Bài giảng về hen phế quản

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

hen phÕ qu¶n

PGS TS NguyÔn V¨n §oµn

BệNH Sử

… Khó thở 6 năm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở về đêm,

ho, khạc đờm trong; tự điều trị nhiều loại thuốc

PHÒNG KHÁM CƠ SỞ

NHẬN BIẾT CƠN HEN

4 dấu hiệu của HPQ:

1 Ho,

2 Khò khè

3 Nặng ngực (tức ngực)

4 Khó thở

4 đặc điểm của cơn khó thở do hen:

1 Tái đi tái lại nhiều lần

2 Thường xuất hiện về đêm gần sáng,

3 Liên quan đến thay đổi thời tiết

4 Xuất hiện hoặc tăng lên khí TX yếu tố kích thích

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

4 Đo chức năng hô hấp (quan trọng)

PEF hoặc CNHH

1 Đo PEF b»ng CLĐK

- PEF chªnh lÖch s¸ng chiÒu >20%

(PEF chiÒu – PEF s¸ng) / 1/2 (PEF chiÒu + PEF s¸ng)

- PEF > 60 lÝt/phót hoÆc >20% so víi tríc khi dïng thuèc gi·n

PQ hoÆc uèng corticoid 2 - 3 tuÇn (1-2mg/kg/ngµy)

 Khi nào dùng thuốc cắt cơn ? 

(HO - KHÒ KHÈ - NẶNG NGỰC - KHÓ THỞ )

 Sử dụng thuốc thế nào?

hít 2-4 liều  hít 2-4 liều  hít 2-4 liều 

 Luôn mang thuốc cắt cơn theo người 

Khi lên cơn hen

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

4 Ngậm Kín miệng ống 5 Aán vào đầu ống

đồng thời hít sâu 6 Nín thở 10 giây

Cần tập thử vài lần trước gương Nếu thấy khói ra ở miệng xin kiểm tra lại động tác 4 và 5

THEO DÕI SAU 1 GIỜ

Cải thiện ít

Xịt Ventolin thưa hơn,

3-4 giờ/lần x 1-2 ngày

Liên lạc hoặc đi khám BS

Xịt Ventoline mỗi 2 giờ

Uống corticoide

Ði khám BS ngay

Xịt Ventoline mỗi 20 phút Xịt anti-cholinergic nếu có

Uống, tiêm corticoide

Ði nhập viện ngay

KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch

Khĩ thở khi đi lại nĩi, khi ngồi,

bú kém

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục

Nĩi trọn câu cụm từ từng từ Khơng nĩi được

Tri giác BT kích động kích động lơ mơ

Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo ít >30, co kéo nhiều nghịch thường

1 Dùng thuốc giãn phế quản khơng cĩ hiệu quả

2 Khĩ thở tăng dần cả khi nghỉ ngơi,

3 Nĩi khơng thành câu

4 Lồng ngực yên lặng hoặc thở nhanh (>30 lần/phút)

5 Mạch nhanh (> 120 lần/phút)

6 Bứt rứt, lo lắng, lơ mơ, kiệt sức

7 PEF < 60% giá trị tốt nhất,

I ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG

1 Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì

SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp

3 Corticoid: Methylprednisolon: TM 40 - 80mg

B Giờ tiếp theo (sau 1h, nếu chưa cắt cơn)

Tiếp tục:

duy trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp

3 Corticoid: không

Thêm:

1 Anticholinergic: ipratropium khí dung 0,5 mg

2 Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20’

C 6 giờ - 12 giờ tiếp theo (các dấu hiệu vẫn nặng)

1 Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản

- Cường  2 truyền TM liên tục:

tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15  g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (theo đáp ứng), mỗi lần 0,1-0,15  g/kg/phút

- Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần

3 Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mg

Xem xét chỉ định:

Theophylin (diaphylin) 0,24 g TM chậm trong 20’

D- Sau 12h (chƣa đáp ứng tốt)

- Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo

+ Thông khí nhân tạo xâm nhập

PHÒNG KHÁM CƠ SỞ

Việt Nam Vẫn tồn tại một số cách điều trị

HPQ lạc hậu tại cộng đồng

Hen chữa bằng cúng khấn lập điện thờ

áp xe (abces) cơ và viêm xương do tiêm K-cort (triamcinolon acetonid)

BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Được thầy thuốc tiêm hàng chục ống K-cort vào

2 cánh tay trong thời gian hơn 1 năm Sau đó BN bị viêm cơ, xương, tăng HA, đái đường Khám 22/5/2004

ảnh: N.V.Đoàn

Hội chứng giả Cushing do corticoid ở BN nam

BN Chu Trọng Đ 46 tuổi Bị hen phế quản 20 năm Vào viện nhiều lần và tự điều trị nhiều loại thuốc, 3 năm trước đã uống nhiều gói thuốc bột màu trắng của thầy lang (chủ yếu là corticoid) và tiêm bắp 7 ống K-cort Sau đó BN xuất hiện H/C giả Cushing

Vào viện: 28/9/2006

•ảnh: N V Đoàn

Cần ph ẢI thay đổi

HEN PHẾ QUẢN LÀ BỆNH PHỔ BIẾN

 Chi phí điều trị hen rất cao (Mỹ 2005: 8,2 tỉ USD)

Khu vực Đông Nam á: Inđônêxia (8,2%); Thái Lan (9,23%);

Malaixia(9,7%), Philippin (11,8%) Singapore (14,33%),

TỶ LỆ HPQ Ở VN: 3,9%

- Trẻ em là 3,3% và ở người lớn là 4,4%

- Nam mắc bệnh cao hơn nữ, ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn: 1,24

HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU?

?

?

?

HEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNH

Phế quản bình thường Hen phế quản

thuèc ®iÒu trÞ hen

I Thuèc c¾t c¬n ( Relievers )

1 Cêng bªta 2 t¸c dông ng¾n

(SABA - Short Acting Beta 2 Agonist)

-Salbutamol (Asthalin, Ventoline)

2 Kh¸ng cholinergic : Ipratropium (Atrovent) Oxitropium (Tersigat)

3 Xanthines: Theophyllin th¶i nhanh

•Chỉ dùng khi khó thở

•Chỉ dùng ngắn hạn

Ii Thuèc dù phßng (Preventers)

1. ICS (Inhaled CorticoSteroid)

chủ vận β 2 tác dụng kéo dài

ICS liều trung bình hoặc cao cùng chủ vận β 2 tác dụng kéo dài

thuốc kháng leukotriene

Theophylline dạng phóng thích kéo dài

ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài

* Glucocorticosteroid dạng hít

** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp

Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên

AHR: airway hyperresponsiveness AHR là 1 marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn

Bất thường PEF Bất thường FEV1

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Điều trị kéo dài ?

T¨ng vµ gi¶m bƣíc ®iÒu trÞ hen?

1 T¨ng bƣíc ®iÒu trÞ hen?

- T×nh tr¹ng hen chƣa ®ƣîc kiÓm so¸t trong vßng 1 th¸ng

- XuÊt hiÖn c¬n hen cÊp

- T¨ng liÒu ICS 2 lÇn kh«ng cã hiÖu qu¶

2 Gi¶m bƣíc ®iÒu trÞ hen? Hen KS vµ duy tr×: 3 - 6 th¸ng

1) NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA + thuèc kiÓm so¸t kh¸c

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao

 gi¶m liÒu ICS 50% mçi 3 th¸ng

2) NÕu ®ang dïng LABA+ ICS liÒu thÊp + thuèc kiÓm so¸t kh¸c

 ngõng thuèc kiÓm so¸t kh¸c

NÕu ®ang dïng LABA+ ICS liÒu thÊp

 ngõng LABA

– ICS liều thấp  chuyển sang liều dùng ngày 1 lần (A)

– ICS thấp nhất trong 12 tháng  có thể ngừng thuốc kiểm soát (D)

TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Khói (thuốc lá, nhang,

Một số thức ăn

Con bä nhµ

HEN KHÓ TRỊ

Chẩn đoán nhầm

Tuân thủ điều trị kém

Yếu tố thúc đẩy

Bỏ sót bệnh đi kèm

Thể lâm

sàng

CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ

A CHÈN §O¸N NHÇM

HEN và VMDƢ

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–

S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B

et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–

32

All asthmatic patients

GERD & HEN NẶNG

77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

20% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tuần

40% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tháng

82% BN hen nặng có bất thường pH thực quản/ 24h

69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản do acid ?

– Qua trung gian thần kinh 10

OSA & HEN NẶNG

Nghiên cứu tiền cứu trên 22 BN hen nặng: phải dùng corticoid uống liên tục, hoặc uống

corticoid từng đợt trong thời gian 8.9 ± 3.3 năm

Đa ký giấc ngủ thực hiện tại phòng thí nghiệm giấc ngủ

nhóm bệnh nhân hen nặng này

Yigla et al J Asthma 2003

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

Rối loạn tâm thần kinh từng đƣợc xem là có kết hợp với cơn hen nặng gây tử vong

Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng

nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần kinh càng nhiều

Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm cảm, mất niềm tin vào nhân viên y tế.

Boulet et al JACI 1991, Garden et al 1993 Ten Brinke et al J Psychosom Res 2001

C BỆNH NHÂN TUÂN THỦ KÉM

Thời gian khám bệnh tư vấn

Hướng dẫn dùng thuốc xịt

Kiểm tra BN việc tuân thủ điều trị

Nâng cao kiến thức bệnh hen cho BN