Bài giảng: Tiêu chảy cấp và chương trình phòng chống ThS. BS. Nguyễn Thị Thu Cúc Bài giảng: Tiêu chảy cấp và chương trình phòng chống ThS. BS. Nguyễn Thị Thu Cúc

PHÂN LOẠI BỆNH TIÊU CHẢYMỐI NGUY HIỂM NHẤT Mất nước, mất kali Hủy hoại tổ chức, nhiễm độc Suy dinh dưỡng...  Cho trẻ bú chai Để thức ăn đã nấu chín lâu ở nhiệt độ phòng  Nước

BỆNH TIÊU CHẢY CẤP Ở TRẺ EM CHƯƠNG TRÌNH PHÒNG CHỐNG

ThS BS Nguyễn Thị Thu Cúc

Bộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Mục tiêu

1 Trình bày được định nghĩa và phân loại tiêu chảy

2 Mô tả dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của bệnh tiêu

chảy

3 Trình bày sinh lý của bù nước bằng đường uống và

thành phần của ORS có độ thẩm thấu thấp

4 Mô tả được các dấu hiệu mất nước và nội dung của

3 phác đồ điều trị

5 Trình bày được chỉ định kháng sinh và các biện pháp

phòng bệnh tiêu chảy

6 Nêu được 2 mục tiêu của chương trình, 3 đối tượng

mà chương trình tập trung giải quyết

• Tiêu chảy cấp là một hội chứng lâm sàng donhiều nguyên nhân và có liên quan đến nhiềuyếu tố ảnh hưởng khác nhau

• Tiêu chảy là bệnh thường gặp nhất ở trẻ em,đứng thứ hai sau VPQP

• Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây bệnhtật và tử vong cho trẻ em trên toàn thế giới và

là nguyên nhân số 1 gây tử vong cho trẻ em

ở một số nước đang phát triển

TỔNG QUAN

Gánh nặng bệnh tật

 Trên toàn thế giới: 1,5 tỷ lượt trẻ bị TCC/năm

 Ở các nước đang phát triển

– 1,3 tỷ lượt trẻ em bị tiêu chảy

– 4 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết vì tiêu chảy

– 80% tử vong do tiêu chảy xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi

 Việt Nam: trẻ < 5 tuổi mắc 2,2 đợt

tiêu chảy/năm

Việt Nam: Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấp vào nằm điều trị tại BV Nhi TƯ

Tình hình trẻ bị tiêu chảy cấp vào nằm

điều trị tại BV Nhi đồng C ần Thơ

Tại sao tiêu chảy ở trẻ em

lại nguy hiểm ?

Mất nước

Suy dinh dưỡng

Tử vong

Tại sao trẻ em dễ bị tiêu chảy

 Hệ thống tiêu hóa chưa trưởng

thành

 Nhu cầu dinh dưỡng cao

 Hệ thống miễn dịch chưa trưởng

PHÂN LOẠI BỆNH TIÊU CHẢY

MỐI NGUY HIỂM NHẤT

Mất nước, mất kali

Hủy hoại tổ chức, nhiễm độc

Suy dinh dưỡng

35 10

15 10

TỈ LỆ CÁC ĐỢT TIÊU CHẢY VÀ CHẾT CỦA BA LOẠI TIÊU CHẢY KHÁC NHAU

 Tiêu chảy cấp là tiêu chảy khởi đầu cấp

tính kéo dài không quá 14 ngày, phân

NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY CẤP

Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn

Source:http://pedsinreview.aappublications.org, http://www.cdc.gov

 ENTERO PATHOGENIC ESCHERICHIA COLI (E.coli gây bệnh đường ruột)

 ENTERO INVASIVE ESCHERICHIA

COLI (E.coli xâm nhập)

 ENTERO ADHERENT ESCHERICHIA

Ký sinh trùng

 Cryptosporidium parvum

 Entamoeba histolytic

 Giardia lamblia

Tiêu chảy do chế độ ăn

 Chế độ ăn không thích hợp:

 Ăn quá nhiều

 Ăn các thức ăn khó tiêu hóa

 Đột ngột thay đổi chế độ ăn, thay đổi chế độ ăn cho trẻ trong độ tuổi ăn dặm (ăn quá nhiều, quá sớm …)

 Thức ăn gây dị ứng: Protein sữa bò, trứng, thịt, cá …

 Cho trẻ bú chai

 Để thức ăn đã nấu chín lâu ở nhiệt độ phòng

 Nước uống bị nhiễm bẩn

 Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, dọn phân, giặt rửa cho trẻ hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn

 Không xử lý phân hợp lý

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy

Yếu tố vật chủ ảnh hưởng đến tần

số mắc, mức độ nặng của tiêu chảy

 Suy dinh dưỡng

 Sởi

 Suy giảm miễn dịch

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TIÊU

CHẢY KÉO DÀI

 Dưới 1 tuổi

 Suy dinh dưỡng

 Mới cho ăn sữa động vật

 Mới bị tiêu chảy cấp

 Bị tiêu chảy kéo dài trước đó

0 -5 tháng 6-11 tháng 1 tuổi 2 tuổi 3 tuổi 4 tuổi

TẦN SỐ MỚI MẮC TIÊU CHẢY

THEO NHÓM TUỔI

• Ôn đới:

- Vi khuẩn : mùa nóng

- Virus : mùa đông

• Nhiệt đới:

- Vi khuẩn : Mùa mưa nóng

- Virus : mùa khô, lạnh

Trẻ bị tiêu chảy và suy dinh dưỡng

Trẻ bị SDD có nguy cơ tử vong do tiêu chảy cao gấp

4 lần trẻ bình thường

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hình thái học của niêm mạc ruột

Villus : nhung mao, Crypt: hẽm tuyến

Hình thái học của niêm mạc ruột

Nhung mao:

Nhung mao: được bao phủ bởi phần lớn (90%) là các tế

bào biểu mô hình trụ cao có chức năng hấp thu Các tế bào này có các diềm bàn chải

Hẽm tuyến: các tế bào biểu mô hình trụ thấp, không có

diềm bàn chải có chức năng bài tiết

Hấp thu nước, điện giải ở ruột non

• Na từ lòng ruột vào tế bào bởi:

– Trao đổi với ion Hydro

– Gắn với Chlorid

– Gắn với Glucose, peptid

• Na từ tế bào vào máu theo cơ chế bơm Nadưới tác dụng của Na+K+ATPase

=> Na ở gian bào => tăng p thẩm thấu =>Chênh lệch áp lực thẩm thấu giữa máu và

lòng ruột => nước từ lòng ruột vào khoảng gian bào và máu

Hấp thu kép Na+ ở ruột non

Bài tiết ở ruột non

• Ngược lại với quá trình hấp thu

• Xảy ra ở hẽm tuyến

• Na+ + Cl- vào màng bên tế bào hấp thu

=> tăng [Cl-] trong tế bào

• Na+ được bơm ra khỏi tế bào nhờ

 Na+ K+ + ATPase

=> tăng áp lực thẩm thấu ở lòng ruột =>kéo nước từ gian bào vào lòng ruột

Hàng rào bảo vệ của tế bào ruột

1 Hàng rào sinh lý: mucus 2 Vi khuẩn chí (flora) 3 Miễn dịch : Secretory IgA

Vi khuẩn chí bình thường ở ruột

Bú mẹ: các vi khuẩn gram (+): Bifidobacteria and Lactobacilli

Ăn nhân tạo: các vi khuẩn gram (-) Enterobacteriaceae

Chức năng của vi khuẩn chí

 Tiêu hóa

 Sản xuất vitamin

 Kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể

 Sản xuất các chất ức chế vi khuẩn

=>Ức chế khả năng bám dính của vi

khuẩn

Tiêu chảy do chế độ ăn

Chế độ ăn không thích hợp  Khó tiêu

Vi khuẩn sống ở đoạn dưới của

ruột có cơ hội phát triển  Nhiễm trùng nội sinh  

Lên men, phân hủy thức ăn Trầm trọng thêm

Tăng acid acetic, lactic sự bất thường chức năng ruột



Tăng áp lực thẩm thấu

 

Kích thích ruột

Tăng nhu động ruột  Tiêu chảy

Tăng lượng nước vào lòng ruột

Cơ chế tiêu chảy phân nước :

 Tiêu chảy xuất tiết : khi bài tiết dịch (muối và

nước) vào lồng ruột không bình thường sẽ gây tiêu chảy xuất tiết.

