Mối liên quan giữa bilirubin huyết thanh toàn phần và thang điểm ahead trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp

Việc tiến hành các nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp trở nênrất quan trọng v ti n lượng kém, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 6 tháng lầnlượt là khoảng 10% và 30% cùng với tỷ lệ tá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-oOo -NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA BILIRUBIN HUYẾT THANH TOÀN PHẦN

VÀ THANG ĐIỂM AHEAD TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM MẤT BÙ

CẤP

Ngành: Nội Khoa

Mã số: 8720107Luận Văn Thạc Sĩ Y Học

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN KIM TRANG

.

I CA Đ AN

T i c m o n y l c ng tr nh nghi n cứu củ ri ng t i C c số liệu kết quả

n u trong luận văn l ho n to n trung th c v chƣ t ng ƣợc c ng ố trong

ất k c ng tr nh nghi n cứu kho học n o kh c

NGUYỄN THỊ NGỌC ÁNH

.

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ MÔ HÌNH TIÊN LƢỢNG TRONG SUY

.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.2 NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 403.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN VÀ

4.2 NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN CỦA NGHIÊN CỨU 594.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ BILIRUBIN TOÀN PHẦN VÀ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Bil TP Bilirubin toàn phần huyết thanh

Bil GT Bilirubin gián tiếp huyết thanh

Bil TT Bilirubin tr c tiếp huyết thanh

PSTMTT Phân suất tống máu thất trái

Tiếng Anh

ADHERE The Acute Decompensated Heart Failure

National RegistryADHF/NT-

proBNP

Acute Decompensated Heart Failure/ NT- proBNP

AHEAD A: atrial fibrillation; H: hemoglobin; E: elderly; A:

abnormal renal parameters; D: diabetes mellitusAHFI Acute Heart Failure Index

ALT Alanine Amino Transaminase

ASCEND-HF Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in

Decompensated Heart Failure

BNP B Type Natriuretic Peptide

CABG Coronary Artery Bypass Grafting

CHARM Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction

in Mortality and Morbidity

.

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

EHMRG Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade

EVEREST Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure:

Outcome Study With Tolvaptan

LVAD Left Ventricular Assist Device

MR-proADM Mid Regional pro-Adrenomedullin

MR-proANP MR-pro-Atrial Natriuretic Peptide

NSAIDS Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

NT-proBNP N- Terminal pro- B Type Natriuretic Peptide

NYHA New York Heart Association

OPTIMIZE – HF Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in

Hospitalized Patients with Heart Failure

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Yếu tố ti n lƣợng xấu khi nhập viện của suy tim cấp 13

Bảng 1.2 Giá trị ti n lƣợng của các dấu ấn sinh học trong suy tim cấp 15

Bảng 2 1 Định nghĩ v ph n loại mức ộ tăng huyết p theo ACC AHA 2017 30

Bảng 3.1 Đặc iểm tiền căn 37

Bảng 3.2 Đặc iểm sinh hiệu 38

Bảng 3.3 Đặc iểm cận lâm sàng 38

Bảng 3.4 Đặc iểm phân suất tống máu thất trái 39

Bảng 3.5 Số ngày nằm viện và kết cục tử vong nội viện 40

Bảng 3.8 Nồng ộ Bilirubin toàn phần của dân số nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Trung vị của Bilirubin toàn phần theo phân suất tống máu 42

Bảng 3.10 So s nh ặc iểm lâm sàng giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 43

Bảng 3.11 So s nh ặc iểm cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mất bù cấp giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 44

Bảng 3.12 Phân bố tỉ lệ các yếu tố trong th ng iểm AHEAD trên dân số 46

Bảng 3.13 Các yếu tố trong th ng iểm AHEAD giữ nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 48

Bảng 4.1 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu 50

Bảng 4.2 Đặc iểm sinh hiệu lúc nhập viện qua các nghiên cứu 53

Bảng 4.3 Đặc iểm cận lâm sàng qua các nghiên cứu 56

Bảng 4.4 Số ngày nằm viện và kết cục tử vong nội viện qua các nghiên cứu 58 Bảng 4.5 Nồng ộ Bil TP trung bình và tỷ lệ tăng Bil TP qu c c nghi n cứu 59

Bảng 4.6 Tỉ lệ phần trăm mức iểm số trong th ng iểm AHEAD 64

.

Bảng 4.7 Các yếu tố trong m h nh ti n lƣợng tử vong trong vòng 1 năm s uxuất viện 67

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 1.1 Rối loạn chức năng g n tr n ệnh nhân suy tim mạn và suy tim

cấp mất bù 23

Biểu ồ 3.1 Phân bố suy tim mất bù cấp theo tuổi 36

Biểu ồ 3.2 Phân bố suy tim mất bù cấp theo giới 37

Biểu ồ 3.3 Nồng ộ Bil TP ở 2 nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 42

Biểu ồ 3.4 Nồng ộ Bilirubin toàn phần theo phân suất tống máu 42

Biểu ồ 3.5 Tần số tim ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 44

Biểu ồ 3.6 Creatinin máu ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 45

Biểu ồ 3.7 Phân suất tống máu ở nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 46

Biểu ồ 3.8 Phân bố iểm của thang AHEAD 47

Biểu ồ 3.9 Th ng iểm AHEAD theo nhóm tăng v kh ng tăng Bil TP 49

.

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Sinh lí bệnh suy tim cấp 5

H nh 1 2 Cơ chế của bất thường chức năng g n trong sung huyết gan và tổnthương g n do thiếu máu 22

Sơ ồ 1 1 Lưu ồ chẩn o n suy tim cấp theo khuyến cáo Hội Tim Châu Âu

2012 10

Sơ ồ 2.1 Lược ồ thiết kế nghiên cứu 29

.

