So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của hai nhóm điều trị nội khoa và điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa trong viêm phần phụ cấp

Bên cạnh đó, viêm phần phụ nếukhông đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại những biến chứng rất nặng nề ở cơ quan sinh sản như gây vô sinh do tắc vòi tử cung, chửa ngoài tử cung,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phần phụ là một bệnh lý phụ khoa rất thường gặp, chiếm tỷ lệ1/250 phụ nữ đến khám hàng năm[1] Phần lớn viêm phần phụ xảy ra ở ngườitrẻ tuổi trong độ tuổi hoạt động tình dục

Viêm phần phụ được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn vòi tử cung,buồng trứng hay dây chằng rộng Bệnh phần lớn bắt đầu từ viêm vòi tử cungsau đó lan ra xung quanh[2]

Hai mầm bệnh quan trọng nhất gây nên viêm phần phụ là lậu cầu vàChlamydia trachomatis Đây là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất trong cácbệnh lây truyền qua đường tình dục Tuy nhiên đa số các trường hợp phụ nữmắc lậu và Chlamydia trachomatis đều không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt,gây khó khăn trong chẩn đoán bệnh sớm Bên cạnh đó, viêm phần phụ nếukhông đượcchẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ để lại những biến chứng rất nặng

nề ở cơ quan sinh sản như gây vô sinh do tắc vòi tử cung, chửa ngoài tử cung,đau tiểu khung mạn tính, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và chất lượngcuộc sống của người phụ nữ.Trong số những phụ nữ bị viêm phần phụ, tỷ lệ

vô sinh là 20%, chửa ngoài tử cung là 9% và đau vùng tiểu khung mạn tính là18% [3]

Hiện nay, ở trong và ngoài nước có hai phương pháp điều trị viêm phầnphụ là phương phápđiều trị nội khoa và phương pháp điều trị nội khoa kết hợpngoại khoa Tuy nhiên, chỉ định và hiệu quả của hai phương pháp trên cònchưa rõ ràng.Trước đây, viêm phần phụ chủ yếu là điều trị nội khoa bằng cácloại kháng sinh phối hợp và các thuốc chống viêm.Nhiều trường hợp viêmphần phụ nặng hoặc đến muộn dù đã được điều trị bằng liệu pháp phối hợpkháng sinh theo phác đồ nhưng triệu chứng lâm sàng vẫn không cải thiện.Bên cạnh đó, điều trị ngoại khoa chỉ định còn rất hạn chế, chủ yếu trong các

trường hợp nặng, có biến chứng như vỡ khối abces phần phụ Phẫu thuậttrong viêm phần phụmục đích chủ yếu để dẫn lưu mủ hai vòi tử cung, dù vậycác trường hợp khối viêm chưa hóa mủ phẫu thuật cũng không dẫn lưu đượcmủ.Vì vậy, tác dụng của phẫu thuật chưa rõ ràng, chưa kể đến bệnh nhân phảitrải qua một cuộc phẫu thuật, phải đối mặt với các tai biến của gây mê hồisức, các biến chứng của phẫu thuật, có nguy cơ gây nhiễm trùng do lan tràn

mủ trong khối viêm ra xung quanh Tuy nhiên, hiện nay có rất ít nghiên cứu

về vấn đề điều trị viêm phần phụ Các nghiên cứu nàychưa đưa ra được cácchỉ định cụ thể và cũng chưa đánh giá được hiệu quả của từng phương phápđiều trị Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm phân tích chỉ định

và hiệu quả của hai phương pháp điều trị viêm phần phụ: điều trị nội khoa vàđiều trị nội khoa kết hợp ngoại khoa

Mục tiêu của nghiên cứu:

So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của hai nhóm điều trị nội khoa và điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa trong viêm phần phụ cấp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý phần phụ

Phần phụ ở người phụ nữ bao gồm: buồng trứng, vòi tử cung, dây chằngrộng[2]

1.1.1 Giải phẫu, cấu trúc mô học, chức năng vòi tử cung

Hình 1.1: Giải phẫu cơ quan sinh dục[4]

1.1.1.1.Giải phẫu vòi tử cung (vòi trứng, vòi fallop)

Có hai VTC, mỗi vòi là một ống dài khoảng 10cm nằm ở 1 bên tử cung,trong bờ trên của dây chằng rộng VTC mở ở đầu trong của nó vào góc trênngoài của buồng tử cung bằng lỗ tử cung và ở đầu ngoài vào ổ phúc mạc bằng

lỗ bụng Từ ngoài vào trong, các đoạn của vòi là: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi,phần tử cung[5].

 Phễu vòi là đầu loe ra như 1 cái phễu của VTC; ở giữa phễu có lỗ bụngcủa vòi, 1 lỗ rộng khoảng 3mm khi giãn Bờ ngoại vi của phễu kéo dàivào 12 – 15 mỏm lồi như ngón tay gọi là các tua vòi; tua dài nhất trongcác tua này gọi là tua buồng trứng và nó thường gắn vào đầu vòi củabuồng trứng [6]

 Bóng vòi là đoạn giãn rộng của vòi tạo nên hơn nửa chiều dài phíangoài của vòi Thành bóng vòi mỏng và đường kính rộng nhất của lòngbóng vào khoảng 1cm Bóng vòi thường là nơi diễn ra sự thụ tinh[6]

 Eo vòi là đoạn tròn, chắc có thành cơ dày hơn và chiếm khoảng 1/3chiều dài của vòi, lòng eo vòi hẹp ( đường kính 0,1 – 0,5mm)[6]

