nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não, một số yếu tố nguy cơ và giá trị của d-dimer trong chuẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở người da trắng, chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch.. Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch nãovẫn còn rất ít nên

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ VĂN MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NÃO, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ GIÁ TRỊ CỦA D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

Chuyên ngành: THẦN KINH

Mã số: 62 72 01 47

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS PHAN VIỆT NGA PGS TS PHẠM NGỌC HOA

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch não chiếm tỉ lệ 0,5% của bệnh đột quỵ.Trong những năm gần đây, sự ra đời của kỹ thuật chẩn đoán khôngxâm lấn và có độ chính xác cao như chụp cộng hưởng từ và chụp cắtlớp vi tính nên tỷ lệ chẩn đoán HKTMN gia tăng

Các yếu tố tăng đông di truyền chiếm tỉ lệ khá cao ở người

da trắng, chiếm 15-30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch dimer là phương pháp xét nghiệm không tốn kém và được trang bịnhiều nơi, một số nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu phân tích tổnghợp đã cho thấy giá trị cao trong chẩn đoán HKTMN Hơn nữa, hiệnnay nước ta chưa có một nghiên cứu nào công bố về giá trị của D-dimer trong chẩn đoán HKTMN

D-Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đột quỵ não về cácphương diện Tuy nhiên, nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch nãovẫn còn rất ít nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu bệnh huyết khốitĩnh mạch não nhằm các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnh huyếtkhối tĩnh mạch não

2 Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của bệnh huyết khối tĩnh mạchnão

3 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trịtiên đoán âm của xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán huyết khốitĩnh mạch não

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Cho thấy được một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh não của bệnhhuyết khối tĩnh mạch não

2 Tìm được một số yếu tố nguy cơ nguyên phát và thứ phát của bệnhhuyết khối tĩnh mạch não

3 Xác định được vai trò của D-dimer trong chẩn đoán huyết khốitĩnh mạch não

Luận án gồm 115 trang, với 4 chương, 43 bảng, 16 biểu đồ, 1 sơ

đồ, 8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 85 tài liệu tiếng Anh Đặt vấn đề

3 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng và phương pháp 19 trang, kếtquả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị

1 trang

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Giải phẫu tĩnh mạch não

Các tĩnh mạch của hệ thống não bộ có đặc điểm là thànhtĩnh mạch mỏng, không có mô cơ và không có van như những tĩnhmạch khác Máu từ não được các tĩnh mạch não dẫn lưu rồi đổvào các xoang màng cứng sau đó vào tĩnh mạch cảnh trong Cáctĩnh mạch não bao gồm ba nhóm quan trọng là các tĩnh mạch nãonông, tĩnh mạch não sâu và các tĩnh mạch hố sau

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch não

Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thì đa dạng.Theo giả thuyết Rudolf Vichow: có 3 yếu tố cơ bản để hình thànhhuyết khối tĩnh mạch: tình trạng ứ đọng tĩnh mạch; tình trạng tăng

đông; tổn thương thành mạch Phần lớn yếu tố chính gây huyết khối

là do tình trạng ứ đọng và tình trạng tăng đông

1.2 LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng của HKTMN rất phong phú, khôngđặc hiệu, khởi phát của HKTMN thường bán cấp (vài ngày tới mộttháng) nhưng cũng có khi diễn ra đột ngột cấp tính (trong vòng mộttới hai ngày) giống như đột quỵ não (20-30% trường hợp) Có khibiểu hiện lâm sàng giống như u não, một số trường hợp HKTMN chỉ

có biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu chứng khởi phátthường là mạn tính Trong nhóm bệnh lý mạch máu não, tổn thươngtĩnh mạch não ít phổ biến hơn dạng tổn thương động mạch não Cáctriệu chứng lâm sàng HKTMN thường không đặc hiệu, nó còn tùytheo vị trí tĩnh mạch não bị tắc, hệ thống tuần hoàn bàng hệ và tuổibệnh nhân Diễn tiến của HKTMN sâu có thể là nặng dần hoặc daođộng tùy vào tình trạng áp lực nội sọ hoặc có kèm co giật hay không.Bên cạnh đó, HKTMN thường có tính đối xứng và tổn thươngthường kèm theo là nhồi máu xuất huyết

1.3 CẬN LÂM SÀNG

1.3.1 Cộng hưởng từ

1.3.1.1 Cộng hưởng từ thường qui

Chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch cho độnhạy và độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán HKTMN, được xem như tiêuchuẩn vàng và có thể thay thế chụp mạch máu não xâm lấn và được

sử dụng như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu trong những trườnghợp lâm sàng nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch nội sọ Ưu điểm của

