Bài giảng Một số điểm cần chú ý trong hướng dẫn điều trị loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử tim 2017

Đột tử do tim (SCD) gây tử vong đột ngột và bất ngờ xuất hiện trong vòng 1h từ khi khởi phát triệu chứng; hoặc xuất hiện ở các bệnh được xác định tử vong trong phạm vi 24h khi không có triệu chứng và có khả năng do rối loạn nhịp tim hoặc thảm họa huyết động; SCD đã gây ra khoảng 230.000 đến 350.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ, với khoảng 450.000, tùy thuộc vào các phương pháp dịch tễ học, nguồn số liệu và các tiêu chí đưa vào, những tác hại SCD gây ra còn nhiều hơn thế, vì vậy, mời bạn cùng tham khảo một số điểm cần chú ý trong hướng dẫn điều trị loạn nhịp thất và phòng ngừa đột tử tim 2017.

MỘT SỐ ĐIỂM CẦN CHÚ Ý TRONG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT VÀ PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ TIM 2017

TS Phạm Hữu Văn.

Hội Nhịp Tim tp HCM

Mở đầu (1)

• SCD:

• Tử vong đột ngột và bất ngờ xuất hiện trong vòng 1 h từ khi khởi phát triệu chứng

• Hoặc xuất hiện ở các BN được xác định tử vong trong phạm vi 24 h

thảm họa huyết động.

• 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of

Sudden Cardiac Death

Mở đầu (2)

• SCD, vấn đề lớn về sức khỏe cộng đồng, chiếm khoảng 50% tử vong do

350.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Hoa Kỳ, với khoảng 450.000 ,

đưa vào

• Số lượng trung bình phần lớn dựa trên các nghiên cứu xác nhận tử vong đòi hỏi mã gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Myerburg RJ Circulation 2012 Goldberger JJ Circulation 2011 Mozaffarian D Circulation 2016

Mở đầu (3)

• Mặc dù bệnh thiếu máu cục bộ vẫn là nền phổ biến nhất liên quan đến SCD, nhưng tỉ lệ mắc IHD - SCD liên quan dường như đã giảm

• Quần thể trẻ hơn - trẻ em, thanh thiếu niên, và người lớn trẻ - đã bị ảnh hưởng do môt loạt các rối loạn biểu hiện sớm hơn trong cuộc đời, gồm rối loạn di truyền cấu trúc và các bệnh kênh, viên cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, và các rối loạn hiếm gặp khác

• Trong khoảng thời gian chuyển tiếp, từ giữa những năm 20 đến giữa thập niên 30 ,

nguyên nhân SCA và SCD gồm tỷ lệ bệnh di truyền thấp hơn và tỷ lệ bệnh thiếu máu

cục bộ ↑↑↑ (> 40% trường hợp).

• Mozaffarian D Circulation 2016 Junttila MJ Circ Arrhythm Electrophysiol 2016 Hookana E Heart Rhythm 2011

Risk of SCD is related to clinical manifestations of CHD

Kannel WB, Wilson PWF, D'Agostino RB, et al Am Heart J 1998; 136:205.

SCD Tần suất và Các Biến cố Toàn bộ

SCD và các phần lâm sàng

Ưu tiên cho ICD

• Trong thử nghiệm AVID

• ICD cải thiện sự sống sót tổng thể so với điều trị chống loạn nhịp (chủ yếu là

amiodarone) ở BN sống sót sau SCD hoặc VT không ổn định huyết động, nguy cơ tương đối trong 2 năm trong tử suất 27% và nguy cơ tuyệt đối là 7% CIDS (Nghiên cứu Máy Khử rung Cấy ở Canada), đã phải dừng sớm sau kết quả AVID được đưa ra, đã cho thấy tương tự, nhưng không có ý nghĩa thống kê, lợi ích ICD hơn hẳn điều trị các thuốc

chống loạn nhịp

• Phân tích gộp tiếp theo sử dụng dữ liệu từ 3 RCTs cho thấy ↓↓ đáng kể về tỷ lệ tử vong

do rối loạn nhịp và tử vong do tất cả các NN với ICD dự phòng thứ phát

• The AVID Investigators N Engl J Med 1997 Connolly SJ Circulation 2000 Eur Heart J 2000