MỞ ĐẦU

Bệnh tim mạch là một trong những nguyên nhân tử vong h ng ầu trênthế giới Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy suy tim ng e dọa sức khỏecộng ồng vì s gi tăng tần suất bệnh [95] Bên cạnh suy tim mạn, suy timcấp cũng l một nguyên nhân chính gây tử vong và nhập viện Theo số liệuthống k năm 2015 hơn 3 triệu bệnh nhân Hoa Kì nhập viện h ng năm v suytim cấp, tỷ lệ tử vong trong 5 năm khoảng 50% [75]

Suy tim cấp bao gồm suy tim cấp mới mắc hoặc s mất bù của suy timmạn (suy tim mất bù cấp) Suy tim mất bù cấp chiếm 80% trong suy tim cấp[87] Việc tiến hành các nghiên cứu ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp trở nênrất quan trọng v ti n lượng kém, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày và 6 tháng lầnlượt là khoảng 10% và 30% cùng với tỷ lệ tái nhập viện cao [25] Do ó iềuquan trọng ối với c c c sĩ l phải có các dấu hiệu ơn giản ể d o n c cbiến cố tim mạch nhằm tối ưu hó quản lí v iều trị bệnh nhân suy tim mất

bù cấp

Bất thường chức năng g n lúc nhập viện thường phổ biến ở bệnh nhânsuy tim mất bù cấp do sung huyết tĩnh mạch gan và giảm tưới máu gan- hậuquả của rối loạn huyết ộng [97] Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân suytim mất bù cấp có bất thường chức năng g n thường có ti n lượng xấu, trong

ó tăng Biliru in huyết thanh toàn phần (Bil TP) là một yếu tố ti n lượng hữuích [97] Theo y văn ghi nhận tử nghiên cứu của tác giả Samky trên 4.228bệnh nhân suy tim mất bù cấp hơn 40% ệnh nhân có bất thường chức năng

g n trong ó chỉ có nồng ộ Bil TP có giá trị ti n lượng ộc lập ến tỷ lệ tửvong trong vòng 30 ngày sau xuất viện v tăng tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày

và 180 ngày [96] Bên cạnh ó nghi n cứu trên 700 bệnh nhân suy tim mất

bù cấp ở Argentina, Bil TP lúc nhập viện có giá trị ti n lượng ộc lập ến tử

.

vong nội viện (OR=4,05; KTC 95% 1,66-9,83) [33] Hiện nay, BNP; proBNP ã trở thành tiêu chuẩn ược ư v o trong nhiều hướng dẫn trên thếgiới trong quản lí v iều trị suy tim [71], [116] nhưng sử dụng các dấu ấnnày th y ổi theo bệnh cảnh lâm sàng Trong suy tim cấp, tính hữu dụng củaBNP, NT-proBNP không cần n cãi nhưng việc chậm trễ kết quả có thể ảnhhưởng ến quản lí và kết cục của bệnh nhân nên việc sử dụng chúng bị giớihạn Tương t như vậy, sST2, Galectin-3 cũng không phải luôn sẵn có ở mọi

NT-cơ sở y tế và chi phí cao Trong khi ó, Bil TP có thể ược coi như một chấtchỉ iểm sinh học với chí phí thấp hơn, phổ biến và có giá trị ti n lượng trongsuy tim mất bù cấp [96] Giá trị ti n lượng này sẽ vững chắc hơn nếu ược

nh gi tương ồng với một m h nh h y th ng iểm ti n lượng hiện hànhnào khác

Th ng iểm AHEAD là một th ng iểm ti n lượng ơn giản d a trên

s xuất hiện củ năm chỉ số: rung nhĩ thiếu máu, tuổi > 70, creatinin máu lớn

130 umol L i th o ường ược sử dụng nhiều trong ti n lượng suy tim mất

bù cấp, ược kiểm chứng qua nhiều nghiên cứu Do ó, chúng tôi khảo sát vaitrò ti n lượng củ tăng Biliru in trong suy tim mất bù cấp qua mối liên quangiữa thang iểm AHEAD với Bilirubin huyết thanh toàn phần bằng nghiên

cứu: ―Mối liên quan giữa Bilirubin huyết thanh toàn phần và thang điểm AHEAD trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp‖

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát mối liên quan giữ tăng Biliru in huyết thanh toàn phần

v th ng iểm ti n lƣợng AHEAD ở bệnh nhân suy tim mất bùcấp

2 Mục tiêu cụ thể

2.1 Mô tả ặc iểm bệnh nhân suy tim mất bù cấp trong nghiên cứu.2.2 X c ịnh nồng ộ Bilirubin huyết thanh toàn phần của dân sốnghiên cứu

2.3 Khảo sát mối liên quan giữ tăng Biliru in huyết thanh toàn phần

v th ng iểm ti n lƣợng AHEAD

.

Suy tim cấp ược ịnh nghĩ l s xuất hiện mới hay nặng hơn c ctriệu chứng suy tim òi hỏi phải nhập viện v iều trị sớm hay khẩn cấp [93].

Suy tim cấp có thể biểu hiện lần ầu (De novo) hoặc thường xuy n nhưhậu quả củ ợt mất bù cấp ở suy tim mạn

1.1.2 Sinh lí bệnh

Sinh lý bệnh suy tim cấp l s tương t c củ yếu tố nền tảng với yếu tốthúc ẩy v cơ chế khuếch ại tạo nên bệnh cảnh l m s ng chung suy tim cấpchủ yếu li n qu n sung huyết h y rối loạn chức năng cơ qu n ích

.

