Đánh giá hiệu quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phương pháp gama knife

Về chẩn đoán và đánh giá cấu trúc mạch máu của ổ dị dạng động tĩnhmach, hiện nay có nhiều phương pháp như chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu dò, cộng hưởng từ với chuỗi xung mạch, đặc biệt

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DDĐTMN : Dị dạng động tĩnh mạch não

DHTKKT : Dấu hiệu thần kinh khu trú

(Digital subtracsionangiography)

MDCT : Cắt lớp vi tính đa dẫy đầu thu

(Mutldetector row computedtomography)

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc dị dạng động tĩnh mạch 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 5

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 6

1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính 6

1.2.2 Cộng hưởng từ sọ não 8

1.2.3 Chụp mạch số hóa xóa nền 12

1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO.14 1.3.1 Phương pháp phẫu thuật 14

1.3.2 Phương pháp can thiệp nội mạch bằng nút mạch 16

1.3.3 Phương pháp xạ phẫu 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 19

2.2.3 Cách thức thu thập số liệ u và hạn chế sai sót 20

2.2.4 Quản lý và phân tích số liệu 21

2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: 22DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm liên quan đến đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Các triệu chứng lâm sàng 22

3.1.2 Đặc điểm hình ảnh CHT của dị dạng động tĩnh mạch não 23

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động tĩnh mạch não là thuật ngữ chỉ tất cả các tổn thương cóthông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch não không thông qua mạnglưới mao mạch, tổn thương gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạchdẫn lưu bệnh có tính chất bẩm sinh, thường gặp ở người trẻ Các triệuchứng lâm sàng thường gặp bao gồm: xuất huyết, đau đầu, các dấu hiệuthần kinh khu trú, trong đó xuất huyết não à biến chứng hay gặp nhất,chiếm tỷ lệ 87%[2], là biến chứng nặng gây tàn phế hoạc tử vong cao Biểuhiện xuất huyết ban đầu là yếu tố nguy cơ cho vỡ lần sau, có thể đạt 18%trong 12 tháng đầu [16] Do đó dị dạng mạch não là bệnh lý cần phải đượcchẩn đoán sớm và điều trị kịp thời

Về chẩn đoán và đánh giá cấu trúc mạch máu của ổ dị dạng động tĩnhmach, hiện nay có nhiều phương pháp như chụp cắt lớp vi tính đa dẫy đầu

dò, cộng hưởng từ với chuỗi xung mạch, đặc biệt là phương pháp chụp mạchnão bàng máy số hóa xóa nền (DSA: Digital Subtraction Angiography) làphương pháp rất càn thiết trong phân tích, đánh giá những đặc điểm hình tháicủa dị dạng động tĩnh mạch não một cách khách quan Nó là phương pháp cầnthiết để tìm các đặc điểm cấu trúc mạch có nguy cơ xuất huyết cao nếu khôngđược điều trị hoặc những nguy cơ tai biến có thể xảy ra trong quá trình canthiệp, từ đó đưa ra quyết định điều trị một cách đúng đắn nhất Về điều trị,hiện nay trên thế giới cũng như trong nước có ba phương pháp chính baogồm: điều trị phẫu cắt bỏ khối dị dạng, điều trị gây tắc mạch bằng can thiệpnội mạch và xạ phẫu Hiện nay có nhiều nghiên cứu đề cặp đến phối hợp baphương pháp trong điều trị dị dạng động tĩnh mạch não Trong dó phươngpháp xạ phẫu là một phương pháp điều trị được áp dụng trên thế giới từ năm

1968 tại Thụy

Điển và sau đó nó được phát triển và được triển khai rộng rãi trên thế giới.Tại Việt Nam phương pháp xạ phẫu (Gama Knife) được sử dụng đầu tiên tạibênh viện đại học y Huế năm 2006, sau đó được triển khai ở một vài bênhviện như bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm u bướu bệnh viện Bạch Mai, với sốlượng bệnh nhân điều trị dị dạng động tĩnh mạch não ngày một tăng, tuynhiên chưa có một nghiên cứu nào trong nước đánh giá lâm sàng, và đặc điểmhình ảnh CHT của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằngGama Knife Vì vậy chúng tôi mong muốn được thực hiện đề tài này với bamục tiêu.