CHT là khảo sát được dòng máu chảy, có thể cho phép nhìn thấy trựctiếp hình ảnh cục máu đông trong xoang và các tổn thương não kếthợp

1.3.2 D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

1.3.2.1 Đặc điểm sinh hóa của D-dimer

D-dimer là sản phẩm của quá trình phân hủy phân tửfibrin Là một chuỗi protein nhỏ trong máu sau khi cục máuđông bị fibrin hóa Sau khi cục máu đông hình thành, con đườngtán huyết được khởi phát với plasminogen được hoạt hóa thànhplasmin Sau đó plasmin cắt các phân tử fibrin tại các liên kết E-D

Vì thế, tạo ra các đoạn D-D riêng biệt, gọi là D-dimer (2D)

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Những yếu tố nguy cơ này thường có liên quan tới bộ ba giảthuyết của Virchow Những marker như: antithrombin, protein C,protein S, yếu tố V Leiden hay protein C hoạt hóa được cho là nhữngmarker chỉ điểm tình trạng rối loạn tăng đông bẩm sinh Sự thiếu hụtantithrombin (AT), protein C (PC) hoặc protein S (PS) hoặc sự hiệndiện yếu tố V Leiden (FVL) sẽ làm tăng nguy cơ tình trạng huyếtkhối, từng yếu tố được liệt kê cụ thể dưới đây

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Nhóm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não

Chúng tôi chọn những bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán

là HKTMN tại Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời

gian tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012 có các tiêu chuẩn chọnbệnh sau:

TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN: bệnh nhân có đầy đủ các

tiêu chuẩn sau:

a) Tiêu chuẩn 1: Lâm sàng nghi ngờ HKTMN: khi bệnh nhân cómột trong các tiêu chuẩn sau:

- Đau đầu bất thường với khởi phát cấp, bán cấp hay mạntính với tiền sử không liên quan tới đau đầu từng cụm,đau đầu migraine, đau đầu căng cơ

- Đau đầu không điển hình kèm với nôn và không đáp ứngvới điều trị thông thường

- Lâm sàng có dấu hiệu tổn thương não (thần kinh khu trú,

co giật, rối loạn ý thức)

- Đột quỵ thiếu máu não với hình ảnh trên phim chụp cắtlớp vi tính không điển hình phân bố theo động mạch não.b) Tiêu chuẩn 2: Có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não bằng kỹthuật chụp cộng hưởng từ thường qui kết hợp với chụp cộnghưởng từ khảo sát thì tĩnh mạch và/hoặc chụp cắt lớp vi tínhthường qui kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khảo sát thì tĩnhmạch não và/ hoặc chụp mạch não bằng kỹ thuật DSA

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ:

1 Bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông

2 Bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâuvà/hoặc thuyên tắc mạch máu phổi và/hoặc huyết khối tĩnhmạch chi

3 Bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh đông máu nội mạch lan tỏa.

4 Bệnh nhân vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặngtrong vòng 3 tháng

5 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Nhóm chứng

Chúng tôi đã chọn 57 người dân khám sức khỏe định kỳ tạiphòng khám Bệnh viện Chợ Rẫy và các trường hợp này là tự nguyệntham gia nghiên cứu Tất cả trường hợp này được thăm khám lâmsàng cẩn thận và làm các xét nghiệm: Protein S, Protein C, ATIII,Yếu tố V Leiden, D-dimer

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có nhóm đối chứng

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng

Tất cả bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng, các yếu tốnguy cơ theo một mẫu thu thập số liệu chung và được điều trị theomột phác đồ thống nhất tại khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ HKTMNđược chỉ định chụp CHT sọ não

- Nhóm bệnh HKTMN được làm đồng thời các xét nghiệmsau:

+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein S

+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein C

+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ ATIII

+ Nghiên cứu yếu tố nguy cơ yếu tố V Leiden

+ Định lượng nồng độ D-dimer trong máu.