Hình 1.1 Sinh lí bệnh suy tim cấp

Yếu tố nền tảng l chức năng v cấu trúc nền củ tim có thể l thất tr ivới chức năng nh thường có thể có ệnh tim cấu trúc v thường gặp hơn lsuy tim mạn ù tr C c yếu tố nền tảng sẽ chịu t c ộng ởi c c yếu tố thúc

ẩy tại tim h y ngo i tim Với những ệnh nh n có yếu tố nền tảng nhthường cần phải có yếu tố thúc ẩy ủ mạnh ví dụ như vi m cơ tim mới cóthể g y r triệu chứng l m s ng suy tim cấp Đối với ệnh nh n có yếu tố nềntảng ất thường cấu trúc v hoặc chức năng như rối loạn chức năng thất tr ikhông triệu chứng chỉ cần yếu tố thúc ẩy như cơn tăng huyết p rung nhĩthiếu m u cục ộ cũng có thể thúc ẩy suy tim cấp Còn ối với những ệnh

.

nh n có yếu tố nền tảng l suy tim mạn ù tr việc kh ng tu n thủ iều trị

h y chế ộ ăn sử dụng thuốc kh ng vi m NSAIDS thi zolidinedione h y

t nh trạng nhiễm trùng l c c yếu tố thúc ẩy thường gặp g y r mất ù cấpNhững cơ chế góp phần v o gi i oạn mất ù cấp o gồm hoạt hó thầnkinh thể dịch tổn thương cơ tim với rối loạn chức năng cơ tim tiến triển suygiảm chức năng thận v tương t c với mạch m u ngoại i n Tất cả iều n ygóp phần diễn tiến nặng hơn suy tim cấp

m u cơ tim nhiễm trùng Lâm sàng gồm phù ngoại biên, khó thởkhi nằm, khó thở gắng sức Nhóm này chiếm phần lớn bệnh nhânsuy tim cấp nhập viện và tỷ lệ tái nhập viện cao

 Suy tim cấp tăng huyết p: thường khởi ph t ột ngột, 50% bệnhnhân có huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg v 25% ệnh nhân cóhuyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg Nhóm ệnh nhân suy tim cấptăng huyết áp có thể nhập viện với bệnh cảnh giảm oxy máu nặng,cần thở máy không xâm lấn, thậm chí cần ặt nội khí quản, tuynhi n p ứng iều trị tốt, tử vong nội viện thấp

 Choáng tim: biểu hiện triệu chứng giảm tưới m u cơ qu n ích dù

.

loạn chức năng cơ qu n thận, gan, hệ thần kinh trung ương iểuhiện trên lâm sàng gồm rối loạn tri giác, chi lạnh ẩm, thiểu niệu vôniệu Thể l m s ng n y thường xuất hiện trong bệnh cảnh suy timtiến triển nặng hay tổn thương cơ tim cấp tính nặng Tỷ lệ tử vongnội viện c o ti n lượng xấu tr khi giải quyết ược nguyên nhân, hỗtrợ tuần ho n cơ học hay ghép tim

 Kiểu hình lạnh và khô: ít gặp nhất, giảm tưới máu và giảm thể tích,cân nhắc thử thách dịch truyền và thuốc tăng co óp nếu còn giảmtưới máu

Kiểu phân loại n y có giúp ích cho hướng dẫn iều trị ở gi i oạn sớm

và cung cấp thông tin về vấn ề ti n lượng Kiểu hình ấm v ướt, lạnh

v ướt gi tăng nguy cơ tử vong cộng với nhu cầu cần ghép tim khẩncấp qu ph n tích ơn iến v iến [92], [104], [78]

1.1.4 Triệu chứng

Lí do nhập viện thường gặp nhất của suy tim cấp là khó thở (chiếm90%) Triệu chứng khó thở khởi ph t ột ngột hoặc diễn tiến t t cho ến lúc

.

nhập viện Khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về mNgoài ra còn một số triệu chứng khác thuộc nhóm triệu chứng sung huyếtnhư: phù ngoại i n tăng c n ch n ăn tăng vòng ụng Phù ngoại biênchiếm khoảng 65% bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp, có giá trị chẩn o ntrong suy tim mất bù cấp nhưng ộ nhạy thấp

Ran phổi là triệu chứng th c thể thường gặp nhất, ghi nhận 66-87%bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp Tiếng T3 nghe ược khoảng 11-34%bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp Âm thổi của hở 2 lá, hở v n ộng mạchchủ hay hẹp v n ộng mạch chủ có thể cung cấp thông tin quan trọng trongnguyên nhân suy tim cấp Gan to, lách to là kết quả củ tăng p l c tĩnh mạch

hệ thống Báng bụng xảy r do tăng p l c tĩnh mạch hệ thống và ứ trệ tuần

ho n trong tĩnh mạch cử v tĩnh mạch gan Ngoài ra còn nhóm triệu chứngsuy ơm như tiểu ít th y ổi tri giác, chi lạnh [93]

âm tim [93]

X-quang ng c là xét nghiệm cận l m s ng ầu t y trong nh gi ệnh

.

phổi và bóng tim to là dấu hiệu ặc hiệu ược tìm thấy trong suy tim cấp.Mặc dù trong 20% bệnh nhân suy tim cấp, X-quang ng c là gần như nhthường [21] X-quang ng c cũng rất hữu ích ể x c ịnh các nguyên nhânkhông do tim triệu chứng khó thở của bệnh nhân

Điện t m ồ là cận l m s ng ược th c hiện trên tất cả bệnh nhân suytim cấp và hiếm khi nh thường trong suy tim cấp (giá trị ti n o n m tínhcao) [111] Đồng thời iện t m ồ giúp ích trong việc x c ịnh nguyên nhânbệnh tim và rối loạn nhịp là yếu tố thúc ẩy thường gặp

Siêu âm tim là chỉ ịnh bắt buộc ở những bệnh nhân rối loạn huyếtộng ặc biệt là choáng tim) và ở những bệnh nhân nghi ngờ bất thường vềcấu trúc hoặc chức năng tim e dọ ến tính mạng Siêu âm tim sớm nênược xem xét ở tất cả các bệnh nhân suy tim cấp mới mắc và ở những ngườikhông biết chức năng tim trước ó tốt nhất là trong vòng 48 giờ kể t khinhập viện) Siêu âm tim lặp i lặp lại thường không cần thiết tr khi có tìnhtrạng lâm sàng xấu i [93]

Trong suy tim cấp, cả BNP và NT-proBNP giữ vai trò quan trọng trongchẩn o n ph n iệt bệnh nhân nhập viện vì khó thở Giá trị d o n m tínhcủa nồng ộ BNP dưới 100 pg ml c o 89% trong khi ó gi trị d o ndương tính ở ngưỡng này thấp hơn 79% [52] Những nghiên cứu dùng NT-proBNP cho thấy NT-proBNP có giá trị chẩn o n tương t , mặc dù iểm cắt

c o hơn v th y ổi theo tuổi [54] Trong những hướng dẫn th c hành lâmsàng gần y peptide i niệu n tri ược chỉ ịnh nhóm I trong dấu ấn sinhhọc chẩn o n suy tim BNP NT-proBNP có thể dương tính giả trong nhồi

m u cơ tim hoặc thuyên tắc phổi, suy thận và âm tính giả trong trường hợpbéo phì [114]