 Phần tử cung là đoạn nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm[6]

1.1.1.2.Cấu trúc mô học vòi tử cung[7]

Thành VTC từ trong ra ngoài gồm 3lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp vỏ ngoài

Lớp niêm mạc:

Cấu tạo chung: ở đoạn bóng, niêm mạc rất dày, có những nếp gấp cao do lớpđệm có chỗ lồi và đội biểu mô lên

 Biểu mô: biểu mô phủ niêm mạc VTC người trưởng thành là một biểu

mô đơn, ở đoạn bóng tế bào biểu mô rất cao, càng gần tử cung tế bàocàng thấp dần Ở trước tuổi dậy thì, biểu mô này là biểu mô vuông đơn.Sau khi mãn kinh, tế bào biều mô dẹt lại Ở phụ nữ đang trong thời kìhoạt động sinh dục, biểu mô VTC cấu tạo bởi 4 lớp tế bào: tế bào cólông, tế bào không có lông, tế bào đáy, tế bào trung gian

 Lớp đệm: ngăn cách với biểu mô bởi màng đáy, có những chỗ lồi, độibiểu mô lên, tạo thành những nếp nhăn của niêm mạc Lớp đệm là một

mô liên kết chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết

Lớp cơ: tầng cơ gồm 2 lớp cơ trơn.

- Lớp trong: các bó sợi cơ xếp theo hướng vòng

- Lớp ngoài: các bó sợi cơ xếp theo hướng dọc

Ởsừng tử cung tầng cơ của VTC tiếp với tầng cơ của tử cung

Lớp vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dây chằng rộng

và được phủ ngoài bởi màng bụng

1.1.1.3 Chức năng vòi tử cung

 Tiếp nhận noãn đã phóng thích từ buồng trứng rồi vận chuyển về phía

tử cung nhờ 3 yếu tố: sự co bóp của tầng cơ VTC, sự chuyển động củacác lông của các tế bào có lông theo hướng về phía tử cung, sự cuốnnoãn theo dòng nước màng bụng[7]

 Vận chuyển tinh trùng từ buồng tử cung đến gặp noãn chủ yếu nhờ sự

co bóp của tầng cơ VTC[7]

 Tế bào biểu mô VTC chế tiết các chất tạo môi trường thuận lợi cho sựsống, di chuyển của tinh trùng Chúng còn chứa các chất dinh dưỡngcần thiết cho sự sống, sự phát triển của noãn đã thụ tinh tới giai đoạnphôi nang[7]

Dù một viêm nhiễm nhỏ cũng làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của noãnhoặc trứng về buồng tử cung Khi viêm nhiễm nặng hơn, VTC có thể bị tắc vàngăn cản sự gặp gỡ giữa noãn và tinh trùng[8]

1.1.1.4 Hệ thống mạch máu của vòi tử cung

VTC nhận máu từ nhánh VTC của động mạch buồng trứng và của độngmạch tử cung [6]

1.1.2 Giải phẫu buồng trứng[6]

Mỗi buồng trứng của phụ nữ chưa đẻ nằm ở một bên của tử cung, phíasau vàdưới phần ngoài VTC, trong hố buồng trứng ở thành bên chậu hông

bé.Buồng trứng bị lệch sau lần có chửa đầu tiên và thường không bao giờ trở

về vị trí ban đầu

Buồng trứng hình hạt đậu dẹt khoảng 3 cm chiều dài, 1,5 cm chiều rộng

và 1 cm chiều dày Buồng trứng có các mặt ngoài và trong, các bờ là bờ tự do

ở sau và bờ mạc treo buồng trứng ở trước, và các đầu là đầu vòi (đầu trên) vàđầu tử cung (đầu dưới)

Mặt ngoài tiếp xúc với phúc mạc thành trong hố buồng trứng Mặttrong tiếp xúc với các tua vòi và liên quan với các quai ruột

Bờ mạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treobuồng trứng Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột

Đầu vòi là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứngcủa VTC Đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng dây chằng riêngbuồng trứng

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

- Quan hệ tình dục: đa số VPP là do bệnh lây truyền qua đường tình dục, nguy

cơ cao ở những người có nhiều bạn tình, tạo điều kiện cho vi khuẩn ở cổ tửcung, âm đạo đi lên và phát triển gây ra viêm [9]

- Thủ thuật không vô khuẩn[9]

 Khi kiểm soát tử cung, bóc rau nhân tạo không đảm bảo vô khuẩn

- Tuổi người bệnh: phần lớn dưới 25 tuổi, chiếm tỉ lệ khoảng 25% [10] Nhómtrẻ tuổi bị nhiều do vệ sinh kém, hiểu biết không đầy đủ về các bệnh lâytruyền qua đường tình dục, quan hệ tình dục với nhiều người [9].

