Điều trị nội khoa và tái thông mạch vành ở người đái tháo đường có bệnh mạch vành ổn định

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN ĐTĐ là bệnh tim mạch Geiss LS, et al.. Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Những đặc điểm cần chú ý –  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stres

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ TÁI THÔNG

Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BMV ỔN ĐỊNH

GS.TS.BS VÕ THÀNH NHÂN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

Speaker name: Võ Thành Nhân

I have the following potential conflicts of interest to report:

 Consulting

 Employment in industry

 Stockholder of a healthcare company

 Owner of a healthcare company

 Speaker’s Honoraria: from Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Gedeon

Richter, GSK, Menarini, Merck Serono, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi, Servier

 I do not have any potential conflict of interest

Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người)

25.0 39.7

59%

10.4 19.7

88%

38.2 44.2

16%

1.1 1.7

59%

13.6 26.9

98%

World

2003 = 189 million

81.8 156.1

91%

18.2 35.9

97%

Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch toàn cầu: 2003–2025 (triệu người)

25.0 39.7

59%

10.4 19.7

88%

38.2 44.2

16%

1.1 1.7

59%

13.6 26.9

98%

World

2003 = 189 million

2025 = 324 million Increase 72%

81.8 156.1

91%

18.2 35.9

97%

Tăng 120%

Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113

Liên quan của đái tháo đường với

các bệnh lý tim mạch

Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113

Liên quan của đái tháo đường với

các bệnh lý tim mạch

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN

ĐTĐ là bệnh tim mạch

Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11

Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở BN

ĐTĐ là bệnh tim mạch

Geiss LS, et al In: Diabetes in America, 2nd ed 1995 Bethesda, MD: National Institutes of Health; 1995:chap 11

0 10 20 30 40 50

No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

0 10 20 30 40 50

No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

0 10 20 30 40 50

No prior MI Prior MI No prior MI Prior MI

More recent studies suggest that this is perhaps only true for those with fairly

long-standing diabetes – duration over ten years

Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339:229; Arch Intern Med 2011;171:404

Đái tháo đường = Nguy cơ # BMV

Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Những đặc điểm cần chú ý

–  hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress

–  phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa   kết tập

pattern)

– Giảm dự trữ dòng chảy vành  giảm sự dung nạp với vi huyết

khối

– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng

–  nguy cơ tái hẹp, tái tắc sau khi can thiệp qua da với nong bóng đơn thuần hoặc đặt stent thường

Thiếu máu cục bộ cơ tim thầm lặng

đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

Thiếu máu cục bộ thầm lặng (silent

ischemia) là tình trạng thiếu máu cục bộ

hiệu báo trước

Bệnh đái tháo đường gây tăng nguy cơ vỡ mảng

xơ vữa trong động mạch vành và tạo huyết khối

Nguyên nhân nhồi máu cơ tim cấp

Kết tập tiểu cầu Fibrinogen

vWF

Huyết khối

Vỡ mảng

xơ vữa

Can thiệp ĐMV cho BN ĐTĐ

vẫn còn nhiều thách thức

Các yếu tố dự báo tử vong của BN HCMVC được can thiệp qua da

AnginaHypertension

Diabetes

Smoking

Previous MI

ST depressionTroponin T >0.03 µg/L

3-VD

RR 1.5 0.5 0.9 0.7 5.4 0.9 3.2 1.8 1.2 1.9

Relative risk (95% CI)

(Norhammar et al J Am Coll Card 2004; 43; 585)

N = 1 222

Diabetes

No 1 067

Yes 155

Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ

trên can thiệp ĐMV (PCI)

Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong

ở bệnh nhân ĐTĐ

Van Belle E et al Circulation 001;103:1218-24

• 513 diabetic pts underwent 6 month f/u angio and long-term clincal f/u

• 10-yr mortality

• No restenosis: 24%

• Non-occlusive: 35%

• Occlusive: 59%

• Occlusive (but not non-occlusive)

restenosis associated with strong,

independent risk of 10-year

Adjusted RR = 2.38

(95% CI 1.48-3.85)

Years

No Restenosis

Ảnh hưởng của đường huyết đối với

dòng chảy sau can thiệp ở BN NMCT cấp

Rối loạn ngưng tập tiểu cầu

ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn chức năng thất trái nặng hơn

ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT

Điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ là biện pháp hàng đầu để cải thiện tiên lượng tim mạch

Điều trị toàn diện đóng vai trò quyết định

Thay đổi lối sống

Điều trị triệu chứng tốt/Tái tưới máu khi có chỉ định

Cơ chế các thuốc chống đau thắt ngực

Time to 1-mm ST depression

Trimetazidine Placebo

Time to onset of angina

Angina attacks/week (n) Nitrate use / week (n)

n=426 Stable angina patients All on metoprolol (50 mg/day)