Các xét nghiệm cận l m s ng kh c ược th c hiện trên bệnh nhân suytim cấp gồm: công thức máu, glucose, BUN cre tinin iện giải ồ, troponin

.

tim, xét nghiệm chức năng g n TSH D-dimer nếu nghi ngờ thuyên tắc phổi[93].Xét nghiệm chức năng g n thường ất thường trong suy tim cấp donhững th y ổi về huyết ộng học giảm cung lượng tim h y tăng sung huyết

hệ thống có nghĩ ti n lượng ất lợi v giúp hỗ trợ iều trị [108]

Sơ đồ 1.1 ưu đồ chẩn đoán suy tim cấp theo khuyến cáo Hội Tim Châu

Âu 2012 [73]

1.1.6 Yếu tố thúc đẩy

Theo nghiên cứu OPTIMIZE – HF phân tích 48.612 bệnh nhân suy timnhập viện 61% trường hợp có một hoặc nhiều yếu tố thúc ẩy trong ó vi mphổi (15,3%), thiếu máu cục bộ (14,7%), rối loạn nhịp tim (13,5% thườnggặp nhất Nguy cơ tử vong nội viện cao ở nhóm viêm phổi (OR: 1,6), thiếumáu cục bộ (OR: 1,2), suy giảm chức năng thận OR: 1 48 trong khi ó cơntăng huyết p có nguy cơ tử vong nội viện thấp hơn Theo dõi 60 – 90 ngày

s u ó ghi nhận thiếu máu cục bộ và suy giảm chức năng thận có nguy cơ tử

.

 Các vấn ề liên quan phẫu thuật và chu phẫu

 Bệnh cơ tim chu sinh

 Nhiễm trùng (bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)

 Đợt cấp COPD/ hen phế quản

 Thiếu máu

 Rối loạn chức năng thận

 Không tuân thủ iều trị/chế ộ ăn

 Do thầy thuốc NSAIDS corticosteroid tương t c thuốc)

 Tăng huyết áp không kiểm soát

 Lạm dụng rượu hay thuốc

1.1.7 Tiên lượng

Tiêu chuẩn ti n lượng có thể khác nhau tùy thuộc vào việc chúng ta

qu n t m ến tử vong nội viện, một tháng, sáu tháng hay một năm [61] Tửvong nội viện hoặc tử vong trong vòng một tháng có vẻ phù hợp trong cácbệnh lý cấp tính Nhưng nhiều phương ph p iều trị, chẳng hạn như c c min

.

inotropic, có thể cải thiện ti n lượng ngắn hạn mà không có tác dụng có lợi vàthậm chí là tác dụng xấu trong ti n lượng dài hạn [72], [85] Trong khoảngthời gian sáu tháng hoặc mười hai tháng sau khi xuất viện, nhiều thủ thuật cóthể ược th c hiện: chụp mạch vành, tái thông mạch m u t i ồng bộ, cấyghép máy khử rung Tất cả những iều này có thể can thiệp v o ti n lượngsau một năm ph vỡ giá trị các yếu tố ti n lượng ược o khi nhập viện hoặcxuất viện

Tuổi là một yếu tố ti n lượng mạnh trong các nghiên cứu suy tim cấp,

ti n lượng xấu dần theo tuổi

Vai trò của giới tính ít rõ ràng, nữ giới thường có ti n lượng tốt hơnnam giới

Về trọng lượng cơ thể và cụ thể hơn l chỉ số khối cơ thể, trái vớinhững g thường thấy trong dân số nói chung và trong phòng ng a tiên phát,chỉ số khối cơ thể thấp ti n lượng xấu hơn so với chỉ số khối cơ thể cao [10]

Thời gian mắc bệnh v ộ nặng của bệnh (NYHA), dấu hiệu sunghuyết (ran phổi, phù, trọng lượng cơ thể) và huyết p thường xuất hiện dướidạng ti n lượng trong các phân tích iến Ví dụ: huyết áp thấp d o n ti nlượng kém trong khi huyết áp cao có giá trị ti n lượng tương ối tốt, trái vớinhững g ược quan sát thấy trong dân số nh thường

Các biến t siêu âm tim doppler (phân suất tống máu thất trái, chứcnăng t m thất phải cũng có gi trị ti n lượng mặc dù các biến này không phảilúc n o cũng có sẵn tại thời iểm nh gi ệnh nh n n ầu

Bệnh ồng mắc như suy thận mạn i th o ường, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính COPD rung nhĩ v ệnh mạch máu là những bệnh thường gặp liên

qu n ến suy tim ặc biệt là ở người cao tuổi v có t c ộng tiêu c c ến kếtcục [90]

.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng sung huyết, triệuchứng suy ơm huyết áp thấp, thởnhanh, tần số tim tăng giảmSvO2, chỉ số khối cơ thể thấp

Bên cạnh các yếu tố nguy cơ dấu hiệu lâm sàng thì dấu ấn sinh họchiện n y có v i trò ti n lượng lớn

Natriuretic peptides: BNP, NT-proBNP ược chứng minh có vai trò

ộc lập trong ti n lượng tử vong nội viện và sau xuất viện v thường tốt hơnhơn c c iến ti n lượng khác Trong nghiên cứu ADHERE, mối quan hệtuyến tính ã ược tìm thấy giữa nồng ộ BNP và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện

.

