Dau that nguc khong on dinh.doc

Chia sẻ kiến thức về đau thắt ngực không ổn định.

đau thắt ngực không ổn định

Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ)

là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất th -ờng gặp của nó cũng nh nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và

điều trị Hàng năm ở Mỹ ớc tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện vì ĐTNKÔĐ Tiên lợng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với NMCT

Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT

cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không Q; và

ĐTNKÔĐ Trong đó, ngời ta thờng xếp NMCT không Q và

ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí nh nhau.

Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vành không ổn định nhng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q

I Sinh lý bệnh

A Cho đến nay ngời ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ là

sự không ổn định của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra

Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này cha dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì

đó là ĐTNKÔĐ Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự

B Sự hình thành cục máu đông: Nh đã trình bày ở trên, khi

mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dới nội mạc đợc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngng kết của tiểu cầu Thêm vào đó tiểu cầu ngng kết này sẽ giải phóng ra một

loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông

C Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ

tim do ĐMV đó nuôi dỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định Trong thực tế một số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cờng giáp

Hình 1-1 Sự nứt ra của mảng xơ vữa trong ĐTNKÔĐ.

II Chẩn đoán

A Triệu chứng lâm sàng

1 Đặc điểm chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh

nhân ĐTNKÔĐ thờng có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đ-ờng cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều

2 Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng

giống nh trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐTNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ,

có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates

3 Khám lâm sàng:

a Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán

ĐTNKÔĐ, nhng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng nh đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

b Chẩn đoán phân biệt với các bệnh nh viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo

c Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3,

hở van tim

4 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald: giúp phân

loại bệnh nhân và dự đoán tiên lợng bệnh cũng nh có thái độ xử trí thích hợp

Bảng 1-1 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald

Độ Đặc điểm

I Đau ngực khi gắng sức:

 Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh

 Đau ngực mới trong vòng 2 tháng

 Đau ngực với tần số dày hơn

 Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ

 Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng

II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:

 Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ

III Đau ngực khi nghỉ, cấp:

 Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ

Các hoàn cảnh lâm sàng

A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không

phải bệnh tim mạch nh thiếu máu, nhiễm trùng, c-ờng giáp trạng, thiếu ôxy

C Đau ngực không ổn định sau NMCT: trong vòng

2 tuần sau NMCT

B Các xét nghiệm chẩn đoán

1 Điện tâm đồ:

d Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới

có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ

đến NMCT

e Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.

f Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không

có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không

Bảng 1-2 Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ

Có một trong các

biểu hiện sau:

Không có các dấu hiệu nguy cơ cao nhng có 1 trong các dấu hiệu sau:

Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa

 Đau ngực khi

nghỉ > 20 phút,

của bệnh mạch

vành

 Có phù phổi cấp

do bệnh mạch

vành

 Đau ngực khi

nghỉ có kèm

theo đoạn ST

thay đổi > 1mm

 Đau ngực kèm

theo xuất hiện

ran ở phổi, tiếng

tim thứ 3 hoặc

HoHL mới

 Đau ngực kèm

theo tụt huyết

áp

 Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhng đã tự đỡ

 Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhng đáp ứng tốt với điều trị

 Đau ngực về

đêm

 Đau ngực có kèm theo thay

đổi ST

 Đau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng

 Có sóng Q bệnh

lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo

 Tuổi > 65

 Có sự gia tăng

về tần số và mức độ đau ngực

 Đau ngực khởi phát do gắng sức nhẹ

trong vòng 2 tuần- 2 tháng

đổi ST

2 Men tim:

g Vì tính chất khó phân biệt với NMCT (không sóng Q) và có thể tiến triển đến NMCT của

ĐTNKÔĐ nên mọi bệnh nhân cần đợc làm xét nghiệm men tim và theo dõi các men này

h Các men thờng đợc dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I

i Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay

đổi các men tim, tuy nhiên trong một số trờng hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I và

điều này báo hiệu tiên lợng xấu hơn

3 Siêu âm tim: Siêu âm tim thờng giúp ích cho ta chẩn

đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn

đoán phân biệt.