Szwed H et al TRIMPOL II Eur Heart J 2001;22:2367-2374

TMZ cải thiện khả năng gắng sức

TMZ

European Heart Journal (2001) 22, 2267–2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896

Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369

Trimetazidine mang lại lợi ích

trên BN đái tháo đường

ESC guidelines 2013

G Marazzi et al / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84

n = 30

t = 6 months

Trimetazidine chống thiếu máu cục bộ thầm

lặng ở BN đái tháo đường

Thay đổi vận động thành thất trái

và chức năng tâm trương thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16)

WMSI: Wall Motion Score Index

Thay đổi các kích thước cuối tâm trương và

cuối tâm thu thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003; 2:16)

32 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có ĐTN ổn định do bệnh mạch vành (đã xác định bằng chụp ĐMV cản quang hoặc có tiền sử NMCT) và EF < 50%

TMZ cải thiện phân suất tống máu thất trái

(Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16)

Khuyến cáo điều trị suy tim ESC 2016

Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu

ở bệnh nhân ĐTĐ

• Tái thông khi nào?

• PCI hay CABG?

Ích lợi của ĐT tái tưới máu

(CABG và/hoặc PCI) so với ĐT nội

*10%

KHỐI LƯỢNG TMCB LỚN

So sánh giữa CABG và PCI ở nhóm BN

ĐMV đa nhánh có đái tháo đường

Years since randomization

p=0.005 by log rank test 5-year event rate 26.6 vs.18.7%

Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng)

Windecker et al: EHJ, 2014 ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER

Tóm tắt các chỉ định tái thông ĐMV

cho BN bệnh ĐMV ổn định hoặc bệnh tim TMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014)

CABG được ưu tiên hơn PCI cho

BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV

CABG is generally recommended in preference

to PCI to improve survival in patients with

diabetes mellitus and multivessel CAD for which

3-vessel CAD or complex 2-3-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft

can be anastomosed to the LAD artery, provided

and complex multivessel CAD

I IIa IIb III

Modified

2014

I IIa IIb III

New 2014

Recommendations Clas

s

Lev

el

Optimal medical treatment should be considered as preferred

treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large

areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion

IIa B

CABG is recommended in patients with DM and multivessel or

Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from

major cardiovascular events

PCI for symptom control may be considered as an alternative to

CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD

De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG

(p=NS)

Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về

Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ

Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013

De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG

(p=NS)

Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về

Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ

Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013

De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG

(p=NS)

Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về

Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ

Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013

De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG

(p=NS)

Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về

Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ

Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013

De novo LM and/or 3VD randomized to PCI or CABG

(p=NS)

Bằng chứng hiện có với các nghiên cứu ngẫu nhiên (RCT) về

Can thiệp hay Phẫu thuật ở bệnh nhân BMV có ĐTĐ

Huang et al CARDIOLOGY 2014, Harskamp et al Cardior Ther 2013

Current evidence for optimal revascularization

Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary

Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of

Randomized Clinical Data

Hakeem et al JAHA 2014

HR

Mortality

Current evidence for optimal revascularization

Effectiveness of Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents Compared With Bypass Surgery in Diabetics With Multivessel Coronary

Disease: Comprehensive Systematic Review and Meta-analysis of

Randomized Clinical Data

Hakeem et al JAHA 2014

0.59

Total

Tái thông so với điều trị nội khoa tối ưu BMV mạn

Network Meta-Analysis

Primary Endpoint: All-Cause Mortality

100 RCTs; 93,553 Randomized Pt; 262,090 Pt-Yr of F-U; 5,346 Events

Surgery

Early PCI techniques

First-generation drug-eluting stents

CABG

PTCA BMS PES SES

0.80 (0.70, 0.91)

0.85 (0.68, 1.04) 0.92 (0.79, 1.05) 0.92 (0.75, 1.12) 0.91 (0.75, 1.10)

E-ZES: stent Endeavor

R-ZES: stent Resolute

Beltrame JF et al Arch Intern Med 2009;169(16):1491-1499

1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính

ngoại viện vẫn còn triệu chứng

(xuất hiện cơn ĐTN hàng tuần)

vẫn còn triệu chứng

Điều trị nội khoa

+ tái thông mạch vành

Xu X et al Clin Drug Investig 2014;34(4):251-8

P=0.011

Trimetazidine

TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI

Biện pháp điều trị duy trì

• Hướng dẫn chế độ ăn + tập luyện

Kết luận

ĐMV Vấn đề cốt lõi là điều trị toàn diện các yếu tố nguy

cơ tim mạch với điều trị nội khoa là nền tảng.

• TMZ là một điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng

• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV (PCI hay CABG) ở

bệnh nhân ĐTĐ tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể

đều sẽ phải tới phòng thông tim để xác định chẩn đoán ,

phân tầng nguy cơ hoặc điều trị tái thông vào thời điểm thích hợp