ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH) (Kỳ 2) pdf

Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.. 1.NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV và được theo dõi

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH)

(Kỳ 2)

II.Các xét nghiệm chẩn đoán

Hình 2-1 Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực

A.Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành

1.Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ)

bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác

có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thương

khác như phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích

2.ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh

xuống, sóng T âm) Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được

chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ

B.Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn

định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

1.NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm giãn ĐMV

và được theo dõi liên tục bằng một phương tiện nào đó như ĐTĐ gắng sức hay

siêu âm tim gắng sức Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương pháp gắng sức là

có sự khác nhau

2.Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:

a.Gắng sức thể lực:

Cơ chế: Làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền

gánh và hậu gánh Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim và ảnh

hưởng đến huyết áp Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả năng gắng sức

của bệnh nhân Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ

tim tăng lên và lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh

khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy

Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân

và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim

Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện được ở những bệnh nhân

có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh

có ảnh hưởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân

b.Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: như Adenosin và Dipyridamole

Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vành, do đó

nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó

gây ra hiện tượng thiếu máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tượng

ăn cắp máu)

Dipyridamole cũng có cơ chế giống như Adenosin nhưng xuất hiện tác

dụng chậm hơn và kéo dài hơn

Các thuốc này thường dùng cho phương pháp chẩn đoán tưới máu cơ tim

bằng phóng xạ

c.Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine

và Arbutamine)

Cơ chế: Là các thuốc kích thích b1 giao cảm, làm tăng co bóp cơ tim, làm

tăng nhu cầu ôxy của cơ tim

Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm gắng sức

3.Các phương pháp gắng sức:

a.Điện tâm đồ gắng sức:

Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành

Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những bệnh

nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức

Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau

NMCT)

Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản

đã có những bất thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh

trái, rối loạn dẫn truyền

ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định

vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu

Bảng 2-2 Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành

trên điện tâm đồ gắng sức

o Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce

oNghiệm pháp dương tính sớm (£ 3 phút)

oKết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ³ 2 phút)

oST chênh xuống ³ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức

oST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping)

oThiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (£ 120

ck/phút)

oHuyết áp không tăng hoặc tụt đi

oXuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim £ 120 chu kỳ/phút

b.Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho

phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương

oSiêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc

thuốc (Dobutamine)

oTuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm

của người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo,

bệnh phổi )

c.Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim: Thường dùng Thalium201

hoặc Technectium99m Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng tưới máu

cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả

3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới