bộ nhĩ thất

CHÂN THÀNH CÁM ƠN