- Chưa đẻ:50% đến 70% VPP xảy ra ở người chưa đẻ [9]

- Tiền sử bệnh lậu[9]

- Tiền sử VPP: 20% các trường hợp VPP cấp bị tái phát sau 10 tháng do táinhiễm hay điều trị chưa đủ kháng sinh [11],[12]

- Kinh nguyệt: một nửa số viêm VTC xảy ra ở tuần đầu ngay sau hành kinh

Ra máu kinh và các mảng tổ chức niêm mạc tử cung là điều kiện thuận lợicho vi khuẩn phát triển [9]

- DCTC: tạo điều kiện thuận lợi cho VPP, đặc biệt là ở thời điểm đặt và khi

để dụng cụ quá lâu trong tử cung (trên 5 năm) [9]

Đường lan truyền phổ biến nhất của vi khuẩn gây VPP là lan từ dưới lêntheo đường trực tiếp cổ tử cung, âm đạo lên tử cung và 2 phần phụ, có thể lantheo đường bạch mạch hay đường máu [8]

1.2.3 Vi khuẩn gây bệnh

Hai mầm bệnh quan trọng hàng đầu gây VPP là Chlamydia trachomatisvà lậu cầu, trong đó lậu cầu chiếm 15% tới 40%, Chlamydia trachomatischiếm khoảng 40% trường hợp[9].Theo WHO ước lượng khoảng

62 triệu ca mắc bệnh lậu mỗi năm trên toàn thế giới [13].Ở nữ giới có 50-80%

trường hợp không có triệu chứng lâm sàng hoặc triệu chứng không rõ ràng, cóthể gây VPP, biến chứng tắcVTC dẫn đến vô sinh hoặc chửa ngoài tử cung Phụnữ có thai bị lậu không được điều trị có thể bị sẩy thai và gây lậu mắt ở trẻ sơsinh[8],[14],[15].

Theo WHO ước tính hàng năm có khoảng 90 triệu người nhiễm

Chlamydia trachomatis mới được phát hiện, tỉ lệ nhiễm ở Việt Nam là 2,3% [16] Chlamydia trachomatis là nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh lây qua đường sinh dục Đa số trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis

không được phát hiện vì 75% phụ nữ không có triệu chứng lâm sàng[15],[17],

phụ nữ khỏe mạnh có tỉ lệ nhiễmChlamydia trachomatis là 5 – 20% [18] Chlamydia trachomatis là vi khuẩn gây vô sinh do tắc VTC nhiều nhất, chiếm

tới 40 – 50% trong tổng số nguyên nhân tắc VTC[19]

Theo tác giả Phạm Bá Nha,tác nhân hay gặp gây viêm đường sinh dục

nữ ở Việt Nam là: Chalamydia trachomatis, lậu cầu, nấm Candida,Trichomonas vaginalis, Bacteria vaginosis, giang mai, HPV,HSP[3].

Một số nghiên cứu ở Pháp về tỉ lệ gặp các vi khuẩn gây VPP:

1.2.4 Các tổn thương đại thể trong VPP

- VTC đỏ, phù nề,xung huyết,có giả mạc bao quanh, loa vòi chảy mủ,phúc mạc viêm[9]

- VTC giãn to,ứ mủ,ứ nước[20]

- VTC viêm dính vào các tổ chức xung quanh: buồng trứng, mạc nối,

- VTC bị chít hẹp

- Khối abces VTC, khối abces buồng trứng

- Buồng trứng xơ hóa

-Viêm quanh gan,hội chứng Fitz-hugh-Curtis: màng dính giữa gan và cơhoành, hoặc mặt trên gan với thành truớc ổ bụng như sợi dây đàn violon[21]

1.2.5 Các hình thái lâm sàng của VPP

1.2.5.1.Hình thái cấp tính[2]

Triệu chứng lâm sàng:

- Nổi bật là đau vùng bụng dưới đột ngột ở phụ nữ, đau tăng khi đi lại,thường đau cả hai bên ( chiếm 90%)…

- Rối loạn kinh nguyệt xảy ra trong 50% các trường hợp, dấu hiệu nặng

nề kích thích vùng bụng như mót rặn, đi nặng, tiểu khó, tiểu không hết nướctiểu (chiếm 15-25% các trường hợp)

- Sốt là dấu hiệu kèm theo các triệu chứng này, nhiệt độ lên đến 39˚C

- Có thể nôn hoặc buồn nôn

- Khám bụng thấy phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, nhưng không

co cứng thành bụng, có dấu giảm áp - Blumberg (+)[22]

- Đặt mỏ vịt: có nhiều khí hư, có khi là mủ, chiếm từ 39-65% các trường hợp

- Thăm khám: tử cung mềm, lay động sẽ gây đau, hai phần phụ nề đau Có thểthấy khối cạnh tử cung thường ở mặt sau của tử cung, dính không di động

1.2.5.2 Hình thái bán cấp: chiếm 30% các trường hợp[2]

Triệu chứng lâm sàng thường nhẹ hơn:

- Đau âm ỉ vùng bụng hạ vị hoặc thắt lưng

- Rong kinh thường hay gặp

- Khí hư không rõ ràng, không đặc hiệu

- Sốt nhẹ 37,5 -38˚C

- Khám bụng: thường thấy bụng mềm, khám thấy phản ứng vùng bụng dưới

- Khám âm đạo: có thể thấy đau một hoặc hai bên của phần phụ, có khối

nề khó phân biệt ranh giới với tử cung Có dấu hiệu đau khi lay động tử cung

- Khám trực tràng: người bệnh rất đau khi khám

1.2.5.3 Hình thái mãn tính[2]

Triệu chứng:

-Đau vùng hạ vị hoặc hai bên hố chậu, thường có một bên trội hơn,đauthay đổi về cường độ, thời gian, từng cơn hay liên tục; khi đi lại nhiều làmviệc nặng đau tăng, khi nghỉ ngơi đau ít hơn