1) Nghiên cứu lâm sàng của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằng xạ phẫu.

2) So sánh đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của dị dạng động tĩnh mạch não trước và sau điều trị bằng gama Knife.

3) Đánh giá hiệu quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng phương pháp Gama knife

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO.

1.1.1 Định nghĩa

Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là phức hợp bao gồm cácđộng mạch và tĩnhmạch bất thường tạo ổ dị dạng,trong đó không có mạnglưới mao mạch rung gian mà có những thông động tĩnh mạch có dòng chảycao đan nhau, có thể là tổ chức não teo [7], [18].Dị dạng động tĩnh mạchnão điển hình thường nằm ở vùng vỏ và dưới vỏ bề mặt của não hoặc ở đáycác khe rãnh não

1.1.2 Đặc điểm cấu trúc dị dạng động tĩnh mạch:

Dị dạng động tĩnh mạch não là một phức hợp bao gồm động mạchnuôi, ổ dị dạng trung tâm và tĩnh mạch dẫn lưu

- Động mạch nuôi: có thể một hoặc nhiều mạch, chúng xuất phát từnhánh mạch nông hoặc sâu trong não, có thể có kết hợp với tổn thương loạnsản động mạch hay phình mạch

- Ổ dị dạng là hệ thống các mạch máu bất thường xen kẽ giữa cácđộng mạch đến và tĩnh mạch đi.Các mạch này có hình thái cấu trúc và kíchthước to nhỏ khác nhau.Hiện nay có nhiều quan điểm cho rằng búi mạchđược cấu tạo bởi nhiều phần nhỏ được gọi là vách ngăn, mỗi ngăn là mộtphần của búi mạch, chúng được nuôi dưỡng bằng các động mạch và tĩnhmạch dẫn lưu cùng tên

-Tĩnh mạch dẫn lưu: có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, baogồm hệ thống sâu và nông Các tinh mạch dẫn lưu nông hay tĩnh mạch vỏ não đổ

về các xoang nông như xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang, , các tĩnh mạchdẫn lưu sâu đổ về tĩnh mạch sâu như tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch nền…

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh:

Dị dạng động tĩnh mạch lầ bện lý bẩm sinh, xuất hiện từ tuần thứ 4 đếntuần thứ tám của thời kỳ bào thai Các động tĩnh mạch và mao mạch chưaxuất hiện trong các giai đoạn sớm nhất của thời kỳ bào thai Trong thời kỳ đầubào thai toàn bộ mạch não là ống nội mô Khi tim thai phát triển và bắt dầu códòng chảy trong não thì có một vài trong các mạch nguyên thủy này phát triểnthành mạch đến (động mạch), một số khác phát triển thành mạch đi (tĩnhmạch) Dưới tác động của một nhân tố nào đó vào giai đoạn này , các độngmạch và tĩnh mạch trong tương lai sẽ nối trực tiếp với nhau, kèm theo teo hoặcthoái triển của hệ thống mao mạch sẽ dẫn đến một dị dạng động tĩnh mạch não

Sự thay đổi về huyết động trong quá trình phôi thai não gây ra quá trìnhsửa đổi mạch máu Các mạch mới tạo ra liên tục trong khi mạch cũ thoái triểnhoặc biến mất

Dị dạng động tĩnh mạch não có thể do những thương tổn bẩm sinh mànguyên nhân là do sự phát triển sai lệch trong quá trình sửa chữa mạch máubào thai Có thể do tổn thương từ các mao mạch tiền tĩnh mạch nguyên thủy

và do hư hỏng các tế bào nội mô dẫn đến sửa chữa mạng mạch bào thainguyên thủy Hiện nay còn chưa biết rõ các yếu tố khởi phát sự phát triển củamột dị dạng động tĩnh mạch não

- Động kinh: có thể là triệu chứng xuất hiện đầu tiên của bệnh, thườnggặp ờ người trẻ hơn, biểu hiện trên lâm sàng có những cơn động kinh toànthể hay khu trú hoặc có thể động kinh toàn thể thứ phát Động kinh tùy thuộcvào vị trí của dị dạng động tĩnh mạch não, phần lớn tổn thương nằm ở vỏ nãotrên lều hoặc vùng ranh giới cấp máu động mạch Những dị dạng có đườngkính > 6 cm, có lâm sàng động kinh hơn là biểu hiện xuất huyết.

