Điều trị nội khoa và ung thư buồng trứng

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BỆNH UNG THƯ

Néi dung ®iÒu trÞ néi khoa bÖnh ung th

1 §iÒu trÞ ho¸ chÊt

2 §iÒu trÞ néi tiÕt

3 §iÒu trÞ sinh häc

§iÒu trÞ Ho¸ chÊt

- Điều trị hóa chất (Chemotherapy) là phơng pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể ngời bệnh ung th

- ĐTHC bắt đầu có từ những năm 1860: khi asenitkali sử dụng điều trị bệnh bạch cầu Kết quả điều trị cha tới mức gây đợc sự chú ý

Lịch sử điều trị hóa chất

- 1940: Cùng với sự ra đời của một số thuốc nh actinomycin, nitrogen mustard, các corticoids, ĐTHC đã trở thành vũ khí quan trọng

trong điều trị ung th

- Hơn 60 năm: nhiều loại hóa chất mới ra đời với hiệu quả điều trị

bệnh cao, giảm bớt tác dụng phụ, các phác đồ hóa chất phối hợp đa dạng đã làm cho vai trò của hóa chất trong điều trị bệnh ung th ngày càng quan trọng

Lịch sử điều trị hóa chất

- Bệnh bạch cầu lympho cấp ở trẻ em: có thể chữa khỏi bằng điều

trị hóa chất trên 95%

- Bệnh ung th rau thai: hóa chất có thể chữa khỏi đợc 100% nếu

bệnh có các yếu tố tiên lợng tốt

- Sarcom cơ vân thể bào thai ở trẻ em rất nhạy cảm với hóa chất,

tuy nhiên do tính chất bệnh ác tính nên khả năng tái phát cao

Vai trò của điều trị Hoá chất

Khả năng chữa khỏi

- Bệnh Hodgkin, một số u lympho không Hodgkin: phẫu thuật có

vai trò sinh thiết chẩn đoán, phẫu thuật khi có biểu hiện ở các tạng rỗng, tia xạ trong trờng hợp khu trú 1 vị trí, có độ mô học thấp hoặc tia xạ bổ sung sau hóa chất khi khối hạch có kích thớc lớn Hóa chất đóng vai trò chủ đạo trong phần lớn các trờng hợp

Vai trò của điều trị Hoá chất

Khả năng chữa khỏi

- Bệnh UTV: với hiểu biết bệnh ung th vú là bệnh có tính chất toàn thân ngay cả khi đợc xác định còn ở giai đoạn sớm, bệnh đợc chỉ định điều trị bổ trợ khi khối

u có kích thớc > 1cm HCBT có thể làm tăng thời gian sống thêm 5 năm từ 20% tùy thuộc vào từng loại phác đồ điều trị

5 UTP TBN: hóa chất đóng vai trò chủ yếu với lý do bệnh thờng đợc phát hiện ở giai đoạn muộn và tế bào u nhạy cảm với hóa chất, đối với UTPKPTBN, điều trị hóa chất bổ trợ có cisplatin có thể làm tăng thời gian sống thêm 5 năm lên 13% so với phẫu thuật đơn thuần

Vai trò của điều trị Hoá chất Khả năng kéo dài thời gian sống

Vai trß cña ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

- Ung th c¬ v©n thÓ bµo thai ë TE

- Ung th tinh hoµn

Kh¶ n¨ng kÐo dµi thêi gian

Vai trß cña ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

Kh¶ n¨ng c¶i thiÖn thêi gian

- Một số khối u nh ung th bàng quang, ung th dạ dày, ung th tuyến

tiền liệt tỷ lệ đáp ứng với điều trị hóa chất không cao, dao động từ 20-60% tùy đặc điểm MBH của mỗi bệnh, các nghiên cứu với các phác đồ điều trị khác nhau

- Một số ung th nh ung th thận, ung th hắc tố, u thần kinh nội tiết

tỷ lệ đáp ứng với hóa chất thuờng dới 10% Hóa chất thờng đợc chỉ định điều trị triệu chứng cho các bệnh nhân này khi ở giai