- Khí hư: không nhiều, không đặc hiệu

- Ra máu: có thể ra máu bất thường trước và sau khi hành kinh hoặc rong kinh.-Khám âm đạo phối hợp nắn bụng để phát hiện: tử cung di động hạn chếkhi lay động, có thể có khối cạnh tử cung, ấn đau, ranh giới không rõ do VTCdính với buồng trứng thành một khối

1.2.6 Chẩn đoán xác địnhviêm phần phụ cấp

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị:

 Siêu âm:giai đoạn cấp tính có thể chưa tạo thành khối mủ lớn nên rất

khó phát hiện bằng siêu âm[20]

 Xét nghiệm máu: Tăng bạch cầu đa nhân, đa nhân trung tính, CRP tăng

nhưng không đặc hiệu

 Nội soi ổ bụng: thấy các hình ảnh tổn thương đại thể,lấy dịch trong

lòng VTC hoặc túi cùng Douglas để xét nghiệm tìm vi khuẩn Ngoài raloại trừ các trường hợp cấp cứu ngoại khoa[9]

 Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm bệnh phẩm, soi thấy vi khuẩn lậu:song

cầu hình hạt cà phê bắt màu gram (-) và các loại vi khuẩn khác

 Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện nhanh định tính kháng

nguyênChlamydia trachomatis vì khó phát hiện bằng xét nghiệm trựctiếp[23] Test cho kết quả nhanh, độ nhạy 93,1%, độ đặc hiệu 98,8% sovới phương pháp nuôi cấy [24]

 PCR: khuếch đại một chuỗi DNA, phát hiện bằng chứng di truyền tồn

tại trong bệnh phẩm của các loại vi khuẩn như: Chlamydia trachomatis,lậu cầu

1.2.7 Chẩn đoán phân biệt viêm phần phụ cấp

 Chửa ngoài tử cung

 Viêm ruột thừa cấp

 Viêm đại tràng

 U nang buồng trứng xoắn

1.2.8 Tiến triển của viêm phần phụ cấp: phụ thuộc vào điều trị[23]

 Tiến triển tốt: khỏi về lâm sàng,hết sốt và đau, các xét nghiệm cận lâmsàng trở lại bình thường Tuy nhiên về mặt giải phẫu bệnh thường cónhững tổn thương mạn ở VTC

 Tiến thiển không tốt:

- Abces phần phụ và abces buồng trứng

- Viêm phúc mạc tiểu khung

- Viêm phúc mạc toàn thể

- Chuyển thành hình thái mạn tính và để lại các di chứng sau:[8]

+ Vô sinh do tắc VTC 2 bên,dính tua loa vòi

+ Chửa ngoài tử cung

+ Đau vùng chậu kinh niên [23]

1.2.9 Điều trị viêm phần phụ cấp

1.2.9.1 Điều trị nội khoa

Nguyên tắc:

- Điều trị sớm, kháng sinh mạnh, đường tiêm truyền, dựa theo kháng sinh đồ

- Phối hợp với các thuốc chống viêm

- Kết hợp nghỉ ngơi, chế độ ăn uống hợp lý

- Điều trị cả bạn tình, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị

Phác đồ:

Phác đồ theo khuyến cáo của Hiệp hội Hoàng gia Anh[25]

 Ceftriaxone 2 g/ngày, tĩnh mạch + Doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày,tĩnh mạch sau đó uống Doxycycline 100 mg x 2lần/ngày vàMetronidazole 500 mg x 2lần/ngày Thời gian điều trị: 14 ngày.

 Clindamycin 600 mg x 3lần/ngày, tĩnh mạch + Gentamycin 80 mg x2lần/ngày, tĩnh mạch sau đó uống Clindamycin 300 mg x3 viên/ngày.Thời gian điều trị: 12 ngày

 Clindamycin 600 mg x 3 lần/ngày, tĩnh mạch + Gentamycin 80 mg x 2lần/ngày, tĩnh mạch sau đó uống Doxycycline 100 mgx2 lần/ngày +Metronidazole 500 mgx2 viên/ngày, uống Thời gian điểu trị: 14 ngày

 Ofloxacin 400 mgx 2 lần/ngày, tĩnh mạch + Metronidazole 500 mg x 3lần/ngày, tĩnh mạch Thời gian điều trị: 14 ngày

Thời điểm chuyển đường dùng kháng sinh từ đường tĩnh mạch sangđường uống là khi triệu chứng lâm sàng đã cải thiện cộng thêm một ngày

Dược thư quốc gia Việt Nam 2012 [26]

 Cefoxitin 2g tiêm bắp liều duy nhất phối hợp với Probenecid 1g uốngcùng lúc liều duy nhất + Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày

± Metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày

 Cephalosporin thế hệ thứ 3 (Cefotaxim 1g hoặc Ceftizoxim 1g) tiêmbắp liều duy nhất + Doxycyclin 100mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày ±Metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày

Lựa chọn 2

 Ofloxacin 400mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày hoặc Levofloxacin500mg uống 1 lần/ngày x 14 ngày ± Metronidazol 500mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày

Phác đồ điều trị nội trú của Bệnh viện Từ Dũ[27]

Lựa chọn 1

 Cefoxitin 2g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc cefotetan 2g tĩnh mạch mỗi

12 giờ + Doxycyclin 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

 Cephalosporin thế hệ thứ 3 như Ceftriaxone 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 1lần/ ngày + Doxycyclin 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ.Ngưng kháng sinh tĩnh mạch sau 48 giờ nếu tình trạng lâm sàng cảithiện chuyển sang kháng sinh uống Doxycyclin 100mg 1 viên 2 lần/ ngàytrong 14 ngày

