điều trị loạn nhịp thất trong hội chứng vành cấp

Cơ chế loạn nhịp trong HCVC 6 TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014... Khuyến cáo về rối lo

Trang 1

nhồi máu.

 Rung thất chiếm 4,5% trong những giờ đầu tiên và tỉ lệ

này giảm dần sau đó

Sơ lược

Arrhytmic Complication of ACS, Pubmed 2007

2

Trang 2

3

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force

EUROPACE 2014

Trang 4

5

TLTK : Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task force EUROPACE 2014

Trang 5

thường xuất hiện trễ

 Trong thiếu máu cục bộ cấp tính : vòng vào lại (xuyên thành)

 Trong giai đoạn tái tưới máu : chủ yếu là “ triggered activity”

 Những thay đổi điện học trong những vùng thiếu máu cục

bộ cấp tính, đặc biệt là những vùng “biên” chịu tráchnhiệm chính trong việc khởi phát và duy trì những loạnnhịp thất

Cơ chế loạn nhịp trong HCVC

6

Trang 6

 Nếu LN thất đe dọa tính mạng dù đã điều trị tái tưới máu

đầy đủ : điều trị sớm ức chế beta, cân bằng điện giải ( đặc biệt là Kali và Mg), an thần để làm giảm tăng hoạtgiao cảm và / hoặc kích thích vượt tần số, sốc điện chuyểnnhịp hoặc phá rung cần được thực hiện đầu tiên

 Dùng thuốc loạn nhịp sau khi đã xem xét các yếu tố nguy

cơ, lợi ích sau khi các điều trị khác thất bại hoặc khônghiệu quả Dùng Amiodarone tiêm mạch, có thể tiếp bằng

Lidocaine tiêm mạch nếu cần thiết

 Ở những trung tâm kinh nghiệm, có thể cân nhắc cắt đốt

qua catheter nếu các điều trị khác thất bại

Khuyến cáo về rối loạn nhịp thất ở

bệnh nhân HCVC

7

Trang 7

Nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát

Amiodarone TM, chẹn bêta , và procainamide TM (hoặc sotalol hay ajmaline ở châu Âu) có thể hữu ích để điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng tái phát trong bối cảnh bệnh mạch vành và nhịp nhanh thất tự phát

Nhịp nhanh thất đa dạng

Chẹn bêta TM hữu ích ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa dạng tái phát , đặc biệt là khi nghi ngờ do thiếu máu cục bộ

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIa IIa IIb IIb III IIb III III

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death

Trang 8

Nhịp nhanh thất hay tái phát

Tái tưới máu và chẹn bêta , sau đó là các thuốc chống loạn nhịp đường TM (procainamide or amiodarone) được khuyến cáo cho những trường hợp nhịp nhanh thất hay tái phát do NMCT cấp.

Xử trí cấp cứu các RL nhịp đặc biệt

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Trang 9

RL chức năng thất trái sau NMCT

Amiodarone, thường kết hợp với chẹn bêta , có thể hữu ích ở những bệnh nhâ n RL chức năng thất trái

do NMCT trước đó và triệu chứng do nhịp nhanh thất không đáp ứng với chẹn bêta.

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Loạn nhịp thất và đột tử do tim

trong các bệnh lý đặc biệt

Trang 10

Ức chế Beta có thể làm giảm tử vong do NMCT cấp (N/C MIAMI)

European Heart Journal (1985) 6,199-226

11

Trang 11

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

p=0.002 120

3 2

1

Men (n=4353)

20 30 40 50 60 70 80 90

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi

(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Trang 12

 Lidocaine làm giảm tỉ lệ rối loạn nhịp thất do thiếu máu cục bộ

cơ tim, tuy nhiên lợi ích trong giảm tử vong sớm vẫn chưa được chứng minh Vì nguy cơ dễ gây loạn nhịp nên phòng ngừa loạn nhịp bằng lidocaine không được khuyến cáo Ở khía cạnh khác , điều trị phòng ngừa với lidocaine sau ngưng tim cứu sống cho thấy lợi ích cả ở việc giảm tỉ lệ loạn nhịp thất tái phát cũng như

tỉ lệ sống còn.

 Những NC gần đây như GUSTO IIB và III cho thấy giảm tỉ lệ

tử vong sớm ở những bệnh nhân VT/VF sau NMCT cấp Xét trên tổng thể về hiệu quả cũng như tác dụng phụ , lidocaine nên được dùng đường tĩnh mạch trong điều trị những bệnh nhân VT/VF tái phát ở BN HCVC.

Amiodarone và Lidocaine

13

Trang 13

 Trên những bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc,

và nguy cơ.

 Trong NC The European Amiodarone Myocardial

Infarction Trial và The Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial, nhóm sử dụng

Amiodarone có tỉ lệ tử vong do tim mạch, do loạn nhịp và ngưng tim cứu sống thấp hơn nhóm placebo,

Amiodarone và Lidocaine

14

Trang 14

15

Trang 15

 Ở những bệnh nhân có cơn bão điện thế trơ với thuốc, cắt đốt

loạn nhịp thất bằng catheter trong cơn có giá trị đối với xử trí nhịp nhanh thất.

 Mục tiêu của cắt đốt là triệt tiêu những ngoại tâm thu thất

“triggered” loạn nhịp, làm mất điện thế hệ Purkinje Và trong những trường hợp không thể mapping được nhịp nhanh thất cắt đốt có thể dựa vào cơ chất (substrate- guided ablation).