đoạn muộn

Vai trò của điều trị Hoá chất Một số khối u ít nhạy cảm với HC

Khối u gồm nhiều tế bào ở các GĐ khác nhau:

- TB trong chu kỳ tế bào (tham gia vào phân chia)

- TB có khả năng tham gia vào phân chia, cha phân chia (Go)

- TB không thể quay lại chu kỳ tế bào (đợc loại ra sau mỗi chu kỳ tế bào) đợc gọi là

các TB chết tự nhiên

Phần tế bào nằm trong giai đoạn phân chia gọi là phần phát triển (growth fraction)

Chu kỳ tế bào: 4 giai đoạn (pha)

Pha S: tổng hợp a Nucleic

Pha M: phân chia TB

Pha G1 và G2: hoạt động về sinh hoá học, không thay đổi hình tháI học

Pha G0: GĐ nghỉ, TB không tham gia vào phân chia

Cơ chế điều trị hóa chất

Cơ chế tác dụng của hoá chất

Thay đổi sinh hoá

học chuẩn bị phân bào

Giai đoạn phân chia tế bào

Giai đoạn tổng hợp axit nucleic

Thay đổi sinh hoá học sau phân

 Thuốc hoạt động không phụ thuộc vào chu kỳ (thuốc tác động đến tế bào cho dù tế bào đó

đang ở trong giai đoạn nào, kể cả giai đoạn Go – non cycles action)

 Thuốc hoạt động đặc hiệu cho từng giai đoạn (thuốc chỉ có tác dụng lên các tế bào đang ở các giai đoạn - phase specific)

 Thuốc hoạt động đặc hiệu cho chu kỳ (chỉ có tác dụng khi tế bào đang trong chu kỳ phân chia

- cycle specific)

C¬ chÕ t¸c dông cña ho¸ chÊt

BlÐomycin 5FU

Mitomycin

Adriamycin BlÐomycin 5FU

Ph¸t triÓn trë l¹i nÕu ngõng §T sím

- Khối u có kích thuớc từ 1 cm trở lên có thể phát hiện đợc trên lâm

sàng (tơng đơng 10 9 tế bào) Sau mỗi chu kỳ hóa chất về lý thuyết

có 3 log tế bào bị chết và có 1 log tế bào phát triển trở lại Nh vậy trung bình cần điều trị 6 chu kỳ hóa chất Nếu ngừng điều trị sớm

tế bào u sẽ phát triển trở lại

- Tuy nhiên trên thực tế số chu kỳ điều trị hóa chất bổ trợ phụ

thuộc bào các nghiên cứu trên từng loại bệnh cụ thể ở các giai

đoạn khác nhau: Ví dụ ung th buồng trứng loại tế bào mầm, điều trị 4 đợt EP hoặc 3-4 đợt BEP Ung th buồng trứng loại ung th biểu mô giai đoạn I có thể điều tri 3-6 đợt, giai đoạn III, IV có thể

điều trị 6-8 đợt Taxan + Carboplatin UTP điều trị bổ trợ 4 đợt

Thời gian điều trị hoá chất

- Các trờng hợp bệnh ở giai đoạn muộn: đánh giá hiệu quả của

phác đồ hóa chất thờng sau 3 đợt điều trị Nếu bệnh đáp ứng sẽ

điều trị tiếp đến khi thuốc hóa chất còn có hiệu quả đối với bệnh hoặc đến khi độc tính xuất hiện không thể chấp nhận đợc (chú ý một số thuốc thuộc nhóm Anthracycline nh doxorubicin, epirubicin có giới hạn liều tối đa vì gây độc tính trên tim, bleomycin gây xơ phổi)

Thời gian điều trị hoá chất

Làm đông cứng các vị quản nội bào ức chế phân bào

Phân huỷ các acid amin

Lµm gi¶m sù th©m nhËp cña thuèc vµo c¸c tæ chøc ung th (sau tia x¹ g©y x¬ hãa, tæ chøc ung th bÞ ho¹i tö, nu«I dìng kÐm, khèi u cã kÝch thíc lín)