- Đau đầu: bệnh nhân đau đầu mạn tính ở bệnh nhân dị dạng động tĩnhmạch não thường ít gặp chiếm 6 – 9% các trường hợp.Đau đầu có tính chấtxuất hiện càng nhiều, thời gian và mức độ nặng gợi ý chẩn đoán dị dạng độngtĩnh mạch não Tổn thương đau đầu theo kiểu migraine thoảng qua và cùngbên với bên tổn thương.

- Thiếu hụt thần kinh: tổn thương ít gặp, nguyên nhân do hiện tượngcướp máu động mạch, tăng áp lực tĩnh mạch dẫn lưu do chẹn nghẽn tĩnhmạch

1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính

1.2.1.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

* CLVT một DDĐTMN thường là cách thức thăm khám hình ảnh đầutiên với mục đích là tìm có xuất huyết hay không [28] CLVT có thể cho thấychảy máu rất sớm trong nhu mô, dưới nhện hoặc trong não thất.Vị trí khốimáu tụ trong nhu mô có giá trị gợi ý khu vực tổn thương DDĐTMN bởi nóthường gắn liền với vị trí ổ dị dạng.Chẩn đoán DDĐTMN nên đặt ra nếu ởbệnh nhân trẻ có khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên nằm ở thùy não và cànggợi ý hơn nếu thấy vôi hóa hoặc các cấu trúc hình ống ngoằn ngoèo tăng tỷtrọng tự nhiên

* Trường hợp DDĐTMN chưa vỡ

CLVT có hình ảnh đa dạng, có thể là bình thường do tổn thương ổ dịdạng rất nhỏ; nhưng cũng có thể phát hiện được, tất nhiên là phụ thuộc vào tỷ

trọng, thể tích của dị dạng, vị trí của nó và các biến chứng trước đó có haykhông Bất thường tỷ trọng của nhu mô xuất hiện dưới dạng là một vùng tăng

tỷ trọng tự nhiên nhẹ và không đều so với các cấu trúc bình thường kế cận,chiếm khoảng 25-50% các trường hợp, do biểu hiện của thoái hóa đệm; đôikhi rải rác có vôi hóa, chiếm khoảng 20-30% các trường hợp, do huyết khốitrong lòng mạch hoặc di chứng của xuất huyết cũ [25] Các mạch máu đến và

đi cũng có thể nhìn thấy hơn khi chúng giãn, biểu hiện là những hình dảingoằn ngoèo có tỷ trọng bằng hoặc tăng nhẹ hơn so với tỷ trọng của chất xám[27] Những biến đổi tỷ trọng này có thể là rất kín đáo, thậm chí không thấy.Khi nghi ngờ có DDĐTMN, nên khẳng định bằng chụp có tiêm chất cảnquang iode đường tĩnh mạch [3]

Ngoài ra, CLVT có thể mô tả những thay đổi hình thái do DDĐTMNgây ra hoặc hậu quả của nó đến nhu mô và não thất:

- Giảm tỷ trọng quanh tổn thương thấy khoảng 25%, bao quanh ổ dị dạng,

do rối loạn thiếu máu hiện tượng “đoạt máu” gây ra bởi hiệu ứng thông rò

- Biến đổi hệ thống não thất: giãn não thất khu trú thứ phát do teo nhu mônão quanh ổ dị dạng , có thể kèm rộng các rãnh cuộn não kế cận; chèn ép hệ thốngnão thất do hiệu ứng khối của DDĐTMN cạnh não thất; ứ nước não thất do xuấthuyết từ trước hoặc do chèn ép của các tĩnh mạch dẫn lưu bị giãn lớn [10]

1.2.1.2 Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang

Tiêm cản quang chứa Iode đường tĩnh mạch làm thay đổi đáng kể hìnhảnh của DDĐTMN trên CLVT.Mức độ ngấm cản quang bất thường của ổ dịdạng, của các động mạch đến và các tĩnh mạch đi là mạnh và đặc trưng.Nógiúp phát hiện những tổn thương mạch ngấm thuốc bất thường dù rất nhỏ.Với thăm khám CLVT, nó có thể khẳng định chẩn đoán DDĐTMN và đánhgiá tình trạng của nó, tuy nhiên nó không xác định được một cách chính xácgiới hạn và mức độ lan tràn của DDĐTMN [10]

Trong những thập niên vừa qua, công nghệ CLVT rất phát triển đã cho

ra đời các máy CLVT đa dãy đầu dò (multidetector row computedtomography: MDCT) với những máy 2 dãy đầu tiên vào năm 1992, tiếp theo

đó là các thế hệ máy 4 dãy, 16 dãy, 64 dãy và hiện nay là 128 dãy, 256 dãyđầu dò Nhiều dãy đầu dò giúp thu nhận đồng thời nhiều lớp cắt trong mỗivòng quay của của bóng phát tia X Như vậy thể tích thăm khám tập trung vàoDDĐTMN được quét chỉ trong một thời gian rất ngắn Tái dựng nhiều mặtphẳng 2D, thể tích 3D MIP (maximum intensity projection) và VRT (VolumeRendered Techniques) cũng được thực hiện giúp phân tích được DDĐTMNbằng nhiều hướng khác nhau [19] Các kỹ thuật này cho phép thăm khámnhanh chóng hơn và chỉ rõ các yếu tố mạch máu, do đó CLVT đa dãy đầu dò

đã trở thành công cụ cần thiết đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch

và mạch máu não [8] [9] CLVT mạch máu đa dãy đầu dò giúp chẩn đoán xácđịnh DDĐTMN là rất cao, đạt tới 100% [9] Trên CLVT mạch máu, các độngmạch đến thường xác định được vị trí của chúng, cũng có thể phát hiện đượcphình mạch có hoặc không liên quan đến dòng chảy.Các tĩnh mạch dẫn lưugiãn nhiều hơn so với động mạch nuôi và có thể thấy phình tĩnh mạch

Hiện nay, phát triển máy CLVT đa dãy đầu dò tiến thêm nhiều bướcmới cho phép thu nhận các lát cắt động với trường quét rộng và thời gian thunhận nhanh [8] Nhờ có các đặc điểm này, một kỹ thuật mới được phát triển,

đó là CLVT mạch máu 3D động [17], cho thấy huyết động mạch củaDDĐTMN như chụp mạch DSA

1.2.2 Cộng hưởng từ sọ não

Những bệnh nhân có biểu hiện DDĐTMN vỡ thường được thăm khámbằng CLVT trong giai đoạn cấp Trong khi đó, CHT thường được chỉ địnhtrong các trường hợp DDĐTMN chưa vỡ hoặc tìm kiếm các tổn thương nhỏhơn trong trường hợp có khối máu tụ nhu mô, nói chung vài ngày hoặc vàituần sau chảy máu

Lợi ích của hình ảnh CHT là giúp chẩn đoán xác định và đánh giá tổngthể tổn thương của DDĐTMN CHT có nhiều xung khác nhau, nên nó có thể

có ba mức độ nghiên cứu cho DDĐTMN:

+ Nghiên cứu giải phẫu dùng các chuỗi xung thường qui

+ Nghiên cứu mạch máu dùng chuỗi xung mạch

+ Nghiên cứu chức năng dùng CHT chức năng

1.2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu

Trên các xung thường qui (T1W, T2W và T1W có tiêm đối quang từgadolinium) đủ để xác định chính xác DDĐTMN Trên T1W và T2W, cácmạch máu có hiện tượng trống tín hiệu dòng chảy “flow void”, và có thể xuấthiện tín hiệu không đồng nhất, nhất là tăng tín hiệu chủ yếu là do thay đổihướng dòng máu và thay đổi về tốc độ [1], [3] Trên T1 có tiêm đối quang từ(gadolinium), các mạch máu ngấm thuốc mạnh

CHT là một công cụ tốt để thấy rõ có tổn thương nhu mô do DDĐTMNgây ra Do CHT có độ nhậy cao với sản phẩm giáng hóa của hồng cầu máu(hemosiderin), nên có thể cho thấy khối máu tụ mới cũng như cũ Tuy nhiên,biểu hiện của khối máu tụ mới có thể che dấu một DDĐTMN nhỏ dẫn đến âmtính giả trên CHT mạch máu, trường hợp này cần nghĩ đến chỉ định chụpmạch.Trong trường hợp không có xuất huyết, các bất thường tín hiệu quanh ổ

dị dạng, đặc biệt tăng tín hiệu trên T2W, có thể chứng tỏ những thay đổi thiếumáu quanh ổ dị dạng hoặc thoái hóa đệm.Trên xung FLAIR (fluid-attenuatedinversion-recovery) được cho là tốt hơn trên xung T2W thường qui (fast spin-echo) trong đánh giá thoái hóa đệm quanh và trong ổ dị dạng [12]

1.2.2.2 Nghiên cứu mạch máu

TOF 3D (time of flight)

Là kỹ thuật hiện hình cấu trúc mạch máu não mà không cần tiêmGadolinium, vì tăng tín hiệu mạch máu liên quan đến hiện tượng đi vào lớp

cắt: các proton di động từ trạng thái cân bằng sang trạng thái kích thích trongkhi đi vào lớp cắt, và chúng liên quan đến tăng tín hiệu; trong khi đó nhữngproton bất động, hay gọi là bị bão hòa, tiếp tục bị kích thích bởi các xungđộng nhắc lại phát ra từ ăn-ten và chúng không cho tín hiệu nào cả Các ảnh

có thể thu nhận trong tất cả các mặt phẳng không gian theo kỹ thuật hai chiều(2D) hoặc ba chiều (3D)

Một hiện tượng quan trọng của kỹ thuật này là các dòng chảy chậm cóthể bị bão hòa hoàn toàn hay bị trống tín hiệu Sử dụng ảnh 2D làm giảm hiệuứng bão hòa dòng chảy chậm vì hiệu ứng đi vào lớp cắt là tối đa Mất tín hiệucũng có thể liên quan đến sử dụng MIP; do đó cần phân tích có hệ thống cáclớp cắt gốc Huyết khối, máu tụ trên T1 ngắn khó bị bão hòa và tăng tín hiệutrên các ảnh TOF, nên luôn cần phải đối chiếu các hình ảnh CHT mạch máuvới các ảnh thường qui trên T1 [27]

T1 3D sau tiêm Gadolinium (3D T1-Gado):

Các ảnh 3D GE (gradient echo) có tiêm Gado là rất nhậy để phân tíchcác dòng chảy mao mạch và tĩnh mạch, nhờ phân giải không gian và độ tươngphản cao của xung này liên quan đến thu nhận thể tích cho phép thực hiện táidựng lại các lớp mỏng trên mặt phẳng mong muốn Nếu không tiêm, dòngchảy động mạch thường tăng tín hiệu do TE (time of echo) rất ngắn (dưới 5ms) trong khi các dòng chảy chậm dạng tĩnh mạch giảm tín hiệu do hiệu ứngbão hòa Tiêm Gado làm tăng tín hiệu trong lòng mạch của những dòng chảychậm này, cho phép thấy rõ hơn các cấu trúc mao mạch và tĩnh mạch kíchthước nhỏ cũng như các động mạch nuôi bàng hệ [27]

CHT mạch máu động (dynamic):

Trên xung GE (gradient echo), chụp nhắc lại khoảng 30 ảnh, mỗi ảnh/giây, cho phép Gadolinium di chuyển trong mạch máu.Bơm 10 ml Gado vớitốc độ 3 ml/s cho một mặt phẳng cắt Cần thực hiện cả 3 mặt phẳng: ngang,