Lựa chọn 2

 Clindamycin 900mg tiên tĩnh mạch mỗi 8 giờ + Gentamicin liều đầu tiên2mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, sau đó duy trì 1,5mg/kg mỗi 8 giờ.Chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống bắt đầu sau 48 giờ triệuchứng lâm sàng cải thiện Dùng Doxycyclin 100mg 2 lần/ngày uống trong 14ngày hoặc Clindamycin 450mg uống 4 lần/ ngày trong 14 ngày

 Trường hợp bệnh nhân không dung nạp với Doxycyclin, có thể sử dụngAzithromycin 1g đơn liều uống 1 lần/ tuần trong 2 tuần

Lựa chọn 3

Ampicillin – Sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ + Doxycyclin 100mguống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Phác đồ Bệnh viện Phụ sản Trung ương

 Chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp 3 loại kháng sinh: nhóm Cephalosporin+ Quinolon + Metronidazol, đường tiêm truyền tĩnh mạch

 Trường hợp có kết quả Chlamydia trachomatis dương tính thì dùngDoxycyclin hoặc Azithromycin (hoặc Clindamycin), đường uống hoặc tiêm

Phác đồ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

 Cefoxitin 2g tĩnh mạch +Metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch 2lần/ngày

 Cefoxitin 2g tĩnh mạch + Metronidazol 500mg truyền tĩnh mạch 2lần/ngày + Ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch 2 lần/ngày

Điều trị nội trú trong 7 ngày sau đó kiểm tra lại tình trạng bệnh nhân đểquyết định hướng điều trị tiếp theo

1.2.9.2 Điều trị ngoại khoa

Các chỉ định điều trị ngoại khoa trong VPP cấp còn chưa rõ ràng

a Phẫu thuật nội soi[28]

 Phẫu thuật ổ bụng nhiều lần hoặc tiền sử phẫu thuật phúc mạc gâytình trạng dính nặng ổ phúc mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc giảiphẫu trong hố chậu.

 Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

 Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu: rối loạnhuyết động, rối loạn đông chảy máu

 Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra máu bất thường màchưa điều trị khỏi

b Mổ mở

Chỉ định: [28]

 Mổ nội soi tai biến chảy máu không cầm được

 Mổ nội soi thấy phần phụ, các tạng dính nhiều hoặc khối viêm quáto,tiên lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi

Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn [28]

Xử lý trong mổ:bất kể là phẫu thuật nội soi hay mổ mở đều dựa vào mức độtổn thương và nhu cầu sinh đẻ của bệnh nhân[28]

 Dẫn lưu mủ ở khối abces VTC, buồng trứng

 Mở thông, tạo hình VTC [29]

 Cắt VTC, phần phụ, thậm chí có thể cắt cả tử cung [30],[31]

 Gỡ dính tiểu khung, phần phụ, VTC

 Dẫn lưu mủ ở túi cùng Douglas

 Cầm máu, bơm rửa Betadin, làm sạch ổ bụng, dẫn lưu ổ bụng

Tai biến:[28]

 Chảy máu [33]

 Tổn thương mạch máu, hệ tiết niệu, hệ tiêu hóa [28]

 Hình thành dây chằng, gây dính, hẹp tắc các cơ quan ở vùng canthiệp 80% bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng đều có biểu hiện dính ởcác mức độ khác nhau [34].

 Nhiễm khuẩn thành bụng, abces sâu, viêm phúc mạc [32]

 Do phương pháp vô cảm: suy hô hấp,viêm phổi, xẹp phổi, hít dịch

dạ dày

 Tắc ruột[28]

 Huyết khối viêm tắc mạch

1.2.10 Tiêu chuẩn khỏi bệnh

Hiện nay chưa có tài liệu nào đề cập đến tiêu chuẩn khỏi bệnh VPP cụthể Tuy nhiên, trên lâm sàng để đánh giá bệnh nhân khỏi bệnh có thể dựa vàocác dấu hiệu sau:

 Bệnh nhân hết triệu chứng: sốt, đau hạ vị,ra khí hư âm đạo, ra máu

âm đạo bất thường

 Khám không nắn thấy khối phần phụ, không đau khi khám

 Xét nghiệm máu trở về bình thường

 Siêu âm không thấy khối phần phụ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân VPP cấp điều trị nội trú tại khoa A5 Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội từngày 1 tháng 1 năm 2014 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 chưa điềutrị kháng sinh trong vòng 2 tuần trước khi vào viện

Bệnh nhân chẩn đoán VPP cấp dựa vào: các dấu hiệu lâm sàng, cận lâmsàng sau:

-Triệu chứng cơ năng: sốt, đau hố chậu đột ngột, ra máu âm đạo bất thường

- Triệu chứng thực thể: khám thấy khối 2 bên phần phụ, ấn đau, không diđộng, có phản ứng thành bụng vùng hạ vị, đặt mỏ vịt thấy nhiều khí hư, cókhi là mủ

- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng >10G/l, bạch cầu đa nhân trung tínhtăng >75%, CRP>6mg/l

- Siêu âm thấy khối phần phụ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh án thiếu thông tin cần thiết để chẩn đoán VPP cấp

- Abces phần phụ rõ ràng: khám thấy khối to, đau rất nhiều 2 bên tửcung, hình ảnh siêu âm khối âm vang thưa đều dạng ống gấp khúc ở 2 bênphần phụ