 Tùy theo mức độ rối loạn huyết động, việc cắt đốt này chỉ nên

được thực hiện bởi những chuyên gia điện sinh lý nhiều kinh nghiệm - Nếu không có, nên chuyển bệnh nhân đến những

trung tâm điều trị nhanh thất lớn.

Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất

16

Trang 16

 Tỉ lệ thành công tức thời # 72%, 6% xuất hiện cơn bão

điện thế lại Tỉ lệ tái phát thường xảy ra ở những bệnhnhân có nhanh thất đơn dạng hơn là nhanh thất đa dạng vàrung thất

 Biến chứng của cắt đốt: chèn ép tim, đốt quỵ thiếu máu,

block nhĩ thất, tổn thương van, suy tim mất bù và tử vong

 Tỉ lệ tử vong # 3%, thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân

huyết động không ổn định, và thường do loạn nhịp khôngkiểm soát được

Tỉ lệ tử vong theo dõi trong thời gian dài sau cắt đốt là

18%, thường liên quan đến loạn nhịp thất và suy tim mất

Trang 17

 ICD làm giảm tỉ lệ tử vong do loạn nhịp thất/ thiếu

máu cục bộ cấp Tuy nhiên , sốc điện thích hợp và

không thích hợp đều làm gia tăng tỉ lệ tử vong và

giảm chất lượng cuộc sống

Do vậy, cắt đốt sớm loạn nhịp thất qua catheter làm giảm tần suất các cơn loạn nhịp thất, giảm sốc điện và giảm tỉ lệ bệnh tật, tỉ lệ tử vong về lâu dài.

 Tuy nhiên, chỉ nên thực hiện tại những trung tâm lớn

có kinh nghiệm, cũng như có số lượng bệnh nhân cắt

Trang 18

 Rối loạn nhịp nhanh thất trong lúc đang PCI tiên phát cần

dùng ức chế beta và amiodarone cho nhanh thất/ rung thấtkéo dài

 Điều chỉnh cân bằng điện giải, sử dụng ức chế beta và

amiodarone cho nhịp nhanh thất đa dạng

 BN rối loạn huyết động với loạn nhịp thất kháng trị có thể

xem xét đặt thiết bị hỗ trợ thất trái qua da

 Rung nhĩ với tần số thất nhanh trong lúc PCI có thể dẫn

đến ảnh hưởng huyết động → nên được sốc điện chuyểnnhịp

Khuyến cáo điều trị loạn nhịp thất ở

BN STEMI được PCI tiên phát

19

Trang 19

gặp là VT/VF, AF và bất thường dẫn truyền.

tố nguy cơ chính khởi phát các loạn nhịp nghiêm trọng.

 Nhanh thất kéo dài: 17-21%

Trang 20

 Đối với những trường hợp sốc tim và VT/ VF kháng trị

PCI phối hợp với tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) có thểgiúp cải thiện huyết động và tăng tỉ lệ sống của BN

 So sánh với IABP, ECMO cho thấy ưu thế hơn 69,23%

bệnh nhân cai ECMO thành công so với 12,5% với IABP (P=0,02)

Trong N/C SMASH và SHOCK cho thấy ở những bệnh

nhân sốc tim, tái tưới máu sớm làm giảm tử vong 18% so với bước đầu ổn định bằng nội khoa

 → Vì vậy, ổn định sớm huyết động và điều trị loạn nhịp

không nên làm trì hoãn việc tái tưới máu.

Rối loạn nhịp trong NMCT cấp

biến chứng sốc tim

21

Trang 21

Những yếu tố nguy cơ của RL nhịp thất kéo dài trong NMCT cấp

 Bn sốc tim hoặc có nhồi máu cơ tim diện rộng

 Bn được tái tuới máu cơ tim trễ

 Bn được tái tưới máu không hoàn toàn

 Bn có suy giảm chức năng thất trái hoặc có sẹo cơ tim do nhồi máu cơ tim cũ hoặc có suy tim do bệnh cơ tim mắc phải trước đó

 Bn có bệnh cơ tim do loạn nhịp hoặc do di truyền- gen từ trước

thiếu máu cục bộ và “trigger activity” trong tái tưới máu

Ventricular Arrhythmias in Acute Coronary Syndrome Patients: Therapy of Electrical Willich and Goette Int J Crit Care Emerg Med 2015, 1:2

Trang 22

Xử trí cơn bão điện thế trong NMCT

cấp

 Sốc điện khử rung

 Điều trị tái tưới máu tối ưu

 Điều chỉnh rối loạn điện giải- rối loạn toan kiềm và những yếu

tố thúc đẩy khác (nếu có)

 An thần- thông khí cơ học- hỗ trợ tuần hoàn

 Dùng các thuốc CLN (Amiodarone, Lidocaine, Sotalol,

Trang 23



Trang 24

 1 Loạn nhịp tim trong HCVC là nguyên nhân hàng đầu

gây tử vong trong những giờ đầu, ngày đầu NMCT cấp

 2 Việc chẩn đoán, điều trị phải chính xác kịp thời Việc sửdụng thuốc hay thiết bị điều trị loạn nhịp thất trong HCVC phải hiểu rõ cơ chế và chỉ định đúng phương pháp và đúngthời điểm

 3 Phải biết vận dụng sự phối hợp các phương tiện điều trị

một cách hợp lý để đem lại hiệu quả tối ưu

 4 Điều trị hiệu quả loạn nhịp thất sẽ góp phần cải thiện

đáng kể tỷ lệ tử vong trong HCVC

25

Kết Luận

Trang 25

Xin chân thành cảm ơn sự theo dõi

của các đồng nghiệp

26

Định dạng
Số trang	25
Dung lượng	1,76 MB