Vai trò của VT và EPs

• VAs là NN quan trọng gây ngất hoặc gần ngất ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ, đặc biệt những người MI trước

• Một NC trên 70 BN bị ngất không giải thích được thực hiện EPs đã phát hiện 37 BN; 31 với VT

• Trong 3 năm theo dõi, những BN có EPs (+) có tỷ lệ SCD cao hơn và tử suất

toàn bộ 3 năm (61% so với 15%) so với BN EPs (-).

• ICD được bảo đảm cho BN bị ngất và VT đơn hình dai dẳng được thúc đẩy

thậm chí nếu họ không đáp ứng với tiêu chuẩn cho ngăn ngừa nguyên

phát (Hình sau).

• Zishiri ET Circ Arrhythm Electrophysiol 2013.

Khuyến cáo

COR LOE Các khuyến cáo

I

B-R 1 Ở những BN IHD, người SCA sống sót do VT/VF hoặc trải qua VT không ổn định về

huyết động (LOE: BR) (1-4) hoặc VT ổn định (LOE: BNR) (5) không phải do các NN có thể sửa chữa được, ICD được khuyến cáo nếu khoảng thời gian sống có ý nghĩa hơn 1 năm được dự kiến.

B-NR

Báo cáo giá trị: Giá trị

trung bình

(LOE: B-R)

2 ICD đường tĩnh mạch cung cấp giá trị trung bình trong dự phóng SCD thứ phát đặc biệt khi nguy cơ các BN tử vong do VA được xem là cao và nguy cơ tử vong không do loạn nhịp (hoặc tim hoặc không phải tim) được xem là thấp trên cơ sở gánh nặng đồng bệnh xuất của các BN và trạng thái chức năng (6).

I B-NR 3 Ở những BN IHD và ngất không giải thích được, người có thể tạo ra VT đơn hình dai

dẳng trong EPS, ICD được khuyến cáo nếu phạm vị sống còn lớn hơn 1 năm theo dự kiến (7).

Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Cơ sở lý luận để khuyến cáo ICD được cung cấp cho BN HF NYHA II hoặc III, cộng với LVEF <35%, dựa trên cơ sở lợi ích sống sót được nhận thấy trong SCD-HeFT

và MADIT-II (sử dụng điểm cắt LVEF < 35% và 30%, theo thứ tự)

• Lựa chọn cấy ICD cần mang tính cá thế

• BN bị nhiều bệnh nặng kèm theo kết hợp với sống sót < 1 năm thường không

được xem xét cho ứng viên của ICD

• Khuyến cáo để chờ đợi ít nhất 40 ngày sau khi nhồi máu cơ tim trước khi cấy ghép một ICD dự phòng tiên phát được dựa trên cơ sở thực tế những bệnh nhân như vậy được loại trừ khỏi MADIT-II và SCD-HeFT cũng như 2 RCT khác cho thấy không

có lợi ích sống còn nếu cấy ICD sớm trước MI cấp

• Hohnloser SH N Engl J Med 2004 Steinbeck G N Engl J Med 2009

Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (tt)

• Trong thử nghiệm MADIT-II, BN được ngẫu nhiên với LVEF ≤ 30% và MI trước đó đối với ICD hay không, khoảng 1/3 BN NYHA class I có T/C Ủng hộ lợi ích của ICD

• Kết quả kinh tế cấy ICD trong dự phòng SCD tiên phát được đánh giá trong 3 RCT [MADIT-I, MADIT-II và SCD-HeFT], 1 NC quan sát và 4 mô hình mô phỏng, tất cả đều có kết quả chung nhất quán: tỷ lệ sống sót và tuổi thọ, và chi phí ICD > không có ICD