-VPP mãn tính

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị tại khoa A5 bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Thời gian nghiên cứu từ ngày 1/ 1/2014 đến ngày 31/12/2015

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Trong thời gian từngày 1/1/2014 đến ngày 31/12/2015, tất cả bệnh án VPP có đủ tiêu chuẩn lựachọn lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đượcđưa vào nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên cứu

 Tuổi bệnh nhân

 Nghề nghiệp

 Địa chỉ thường trú

 Tiền sử quan hệ tình dục

 Tiền sử viêm nhiễm sinh dục

 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa

 Số con đã có

 Các dấu hiệu cơ năng khi vào viện: sốt, đau hố chậu, ra khí hư âm đạo,

ra máu âm đạo bất thường

 Các dấu hiệu thực thể: khối 2 bên phần phụ, ấn đau, không di động

 Xét nghiệm máu khi vào viện: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP

 Siêu âm khi vào viện: khả năng phát hiện khối phần phụ, kích thướckhối phần phụ, âm vang khối phần phụ, dịch cùng đồ

 Các dấu hiệu cơ năng tại ngày điều trị thứ 7: sốt, đau hố chậu, ra khí

hư âm đạo, ra máu âm đạo bất thường

 Các dấu hiệu thực thể tại ngày thứ 7: khối 2 bên phần phụ, ấn đau,không di động

 Xét nghiệm máu tại ngày thứ 7: bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, CRP

 Siêu âm tại ngày thứ 7: kích thước khối phần phụ, âm vang khối phầnphụ, dịch cùng đồ

 Các tổn thương quan sát trong mổ.

 Các can thiệp trong mổ

 Số kháng sinh

 Số ngày điều trị nội trú

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

 Lập mẫu “phiếu thu thập số liệu” dựa trên mục tiêu nghiên cứu và biến

số nghiên cứu

 Lựa chọn bệnh án đủ điều kiện

 Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia thành 2 nhóm như sau:

Sau 7 ngày điều trị phối hợp kháng sinh, bệnh nhân được đánh giá và chia thành 2 nhóm.

- Nhóm 1:nhóm điều trị nội khoa Bệnh nhân nhóm này sau 7 ngày điều

trị lâm sàng cải thiện, không còn sờ thấy khối phần phụ và siêu âm khôngthấy khối phần phụ có kích thước > 30mm, xét nghiệm máu về bình thườngthì có thể điều trị ngoại trú bằng 2 loại kháng sinh mà không có bất cứ canthiệp ngoại khoa nào

- Nhóm 2:nhóm điều trịnội khoa kết hợp ngoại khoa Bệnh nhân nhóm

này sau 7 ngày điều trị lâm sàng không cải thiện, vẫn sờ thấy khối phần phụ

to, ấn đau hoặc siêu âm thấy khối phần phụ có kích thước > 30mm, có dấuhiệu hóa mủ khối viêm VTC rõ ràngthì tiến hành phẫu thuậtđể xử trí theo tổnthương

 Thu thập số liệu theo mẫu “phiếu thu thập số liệu” dựa vào ghi chép hồ

sơ bệnh án, các phiếu xét nghiệm, cách thức phẫu thuật nếu có

2.2.3.3 Xử lý số liệu

- Thực hiện bằng chương trình SPSS 22.0

- Nhập, mã hóa số liệu

- Làm sạch số liệu

- Sử dụng các test so sánh:

+ Test χ² để so sánh khác biệt giữa 2 tỉ lệ

+ Test t-student để so sánh khác biệt giữa 2 giá trị trung bình

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p<0,05)

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được Hội đồng Y đức và Hội đồng Khoa họcBệnhviện Phụ sản Hà Nội thông qua

Đây là nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, không có bất cứ can thiệp,tác động nào trên bệnh nhân, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe, quyền lợicủa bệnh nhân

Các thông tin của bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật, chỉ sử dụng chomục đích nghiên cứu, không sử dụng vào bất cứ mục đích nào khác, hồ sơbệnh án được lưu giữ cẩn thận

Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội vànhằm giúpviệc phục vụ người bệnh tốt hơn

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, nghiên cứu thu nhận được 131 hồ

sơ điều trị bệnh VPP cấp Trong đó có 84 bệnh nhân điều trị theo phươngpháp nội khoa, 47 bệnh nhân điều trị theo phương pháp nội khoa kết hợpngoại khoa

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Độ tuổi Số lượngNhóm 1Tỉ lệ(%) Số lượngNhóm 2Tỉ lệ(%) p

Tuổi trung bình của bệnh nhân VPP ở cả hai nhóm là 34 ± 9 tuổi

Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 12 tuổi Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 56 tuổi

Nhận xét:

- Ở cả 2 nhóm, nhóm tuổi 21-40 đều chiếm tỉ lệ cao nhất, có ý nghĩathống kê vớip < 0,05

- Tỉ lệ nhóm tuổi 21 - 40 ở nhóm ĐTNK(75%) lớn hơn ở nhómĐTNK&NgK (53,2%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tỉ lệ nhóm tuổi ≥ 41 ở nhóm ĐTNK (17,9%) nhỏ hơn ở nhómĐTNK&NgK (36,2%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.2 Phân bố theo địa dư

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp

3.1.4 Tiền sử quan hệ tình dục

Bảng 3.4 Tiền sử quan hệ tình dục

3.1.5 Tiền sử viêm nhiễm sinh dục

Bảng 3.5 Tiền sử viêm nhiễm sinh dục

Bảng 3.6 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa

Tiền sử can thiệp

3.1.7 Tiền sử sinh đẻ

Bảng 3.7 Tiền sử sinh đẻ

Tiền sử sinh đẻ Số lượng Nhóm 1Tỉ lệ(%) Số lượngNhóm 2Tỉ lệ(%) p

- Ở cả 2 nhóm, bệnh nhân chưa có con chiếm tỉ lệ thấp hơn bệnh nhân đã

có con, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tỉ lệ bệnh nhân chưa có con ở nhóm ĐTNK (34,5%) lớn hơn nhómĐTNK&NgK (14,9%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2 Đặc điểm của 2 nhóm trước điều trị

3.2.1 Sốbệnh nhân của hai phương pháp điều trị

Bảng 3.8 Số bệnh nhân của haiphương pháp điều trị

Điều trị nội khoa kết hợp ngoại khoa 47 35,9

Nhận xét:

- Trong 131 bệnh nhân, có 84 bệnh nhân điều trị theo phương pháp nộikhoa chiếm 64,1%, có 47 bệnh nhân điều trị theo phương pháp nội khoa kếthợp ngoại khoa chiếm 35,9%

3.2.2 Lâm sàng

Bảng 3.9 Các dấu hiệu lâm sàng lúc vào viện của 2 nhóm

khi vào viện Số

lượng Tỉ lệ(%) Số lượng Tỉ lệ(%)Sốt

- Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện nhiều nhất là đau hố chậu, chiếm 100% ở

cả 2 nhóm.Tỉ lệ bệnh nhân đau hố chậu 2 bên ở nhóm ĐTNK&NgK (53,2%)lớn hơn ở nhóm ĐTNK (26,2%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Ra khí hư âm đạo cũng chiếm tỉ lệ cao, 53,6% ở nhóm ĐTNK thấp hơn74,5% ở nhóm ĐTNK&NgK, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Tỉ lệ sờ thấy khối phần phụ, ấn đau khi khám chiếm 40,5% ở nhómĐTNK, 55,3% ở nhóm ĐTNK&NgK Tỉ lệ sờ thấy khối phần phụ 2 bên ở

nhóm ĐTNK&NgK(38,3%) lớn hơn nhóm ĐTNK (10,7%), có ý nghĩa thống

Bạch cầu trung bình của nhóm ĐTNK là 10,9 ± 2,5 G/l

Bạch cầu trung bình của nhóm ĐTNK&NgKlà 14,9 ± 3,4 G/l

Bạch cầu cao nhất ở nhóm điều trị nội khoa là 14,5 G/l, ở nhóm điều trịnội khoa kết hợp ngoại khoa là 23,7 G/l

Bệnh nhân có CRP cao nhất ở nhóm ĐTNK là 52,3mg/l, ở nhómĐTNK&NgK là 72,6mg/l

- Bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 75% chiếm 45,2% trường hợp ởnhóm ĐTNK, 44,7% ở nhóm ĐTNK&NgK, sự khác biệt này không có ýnghĩa thống kê với p > 0,05.

- CRP ở nhóm ĐTNK chủ yếu ở mức 6-48mg/l chiếm 67,9%.Trong khi

đó ở nhóm ĐTNK&NgK, CRP chủ yếu > 48-96mg/l chiếm 55,3%

3.2.3.2 Phát hiện khối phần phụ trên siêu âm

Bảng 3.11 Phát hiện khối phần phụ trên siêu âm

Những trường hợp phát hiện khối phần phụ trên siêu âm chiếm 92,9%

ở nhóm ĐTNK, 95,7% ở nhóm ĐTNK&NgK Sự khác biệt nàykhông có ýnghĩa thống kê với p > 0,05

3.2.3.3 Kích thước khối phần phụ trên siêu âm

nhóm1nhóm 2

6044

58

Biểu đồ 3.1 Kích thước trung bình của khối phần phụ trên siêu âm

Nhận xét:

Kích thước trung bình của khối phần phụ ở nhóm ĐTNK&NgK(58mm) lớn hơn ở nhóm ĐTNK (44mm), có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2.3.4 Âm vang khối phần phụ trên siêu âm

Bảng 3.12 Âm vang khối phần phụ trên siêu âm

Âm vang khối

- Trên siêu âm, khối phần phụ có hình ảnh thưa âm chiếm tỉ lệ cao nhất,

chiếm 63,1% ở nhóm ĐTNK, 68,1% ở nhóm ĐTNK&NgK, có ý nghĩa thống

kê với p < 0,05

- Sự khác biệt về tỉ lệ các loại âm vang khối phần phụ của hình ảnh siêu

âm của2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05

Nhận xét:

Những trường hợp siêu âm phát hiện có dịch cùng đồ chiếm 8,3% ởnhóm ĐTNK thấp hơn ở nhóm ĐTNK&NgK (27,7%), có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05

3.3 Đặc điểm của 2 nhóm ngày thứ 7

3.3.1 Lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 3.14 Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm ngày thứ 7 điều trị

Dấu hiệu lâm sàng

Sốlượng

Tỉlệ(%)

Sốlượng

Tỉlệ(%)Sốt KhôngCó 786 92,97,1 443 93,66,4 p > 0,05

- Tỉ lệ bệnh nhân thăm khám thấy khối phần phụ to, ấn đau hoặc siêu âmthấy khối phần phụ có kích thước > 30mm chiếm 2,4% ở nhóm ĐTNK thấphơn ở nhóm ĐTNK&NgK (100%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Tỉ lệ bệnh nhân ra khí hư âm đạo ở nhóm ĐTNK&NgK(12,8%) chiếm

tỉ lệ lớn hơn ở nhóm ĐTNK (3,6%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.2 Kết quả điều trịtại ngày thứ 7