 Các nguyên nhân gây TC xuất tiết:

Tiêu chảy thẩm thấu " niêm mạc ruột non được lót bởi lớp niêm bào bị "rò rỉ", nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lồng ruột và dịch ngọai bào

Vì vậy tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có

độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao

Các nguyên nhân gây TC thẩm thấu

NỒNG ĐỘ ĐIỆN GIẢI TRONG

PHÂN TIÊU CHẢY CẤP

ẢNH HƯỞNG VỀ CHUYỂN HÓA CỦA TIÊU

CHẢY PHÂN NƯỚCNGUYÊN NHÂN

LIỆP PHÁP BÙ NƯỚC

 Liệu pháp bù dịch bằng đường uống

 Liệu pháp bù dịch bằng đường tĩnh mạch

CƠ SỞ CỦA BÙ DỊCH ĐƯỜNG UỐNG

BẰNG DỊCH TẠI NHÀ

Thức ăn Sản phẩm sau tiêu hóa Tác dụng

Tinh bột

Glucose Sucrose

Tăng hấp thu Natri và nước Protein Axit amin

KHI NÀO BÙ DỊCH BẰNG ĐƯỜNG

UỐNG KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ

 Mất nước nặng

 Nôn nhiều, liên tục

 Tốc độ đào thải phân cao: 15-20ml/kg/h

 Bụng chướng liệt ruột cơ năng

 Không hấp thu Glucose

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng

 Triệu chứng tiêu hóa

 Triệu chứng toàn thân

 Dấu hiệu mất nước

Triệu chứng tiêu hóa

– Xuất hiện trước hoặc cùng với tiêu chảy.

– Gặp trong: Rotavirus, tụ cầu

– Thời gian: 1-3 ngày

 Biếng ăn: Xuất hiện trước hoặc khi trẻ đã bị tiêu chảy vài ngày

Triệu chứng mất nước và điện giải

Phân loại mất nước theo IMCI

CÁC DẤU HIỆU PHÂN LOẠI

Hai trong các dấu hiệu sau :

Hai trong các dấu hiệu sau :

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước

hoặc mất nước nặng KHÔNG MẤT NƯỚC

Triệu chứng toàn thân

• Các biểu hiện nhiễm khuẩn

• Nhiễm toan chuyển hóa: thở nhanh, sâu,

• Thiếu Kali: chướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim, nhược cơ toàn thân

XÉT NGHIỆM

• Điện giải đồ

• Phân tích khí máu (Mất nước nặng)

• CTM (Bc đa nhân trung tính)

• Soi phân (hồng cầu, bạch cầu, …)

• Cấy phân

• ELISA chẩn đoán nguyên nhân virus

ĐIỀU TRỊ

Điều trị

• Hồi phục nước và điện giải

• Dinh dưỡng bệnh nhi

• Thuốc

Hồi phục nước và điện giải (WHO)

Thành phần ORS chuẩn

g/l

ORS * g/l

Hồi phục nước và điện giải (WHO)

Thành phần ORS chuẩn

mmol/l

ORS * mmol/l

Bù nước điện giải

Các nghiên cứu cho thấy: nhóm trẻ

dùng dung dịch oresol có tỷ trọng thấp (mới):

• giảm tới 33% số trẻ phải truyền dịch,

• giảm 20% số lượng phân bài tiết và

• giảm 30% số trẻ bị nôn so với nhóm

trẻ dùng dung dịch oresol có tỷ trọng cao (cũ)

