Dau that nguc on dinh.doc

Chia sẻ kiến thức về đau thắt ngực ổn định.

Đau thắt ngực ổn định

(Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính)

William Heberden là ngời đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá thờng gặp ở các nớc phát triển và có xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển Theo ớc tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngời bị đau thắt ngực và hàng năm có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực mới

Đau thắt ngực ổn định còn đợc gọi là Bệnh cơ tim thiếu

máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành Cơn đau thắt ngực là

triệu chứng thờng có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không ổn

định

A Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn

biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates

Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa

B Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm

sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy

ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates Cơn đau này thờng liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành

I Triệu chứng lâm sàng

Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ

A Triệu chứng cơ năng

1 Cơn đau thắt ngực điển hình:

a Vị trí: Thờng ở sau xơng ức và là một vùng (chứ

không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai,

tay, hàm, thợng vị, sau lng Hay gặp hơn cả là h-ớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

b Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất hiện khi gắng

sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trờng hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi t thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

c Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu

hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nh thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

d Thời gian cơn đau: Thờng khoảng vài phút, có

thể dài hơn nhng không quá 30 phút Những cơn

đau xảy ra do xúc cảm thờng kéo dài hơn là đau

do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

2 Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách

phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society -CCS) là đợc ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế

B Khám lâm sàng: Khám thực thể ít đặc hiệu nhng rất

quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc

những ảnh hởng đến tim.

1 Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có thể phát hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi

2 Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3,

T4; tiếng ran ở phổi Ngoài ra ít có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu

3 Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên

bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp

ức sờn

Bảng 2-1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

I Những hoạt động thểlực bình thờng không

gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế nhẹ hoạt động

thể lực bình thờng

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thờng bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn

2 dãy nhà

III Hạn chế đáng kể hoạt

động thể lực thông

th-ờng

Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

IV Các hoạt động thể lực

bình thờng đều gây đau

thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

II Các xét nghiệm chẩn đoán

Hình 2-1 Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực.

A Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong

bệnh mạch vành

1 Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có

điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thờng Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST

chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thơng khác nh phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích

2 ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và

đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm) Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thờng cũng không thể loại trừ đợc chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

B Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng

trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác

định, tiên lợng cũng nh điều trị

1 NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV và đợc theo dõi liên tục bằng một phơng tiện nào đó nh ĐTĐ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phơng pháp gắng sức là có sự khác nhau

2 Phơng pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:

e Gắng sức thể lực:

 Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ

tim tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh hởng đến huyết áp Dựa vào

sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy

 Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt

động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây

ra thiếu máu cơ tim

 Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện đợc ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những

dị tật, những bệnh có ảnh hởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân

f Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: nh

Adenosin và Dipyridamole

 Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của

hệ thống mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tợng thiếu máu cơ tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tợng ăn cắp máu)

 Dipyridamole cũng có cơ chế giống nh Adenosin nhng xuất hiện tác dụng chậm hơn

và kéo dài hơn

 Các thuốc này thờng dùng cho phơng pháp chẩn đoán tới máu cơ tim bằng phóng xạ

g Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng

nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine)

 Cơ chế: Là các thuốc kích thích 1 giao cảm,

làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim

 Các thuốc này thờng dùng khi làm siêu âm gắng sức

3 Các phơng pháp gắng sức:

h Điện tâm đồ gắng sức:

 Đánh giá đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh

ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức

 Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT)

 Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất thờng nh dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền

 ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán đợc mức

độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác đợc vùng cơ tim thiếu máu

Bảng 2-2 Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị

bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức

 Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

 Nghiệm pháp dơng tính sớm ( 3 phút)

 Kết quả gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống 

2 phút)

 ST chênh xuống  3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

 ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).

 Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tơng

đối thấp ( 120 ck/phút)

 Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

 Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim  120 chu kỳ/phút

i Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn

giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng

 Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine)

 Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi )

j Phơng pháp phóng xạ đo tới máu cơ tim:

Th-ờng dùng Thalium201 hoặc Technectium99m Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đợc từng vùng tới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh

ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới

C Siêu âm tim thờng quy

1 Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có)

2 Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim )

D Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất

hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực) Trong cơn co thắt mạch vành

có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên Ngoài ra có thể thấy đợc một số các rối loạn nhịp tim khác

Bảng 2-3 Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC.

Nhóm I: Có chỉ định thống nhất

 Không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u

 Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2)

 Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa

 Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

 Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất th-ờng

Nhóm II: (Thờng có chỉ định, nhng cần cân nhắc)

 Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT

 Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS

Nhóm III: (Thờng không có chỉ định)

 Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên NPGS

E Chụp động mạch vành: là phơng pháp quan trọng

giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức

độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV

1 Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp

ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể Vì đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân Hội Tim mạch Hoa kỳ và Trờng môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành nh trong bảng 2-3

III Điều trị

A Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng,

cải thiện chất lợng cuộc sống

Hình 2-2 Tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV.

B Lựa chọn phơng pháp

1 Có 3 phơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho ngời bệnh

2 Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đầu cũng nh duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trờng hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân

có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời

C Điều trị nội khoa

1 Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu:

k Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ

tim tới 33% (SAPAT) Liều dùng từ 75 - 325 mg/ ngày

l Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

 Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng

 Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày

m Trong trờng hợp có chỉ định chụp ĐMV mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trớc 2 ngày can thiệp Sau can thiệp ĐMV thuốc này cùng Aspirin phải đợc dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin Tuy nhiên, những nghiên cứu gần

đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài thêm

9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn

n Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng

tiêm đợc chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống và

ít biến chứng ở bệnh nhân đợc nong động mạch vành hoặc đặt Stent

Hình 2-3 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngng tập

tiểu cầu

2 Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Đợc chứng minh là

có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV

o Chỉ định:

 Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử

đau thắt ngực hoặc NMCT

 Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV

p Các nhóm thuốc:

 ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)

là những thuốc đợc chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân đợc dùng thuốc so với nhóm chứng

 Dẫn xuất Fibrat: nh Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip)

 Nicotinic acid (Niacin)

 Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine

3 Các dẫn xuất Nitrates:

q Cơ chế:

 Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và một phần hậu gánh của thất trái

 Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm giảm áp lực cuối tâm trơng của thất trái và làm giãn ĐMV

 Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế

ng-ng kết tiểu cầu

r Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).

s Tác dụng phụ:

 Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng này

 Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA

 Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác Chống chỉ định dùng cùng với

 Chú ý là thờng có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục)

Bảng 2-4 Các loại Nitrates.

Nitroglycerin

(Glycerin

trinitrate

Nitrobid,

Nitrostat,

Nitrodur,

Natispray,

Nitromit )

Viên ngậm dới lỡi Dạng xịt Viên giải phóng chậm

Mỡ bôi Miếng dán Dạng tiêm truyền TM

0,15-0,6 mg

0,4 mg 2,5 - 9,0 mg

1,25 – 5 cm 2,5 - 15 mg 5-400g/phút

Theo nhu cầu

Theo nhu cầu Mỗi 6-12 giờ

Mỗi 4-8 giờ Mỗi 24 giờ Truyền liên tục

Isosorbide

dinitrate

(Isosorbid,

Lenitral,

Sorbitrate)

Viên ngậm dới lỡi Viên nhai Viên uống Viên chậm

2,5 - 10 mg

5 - 10 mg

10 - 40 mg

40 – 80 mg

Mỗi 2 - 3 giờ

Mỗi 2 - 3 giờ Mỗi 6 giờ Mỗi 8 - 12 giờ

Isosorbid -

5-mononitrate

(Imdur, Ismo)

Viên ngậm dới lỡi Viên chậm

10 - 40 mg

60 mg

Mỗi 12 giờ

Mỗi 24 giờ Erythrityl

tetranitrate

(Cardilate)

Viên ngậm Viên uống

5 - 10 mg

10 mg

Theo nhu cầu Mỗi 8 giờ

4 Các thuốc chẹn  giao cảm:

t Cơ chế:

 Chẹn 1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co cơ tim và làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu từ thợng tâm mạc tới đến nội tâm mạc nhiều hơn

 Riêng các thuốc có chẹn 2 giao cảm có thể gây co mạch vành, nên không dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV

 Thuốc chẹn  giao cảm đợc sử dụng nh thuốc hàng đầu trong điều trị suy vành (nếu không

có chống chỉ định) Nó đã đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

u Chống chỉ định:

 Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn

 Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất

 Suy tim nặng

 Bệnh mạch máu ngoại vi

 Đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu là những chống chỉ định tơng đối

v Các loại thuốc:

 Chọn lọc 1

(a) Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày (b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày (c) Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg (d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày

 Không chọn lọc (chẹn cả 1 và 2) (a) Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày (b) Nadolol, Timolol, Pindolol

 Chẹn cả  và : Labetalol, Carvedilol

5 Các thuốc chẹn dòng canxi:

w Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn

mạch máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch, và có thể giảm sức co bóp cơ tim

x Các nhóm thuốc:

 Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trờng hợp, đặc biệt khi có THA và có