Lµm gi¶m sù tÝch luü thuèc do t¨ng th¶i trõ thuèc khái tÕ bµo ung

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Lựa chọn thuốc thích hợp:

 Lựa chọn thuốc theo loại tế bào ung th

 Nắm vững về cơ chế tác dụng, dợc động học, liều lợng, cách dùng và tác dụng phụ của thuốc

Đánh giá tổng thể ngời bệnh:

 Thể trạng chung

 Chức năng cơ quan: huyết học, tim, gan, thận…

 Các bệnh phối hợp

Liều thuốc và liệu trình:

 Liều thuốc thích hợp là liều tối đa gây độc tính nhng có khả năng phục hồi, có thể dùng liều cao tập trung, ngắt

quãng Dùng liều theo phác đồ và trên diện tích da cụ thể

 Không đợc tuỳ tiện hạ thấp liều hay hoãn điều trị so với thời gian quy định (trừ khi toàn trạng BN không cho

phép hoặc độc tính nặng)

Nguyên tắc điều trị hoá chất

Đờng dùng thuốc:

Truyền tĩnh mạch: chiếm đa số Hoá chất động mạch: HC động mạch trong điều trị ung th lỡi, ung th sàng hàm, ung th gan, ung th phần mềm

Tiêm vào khoang tuỷ sống, hốc cơ thể: bệnh bạch cầu, UT buồng trứng, ung th phúc mạc, tràn dịch màng phổi ác tính

HC uống: Xeloda, Navelbine, Etoposide trong UTV, UTP…

Phối hợp hoá chất với các biện pháp ĐT khác: phẫu thuật, xạ trị, nội tiết  Phải hiểu rõ vai trò mỗi biện pháp điều trị và mục đích điều trị ở mỗi bệnh nhân cụ thể

Nguyên tắc điều trị hoá chất

C¸c h×nh thøc ®iÒu trÞ Ho¸ chÊt

Ung th giai ®o¹n sím, giai

®o¹n lan trµn t¹i chç

Ho¸ chÊt triÖu chøng

Giai ®o¹n muén, t¸i ph¸t di c¨n kh«ng

Mét sè t¸c dông phô cña ho¸ chÊt

C¬ quan §éc tÝnh C¸c thuèc liªn quan

Tuû x¬ng

§êng tiªu

ho¸

Gi¶m b¹ch cÇu, hång cÇu, tiÓu cÇu

Methotrexat, 5-FU

Mét sè t¸c dông phô cña ho¸ chÊt

C¬ quan §éc tÝnh C¸c thuèc liªn quan

Da, tãc

HÖ thÇn kinh

Tim m¹ch

X¹m da Rông tãc

DÞ c¶m, rèi lo¹n tÝnh c¸ch, hµnh vi

Tª b× ®Çu ngãn

§iÕc, ngñ lÞm

Suy tim (x¶y ra muén), h¹ huyÕt ¸p, rèi lo¹n nhÞp tim

Vincristin Taxotere

Bleomycin Busulfan,Adriamycin

Cyclophosphamid Actinomycin D Vincristin, Vinblastin

Cisplatin,Vincristin L-asparaginaza

Adriamycin Daunomycin Paclitaxel

Ung th vó:

AC: Doxorubicin + Cyclophosphamide CAF: Doxorubicin + Cyclophosphamide + 5FU TAC: Doxorubicin + Cyclophosphamide + Taxane

EP: Etoposide + Cisplatin (hoặc Carboplatin)

Taxane + Carboplatin (hoặc Cisplatin)

Gemcitabine + Carboplatin

Một số phác đồ hoá chất

®iÒu trÞ Néi tiÕt

 §ãng vai trß quan trong trong mét sè lo¹i ung th ph¸t triÓn phô thuéc vµo néi tiÕt

 N¨m 1895: c¾t buång trøng trªn BN UTV giai ®o¹n muén

 §T néi tiÕt ngµy cµng phæi biÕn víi u ®iÓm: §¬n gi¶n,

dÔ thùc hiÖn, gi¸ thµnh kh«ng cao vµ Ýt t¸c dông phô h¬n so víi c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c