Phác đồ A (Điều trị tại nhà: không mất nước)

• Cho trẻ uống nước và điện giải nhiều hơn bình thường:

+ dung dịch tại nhà: ORS, nước cháo muối, nước dừa non, nước canh, súp,…

+ Số lượng dịch trong 4 giờ

+ Tiếp tục cho bú/ăn trong 4 giờ điều trị đó

Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước

sau 4 giờ:

 Nếu không mất nước điều trị phác đồ A

 Nếu có mất nước điều trị phác đồ B

 Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

Khám đánh giá lại dấu hiệu mất nước

sau 3giờ/6giờ:

 Nếu không mất nước điều trị phác đồ A

 Nếu có mất nước điều trị phác đồ B

 Nếu mất nước nặng điều trị phác đồ C

Dinh dưỡng bệnh nhi

• Tiếp tục cho trẻ ăn, không bắt trẻ

kiêng khem

• Cho trẻ ăn theo khả năng của trẻ,

khuyến khích trẻ ăn khi trẻ chán ăn

• Cho trẻ ăn từng lượng nhỏ

• Tránh thức ăn có năng lượng, protein

và điện giải thấp và nhiều

carbonhydrat

Trẻ bú mẹ

• Tích cực cho trẻ bú mẹ và

ăn như bình thường trong

khi tiêuchảy nếu bệnh

nhân không có biểu hiện

mất nước

• Trẻ có dấu hiệu mất nước

nặng: tiếp tục cho trẻ bú

mẹ và ăn thức ăn khác khi

các dấu hiệu mất nước đã

bớt => Rút ngắn thời gian

bị tiêu chảy và giảm số

lượng phân

Trẻ ăn nhân tạo

• Cho trẻ ăn sữa công thức và

thức ăn bổ xung như bình

thường và theo dõi đáp ứng

của trẻ khi cho trẻ ăn

• Cho trẻ uống sữa công thức

không có lactose khi trẻ có

biểu hiện không dung nạp

lactose (Rotavirus)

• Khỏi bệnh: ăn thêm một bữa

để trẻ tăng cân lại nhanh

chóng

Thuốc

Các thuốc sử dụng khi bị tiêu chảy

• Kháng sinh

• Probiotics

• Bổ xung kẽm

- Tiêu chảy phối hợp với bệnh khác

(Viêm phổi, nhọt/abces ở da,…)

• Lỵ trực khuẩn:

- Ciproflxacine 15mg/kg/lần x 2lần/ngày x 3ngày

Thay thế:

- Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4lần/ngày x 5 ngày

- Azithromycin 6-20 mg/kg/ngày x 1-5ngày

(uống 1lần duy nhất)

Thay thế:

- Ery 40 mg/kg/ngày x 3 ngày

• Hiệu quả điều trị không có sự khác

biệt giữa các chủng probiotics và các dạng trình bày (viên, bột)

Thuốc chống nôn và cầm tiêu chảy

• Các dẫn chất thuốc phiện, imodium có tác dụng giảm nhu động ruột không có tác

dụng điều trị bệnh mà còn có thể gây tai

biến khi sử dụng: liệt ruột, chướng bụng, ngộ độc,…

• Thuốc chống nôn (Primperan): một số

trường hợp gây co giật sau dùng Primperan

=> KHÔNG NÊN DÙNG CHO TRẺ BỊ TIÊU

CHẢY CẤP

Hiệu quả của kẽm trong điều trị

Bổ sung kẽm

 Trong khi đó, tại các nước đang phát

triển (trong đó có nước ta) bình thường

đã có tới 30-40% trẻ em thiếu kẽm

(theo Viện Dinh dưỡng quốc gia).

 Vì vậy việc bổ sung kẽm trong tiêu chảy

ở trẻ em lại càng cần thiết.

Khuyến cáo của WHO/UNICEF

• Bổ xung kẽm cho bệnh nhân tiêu chảy cấp là 14 ngày

Liều lượng kẽm:

< 6 tháng tuổi : 10mg/ngày kẽm nguyên tố

> 6 tháng tuổi : 20mg/ngày kẽm nguyên tố

PHÒNG BỆNH

• Nuôi con bằng sữa mẹ

• Cải thiện tập quán ăn sam

• Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

• Rửa tay khi chăm sóc trẻ

Chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy Mục tiêu của chương trình

 Giảm tỉ lệ mắc bệnh

 Giảm tỉ lệ tử vong

Biện pháp chiến lược

* Quản lý bệnh nhân tiêu chảy, đặc biệt điều trị sớm các trường hợp tiêu chảy cấp bằng liệu pháp bù

nước bằng đường uống, đồng thời cho bú, ăn trong

và sau khi tiêu chảy

* Cải thiện và chăm sóc sức khoẻ các bà mẹ và trẻ

em, đặc biệt nhấn mạnh việc cho trẻ bú sữa mẹ

hoàn toàn trong 4 - 6 tháng đầu, hướng dẫn cho trẻ em cách ăn sam và vệ sinh cá nhân, vệ sinh

nhà cửa sạch sẽ kể cả việc dinh dưỡng cho các bà mẹ.

• Áp dụng tiến bộ về vệ sinh thực

phẩm ăn uống, bảo dưỡng và sử

dụng nguồn nước sạch hợp vệ sinh.

* Phát hiện và dập tắt nhanh các vụ dịch đường ruột

Đối tượng thực hiện chương trình

 Các bà mẹ

 Các cán bộ y tế cơ sở

 Bệnh viện,

về cách xử trí theo phác đồ, tùy theo

tiêu chảy có hoặc không có mất nước

Đối với các bà mẹ : chương trình giáo dục :

- Cách phòng bệnh bằng :

+ Tận dụng sữa mẹ để nuôi con, nhất là sữa non, tối thiểu 6 tháng và tối đa đến khi hết sữa (18-24 tháng).

+ Cho ăn dụng đúng kỹ thuật, từ tháng thứ 4-6, theo ô vuông thức

ăn của WHO.

+ Chăm sóc con hợp vệ sinh, rửa tay trước khi chuẩn bị thức ăn và

trước khi cho trẻ ăn, phải xử lý phân hợp vệ sinh.

+ Cho con chủng ngừa đầy đủ 6 bệnh lây, nhất là sởi vì dễ có biến

chứng tiêu chảy

+ Biết cân con hàng tháng và theo dõi sự phát triển của cân nặng trên biểu đồ nhất là trong và sau mỗi đợt tiêu chảy.

- Cách xử trí khi con bị tiêu chảy :

+ Biết đề phòng mất nước suy dinh dưỡng bằng cách cho con ăn, uống dung dịch ORS hoặc các dịch khác tự pha, theo phác đồ A.

+ Biết phát hiện dấu mất nước.

+ Biết cho con đi khám đúng lúc.

Đối với cán bộ y tế cơ sở

- Biết phân độ mất nước.

- Biết điều trị tiêu chảy theo phác đồ A.

- Biết cho nhập viện đúng lúc, khi cần

điều trị theo phác đồ C.

- Không lạm dụng thuốc cầm ỉa.

- Không lạm dụng thuốc kháng sinh.

- Biết chọn kháng sinh thích hợp, khi

phân có đàm máu hoặc trẻ bị tiêu chảy

do tả.

Đối với bệnh viện

- Biết cấp cứu tiêu chảy mất nước nặng theo phác đồ C.

- Biết kết hợp chế độ ăn phòng suy dinh dưỡng và phục hồi dinh dưỡng sau tiêu chảy.

- Biết điều trị các biến chứng của tiêu

chảy.

- Biết điều trị các thể lâm sàng của tiêu chảy.

TÀI LiỆU THAM KHẢO

ứng dụng, 2008

Organization Advances in managing diarrhoeal diseases, new and improved ORS will save more lives duration of

diarrhoea., 2004 www.who.int , www.unicef.org

Organization Zinc supplements reduce the severity and duration of diarrhoea, 2004 www.who.int , www.unicef.org