đứng ngang và đứng dọc Trong 30 ảnh thu nhận được, 5 ảnh đầu được sửdụng để xóa nền vì chúng chưa ngấm thuốc; cả 5 lớp này xóa nền các hìnhcấp thông tin động học của một DDĐTMN với những ảnh ở thì động mạch, ổ

dị dạng và tiếp đó là tĩnh mạch, giúp cho chẩn đoán DDĐTMN [4], [11], [13].Thuận lợi chính của kỹ thuật này là ngoài những thông tin giải phẫu liên quanđến các cấu trúc não, nó còn cho thông tin huyết động học của từng thànhphần của DDĐTMN như chụp mạch DSA

1.2.2.3 Nghiên cứu chức năng

DDĐTMN có thể nằm ở vùng trội (eloquent areas), đặc biệt là vỏ vậnđộng-cảm giác, thị giác và ngôn ngữ.Nếu phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN nằmtrong hoặc kề những vùng này, thì có thể gây ra những di chứng thần kinh trầmtrọng Để loại bỏ tối đa ổ dị dạng, bảo tồn vỏ chức năng, và giảm nguy cơ ngoạikhoa, một số phương pháp bản đồ chức năng được phát triển bao gồm: bản đồkích thích điện vỏ não (Electrocortical Stimulation Mapping: ESM) trong mổ,CHT chức năng trước mổ và hình ảnh thị giác trong mổ của các tín hiệu cơ bản.ESM là tiêu chuẩn vàng để lập bản đồ chức năng vỏ não trong mổ, vì nó tiênlượng tốt cho một kết quả cắt bỏ.Tuy nhiên, nó có hạn chế là phân giải khônggian tương đối thấp và thời gian lập bản đồ lâu (khoảng 1 giờ) Trong khi đóCHT chức năng có phân giải không gian cao hơn, có thể lập bản đồ nhiều vùngtrước mổ và giảm thời gian cần thiết do lập bản đồ trong mổ [21]

Hình ảnh CHT chức năng hiện các tín hiệu phụ thuộc mức độ oxy máu(Blood Oxygen Level-Dependent: BOLD) là một phương pháp hình ảnh thầnkinh chức năng được mã hóa màu những thay đổi liên quan đến tưới máu não

từ những hoạt động thần kinh khu trú Các xung được sử dụng dựa trên cơ sởban đầu là phát hiện những thay đổi huyết động học ở vỏ não tại thời điểmthực hiện xung Những biến đổi huyết động học lớn gây ra bởi DDĐTMN ởnhu mô quanh ổ dị dạng có thể thấy trên hình ảnh CHT chức năng [21], [26]

Hầu hết các trường hợp, không thấy hoạt hóa trong ổ dị dạng trongthời điểm thực hiện Nó có thể là do mất tổ chức có chức năng bên trong ổ dịdạng, nhưng nếu thấy một chút hoạt hóa bên trong của một DDĐTMN thì cóthể không rõ, gây ra bởi phức hợp liên quan giữa tín hiệu BOLD và tuầnhoàn của DDĐTMN [29] Hoạt hóa thường được thấy ở các vùng vỏ kế cậnvới DDĐTMN.Trong phần lớn các trường hợp, khi DDĐTMN nằm ở nhữngvùng trội, thay đổi của các vùng hoạt hóa với một dịch chuyển liên bán cầucũng được thấy.

Như vậy, CHT chức năng có vai trò nghiên cứu chức năng não trongcác trường hợp DDĐTMN, nhằm lập kế hoạch điều trị, đặc biệt là đánh giátrước mổ của DDĐTMN nằm ở vùng hoặc kề vùng vỏ não chức năng Nhưngcần có những nghiên cứu sâu rộng hơn để đánh giá khả năng của

1.2.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Mặc dù hiện nay với những tiến bộ của các kỹ thuật chụp CLVT vàCHT, là những phương pháp không xâm phạm, thường được thăm khám banđầu trên những bệnh nhân được nghi ngờ có dị dạng mạch não Nhưng chúngkhông thể thay thế hoàn toàn vai trò của chụp mạch DSA trong nghiên cứuDDĐTMN, vì nó là phương pháp tối ưu nhất để mô tả chi tiết cấu trúc của dịdạng mạch máu (gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu) vàhuyết động học của DDĐTMN

1.2.3.1 Mục đích chụp mạch não

Chẩn đoán DDĐTMN nếu không được khẳng định trên CLVT và CHT

- Cung cấp những thông tin về giải phẫu và chức năng một cách chínhxác và từ đó đưa ra phương hướng điều trị

- Chụp kiểm tra theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị của ba phươngpháp: gây tắc mạch, phẫu thuật cắt bỏ và quang tuyến ngoại khoa

1.2.3.2 Hình ảnh chụp mạch của DDĐTM não

* Động mạch nuôi và ổ dị dạng

Các động mạch nuôi ổ dị dạng gồm có hai dạng khác nhau - Cấpmáu trực tiếp cho vùng thông như là các nhánh tận - Cấp máu gián tiếpcho vùng thông như là các nhánh bên mà chúngtách theo hình “răng lược”

từ một động mạch mà nó đi qua ổ dị dạng để đến tưới máu cho tổ chứclành ở hạ lưu của DDĐTMN

Trên chụp mạch não chọn lọc thường qui, DDĐTMN là một khối gồmcác động mạch nuôi giãn bị cuộn chặt vào nhau cấp máu cho một ổ dị dạngtrung tâm [23], [31]

Chụp mạch siêu chọn lọc là cần thiết để đánh giá một DDĐTMN và

mô tả cấu trúc mạch máu của nó một cách chi tiết.Các động mạch nuôi đôikhi thông trực tiếp với một hoặc nhiều các khoang mạch trong ổ dịdạng.Thường gặp hơn, chúng tạo thành một mạng đám rối của nhiều mạchnhỏ phân nhánh xung quanh trước khi xâm nhập vào ổ dị dạng [20].Cáckhoang mạch này có thể là một hoặc nhiều khoang và có thể có phình độngmạch trong ổ dị dạng, giả phình động mạch hoặc tĩnh mạch sau chảy máu,hoặc giãn tĩnh mạch trong ổ dị dạng

* Tĩnh mạch dẫn lưu

Có thể có một hoặc nhiều tĩnh mạch giãn dẫn lưu từ ổ dị dạng.Gọi làthông động-tĩnh mạch khi cản quang làm hiện hình các tĩnh mạch dẫn lưusớm một cách bất thường trên phim chụp mạch Các tĩnh mạch dẫn lưuthường giãn, ngoằn ngoèo; đôi khi thấy phình tĩnh mạch, nhất là gặp ởDDĐTMN nông [23], nguyên nhân có thể là do huyết khối hoặc do gập góctĩnh mạch dẫn lưu đoạn gần [15] và do gập góc tĩnh mạch dẫn lưu đoạn gần

1.2.3.3 Các tổn thương phối hợp

Do DDĐTMN là những tổn thương bẩm sinh thế chỗ hơn là chiếm chỗnhu mô não bình thường, nên chúng biểu hiện có ít hoặc không có hiệu ứngkhối Nếu xuất huyết cấp tính xảy ra, các mạch máu kế cận có thể bị đè đẩy và

di lệch quanh khối vô mạch [23]

Tổn thương mạch liên quan đến dòng chảy thứ phát sau tăng sản nộimạc là thường thấy trong DDĐTMN Những thay đổi này gồm các hẹp độngmạch trong các động mạch nuôi, thấy trên 20% các trường hợp, cũng như làcác hẹp và giãn tĩnh mạch [31]

Có hai dạng phình mạch xảy ra trong DDĐTMN [15], [30].Dạng thứnhất, phình mạch liên quan dòng chảy, chiếm từ một phần ba đến hai phần batrong tổng số phình mạch có phối hợp với DDĐTMN.Các phình mạch này cóthể nằm trong ổ dị dạng (phình mạch trong ổ) hoặc trên động mạch nuôi(phình mạch cuống).Dạng thứ hai của phình mạch xảy ra trên các mạch xakhông liên quan đến dị dạng mạch về phương diện huyết động học, đó lànhững phình mạch loạn sản phối hợp tình cờ với DDĐTMN

1.3.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO

Hiện nay có ba phương pháp chính dùng để điều trị dị dạng động tĩnhmạch não bao gồm: phẫu thuật, can thiệp nội mạch bằng nút mạch, xạ phẫubằng Gama Knife