[38] Những phát hiện tương t ã ược báo cáo cho NT-proBNP Trongnghiên cứu PRIDE ược th c hiện trên những bệnh nhân khó thở cấp do tim

và không do tim nhập khoa cấp cứu, nồng ộ NT-proBNP có thể d o n tỷ

lệ tử vong một năm của bệnh nhân suy tim cấp [54] Bên cạnh các natripeptides loại B ịnh lượng oạn giữ peptide n triuretic t m nhĩ MR-proANP ược sử dụng làm chất thay thế, ể ước tính nồng ộ của ANP tồntại trong thời gian ngắn cũng ã ược chứng minh là có giá trị ti n lượng tốt,

ặc biệt trong ti n lượng dài hạn 5 năm [67] Nồng ộ MR-proANP cónhiều khả năng phản ánh tình trạng quá tải nhĩ tr i hơn l qu tải tâm thất trái

Do ó nồng ộ MR-proANP tăng c o có thể li n qu n ến tiền sử suy tim lâuhơn v s gi tăng kích thước củ t m nhĩ tr i phản ánh mức ộ mãn tính củasuy thất trái

ST2 ng nổi l n như một dấu ấn sinh học ti n lượng mạnh mẽ v ngtin cậy trong tim mạch [70], [88], [100]; là một thành viên của họ thụ thểInterleukin -1, với các dạng liên kết màng và hòa tan Ở bệnh nhân suy timcấp, nồng ộ sST2 trong huyết tương như một dấu hiệu cho tái tạo tim v xơ

hó ã ược cho là là nguyên nhân gây tử vong khi theo dõi dài hạn [100]

Galectin-3 (Gal-3) là một protein liên kết ss-galactoside liên kết với cácprotein ngoại o như fi ronectin hoặc laminin Giá trị ti n lượng của Gal-3

ã ược nh gi ở những bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở Trongnghiên cứu này, nồng ộ Gal-3 c o hơn ng kể trong huyết tương của bệnhnhân suy tim cấp và là yếu tố d báo tử vong 60 ngày tốt hơn so với NT-proBNP Ph n tích iến xác nhận rằng Gal-3 vượt trội hơn NT-proBNPnhư một dấu ấn sinh học trong ti n lượng [109]

Dấu ấn sinh học có nhiều ưu iểm, chúng có thể khắc phục các vấn ề

về phương ph p v chúng cung cấp nhiều th ng tin ti n lượng hơn các yếu tố

.

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ Ô HÌNH TIÊN ƯỢNG TRONG SUY TIM CẤP

1.2.1 Một số mô hình tiên lượng tử vong nội viện

Ti n lượng tử vong nội viện trên suy tim cấp còn rất xấu Ngay cảnhững nước phát triển như Ho K , tỷ lệ tử vong nội viện nhìn chung khoảng4% và 7% ở c c nước châu Âu [34] Trong nghiên cứu ALARM-HF, tỷ lệ tửvong nội viện ở bệnh nhân suy tim cấp l n ến 11% [36]

- ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry):Nghiên cứu ADHERE cung cấp mô hình phân tầng nguy cơ ti n o n tử vongnội viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp Tác giả ph n tích ặc iểm dịch tễhọc, lâm sàng, cận lâm sàng của 33.046 bệnh nhân t bộ dữ liệu quốc gia vềsuy tim mất bù cấp Kết quả thống kê cho thấy BUN > 43 mg/dL có giá trị d

o n tử vong cao nhất, kế ến là huyết áp tâm thu lúc nhập viện dưới 115mmHg và Creatinin máu > 2,75 mg/dL Tác giả sử dụng cây hồi quy và phânloại CART cl ssific tion nd regression tree ể phát triển mô hình phântầng nguy cơ tử vong nội viện thành 3 nhóm : thấp, trung bình, cao Tần sốtim và tuổi kh ng l m th y ổi nguy cơ ệnh nhân trong mô hình [12]

- EHMRG (Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade): Tác giảLee DS và cộng s ề xuất mô hình phân tầng nguy cơ tử vong tại phòng cấpcứu nghiên cứu trên 5.158 bệnh nhân suy tim cấp M h nh iến ước tínhnguy cơ tử vong trong 7 ngày bằng các chỉ số sinh hiệu, biểu hiện lâm sànglúc nhập viện và các xét nghiệm thường quy tại phòng cấp cứu Tăng nhịptim, men tim, Creatinin máu cũng như giảm huyết áp tâm thu và SpO2 lànhững yếu tố l m tăng nguy cơ tử vong Mặc dù phân suất tống máu thất trái

v BNP ã ược chứng minh có giá trị ti n lượng trên bệnh nhân suy tim cấp

.

o n n y ược ặt tên là chỉ số AHF Các yếu tố trong chỉ số AHF bao gồm:tuổi, bệnh mạch v nh i th o ường, bệnh phổi, huyết áp tâm thu, tần sốtim, nhịp thở, nhiệt ộ, BUN, Natri máu, Kali máu, bạch cầu, thiếu m u cơtim biểu hiện trên iện t m ồ, sung huyết phổi hoặc tràn dịch màng phổi trên

X quang ng c Chỉ số AHF ược nh gi trên 8.383 bệnh nhân nhập khoa cấpcứu do suy tim cấp, chứng minh ược li n qu n ến tử vong của bệnh nhân nộitrú, biến chứng nghiêm trọng trước khi xuất viện và tử vong trong vòng 30 ngàysau xuất viện [13]

1.2.2 ô hình tiên lượng tử vong dài hạn

- AHEAD: Tác giả Jindrich Spinar phân tích vai trò củ th ng iểm sốAHEAD trong phân tầng nguy cơ tử vong ngắn hạn và dài hạn trong suy timcấp gồm các yếu tố: tuổi rung nhĩ tình trạng thiếu máu, suy giảm chức năngthận và i th o ường Nghiên cứu gồm 5.846 bệnh nh n ược chẩn o nsuy tim cấp tại Cộng Hòa Séc (hệ thống dữ liệu AHEAD) Tuổi trung bình là

72 ± 12 tuổi, với 61,6% số bệnh nhân tuổi >70, có 43,4% là nữ Rung nhĩchiếm 30,7%, thiếu máu chiếm 38,2%, creatinin > 130 mmol/L (giảm chứcnăng thận l 30 1% v i th o ường có tỷ lệ 44 0% Điểm AHEAD trungbình là 2,1 iểm Tỷ lệ tử vong sau một năm ở bệnh nh n có iểm AHEAD t

0 ến 5 tương ứng là 13,6%, 23,4%, 32,0%, 41,1%,47,7% và 58,2%,(p=0,001) và tỷ lệ tử vong tương ứng sau 90 tháng là 35,1%, 57,3%, 73,5%,

.