4 Các nghiệm pháp gắng sức:

j Cần chú ý là khi đã chẩn đoán chắc chắn

ĐTNKÔĐ thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh

k Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn

định tại bệnh viện trong vài ngày

5 Chụp động mạch vành:

l Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐTNKÔĐ

đợc các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân

có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối u, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái (bảng 1-3) Hiện nay một số trung tâm trên thế giới chủ trơng chụp ĐMV và can thiệp cho mọi bệnh nhân ĐTNKÔĐ ngay thì đầu Tuy nhiên, cách này cha tỏ ra lợi ích vợt trội so với cách điều trị bảo tồn trớc, nó chỉ vợt trội ở nhóm có nguy cơ cao

Bảng 1-3 Các chỉ định của chụp ĐMV trong ĐTNKÔĐ.

 Nhóm nguy cơ cao

 Tiền sử có can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

 Suy tim

 Giảm chức năng thất trái (EF < 50%)

 Rối loạn nhịp thất ác tính

 Còn tồn tại hoặc tái phát đau ngực sau dùng thuốc

 Có vùng giảm tới máu cơ tim rộng trên các xét nghiệm chẩn đoán không chảy máu (xạ đồ cơ tim, siêu âm tim stress)

 Có bệnh van tim rõ rệt kèm theo (HoHL, HoC)

III Điều trị

Tuỳ từng trờng hợp cụ thể mà ta bắt đầu bằng các phơng pháp điều trị thích hợp Điều trị nội khoa là nền tảng và bắt đầu cho mọi trờng hợp Các biện pháp điều trị tái tạo mạch (can thiệp nong hoặc đặt Stent ĐMV, phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành) rất quan trọng và là điều trị mang tính triệt để, cần đợc cân nhắc trong từng tình huống cụ thể

A Mục tiêu của điều trị nội khoa

1 Nhanh chóng dùng thuốc chống ngng kết tiểu cầu

2 Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim

3 Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần đợc chỉ định can thiệp cấp cứu Với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần đợc sàng lọc và xem xét chụp động mạch vành để quyết

định tiếp hớng điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong ĐMV và/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối )

B Các u tiên trong điều trị

1 Aspirin

2 Giảm đau ngực bằng Nitrate và/hoặc chẹn bêta giao cảm

3 Chống đông máu bằng Heparin hoặc Heparin trọng l-ợng phân tử thấp (LMWH)

4 Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu

C Thuốc chống ngng kết tiểu cầu đờng uống

1 Aspirin:

m Cơ chế chống ngng kết tiểu cầu của Aspirin là thông qua chẹn con đờng Thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu

n Tuy tác dụng của Aspirin đợc coi là yếu trong chống ngng kết tiểu cầu nhng nhiều nghiên cứu

đã chứng minh đợc là nó có thể làm giảm tới 50%

tử vong hoặc NMCT ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ

o Thuốc có thể phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 trong vòng 15 phút, nên cần cho ngay khi bệnh nhân nhập viện Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai 4 viên) hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói

p Tuy còn bàn cãi về liều duy trì nhng liều lợng ngay lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để có thể

đạt đợc khả năng tác dụng tối đa chống ngng kết tiểu cầu trong ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày

2 Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix):

q Các thuốc này chống ngng kết tiểu cầu thông qua con đờng ức chế ADP có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chống ngng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin

r Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngày để đạt đợc hiệu quả tác dụng tối đa Với Clopidogrel thì thời gian này ngắn hơn đôi chút

s Tác dụng phụ: Ticlid có thể gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5 % các trờng hợp), có thể gây hạ tiểu cầu máu kèm theo Tác dụng phụ này ít gặp hơn đối với Clopidogrel

t Liều lợng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngày trong những ngày sau Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngày

u Chỉ định: Vì lý do giá thành còn tơng đối cao và

vì tác dụng phụ nặng có thể xảy ra nên các thuốc này chỉ nên chỉ định trong trờng hợp bệnh nhân kém dung nạp với Aspirin Trong trờng hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc này phối hợp với Aspirin Sau khi đặt Stent các thuốc này đợc dùng tiếp trong 2-4 tuần rồi ngừng

và chỉ tiếp tục cho Aspirin

D Các thuốc chống đông

1 Heparin:

v Vì cơ chế hình thành cục máu đông trong

ĐTNKÔĐ, nên việc cho thuốc chống đông là bắt buộc

w Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin trong ĐTNKÔĐ làm giảm nguy cơ tử vong và NMCT tới 33 % so với chỉ dùng Aspirin đơn độc

x Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, nếu dùng dài quá có thể làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu của Heparin

y Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng Heparin có thể gặp là do hình thành huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu Do đó việc duy trì liên tục Aspirin là biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng này

z Nên dùng Heparin theo đờng truyền TM

aa Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tơng

đối thấp, tiêm ngay TM 60 UI/kg sau đó truyền

TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây

2 Heparin có trọng lợng phân tử thấp (LMWH):

bb Lợi thế so với Heparin thờng là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dới da

mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục,

ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu

cc Một số nghiên cứu cho thấy LMWH làm giảm 17

% tỷ lệ NMCT hoặc tử vong ở bệnh nhân

ĐTNKÔĐ so với dùng Heparin thờng

dd Liều lợng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay đợc dùng: tiêm dới da:

 Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ,

 Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ,

 Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dới da chia 2 lần trong ngày

3 Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin,

Hirulog): Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá mạnh Tuy nhiên, cho đến nay chúng cha đợc chấp nhận để dùng thờng quy trong ĐTNKÔĐ thay thế cho Heparin Chúng chỉ nên đợc dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin

E Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu

1 Cơ chế: Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ

thể) mà khi đợc hoạt hoá sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngng kết tiểu cầu, các vị trí này gọi là các thụ thể Glycoprotein IIb/IIa Việc ức chế thụ thể này

đã ức chế tận gốc quá trình ngng kết tiểu cầu nên các thuốc nhóm này sẽ có tác dụng chống ngng kết tiểu cầu rất mạnh

2 Các loại thuốc và liều:

ee Abciximab (Reopro): là thuốc đợc phát hiện và dùng đầu tiên Liều dùng tấn công 0,25 mg/kg

tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo

ff Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3 -2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo

gg Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 mcg/kg/ phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo

hh Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền TM/ 24 giờ

3 Cách dùng: các thuốc này có thể đợc dùng nh sau:

ii Dùng trong lúc can thiệp ĐMV làm giảm nguy cơ

tử vong hoặc NMCT (thử nghiệm EPIC với Reopro làm giảm tới 90 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT sau 30 ngày liên quan đến can thiệp)

jj Dùng trớc lúc can thiệp ĐMV (thử nghiệm CAPTURE với Reopro làm giảm tới 20 % nguy cơ tử vong, NMCT hoặc phải can thiệp lại sau 30 ngày có liên quan đến can thiệp)

kk Dùng độc lập cho ĐTNKÔĐ: làm giảm 10-17 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT trong ĐTNKÔĐ (thử nghiệm PURSUIT với Eptifibatid, thử nghiệm PRISM với Tirofiban)

F Các Nitrates

1 Cha có nghiên cứu nào chứng minh đợc Nitrate làm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT ở bệnh nhân

ĐTNKÔĐ, nhng Nitrate là điều trị quan trọng để giảm đau ngực cho bệnh nhân và cải thiện triệu chứng

2 Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dới lỡi (hoặc

ngậm) cho bệnh nhân, sau đó thiết lập đờng truyền

TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút

Có thể tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng 5-10 mcg/phút Một số trờng

hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dới dạng miếng

dán ngực hoặc dạng mỡ bôi

G Các thuốc chẹn bêta giao cảm

1 Các thuốc chẹn bêta giao cảm giúp làm giảm nhu cầu

ôxy của cơ tim do giảm co bóp cơ tim và giảm nhịp tim Hơn nữa, thuốc có thể làm giảm áp lực đổ đầy tâm trơng nên làm tăng máu về ĐMV trong kỳ tâm thu Dùng chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ không những làm giảm đau ngực tốt mà còn đợc chứng minh là làm giảm tỷ lệ biến thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT Các thuốc chẹn  giao cảm đợc coi là thuốc hàng đầu trong điều trị ĐTNKÔĐ

2 Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc 1: Metoprolol,

Atenolol

3 Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Sốc tim

4 Mục tiêu điều trị là giảm đợc triệu chứng đau ngực và giảm nhịp tim Nên bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi sát Thờng dùng Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút Có thể dùng gối bằng viên Metoprolol liều thấp 25-50 mg mỗi 12 giờ

H Các thuốc chẹn kênh canxi

1 Các thuốc này làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim Nếu dùng đơn độc trong

ĐTNKÔĐ có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong

2 Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trong trờng hợp

có THA nhiều và/hoặc khi chức năng thất trái bệnh nhân còn tốt, nhịp không chậm và có yếu tố co thắt

mà ít đáp ứng với Nitrates hoặc không thể dùng đợc

thuốc chẹn bêta giao cảm