- So sánh yếu tố nguy cơ, nồng độ D-dimer giữa nhóm bệnh vànhóm chứng Tính độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trịtiên đoán dương của xét nghiệm D-dimer

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Trong nhóm bệnh có 59 bệnh nhân được nghiên cứu, còn trongnhóm chứng có 57 người tham gia Tỉ số nữ/nam trong nhóm bệnh là1/0,78, còn trong nhóm chứng là 1/0,72

Tỉ lệ bệnh nhân trong độ tuổi từ 21 tới 50 chiếm đa số trong cả hainhóm Trong đó, nhóm nghiên cứu có 47 bệnh nhân (82,46%), nhómchứng có 41 bệnh nhân (71,93%) Dưới 20 tuổi ở hai nhóm gần như tươngđương nhau (6,78% so với 7,02%) Nhóm nghiên cứu khởi phát bán cấpchiếm tỉ lệ 79,7%, khởi phát cấp chiểm tỉ lệ 11,8%, mạn tính thấp nhất với

Chóng mặt 3 5,08

3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC

3.3.1 Vị trí huyết khối tĩnh mạch não

Bảng 3.16: Đặc điểm vị trí huyết khối tĩnh mạch não trên 57 trườnghợp chụp cộng hưởng từ

kế đến là xoang ngang, có 37 trường hợp (64,91%)

3.3.2 Bất thường nhu mô não trên cộng hưởng từ

Trong 57 bệnh nhân HKTMN trên chụp CHT, tổn thươngnhồi máu và xuất huyết chiếm tỉ lệ cao nhất (36,84%), kế đến là tổnthương nhồi máu đơn thuần (22,81%), xuất huyết nhu mô não(21,05%) Xuất huyết khoang dưới nhện ít gặp nhất (10,53%).3.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

3.4.1 Các yếu tố rối loạn tăng đông nguyên phát

Bảng 3.20: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tăng đông nguyên phátCác yếu tố tăng đông nguyên phát Số bệnh

nhân

Tỉ lệ (%)Protein S

Protein C

ATIII

Yếu tố V Leiden

≥ 2 Yếu tố tăng đông nguyên phát

≥ 3 Yếu tố tăng đông nguyên phát

4 Yếu tố tăng đông nguyên phát

16/5314/5711/5723/4729/575/560

30,224,519,348,933,38,90

3.4.2 Các yếu tố rối loạn tăng đông thứ phát

Bảng 3.25: Đặc điểm uống thuốc ngừa thai trên nhóm bệnh nhân nữUống thuốc

Bảng 3.26: Đặc điểm mang thai trên nhóm bệnh nhân nữ

Bảng 3.27: Đặc điểm sau sinh trên nhóm bệnh nhân nữ

Nhóm bệnh Nhóm chứng

Cĩ 8 0 8

2 = 7,5 ; p = 0,006Nhận xét: Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về số bệnhnhân HKTMN giữa hai nhĩm sau sinh và khơng sau sinh

3.5 ĐẶC ĐIỂM NỒNG ĐỘ D-DIMER TRONG MÁU

3.5.1 So sánh nồng độ trung bình D-dimer hai nhĩm nghiên cứu

Bảng 3.29: Nồng độ D-dimer(µg/L) của b nh nhân nghiên cứuệnh nhân nghiên cứuD-dimer(µg/L) Nhĩm bệnh Nhĩm chứng

Độ lệch chuẩn 309,03 15,55

KTC 95% 1272,95 - 2509 115,03 - 177,35T-test phương sai không đồng nhất: t = -5,63; p = 0,000

3.5.2 Xác định ngưỡng chẩn đốn xét nghiệm D-dimer

Bảng 3.31: Đặc điểm ngưỡng nồng độ D-dimer

Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nữ cóHKTMN nhiều hơn là nam giới (55,93% so với 44,7%), với tỉ số nữ/nam là 1/0,78 Theo nghiên cứu của tác giả Tanislav, trong 39 bệnhnhân HKTMN thì bệnh nhân nữ cao hơn nhiều so với nam giới (71%

so với 29%) Theo nghiên cứu của tác giả Khealani, trong 109 bệnhnhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giới (53% so với

47 %)

Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi cũng giống nhưnhững nghiên cứu của các tác giả khác, tỉ lệ nữ bị HMTMN cao hơn

nam giới, đặt biệt là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, điều này có

lẽ nguy cơ HKTMN có liên quan tới vấn đề mang thai, hậu sản vàuống thuốc ngừa thai

Tuổi

Tuổi trung bình trong bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là37,8 tuổi, trong đó những bệnh nhân từ 21 tới 50 tuổi chiếm tỉ lệ tới82,46%, còn những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ 13,56%

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng, trên 37bệnh nhân HKTMN có tuổi trung bình là 38,7 Một nghiên cứu hồicứu 48 bệnh nhân HKTMN của tác giả Terazzi và cs vào năm 2004,tuổi trung bình là 44,8 tuổi Theo nghiên cứu của tác giả Ferro và,trong 624 bệnh nhân HKTMN thì 92,8% bênh nhân