84,8%, 88,0%, 91,7%, (p=0,001) Giá trị d o n củ th ng iểm AHEADtrong 12 th ng ầu tiên sau khi xuất viện ược so sánh với nghiên cứuGREAT Kết quả cho thấy cả h i m h nh ều có giá trị trong d báo sốngcòn qu ường cong Kaplan- Meier Thang iểm AHEAD có thể ti n lượngngắn hạn, dài hạn bệnh nhân suy tim cấp Mỗi iểm tăng l m tăng tỉ lệ tửvong sau một năm l n 10% [103]

-OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment inHospitalized Patients with Heart Failure): O'Connor và cộng s ã thiết kếmột mô hình lâm sàng d o n kết quả lâm sàng ngắn hạn ở bệnh nhân xuấtviện sau khi nhập viện vì suy tim cấp Các tác giả ã sử dụng phân tích hồiquy logistic bao gồm 45 biến tiềm năng v x c ịnh ược các yếu tố rủi roquan trọng như tuổi, cân nặng, huyết áp tâm thu, creatinin máu, tiền sử bệnhgan, bệnh trầm cảm, bệnh ường dẫn khí ể d o n nguy cơ tử vong trongvòng 60 ngày sau khi xuất viện Các bệnh ồng mắc (bệnh gan, trầm cảm,bệnh ường dẫn khí có v i trò chính trong iểm số Ngo i th ng iểm nh

gi nguy cơ nghi n cứu ã khẳng ịnh tầm quan trọng của các thuốc iều trịsuy tim ược kê cho bệnh nhân lúc xuất viện như thuốc chẹn Beta, thuốc ứcchế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể và thuốc hạ lipit m u có li n qu n ếnviệc giảm tỷ lệ tử vong và tái nhập viện [80]

-ADHF/proBNP (Acute Decompensated Heart Failure/ proBNP): Scrutinio và cộng s ã nghi n cứu về phân loại nguy cơ của bệnhnhân suy tim cấp bằng cách thêm NT-proBNP vào các biến lâm sàng thôngthường như COPD, huyết áp tâm thu, eGFR, natri máu, hemoglobin, phân suấttống máu thất trái, hở van 3 lá Các tác giả ã ề xuất iểm rủi ro ADHF/NT-proBNP với tổng iểm có thể t 0 ến 22 Thang iểm ược chứng minh là cóhiệu quả trong việc d o n tỷ lệ tử vong trong một năm ở bệnh nhân suy tim

NT-Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

cấp, cung cấp cho c sĩ c ng cụ d o n dễ sử dụng trong th c hành lâm sànghàng ngày [98]

1.2.3 Nghiên cứu trong nước về các mô hình tiên lượng tử vong

Tác giả Lê Ngọc Anh th c hiện nghiên cứu nh gi gi trị của một số

m h nh ti n lượng trên bệnh 221 bệnh nhân suy tim nhập Viện tim mạchViệt Nam, có phân suất tống máu < 30% C c th ng iểm ược áp dụng ể

nh gi gồm ELAN- HF, OPTIME- CHF, OPTIMIZE- HF, Huynh BC,SHFM, CHARM model, GISI-HF, SHOCKED, MUSIC score Tác giả kếtluận xác xuất sống còn của các bệnh nhân suy tim LVEF < 30% sau một năm

l 70 3% Trong c c th ng iểm ti n lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim,ELAN- HF (các yếu tố ti n lượng trong th ng iểm: NT-proBNP, tuổi, phùchân, huyết áp tâm thu, Natri máu, Ure máu, NYHA) l th ng iểm có giá trịnhất ở cả thời iểm 1 th ng 3 th ng 6 th ng 1 năm với AUC 1 tháng 0,85; 3

th ng 0 86; 6 th ng 0 74; 1 năm 0 78 [1]

Tác giả Trần Phi Long khảo s t m h nh ti n lượng AHEAD trên 120bệnh nhân suy tim cấp nhập bệnh viện Chợ Rẫy Đ nh gi tỉ lệ phân bố t ngmức iểm trong th ng iểm AHEAD tại thời iểm nhập viện cho kết quả tmức 0 ến mức 5 lần lượt 11 7% 28 3% 32 5% 18 3% 8 3% 0 8% ĐiểmAHEAD trung nh l 1 9 iểm Kết quả nghiên cứu cho thấy iểm trung bìnhgiữa nam và nữ giới không có s khác biệt có nghĩ thống kê [3] Tuy nhiêntác giả chỉ thống kê cắt ngang tại thời iểm nhập viện, không khảo sát tỷ lệ tửvong sau 12 tháng và 90 tháng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

ổi th nh uro ilinogene kh ng m u s u ó ược oxit hóa thành urobiline vàstercobiline có màu vàng Phần lớn uro ilinogen ược thải qu ph n dướidạng stercobiline 10-15% uro ilinogene ược hấp thu vào máu theo chu trìnhruột gan và thải qu nước tiểu dưới dạng urobiline [2] Khi ược o lườngbằng phương ph p Bergh gi trị nh thường Bil TP khoảng 1-1,5 mg/dL, với95% dân số trong khoảng 0,2-0,9 mg/dL Khi Bilirubin gián tiếp chiếm trên85% th ược coi l ưu thế Tăng Biliru in gi n tiếp ơn thuần chủ yếu là dotán huyết và một vài hội chứng di truyền Ngược lại tăng Biliru in tr c tiếpthường gặp trong bệnh lí tắc mật [30].