1.3.1 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp này được áp dụng chủ yếu dựa vào phân độ của Spetzel –Martin nhằm mục đích:

- Cắt bỏ hoàn toàn ổ dị dạng: phân độ này giúp đánh giá khả năng cắt

bỏ một DDĐTMN

- Bảo tồn chức năng thần kinh: phân độ này giúp đánh giá nguy cơtrước và sau phẫu thuật và lựa chọn phương thức điều trị tối ưu

1.3.1.1 Phân độ Spetzler-Martin

Dựa trên ba đặc điểm hình thái của ổ dị dạng, đó là kích thước, vị trí vùng chức năng và tình trạng tĩnh mạch dẫn lưu [24] Độ của DDĐTMN là tổng của ba đặc điểm trên, từ độ 1 đến độ 5

Kích thước ổ dị dạng

Nhỏ (< 3cm) 1

Trung bình (3-6cm) 2

Lớn (> 6cm) 3

Vùng chức năng Không Có 0 1

Tĩnh mạch dẫn lưu Nông đơn thuầnSâu 0 1

Độ cửa DDĐTMN = (kích thước) + (vùng chức năng) + ( tĩnh mạch dẫn lưu)

= (1,2 hoặc 3) + (0 hoặc 1) +( 0 hoặc 1).

1.3.1.2 Chỉ định phẫu thuật

1.3.1.3 Chỉ định mổ đơn thuần

Liên quan đến DDĐTMN có kích thước nhỏ < 3cm, cấu trúc đặc, nằm nông trên bề mặt vỏ não không phải là vùng vận động hoặc ngôn ngữ, với các động mạch nuôi thấy được và đánh dấu trên chụp mạch, không có động mạch nuôi sâu tham gia [26] Có một tĩnh mạch dẫn lưu lớn vỏ não và/hoặc có máu tụ nằm cạnh DDĐTMN là những mốc làm dễ dàng đánh dấu, phẫu tích và cắt bỏ

1.3.1.4 Chỉ định mổ cấp cứu

Trong trường hợp DDĐTMN vỡ, xuất hiện khối máu tụ chèn ép với tăng áp lực nội sọ không kiểm soát được, có thể quyết định mổ cấp cứu giải phóng khối máu tụ và đồng thời có thể cắt bỏ DDĐTMN vỡ Trong trường hợp lấy khối máu tụ phối hợp thực hiện cắt bỏ hoàn toàn, thì chụp mạch là rất cần thiết, vì không thể dựa vào kiểm tra vùng vỏ hoặc đôi khi là khoang máu tụ để làm mốc của ổ dị dạng Cắt bỏ chỉ được một phần càng làm tăng nguy cơ xuất huyết thứ phát trong những giờ đầu sau mổ Không nên lấy

khối máu tụ chèn ép đơn thuần Không có chỉ định điều trị cấp cứu đối vớiDDĐTMN không vỡ.

- Phối hợp cả 3 phương pháp điều trị, có thể được thảo luận của mộtnhóm đa chuyên ngành có kinh nghiệm đối với những DDĐTMN độ IV hoặc

V cần thiết phải điều trị hoàn toàn Trong trường hợp phối hợp này, ngoạikhoa có vị trí sau cùng là hợp lý

1.3.2 Phương pháp can thiệp nội mạch bằng nút mạch

Phương pháp này lần đầu tiên đươc thực hiên bởi Luessenhop andSpence vào năm 1960 bằng hạt dầu Silastic Tiếp đó năm 1972 Krichef gâytắc dị dạng động tĩnh mạch thong qua động mạch đùi, năm 1974, Serbinenkodùng bóng thả và năm 1976 Kerber dùng bóng có lỗ rỏ nhất định Ở ViệtNam, điều trị can thiệp nội mạch được bắt đầu ứng dụng từ năm 2000, vớimục đích gồm: gây tắc hoàn toàn, giảm kích thước ổ dị dạng trước ngoại khoalấy bỏ hoặc phẫu thuật quang tuyến, và gây tắc làm giảm nguy cơ biến chúng

+ Ethylene – vinyl Alcohol Copolymer và Dimethyl sulfoxidde

1.3.3 Phương pháp xạ phẫu (Radiosurgey)