<65 tuổi

Như vậy, theo các nghiên cứu trên, tuổi trung bình của bệnhHKTMN ở người lớn tuổi dao động từ 32,7 tới 44,8 Kết quả về tuổitrung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trong khoảngnày và không có sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu của các tácgiả khác trên thế giới

Thời điểm khởi phát và chẩn đoán xác định

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân khởi phátbán cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 79,7%, kế đến là khởi phát cấp Theo tácgiả Paciaroni, khởi phát của bệnh HKTMN thường bán cấp (2 ngàytới 1 tháng) chiếm 50-80%, nhưng cũng có khi diễn ra đột ngột cấptính (< 2 ngày) giống như đột quỵ não (20-30%) Có khi biểu hiệnlâm sàng giống như u não, có vài trường hợp HKTMN chỉ có biểu

hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu chứng khởi phát mạn tính(>1 tháng) chiếm 10-20% Theo nghiên cứu của tác giả Terazzi,trong 48 bệnh nhân HKTMN, số bệnh nhân khởi phát cấp tính là44%, bán cấp 35% và mạn tính là 21% Nhìn chung, đặc điểm khởiphát của HKTMN rất đa dạng, nhưng phần lớn bệnh khởi phát báncấp và số liệu nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứucủa tác gỉa Paciaroni

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

4.2.1 Triệu chứng và thời điểm xuất hiện

Triệu chứng đau đầu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệuchứng đau đầu gặp nhiều nhất, với tỉ lệ 98,31% Giống như nghiêncứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực, triệu chứng đauđầu cũng thường gặp nhất với tỉ lệ 88% Nhìn chung, triệu chứng đauđầu thường gặp nhất và hiện diện cao nhất trong nghiên cứu củanhiều tác giả

Yếu liệt chi: kết quả nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứngyếu liệt chi đứng hàng thứ 2 sau triệu chứng đau đầu với tỉ lệ là57,63% Biểu hiện yếu liệt chi chủ yếu là mức độ 4 (25,5%), độ 3(13,5%), độ 2 (10,6%) Theo nghiên cứu của tác giả Tanislav và cs[53], triệu chứng yếu liệt chi cũng đứng hàng thứ hai sau đau đầu69% với tỉ lệ 44% Nhìn chung, triệu chứng yếu liệt chi trong nghiêncứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả khác và cũng

là triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ hai hoặc thứ 3 trong biểuhiện lâm sàng

Co giật: triệu chứng co giật có tỉ lệ đứng hàng thứ 3 sau đauđầu và yếu liệt chi Theo nghiên cứu của Lê văn Thính và Trịnh TiếnLực, triệu chứng co giật có tỉ lệ 32%, đứng thứ 3 sau triệu chứng đauđầu và liệt dây thần kinh sọ Theo nghiên cứu của Ferro triệu chứng

co giật chiếm 39% ở bệnh nhân < 65 tuổi, còn những bệnh nhân từ

65 tuổi trở lên có tỉ lệ tới 45%

Rối loạn ý thức: Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn ý thức chiếm37,29%, đứng thứ 4 sau các triệu chứng khác Trong đó, mức độ rốiloạn ý thức nhẹ là chủ yếu (30,5%), nặng là 6,8% Theo nghiên cứucủa tác giả Bruijn, có số bệnh nhân HKTMN bằng với nghiên cứucủa chúng tôi (59), với tỉ lệ 39% trường hợp có biểu hiện rối loạn ýthức Trong đó, rối loạn ý thức nhẹ 23,7%, nặng 15,3% Nhìn chung,kết quả của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy biểu hiện rốiloạn ý thức không phổ biến bằng những triệu chứng khác, dao động

từ 21% tới 39%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nằm trongkhoảng này

Liệt dây thần kinh sọ: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệbệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ 32,2% Theo nghiên cứu của tácgiả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực , tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ 48%.theo nghiên cứu của Paciaroni tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ có 12%,trong các dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V,

VI, VII, VIII, IX, X và XI Các dây thần kinh sọ có thể tổn thươngđơn độc hoặc kết hợp nhiều dây Phần lớn các tác giả không thống kêliệt dây thần kinh sọ trong nghiên cứu, có thể do cỡ mẫu thấp nên cáctác giả gộp chung vào tổn thương thần kinh khu trú, như nghiên cứu