Trong dân số chung, Bilirubin huyết thanh có liên quan với nguy cơ ệnhsỏi mật có triệu chứng v có tương qu n nghịch với nguy cơ ột quỵ, bệnh lý hôhấp, bệnh ộng mạch xơ vữa, có lẽ vì bilirubin có hoạt tính chống oxy hoá [31],

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.3.2 Tổn thương gan do tim

Hoạt ộng chuyển hóa của gan cần lượng tưới máu cao (1 mL/g/phút).Khi nghỉ ngơi một phần tư lượng máu củ cơ thể tập trung tại gan Máu tộng mạch gan giàu Oxy chiếm một phần tư tổng lượng máu ở gan và có thểtăng ng kể trong iều kiện nhu cầu Oxy tăng S cung cấp máu t hainguồn ộng mạch v tĩnh mạch dẫn ến gan dễ bị tổn thương hơn trongtrường hợp rối loạn huyết ộng Độ nặng và thể tổn thương g n phụ thuộc vàomối tương qu n giữa sung huyết tĩnh mạch và giảm tưới m u ộng mạch gan[43]

1.3.2.1 Tổn thương gan do suy tim sung huyết mạn tính

Có 3 qu tr nh chính trong tổn thương g n do sung huyết mạn tính ởbệnh nh n suy tim: tăng p l c tĩnh mạch gan, giảm lưu lượng máu ở gan vàgiảm ộ ão hò oxy ộng mạch Áp l c tĩnh mạch trung tâm cao trong suytim truyền ến tĩnh mạch g n v v o c c mạch m u nhỏ trong gan Ảnhhưởng lan truyền áp l c n y l sung huyết thụ ộng của gan với kết quả áp

l c tĩnh mạch gan cao, làm giảm cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tế bàogan, dẫn ến l m lớn khoảng cử g y hoại tử tế bào gan và rò rỉ dịch gi uprotein v o khoảng Disse Rối loạn huyết ộng mạn tính, kéo dài sẽ dẫn ếntạo cầu xơ gọi l xơ g n tim dẫn ến rối loạn chức năng g n giảm tổng hợpyếu tố ng m u v Al umin ứ mật g y tăng ALP GGT v Biliru in Sunghuyết gan diễn ra mà không có triệu chứng rõ ràng Một số bệnh nhân vàng

d u hạ sườn phải do căng o g n ng ụng [14]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1.2 Cơ chế của bất thường chức năng gan trong sung huyết gan và

tổn thương gan do thiếu máu[14]

1.3.2.2 Tổn thương gan do suy tim cấp mất bù

Tổn thương g n do suy tim cấp không phát sinh t t c ộng huyết ộngthuần túy m úng hơn l phối hợp giữ sung huyết g n do p l c tĩnh mạch

gan cao cùng với suy giảm tưới m u Sung huyết tĩnh mạch có thể l m tăngnhạy cảm củ g n với tổn thương do giảm tưới máu Mặc dù quá trình sinh lýbệnh kh ng x c ịnh rõ r ng kiểu tổn thương n y ại diện cho việc phóngthích protein g n phản ứng với tình trạng thiếu oxy mô và chết tế bào, liên

qu n ến tổn thương tế bào gan cấp và hoại tử vùng 3 củ è g n g y tăngAST, ALT, LDH [76], [99] Sau khi phục hồi về huyết ộng học, các triệuchứng li n qu n ến tổn thương g n có thể xuất hiện trễ sau một thời gian t

2 ến 24 giờ Những triệu chứng này có thể bao gồm rối loạn tri giác, run,hôn mê gan, vàng da Xuất huyết nội do rối loạn ng m u cũng có thể xuấthiện do suy giảm sản xuất các yếu tố ng m u Đỉnh iểm những bất thường

n y thường v o 1-3 ngày sau khi khởi ph t c c triệu chứng ở những bệnhnhân sống sót [50], [76], trở lại nh thường trong vòng 5 ến 10 ngày sau khikhởi phát [49]

Biểu đồ 1.1 Rối loạn chức năng gan trên bệnh nhân suy tim mạn và suy

tim cấp mất bù [14]

1.3.3 Cơ chế tăng Bilirubin trong suy tim cấp mất bù

Tăng Bil TP trong m u có thể gặp cả trong suy tim mạn và suy tim mất

bù cấp Trong suy tim mất bù cấp tăng nhẹ Bilirubin có thể gặp trong 70%trường hợp [32] Nguy n nh n tăng Biliru in huyết thanh là trên nền suy tim

cấp

B nh thường AST, ALT

B nh thường

Bilirubin Albumin Alkaline phosphatase

AST, ALT Bilirubin Albumin Alkaline phosphatase

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

sung huyết mạn cộng với giảm tưới máu cấp thúc ẩy quá trình chèn ép, tắcường dẫn mật do căng tĩnh mạnh gan và sung huyết xoang gan diễn ra mạnhhơn Một số yếu tố góp phần v o tăng Bil TP gồm mất chức năng tế bào gan,tăng t n huyết, sung huyết phổi hoặc thứ ph t do ộc tính của thuốc [14]

1.3.4 Nghiên cứu liên quan Bil TP trong suy tim mất bù cấp

Nghiên cứu của tác giả Ambrosy d a trên số liệu t nghiên cứuEVEREST năm 2011 Effic cy of V sopressin Ant gonism in He rt F ilure:Outcome Study With Tolvaptan) trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp, không

có tiền sử bị bệnh lí gan hay suy gan cấp, chức năng g n ược nh gi lúcnhập viện, ngày thứ 7 nằm viện v trước khi xuất viện, thống kê tỷ lệ bấtthường chức năng g n cho thấy giảm Al umin 17% < 3 3 g dL tăng AST21% > 34 UI L tăng ALT 21% > 34 UI L tăng ALP 23% > 123 UI Ltăng GGT 62% > 50 UI L tăng Bil TP 26% > 1 2 mg dL lúc nhập viện

Tỉ lệ bệnh nh n có tăng Bil TP giảm xuống còn 19% vào ngày thứ 7 nằmviện/ xuất viện Nghiên cứu rút ra kết luận giảm Al umin m u v tăng Bil TPlúc nhập viện li n qu n ến tăng tỷ lệ tử vong Giảm Al umin m u v tăngBil TP vào ngày thứ 7 nằm viện hoặc ngày xuất viện li n qu n ến tăng tỷ lệ

tử vong và tái nhập viện do suy tim [8]