§iÒu trÞ néi tiÕt trong ung th

 Loại bỏ các nội tiết tố kích thích khối u phát triển

 Ngăn chặn sự sản xuất hoặc tiết ra các yếu tố kích thích khối u phát triển

Điều trị nội tiết trong ung th

Các phơng pháp điều trị nội tiết:

Các loại ung th đợc điều trị nội tiết hiện nay:

 Ung th vú

 Ung th tuyến tiền liệt

 Ung th nội mạc tử cung và một số ung th khác

§iÒu trÞ néi tiÕt UTV – LÞch sö 100 n¨m

Cơ sở điều trị nội tiết UTV

• Elwood Jensen (1950s) phát hiện thành phần gắn estrogen sau đợc gọi là ER

• Khoảng 80% các trờng hợp UTV có thụ thể nội tiết (ER và/ hoặc PR) dơng tính

• Thụ thể ER, PR có tính đặc hiệu Sau khi gắn với estrogen, phức hợp thụ thể - nội tiết liên kết với các vùng

đặc hiệu của gen đích

 kích thích sự nhân lên của tế bào

TÕ bµo ung th

amoxifen strogen

Cắt bỏ bằng ngoại khoa hoặc tia xạ

Lợng nội tiết tố giảm đáng kể sau cắt

Lần đầu tiên Beatson

thực hiện vào năm 1895

Điều trị nội tiết bằng cắt buồng trứng nội khoa

Tế bào ung th

ndrogens

Tuyến thợng thận

Dới đồi

amoxifen, Raloxefene, Fulvestrant

§iÒu trÞ néi tiÕt b»ng c¸c thuèc

TÕ bµo ung th

§iÒu trÞ sinh häc

 Trực tiếp tác động vào quá trình phát triển, chuyển dạng hoặc khả năng di căn của tế bào

 Gián tiếp bằng cách kích hoạt các tế bào trong hệ miễn dịch có tác dụng chống u

Điều trị miễn dịch trong ung th

Tế bào miễn dịch

Tế bào u

Cytokine

 Interferon alpha: bệnh bạch cầu, ULAKH, UT thận, UT hắc tố

 Interleukin 2: UT thận, UT hắc tố

 Yếu tố hoại tử u (TNF) và các Interleukin khác đang đợc nghiên cứu

Điều trị miễn dịch trong ung th

Các cytokine đợc ứng dụng trong điều trị:

Các yếu tố tăng trởng hệ tạo máu:

erb-b1

EGFR HER1

Hä EGFR/HER

neu Erb-b2

-Tumour characteristics and environment promote VEGF expression

-IGF = insulin-like growth factor; PDGF = platelet-derived growth factor

P–

P–

Điều trị đích trong ung th

Họ VEGF

HER2 epitopes recognized by

hypervariable murine

antibody fragment

Human IgG-1

Điều trị đích trong ung th

Trastuzumab (Herceptin)

Trastuzumab gắn với thụ thể yếu tố

phát triển biểu mô (EGFR)

Điều trị bổ trợ trong UTV giai đoạn sớm và UTV tái phát di căn

– P – P P–

Điều trị bổ trợ UT đại trực tràng giai đoạn muộn hoặc tái phát di căn, ung th phổi giai

đoạn muộn hoặc tái phát di căn và một số ung th khác nh ung th vú, ung th buồng trứng, ung th thận giai đoạn muộn

Điều trị đích trong ung th

Một số thuốc kháng thể đơn dòng khác:

+ Rituximab trong điều trị bổ trợ u lympho ác tính không Hodgkin

có CD 20 (+)

+ Elortinib trong điều trị ung th phổi không phảI tế bào nhỏ

+ Cetuximab trong điều trị ung th đại trực tràng

+ Lapatinib trong điều trị ung th vú

+ Sunitinib trong điều trị ung th thận, gan

Điều trị đích trong ung th

Các nghiên cứu mới

KÕt luËn

Q & A ?