• Giá trị được cung cấp bằng một ICD luôn cao khi tuổi thọ dự kiến sẽ tăng > 1,4 năm

• Ngược lại, khi tỷ lệ sống sót không tăng lên do cấy ICD, như trong thử nghiệm CABG-Patch, ICD không cung cấp giá trị, do chi phí cao hơn không kèm theo sự gia tăng tuổi thọ

• Moss AJ N Engl J Med 2002 Zwanziger J J Am Coll Cardiol 2006 Mark DB Circulation 2006 Anderson JL Circulation 2014;

Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ (tt)

• MUSTT chứng minh BN có tiền sử MI, NSVT và LVEF giảm với VT Eps (+) có tần số tử suất

toàn bộ cao hơn so với BN tương tự có Eps (-)

• MUST: BN đã được < 40 ngày sau khi MI cấp tính hoặc tái tuần hoàn ICD không có lợi trong

2 RCTs

• Trong một NC quan sát ở một trung tâm duy nhất, một NC EPs đã được thực hiện trung bình

9 ngày sau AMI ở 115 BN với LVEF < 40% và ICDs được khuyến cáo cho những người có VT

có thể tạo ra

• TD trung bình 12 tháng VT dai dẳng ở 27% BN, và 22% trong số đó nhận được ICDs đã cắt được VT tự phát bằng ICD trong quá trình theo dõi

• Không có bệnh nhân nào không có VT có thể tạo ra có VT hoặc SCD trong quá trình theo dõi

• Hohnloser SH N Engl J Med 2004 Kusumoto FM Circulation 2014

Ngăn ngừa SCD tiên phát ở các bệnh nhân IHD

Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD ở Các Bệnh nhân có IHD

COR LOE Các khuyến cáo

1 Ở BN có LVEF 35% hoặc thấp hơn do IHD ít nhất 40 ngày sau khi MI

đã GDMT, ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm.

ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót ý nghĩa > 1 năm.

Báo cáo giá trị:

Giá trị Cao

(LOE: B-R)

3 ICD qua đường tĩnh mạch cung cấp giá trị cao trong ngăn ngừa SCD

được xem là thấp trên cơ sở gánh nặng đồng bệnh suất và trạng thái chức năng của BN.

Các khuến cáo cho dự phòng tiên phát SCD ở Các Bệnh nhân có IHD

COR LOE Các khuyến cáo

4 Ở BN có NSVT do MI trước đó, LVEF 40% hoặc thấp hơn và

VT dai dẳng hoặc VF có thể bị thúc dẩy trong EPs , ICD được khuyến cáo nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (5)

IIa B-NR

5 Ở những bệnh nhân NYHA class IV có triệu chứng không ở BN người ứng viên cho ghép tim hoặc LVAD, ICD là phù hợp nếu dự kiến sống sót có ý nghĩa > 1 năm (6-9)

III: Không

lợi ích

C-EO

6 ICD không được chỉ định cho BN NYHA class IV có suy tim trơ với thuốc không là ứng viên cho ghép tim, LVAD, hoặc khử rung tái đồng bộ không kèm theo cho cả hai khả năng tạo nhịp và khử rung tim

KẾT LUẬN

• SCD là một vấn đế sức khỏe cộng đồng đặc biệt.

• Trong IHD việc nhận biết những BN có nguy cơ cao cho SCD là cốt lõ của phòng ngừa.

• Thực hiện phương pháp nhận biết trong đó có EPs là phương pháp có giá trị phân tầng.

• Điều trị GDMT là một biện pháp cơ bản quan trọng nhất.

• Chỉ định ICD đúng khuyến cáo là cốt lõ màng lại ích lợi cho BN

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM

CỦA CÁC QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ?

Các vấn đề về điều chỉnh loạn nhịp thất và dự phòng SCD các Quý đồng nghiệp

có thể tham khảo trên chuyên đề TIM MẠCH HỌC

các số tháng 1, 2, 3, 4, 5 của năm 2018