Nghiên cứu của Chintanaboina J và cộng s năm 2012 tr n 170 ệnhnhân suy tim mất bù cấp, cho thấy Bil TP, BNP, phân suất tống máu thất trái

và tần số tim là yếu tố ti n lượng tái nhập viện Khi ph n tích iến, Bil TPlúc nhập viện lớn hơn 1 3 mg dL l yếu tố ti n lượng ộc lập tái nhập viện Ởnhóm nguy cơ c o Bil TP > 1 3 mg dL v ph n suất tống máu thất trái giảm

<35% lúc nhập viện, tỷ lệ tái nhập viện là 87% 20% (p < 0,05) [24]

Tác giả Samky nghiên cứu trên 4.228 bệnh nhân nhập viện vì suy tim

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu của Fairman E và cộng s tại Argentina trên 700 bệnh nhânsuy tim mất bù cấp nhập viện, không có tiền căn ệnh lí g n trước ó ã chothấy tỷ lệ tăng Bil TP >1 1 mg dL chiếm 6% Trong phân tích hồi quy ơnbiến, nồng ộ Bil TP liên quan ến tử vong nội viện với OR= 4,05 (CI 95%1,66-9,83) Trong mô hình hồi quy iến, choáng tim (OR= 9,48; CI 2,31-38,78), Bil TP (OR= 3,61; CI 1,29-10,04), AST/ALT (OR= 2,83; CI 1,28-6,25), suy thận lúc nhập viện (OR= 3,55; CI 1,48-8,49), tiền căn COPD OR=2,66; CI 1,21-5 87 li n qu n ộc lập ến tử vong nội viện [33].

Hiện ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Hu nh Trung Tín [5] về bấtthường chức năng g n tr n 96 ệnh nhân suy tim cấp nhập Bệnh viện Nhân

D n Gi Định, ghi nhận tỷ lệ bất thường Bil TP (>1 mg/dL) 43,9%

Tr n cơ sở những phát hiện này, nồng ộ Bil TP lúc nhập viện ã ượcgợi như l một yếu tố ti n lượng tử vong ngắn hạn, dài hạn, tái nhập viện ởbệnh nhân suy tim mất bù cấp

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch- Bệnh viện Chợ Rẫy ược chẩn

o n suy tim mất bù cấp t 25/02/2019 - 30/05/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân t 18 tuổi trở l n ược chẩn o n suy tim mất bù cấp theohướng dẫn của Hội tim châu Âu 2016

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có kèm theo ít nhất một trong các tình trạng s u ều bị loại

ra khỏi nghiên cứu:

 Tiền căn xơ g n vi m g n

 Bệnh tán huyết

 Bệnh lý tắc nghẽn ường mật

 Bệnh nhân và/hoặc th n nh n kh ng ồng ý tham gia nghiên cứu

Những tình trạng n y ược xác nhận qua hỏi bệnh sử, giấy xuất viện, xétnghiệm và siêu âm bụng trước ó

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2.2.2 Điạ điểm nghiên cứu

Khoa Nội tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

n: số ối tượng nghiên cứu

α: x c suất sai lầm loại 1, chọn α = 0 05

⁄ : trị số phân phối chuẩn, với α = 0 05 th ⁄ = 1,96

d: sai số cho phép, chọn d = 0,1

p: tỷ lệ có tăng Bil TP >1 mg dL), theo nghiên cứu của tác giả Samky trên4.228 bệnh nhân suy tim cấp, tỷ lệ có tăng Bil TP l 42% nên chọn p = 0,42.Thay vào công thức t ược số ối tượng nghiên cứu là n =94

Cỡ mẫu trong nghiên cứu chúng tôi là 94

2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

2.3.1 Chọn đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân thoả tiêu chí chọn mẫu ược ư v o nghi n cứu

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

cơ năng v triệu chứng th c thể tại thời iểm nhập khoa Nội tim mạch.

Ghi nhận kết quả của xét nghiệm: Hemoglobin, Bil TP, BUN,Creatinine, AST, ALT, BNP, Natri máu, suất tống máu thất trái (PSTMTT)ược o ằng phương ph p Simpson tr n siêu âm tim trong vòng 24 giờ saunhập viện

Ghi nhận nguyên nhân và thời iểm tử vong nội viện hoặc bệnh nặngxin về

Xét nghiệm Bilirubin: lấy 2 ml máu tr c tiếp cùng các chỉ ịnh kh c

M u kh ng vỡ hồng cầu Bảo quản ệnh phẩm tr nh nh s ng v mẫu m u

s u khi lấy sẽ ược chuyển ng y xuống kho sinh ho Bệnh viện Chợ Rẫy

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

tố thúc ẩy thường là không tuân thủ iều trị, thiếu m u cơ tim nhiễmtrùng Lâm sàng gồm phù ngoại biên, khó thở khi nằm, khó thở gắngsức.

Tiêu chuẩn loại tr : -Tiền căn xơ g n viêm gan

-Bệnh tán huyết -Tắc nghẽn ường mật Nhận vào nghiên cứu

Bệnh nhân suy tim mất bù cấp nhập viện

Hỏi bệnh sử, tiền căn kh m l m s ng

Cận l m s ng thường quy: Tổng phân tích tế bào máu, AST, ALT,

BUN Cre tinin Ion ồ BNP Điện t m ồ, Siêu âm tim.

Định lượng Bil TP trong vòng 24 giờ ầu nhập viện.

Tính iểm th ng iểm AHEAD

Ghi nhận nguyên nhân và tử vong nội viện hoặc bệnh nặng xin về.

Mô tả ặc iểm bệnh

nhân suy tim cấp mất

bù trong nghiên cứu

X c ịnh nồng ộBilirubin toàn phầncủa dân số nghiêncứu

Khảo sát mối liênquan giữ tăngBilirubin toànphần và thangiểm ti n lượngAHEAD

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.