- Tỉ lệ khỏi bệnh dựa theo đánh giá tại ngày thứ 7 điều trị của nhóm ĐTNK

là 75% cao hơn của nhóm ĐTNK&NgK(0%), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

- Theo đánh giá ở ngày thứ 7 thì 100% bệnh nhân ở nhóm ĐTNK&NgKvẫn còn triệu chứng

VTC viêm đỏ, chưa hóa mủ

VTC giãn to, ứ mủ

VTC dínhDịch cùng đồ đụcPhúc mạc viêm đỏ

Có giả mạc

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1001,060%

- Tổn thương xuất hiện nhiều nhất là VTC giãn to, ứ mủ chiếm 89,4%

Có 10,6% VTC viêm đỏ, chưa hóa mủ

- Tỉ lệ VTCdính vào các cơ quan xung quanh là 23,4%

- Dịch cùng đồ đục chiếm 34,0%, phúc mạc viêm đỏ chiếm 14,9%,không có trường hợp nào có giả mạc

3.3.2.2 Can thiệp trong mổ

Mở thông VTC, dẫn lưu mủ

Cắt VTC, phần phụ

Gỡ dínhRửa ổ bụng

- 100% bệnh nhân đều được rửa ổ bụng

- Mở thông VTC, dẫn lưu mủ chiếm 66%

- CắtVTC, phần phụ chiếm48,9%, gỡ dính chiếm21,3

3.4 Thời gian điều trị nội trú trung bình

Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị nội trú trung bình

Nhận xét:

- Thời gian điều trị nội trú trung bình của nhómĐTNK&NgK(11,3 ngày)lớn hơn thời gian điều trị nội trú trung bình của nhóm ĐTNK (8 ngày), có ýnghĩa thống kê với p<0,05

-Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh ở nhóm ĐTNK&NgK(63,8%) lớn hơn ở nhóm ĐTNK (17,9%),có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tiếp nhận các bệnh nhân VPP cấp với đặcđiểm lâm sàng rất đa dạng, có những trường hợp đến sớm, các dấu hiệu lâmsàng chỉ thể hiện ở mức độ vừa, có những trường hợp đến muộn, các dấu hiệulâm sàng rất rầm rộ Vì thế mức độ đáp ứng với liệu pháp phối hợp khángsinh của mỗi bệnh nhân cũng rất khác nhau Những bệnh nhân đáp ứng tốt,lâm sàng cải thiện được tiếp tục điều trị ngoại trú bằng kháng sinh đườnguống Những bệnh nhân đáp ứng kém, lâm sàng cải thiện không đáng kể bắtbuộc phải phẫu thuật để xử trí tổn thương triệt để Đây là một cơ sở để chúngtôi chia bệnh nhân nghiên cứu thành 2 nhóm dựa trên đánh giá tình trạng lâmsàng sau 7 ngày điều trị kháng sinh Sau khi phân nhóm, chúng tôi quayngược lại phân tích các đặc điểm như tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, các tiền sửsản phụ khoa và đặc biệt là lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lúc vàoviện để tìm ra sự khác biệt của hai nhóm từ khi bệnh nhân chưa được tiếpnhận điều trị Thông qua sự khác nhau này để rút ra những đặc điểm mangtính quyết định đến việc chỉ định của từng phương pháp điều trị Bên cạnh đóchúng tôi còn tiến hành so sánh các đặc điểm điều trị của hai phương phápnhư số ngày điều trị nội trú, số kháng sinh được sử dụng Dựa trên các kết quảphân tích này, chúng tôi xây dựng chỉ định cho mỗi phương pháp điều trị để

có được điều trị tối ưu nhất với từng bệnh nhân cụ thể

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Nguyễn Lê Minh [37] 21 – 40 (72,1%) 32,8 ± 9,4

Tuổi trung bình của bệnh nhân VPP trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả

2 nhóm là 34 ± 9 tuổi Trong đó nhóm tuổi 21 – 40 là nhóm tuổi hay gặp nhất,chiếm 75% ở nhóm ĐTNK và chiếm 74,5% ở nhóm ĐTNK&NgK Đây lànhóm tuổi nằm trong độ tuổi hoạt động tình dục và độ tuổi sinh đẻ

Khi so sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác chúng tôi nhận thấynhóm tuổi hay gặp và tuổi trung bình của bệnh nhân VPP trong nghiên cứunày và các nghiên cứu khác không có sự khác biệt đáng kể

Theo bảng 3.1, nhóm bệnh nhân ≥ 41tuổi ở nhóm ĐTNK&NgK (36,2%)lớn hơn ở nhóm ĐTNK (17,9%) Đây là nhóm tuổi chủ yếu không có nhu cầusinh thêm con

4.1.2 Về địa dư, nghề nghiệp

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Thư tiến hành trên các bệnhnhân VPP cấp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 cho thấy: bệnh nhânsinh sống, làm việc tại Hà Nội chiếm 66,32%, có 34,74% bệnh nhân là cán bộcông nhân viên [38]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có địa chỉ thường trú ở thànhphố chiếm tỉ lệ cao nhất, tỉ lệ này ở nhóm ĐTNK là 64,2%, ở nhómĐTNK&NgK là 66% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê