đục thủy tinh thể và các phương pháp mổ

Các chương trình đã và sẽ tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân đục TTT còn tồn đọng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt nam thông qua bốn hoạt động chính.1/ Đào tạo các b

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Vũ Mạnh Hà

Là một bác sỹ nhãn khoa em luôn trăn trở làm thế nào để có thể phòng ngừa mù loà và mang ánh sáng cho cộng đồng, đặc biệt là cộng đồng người dân tộc miền núi quê em Bên cạnh đó, các cấp lãnh đạo Đảng, Nhà nước và lãnh đạo ngàng y tế Hà Giang cũng luôn mong muốn có một mô hình cụ thể

để kiểm soát tốt mù loà trong cộng đồng, từ đó góp phần giảm bớt gánh nặngvề bệnh tật và kinh tế, xã hội cho tỉnh nhà Với những lý do trên, em quyết định tham gia kỳ thi tuyển sinh nghiên cứu sinh lần thứ 29 năm 2010 tại trường Đại học y Hà Nội với những dự định nghiên cứu cụ thể như sau:

I Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu

Đục thuỷ tinh thể là bệnh thường gặp ở người già, đến nay đã trở thành vấn

đề sức khoẻ quan trọng trong cộng đồng Tỷ lệ mắc rất cao Hàng năm có khoảng 20.000.000 triệu người mù Tại Hà Giang ước tính có khoảng 6000 bệnh nhân mù hàng năm cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều năm trước

II Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo

Trường Đại học y là một trường y dược hàng đầu đàn của cả nước, có lịch sử hơn một trăm năm xây dựng và phát triển, có quy chế đào tạo nghiêm túc và chất lượng đào tạo cao Chính vì thế mà nơi đây mà nơi đây đã từng là chiếc nôi của hàng nghìn cán bộ y tế có học hàm và học vị cao trong cả nước với đầy đủ các chuyên ngành trong hầu hết các lĩnh vực y học Song song đó

em cũng biết trường Đại học y Hà Nội hiện có rất nhiều giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, hiện còn đang công tác tại trường hoặc đã trở thành cố vấn chuyên

môn như GS Nguyễn trọng Nhân, GS TS Tôn Thị Kim Thanh, PGS Ts Đỗ Như Hơn là những cánh chim đầu đàn của ngành Nhãn khoa Việt Nam Đồng thời cũng là chuyên gia hàng đầu về bệnh đục thuỷ tinh thể, về nghiên cứu cộng đồng.Vì dự định nghiên cứu của em là bệnh Đục thể thuỷ tinh nên em quyết định chọn trường Đại học y Hà Nội để đăng ký dự tuyển Em hy vọng rằng, các thầy cô là các chuyên gia về bệnh đục thuỷ tinh thể sẽ trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ hoàn thành ước nguyện của mình là nghiên cứu thành công công tác giải phóng mù loà do bệnh đục thuỷ tinh thể tại tỉnh Hà Giang

So sánh 2 phương pháp phẫu thuật phaco và phương pháp đường rạch nhỏ

III Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.

Kế hoạch về thời gian:

1.1 Biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu:

Tiến hành biên soạn đề cương và bảo vệ đề cương nghiên cứu cho Hội đồng khoa học của trường Thời gian từ tháng 5 đến tháng 8 năm 2010

1.2 Xin phép Sở y tế Hà Giang về địa điểm nghiên cứu:

Sau khi đề cương nghiên cứu được hội đồng khoa học của trường thông qua sẽ tiến hàng xin phép Sở y tế Hà Giang về việc tiến hành đề tài nghiên cứu tại tỉnh Hà giang Thời gian trong tháng 9 năm 2010

1.3 Liên hệ cac địa phương được chọn tham gia nghiên cứu:

Sau khi Sở y tế Hà Giang cho phép, sẽ tiến hành chọn mẫu, sau đó sẽ liên hệ các địa phương được chọn tham gia nghiên cứu Thời gian tháng 10 năm 2010

1.4 Thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu:

Thành lập nhóm cộng tac tham gia nghiên cứu bao gồm: các bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng hiện đang công tác tại các bệnh viện Huyện và các trạm y tế xã

được chọn vào nghiên cứu để thành lập nhóm cộng tác nghiên cứu.Thời gian tháng 10 năm 2010.

1.5 Tập huấn cho nhóm cộng tác nghiên cứu:

Thời gian tháng 10 năm 2010

1.6 Tiến hành khám và mổ mắt từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 4 năm 2012.1.7 Xử lý và phân tích số liệu: Từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2010

1.8 Viết luận án: Từ tháng 6 đến tháng 10 năm 2012

2 Kế hoạch về nhân lực nguyên vật liệu.

2.1 Kế hoạch về nhân lực:

- Người trực tiếp nghiên cứu 01 người

- Người hướng dẫn khoa học 02 người

- Chủ tịch hội đồng khoa học ngành y tế Hà Giang 01 người

- Người cộng tác nghiên cứu 20 người2.2 Kế hoạch về nguyên vật liệu

IV Kiến thức hiểu biết, kinh nghiệm và sự chuẩn bị về vấn đề

dự định nghiên cứu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thể thuỷ tinh là cấu trúc giúp cho mắt định thị vào các vật ở các khoảng cách khác nhau, bình thường vốn rất trong suốt Đục thể thuỷ tinh (TTT) là tình trạng thể thuỷ tinh của mắt bị mờ Theo tiếng La tinh, từ

“cataract” có nghĩa là một người nhìn qua hơi mờ của thác nước

Bệnh đục TTT chiếm 48% tỷ lệ mù loà trên toàn thế giới, được ước tính khoảng 18 triệu người, theo Tổ chức Y tế thế giới Tại nhiều nước, trong

đó có Việt nam, dịch vụ mổ không đầy đủ và bệnh đục TTT vẫn bị coi là nguyên nhân gây mù loà hàng đầu Khi tuổi thọ của dân chúng cao, số lượng người bị đục TTT sẽ tăng lên Tuổi thọ cao là yếu tố làm cho tỷ lệ mắc đục TTT cao Tại các nước đang phát triển, rối loạn thị giác do đục TTT còn phổ biến do bệnh nhân phải chờ đợi mổ lâu, các vấn đề kinh tế-xã hội và dân trí thấp gây ảnh hưởng đến can thiệp phẫu thuật

Bên cạnh tuổi tác cao, có nhiều nguyên nhân tạo điều kiện cho bệnh đục TTT phát triển như hút thuốc lá, tiếp xúc nhiều với ánh nắng và chế độ dinh dưỡng kém Bệnh đục TTT tuổi già thường xuất hiện sau 40-50 tuổi với thị lực bị ảnh hưởng nặng sau 60 tuổi Đặc điểm địa lý của nơi cư trú có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh đục thể thuỷ tinh

Đục thể thuỷ tinh được phân làm 4 mức độ như sau:

-Độ I : Nhân mềm xám nhạt hay đục dưới vỏ sau

-Độ II: Nhân đục xám vàng, nhân hơi cứng

-Độ III: Nhân cứng trung bình vàng nhạt

-Độ IV: Nhân vàng hổ phách cứng

-Độ V: Nhân rất cứng, nhân màu nâu đen

Phẫu thuật đục TTT là loại phẫu thuật phổ biến với độ an toàn và hiệu quả nhất Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến: Phẫu thuật phaco và phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục qua đường rạch nhỏ hay phẫu thuật đường rạch nhỏ (Small Manual Incision Cataract Surgery-SMICS)

1.1 Phẫu thuật phaco

Thể thuỷ tinh đục có thể được lấy qua một đường rạch nhỏ ở giác mạc trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm hay qua một đường rạch giác mạc rộng hơn như trong phẫu thuật lấy TTT ngoài bao Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm không cần phải khâu Rạch giác mạc rộng có thể gây biến dạng giác mạc và gây loạn thị về sau Nhưng phẫu thuật dùng siêu âm cần phải có trang thiết bị hiện đại và đắt tiền để làm nhuyễn TTT đục Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cần ít dụng cụ hơn và giá thành phẫu thuật giảm hơn Trong cả hai phương pháp, TTT nhân tạo được đặt vào vị trí TTT tự nhiên đã

bị lấy bỏ

1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

Phẫu thuật đường rạch nhỏ ra đời sau phẫu thuật phaco và rất phổ biến

ở các nước đang phát triển như Ấn độ, Nepal Các nghiên cứu cho thấy giá thành hạ mà không làm ảnh huởng đến chất lượng của dịch vụ chăm sóc bệnh nhân đục thể thuỷ tinh Đây là là phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh qua đường hầm củng mạc bao gồm các bước cơ bản như sau (Hình 1.2):

Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc Đường hầm củng mạc có hình vuông, rộng 5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc 2mm

Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh Thuốc nhuộm bao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín

Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng Có thể sử dụng dịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng

Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm Có 2 phương pháp hay được áp dụng hiện nay

-Dùng móc Kinskey

-Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)

-Dùng dịch nhày

-Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân

Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân

Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo

Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ

H 1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

(theo Manual small incision cataract surgery-Ravi Thomas và cs [9])

A Chọc tiền phòng B Bơm dịch nhày C Xé bao trước D Tách kết

mạc E, F Tạo đường rạch

G H

H 1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

G Tạo đường hầm củng mạc H Đặt kim nước tiền phòng I Mở vào tiền phòng J Tách nước K Xoay và đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng L Đặt

tấm silicone xuống dưới nhân cứng trung tâm

M N

Q

H 1.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

M Lấy nhân cứng N Bơm dịch nhày O,P Đặt và xoay TTT nhân tạo Q

Kiểm tra đường rạch

Đục TTT là vấn đề được lưu tâm trong các kế hoạch quốc gia phòng chống mù loà và tỷ lệ mổ đục TTT đã tăng cao ở nhiều nước trên thế giới Tại các quốc gia đang phát triển, tỷ lệ được mổ đục TTT thay đổi trong khoảng 2000-2700 phẫu thuật/ 1 triệu dân/ năm Các trở ngại cho phẫu thuật đục TTT tại các cộng đồng nghèo gồm có nhận thức của dân, giá thành phẫu thuật cao

và hạn chế tiếp cận Các kỹ thuật mổ giá thành tiết kiệm đã được đề ra và thử nghiệm cùng với việc đưa vào loại TTT nhân tạo giá thành thấp Tuy nhiên, tại các vùng nông thôn nghèo, dịch vụ chăm sóc mắt bị thiếu thốn và ngay cả khi có thì chất lượng cũng không được đảm bảo Các kết quả thị lực sau mổ kém cũng là trở ngại quan trọng làm cho bệnh nhân tiếp cận mổ khó khăn Các báo cáo cho thấy có bốn lý do làm cho kết quả mổ đục TTT không được đảm bảo

1/ Có các bệnh mắt khác đi kèm: Lựa chọn bệnh nhân kém sẽ lấy cả các bệnh nhân bị mắc bệnh mắt khác như bệnh glôcôm, bệnh võng mạc tuổi già

mổ không phù hợp gây ra và loạn thị và đục bao sau thứ phát

Chương trình Thị giác 2020 nhằm loại bỏ nguyên nhân gây mù loà do đục TTT Điều đó bao gồm việc cung cấp các dịch vụ với giá cả phải chăng

và tỷ lệ mổ thành công cao về thị lực và chất lương cuộc sống

Các chương trình đã và sẽ tiến hành nhằm làm giảm lượng bệnh nhân đục TTT còn tồn đọng ở các quốc gia đang phát triển, trong đó có Việt nam thông qua bốn hoạt động chính.

1/ Đào tạo các bác sỹ mổ mắt ở cả nông thôn và thành thị

2/ Củng cố vật chất các cơ sở chăm sóc mắt hiện có

3/ Giảng dạy các kỹ thuật mổ đục TTT thích hợp như phẫu thuật lấy TTT đường rạch nhỏ

4/ Hỗ trợ việc nghiên cứu để thấy rõ ảnh hưởng của kinh tế đất nước lên

tỷ lệ mù do đục TTT gây ra

Hà Giang là một tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam Dân số của toàn tỉnh

là 724 000 người bao gồm 22 dân tộc Hà Giang có 195 xã phường nằm trong

10 huyện và 1 thành phố Tổng số hộ gia đình là 140 000 với số người >50 tuổi là 150 000 người Bệnh đục TTT đã được giải quyết tại địa phương từ năm 2008 với các con số như sau: Năm 2008 mổ 600 trường hợp; Năm 2009

mổ 850 trường hợp; Và 6 tháng đầu năm 2010 mổ 450 trường hợp (Theo báo cáo của bệnh viện đa khoa tỉnh Hà giang)

Cùng với các địa phương khác, Hà Giang đang thực hiện dự án “Tăng cường năng lực của hệ thống y tế nông thôn” Dự án nhằm làm giảm tỷ lệ mù

do các bệnh mắt có thể phòng tránh được và mù loà ở trẻ nhỏ và người lớn ở những vùng nông thôn có khó khăn thông qua cung cấp các dịch vụ chăm sóc mắt giá cả hợp lý với điều kiện kinh tế xã hội ở địa phương, dễ tiếp cận và lâu dài Trong số các ưu tiên chăm sóc mắt như tật khúc xạ, bệnh quặm mi và bệnh mắt trẻ em, vấn đề cải thiện chất lượng mổ đục TTT cũng được ưu tiên Như là một phần của dự án, chúng tôi đã và đang tiến hành nhiều đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt hiện nay của các trung tâm mắt tỉnh

Chất lượng mổ đục TTT và vấn đề theo dõi là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ thành công lâu dài của phẫu thuật Tuy nhiên, chưa có

nghiên cứu nào đánh giá các yếu tố đó để nhằm cải thiện mổ đục TTT tại Hà giang Nghiên cứu này đã được tiến hành để giải quyết các vấn đề đó.

* Các nghiên cứu tại Việt nam và trên thế giới

Các nghiên cứu đánh giá chất lượng mổ đục thể thuỷ tinh đã được tài trợ bởi các tổ chức ORBIS và FHF những năm 2009 và 2010 tại nhiều tỉnh có

dự án như Ninh bình, Hà tĩnh, Yên bái nhằm đánh giá tthái độ của cộng đồng đối với loại dịch vụ chăm sóc mắt này thông qua phân tích các bảng trả lời câu hỏi và thăm khám trực tiếp bệnh nhân đã được phẫu thuật [5, 6]

Trong y văn, trước đây đã có những nghiên cứu so sánh hai phương pháp phẫu thuật lấy TTT đục ngoài bao kinh điển và phaco Gần đây các nghiên cứu tương tự so sánh phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ cho thấy:-Độ loạn thị trung bình là 0,7D trong phẫu thuật phaco và 0,88D trong phẫu thuật đường rạch nhỏ [7] và 0,5D và 1,5D trong nghiên cứu của Gogate [2] Các nghiên cứu đều sử dụng cùng một loại dao (kim cương hay kim loại)

và thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic) Nghiên cứu ở Nhật bản

so sánh hai loại đường rạch 3,2 mm và 5,5 mm, độ khác biệt về loạn thị là 0,3D [3]

Các nghiên cứu khác so sánh phẫu thuật đường rạch nhỏ với các phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh đục khác:

- Đục bao sau xuất hiện với tỷ lệ thấp hơn trong phẫu thuật phaco và kết quả thị lực sau 1 năm tốt hơn (Minasian 2001)

- Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về mất tế bào nội mô sau

mổ giữa hai phương pháp phaco (2950 tế bào/mm2) và đường rạch nhỏ (2852

tế bào/mm2) Mức độ thị lực sau mổ có chỉnh kính cao hơn 6/18 là 98,5% với

mổ phaco và 97,3% với phẫu thuật đường rạch nhỏ [1]

- Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đường rạch nhỏ ít gây loạn thị hơn so với lấy thể thuỷ tinh đục ngoài bao [8], [4]

Mục tiêu của nghiên cứu

Các mục tiêu chính của nghiên cứu bao gồm:

1 Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể tuổi già tại Hà giang.

2 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật mổ đục TTT như phẫu thuật viên, thời gian phẫu thuật và điều trị, tính sẵn

có của dịch vụ, khả năng tiếp cận mổ và chi trả cho cuộc mổ của bệnh nhân

3 Đánh giá tỷ lệ phục hồi thị lực sau mổ, chất lượng cuộc mổ và vấn

đề theo dõi.

4 Đánh giá các hiệu quả/tác động về mặt kinh tế xã hội của phẫu thuật đục TTT đối với các bệnh nhân đục thủy tinh thể, và gia đình/cộng đồng của họ

5 So sánh hai phương pháp phẫu thuật (phaco và đường rạch nhỏ)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là dân số (nam và nữ) đang sinh sống tại tỉnh Hà giang

2 2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Các nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

Nghiên cứu có hai phần Phần một là nghiên cứu tỷ lệ đục thủy tinh thể già và chất lượng mổ đục thủy tinh thể Phần hai là nghiên cứu so sánh kết quả mổ đục thủy tinh thể theo phương pháp phaco và phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ Trong phần một chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính Nghiên cứu định lượng nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể và cần thiết cho mổ đục TTT và hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả, cơ sở hạ tầng và trang thiết bị Nghiên cứu định tính đánh giá nhận thức của lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và năng lực của các bác sỹ chuyên khoa mắt trong phẫu thuật và điều trị các bệnh nhân bị đục thủy tinh thể tuổi già Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu được tóm tắt trong bảng 2.1

Trong phần hai chúng tôi so sánh kết quả phẫu thuật của hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu được tóm tắt trong bảng 2.2

Bảng 2.1 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

PVS

TLN

Quan sát

Khám

P

V bằng bảng hỏi

1 Điều tra tỷ lệ đục thủy

tinh thể tuổi già tại Hà

giang

2 Xác định các yếu tố

ảnh hưởng đến kết quả phẫu

thuật mổ đục TTT như phẫu

thuật viên, thời gian phẫu

thuật và điều trị, tính sẵn có

của dịch vụ, khả năng tiếp

cận mổ và chi trả cho cuộc

mổ của bệnh nhân

Yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng:

- Đánh giá năng lực của bác

sỹ chuyên khoa mắt ở tỉnh về mặt phẫu thuật đục TTT, khuyên nhủ

tư vấn

- Đánh giá trang thiết bị dành cho vụ chăm sóc mắt và phẫu thuật đục TTT

tính sẵn có của dịch vụ, khả năng tiếp cận mổ và chi trả cho cuộc mổ của bệnh nhân

3 Đánh giá tỷ lệ phục hồi

thị lực sau mổ, chất lượng

cuộc mổ và vấn đề theo dõi

- So sánh thị lực trước mổ và sau mổ, kỹ thuật mổ, các bệnh lý

và biến chứng của phẫu thuật TTT, cách quản lý hồ sơ và theo dõi bệnh nhân sau mổ

4 Đánh giá các hiệu

quả/tác động về mặt kinh tế

xã hội của phẫu thuật đục

TTT đối với các bệnh nhân

đục thủy tinh thể, và gia

đình/cộng đồng của họ

- Khả năng tiếp cận mổ và chi trả cho cuộc mổ của bệnh nhân Đánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật đến gia đình bệnh nhân

và cộng đồng

Bảng 2.2 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu của phần nghiên cứu so sánh kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể tuổi già theo

phương pháp phaco và đường rạch nhỏ.

liệu

1 Khám đánh giá bệnh nhân trước

mổ và phân vào một trong hai nhóm

nghiên cứu

Khám và ghi chép vào hồ sơ bệnh án

2 Phẫu thuật theo phương pháp

phaco hoặc phương pháp đường

rạch nhỏ

Một bác sỹ phẫu thuật theo đúng quy trình của nghiên cứu

3 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật Khám và ghi chép vào hồ sơ

bệnh án

Ơ

2.2.2 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Sở Y tế tỉnh và Uỷ ban nhân dân tỉnh chấp thuận Bệnh nhân đã được giải thích kỹ về mục đích và quá trình nghiên cứu và đều tình nguyện tham gia

2.2.3 Cách chọn mẫu

2.2.3.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Phần 1: Điều tra tỷ lệ đục TTT và đánh giá kết quả mổ đục TTT

Nghiên cứu định lượng:

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân khám: Tất cả các bệnh nhân trong độ tuổi

từ 50 trở lên thuộc có hộ khẩu cư trú tại vùng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân phỏng vấn: tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương nghiên cứu

Nghiên cứu định tính:

* Lãnh đạo các trung tâm mắt tỉnh và các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc địa phương nghiên cứu

* Các bệnh nhân được phẫu thuật đục thủy tinh thể cư trú tại địa phương nghiên cứu (để phỏng vấn sâu)

Phần 2: So sánh kết quả giữa hai phương pháp phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ

Các bệnh nhân đục thể thuỷ tinh được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ Thực hiện phẫu thuật và đánh giá kết quả theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

2.2.3.2 Cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu định tính

Phỏng vấn sâu sẽ được tiến hành đối với các lãnh đạo của trung tâm mắt thuộc trung tâm phòng chống bệnh xã hội (TTPCBXH) tỉnh Hà giang, lãnh đạo Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh, các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc TTPCBXH, Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh và các bác sỹ, cán bộ chuyên trách mắt tại 2 huyện và nghiên cứu, số lượng người phỏng vấn sâu được ước tính trong bảng 3.2 Số lượng bệnh nhân đã mổ được phỏng vấn sâu ước tính là 4 bệnh nhân (mỗi bệnh nhân ở 1 xã nghiên cứu)

Bảng 0.2 Số lượng các bác sỹ được phỏng vấn sâu

1 Lãnh đạo của trung tâm mắt thuộc trung tâm phòng

chống bệnh xã hội (TTPCBXH) tỉnh Hà giang,

trưởng Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh

3

2 Các bác sỹ chuyên khoa mắt thuộc TTPCBXH,

Khoa Mắt – Bệnh viện Đa khoa Tỉnh 5

3 Các bác sỹ và cán bộ chuyên trách mắt tại 2 huyện

2.2.3.3 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu định lượng

Phần 1: Điều tra tỷ lệ đục TTT và đánh giá kết quả mổ đục TTT

Cỡ mẫu điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể

Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mâu nghiên cứu được tính toán theo công thức :

Trong đó:

n = số người từ 50 tuổi trở lên cần khám

t = 1,96 với khoảng tin cậy (CI) = 95%

p là tỷ lệ đục thủy tinh thể tuổi già = 5%

SE là sai số chuẩn, thường lấy = 0,015N=812 người

Số người từ 50 tuổi trở lên cần được khám là ít nhất là 812 người

Chọn địa điểm nghiên cứu (chọn huyện)

Toàn tỉnh Hà Giang có 9 huyện thị và thành phố Chúng tôi dự kiến sẽ chọn ngẫu nhiên 2 huyện trên nguyên tắc một huyện thuận lợi và một huyện khó khăn Trong mỗi huyện chúng tôi sẽ chọn ngẫu nhiên 2 xã (Bảng 2.3)

Bảng 2.3 Các huyện và thị xã được chọn ở Hà Giang

S TT

chọn, tất cả đối tượng nghiên cứu phù hợp với tiêu chuẩn trên (>50 tuổi) đều được mời đến khám mắt Những bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể sẽ được phỏng vấn.

Với Z1-β/2 = - 0,84 ở mức hiệu lực mẫu = 0.8

p: tỷ lệ trung bình của mắt có thi lực >=5/10 của cả phương pháp phaco

và phương pháp phẫu thuật

p phaco = 0.9 (tỷ lệ thị lực sau mổ >=5/10 đối với phương pháp phaco)

p đường rạch nhỏ = 0.75 (giả sử phương pháp đường rạch nhỏ có tỷ lệ thị lực sau mổ ở mức >=5/10 thấp hơn so với phương pháp phaco 15%)

p= (0.9 + 0.75)/2 = 0.825

d = 0,15

n = 101

Mỗi nhóm có số lượng bệnh nhân là 101

Cỡ mẫu tối thiểu cho toàn bộ nghiên cứu (2 nhóm) là: 202

2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.4.1 Điều tra tỷ lê đục thủy tinh thể tuổi già và đánh giá chất lượng mổ đục thủy tinh thể

Số liệu định lượng

•Điều tra tỷ lệ đục thủy tinh thể

Tổ chức đoàn khám mắt đến các xã được chọn làm địa điểm nghiên cứu Tại các xã có gửi thông báo trước và thông báo lịch khám đến toàn bộ những người từ 50 tuổi trở lên kể cả bệnh nhân đã phẫu thuật hặc chưa được phẫu thuật đến khám mắt Số liệu thăm khám được ghi vào phiếu khám

•Đánh giá chất lượng mổ đục thủy tinh thể

Bộ câu hỏi đánh giá hiệu quả kinh tế xã hội của phẫu thuật đục thủy tinh thể đối với bệnh nhân: Bộ câu hỏi bao gồm 4 phần với 41 câu hỏi (xem phụ lục 2)

Phần A: Bao gồm 7 câu hỏi về:

- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5

- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năn qua Câu A7

Phần B: Bao gồm 3 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do đục TTT

- Công việc bị ảnh hưởng do mù lòa Câu B1

- Thu nhập từ công việc chính của bệnh nhân Câu B2

Phần C: Bao gồm 13 câu hỏi thu thập các thông tin khi bị mù do đục TTT

- Người chăm sóc hàng ngày Câu C1 – C2

- Công việc và thu nhập của bệnh nhân khi bị mù Câu C3 – C6

- Mong muốn sáng mắt của bệnh nhân và các thông tin về dịch vụ đục TTT ảnh hưởng đến quyết định mổ của bệnh nhân: Câu C7 - C9

- Lý do chính đi phẫu thuật Câu C11

- Lý do không đi phẫu thuật Câu C12

- Khuyên nhủ tư vấn trước mổ của bác sĩ: Câu C13

Phần D: Bao gồm 18 câu hỏi thu thập các thông tin sau khi mổ mắt.

- Thời gian, địa điểm được mổ: Câu D1- D2

- Khoảng cách, thời gian, phương tiện từ nhà đến nơi mổCâu D3 – D5

- Chi phí chi tiết cho cuộc mổ gần nhất Câu D6

- Tự đánh giá chung về sự cải thiện thị lực sau mổ Câu D7

- Tự đánh giá về thị lực chức năng (nhìn xa, gần, màu ) Câu D8 (NB)

- Tư vấn và khám lại sau mổ Câu D9 – D10

- Hoạt động sinh hoạt và thu nhập của BN sau mổ Câu D11 – D15

- Bệnh nhân khuyên người khác đi mổ Câu D16 – D17

- Đóng góp ý kiến của bệnh nhân nhằm cải thiện dịch vụ mổ Câu D18

Bộ câu hỏi điều tra khả năng tiếp cận dịch vụ mổ đục thủy tinh thể tại địa phương: Bộ câu hỏi bao gồm 2 phần với 14 câu hỏi (xem phụ lục 4)

Phần A: Bao gồm 7 câu hỏi về:

- Thông tin chung về bệnh nhân: Câu A1-A5

- Tổng thu nhập của gia đình bệnh nhân trong năn qua Câu A7

Phần B: Bao gồm 7 câu hỏi thu thập thông tin trước khi bị mù do đục TTT

- Bệnh nhân tự đánh giá mức độ thị lực của mình Câu B1

- Nguồn thông tin để bệnh nhân biết đi khám mắt Câu B2

- Đánh giá của bệnh nhân về mức độ hiệu quả của các biện pháp

- Lý do chính ảnh hưởng đến quyết định đi khám và mổ mắt của bệnh nhân Câu B4

- Lý do chính khiến bệnh nhân chưa đi mổ Câu B5

- Lựa chọn nơi phẫu thuật và lý do Câu B6-B7

Đánh giá trang thiết bị địa phương

Trang thiết bị phục vụ mổ đục TTT được quan sát, bằng bảng kiểm những trang bị cần thiết cho phẫu thuật đục TTT chụp ảnh, đánh giá và ghi chép theo mẫu (xem Phụ lục 5 ) tập trung vào những mặt sau:

-Số lượng chất lượng và mức độ sử dụng

-Phòng mổ

-Phương pháp tiệt trùng và các phương tiện tiệt trùng

Đánh giá quy trình theo phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân sau mổ dựa vào bảng kiểm (phụ lục 7)

Nghiên cứu các hồ sơ bệnh án

Gửi danh sách các bệnh nhân đã được khám đến các trung tâm mắt có liên quan để lấy bệnh án Bệnh án được nghiên cứu và ghi chép thông tin vào mẫu phiếu cho mỗi bệnh nhân (chi tiết xem Phụ lục 6) Thông tin gồm có:

-Các chi tiết khám bán phần trước sử dụng đèn khe

-Các chi tiết về phẫu thuật như đường rạch, xé bao, vị trí TTT nhân tạo có giãn đồng tử

-Soi đáy mắt sử dụng đèn khe và kính Volk +90D hay soi đáy mắt trực tiếp

- Phỏng vấn bệnh nhân đã được phẫu thuật theo bảng câu hỏi soạn sẵn

- Quan sát trung tâm mắt và các khoa mắt bệnh viện huyện

- Phỏng vấn sâu 4 bệnh nhân điển hình đã được phẫu thuật ở 4 xã nghiên cứu nhằm thu thập bổ sung các thông tin có thể chưa được phản ánh hết qua các câu hỏi đóng

Các lãnh đạo trung tâm mắt và các bác sỹ mắt được mời đến phỏng vấn trực tiếp với một chuyên gia Mắt Với bệnh viện huyện ở xa, các bác sỹ mắt được phỏng vấn khi nhóm nghiên cứu đi đến thăm bệnh viện và khám mắt

Hình thức mời dưới dạng giấy mời, điện thoại hay trao đổi trực tiếp với bệnh nhân tối thiểu 1 tuần lễ trước khi nhóm nghiên cứu đến thăm vào thời điểm phù hợp Các bệnh nhân cũng được thông báo kỹ về nghiên cứu, cuộc phỏng vấn và khám mắt

Bộ câu hỏi

Bộ câu hỏi phỏng vấn lãnh đạo và các bác sỹ mắt:

Bộ câu hỏi này bao gồm 20 câu hỏi mở (chi tiết, xem Phụ lục 1) nhằm để thu thập thông tin như sau:

- Đào tạo nghiệp vụ chuyên môn và đào tạo mổ đục TTT Câu 1 đến 6

- Lựa chọn, đánh giá, tư vấn và chuẩn bị bệnh nhân trước mổCâu 7 đến 10

- Khả năng thực hiện các kỹ thuật mổ đục TTT khác nhau Câu 11 đến 14

- Khả năng xử lý các biến chứng xảy ra khi phẫu thuật Câu 15 đến 18

- Chăm sóc, tư vấn và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Câu 19

- Các đề xuất để cải thiện chất lượng phẫu thuật đục TTT Câu 20

Bộ câu hỏi phỏng vấn sâu bệnh nhân (phụ lục 3): Bộ câu hỏi này gồm 2

phần, phần A và phần B

- Phần A thu thập các thông tin chung về bệnh nhân,

- Phần B bao gồm 9 câu hỏi mở thu thập các thông tin về hoàn cảnh của bệnh nhân trước, trong và sau mổ, ảnh hưởng của mù lòa đến đời sống của bệnh nhân, các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ, khả năng tiếp cận dịch

vụ và khả năng chi trả của bệnh nhân, mức độ hài lòng và ý kiến góp ý của bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng phẫu thuật

Những người tham gia phỏng vấn

Nhóm nghiên cứu chủ đạo gồm có ba người, 1 từ FHF và 2 cán bộ tư vấn (2 bác sỹ Mắt làm việc tại Trường Đại học Y khoa) Những người này chịu trách nhiệm phỏng vấn lãnh đạo các trung mắt tỉnh và các bác sỹ mắt địa phương khác, và phỏng vấn bệnh nhân đã được phẫu thuật đục thủy tinh thể với sự trợ giúp của các cán bộ địa phương được tuyển chọn, vì họ có cùng cách nói và cách phát âm Điều này làm giúp cho việc hiểu câu hỏi và giao tiếp được dễ dàng và tiết kiệm được thời gian Các cuộc phỏng vấn được thực hiện tại bệnh viện huyện khi bệnh nhân đến khám mắt

2.2.4.2 So sánh hai phương pháp phẫu thuật (phaco và đường rạch nhỏ)

Với cỡ mẫu là 202 bệnh nhân bị đục TTT, chúng tôi chia ngẫu nhiên vào hai nhóm Phẫu thuật bệnh nhân đục thể thuỷ tinh tiến hành theo quy trình của Bộ Y tế áp dụng hai phương pháp cho mỗi nhóm: Phaco và đường rạch nhỏ Sử dụng cùng một loại dao mổ, cùng một loại thể thuỷ tinh nhân

tạo Chúng tôi sử dụng thể thuỷ tinh nhân tạo mềm (silicone hay acrylic) vì phần quang học rộng, càng mềm có thể dễ dàng xoay thể thuỷ tinh nhân tạo vào túi bao thể thuỷ tinh mà không bị rách bao sau

Bệnh nhân được khám và đánh giá vào các thời điểm ngày thứ 1, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau mổ với các tiêu chí về:

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ đục thủy tinh thể và độ bao phủ của phẫu thuật

Bảng 0.5 Tỷ lệ đục thủy tinh thể ước tính

Địa dư Số BN

đục TTT chưa mổ

Số BN đục TTT

có chỉ định mổ

Số BN

đã mổ đục TTT

Tổng

số

BN đục TTT

Tổng dân

số xã

Tổng

số người trên

50 tuổi

Tỷ lệ đục TTT ước tính

4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

4.2.1 Nhân lực và trang thiết bị

Bảng 0.6 Năng lực của các bác sỹ mắt ở 4 bệnh viện huyện, bệnh viện đa khoa và Trung tâm Phòng chống Bệnh Xã hội Tỉnh Hà giang Địa điểm BS Mắt Bằng cấp Khả năng Mục tiêu

sơ bộ Chuyên khoa

sơ bộ

Có khả năng phẫu thuật ngoài bao, đang tập PT Phaco

Phụ mổ đục thủy tinh thể Phụ mổ đục thủy tinh thể

sơ bộ Đang học chuyên khoa

sơ bộ mắt

Có khả năng phẫu thuật ngoài bao, PT Phaco

Khám sàng lọc bệnh mắt thông thường

Khám sàng lọc bệnh mắt thông thường, và phụ mổ Khám sàng lọc bệnh mắt thông thường

Khám sàng lọc bệnh mắt thông thường, có thể mổ đục thủy tinh thể dưới sự hỗ trợ của các BS có kinh nghiệm Bệnh viện

Chất lượng phẫu thuật đục thủy tinh thể

Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 0.3 Tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật theo giới

Tuổi trung bình

Tuổi thấp nhất

Tuổi cao nhất Nam

Bảng 0.5 Phân bố mắt mổ theo thời điểm phẫu thuật

2011 2012 2013

Chất lượng phẫu thuật đục thủy tinh thể

Biểu đồ 0 1 biểu thị sự phân bố của các mắt theo mức độ thị lực sau mổ

Biểu đồ 0.1 Phân bố mắt mổ theo mức thị lực sau mổ

Nguyên nhân chính của gây giảm thị lực <0.1 sau mổ được tóm tắt trong bảng 4.6.

Bảng 0.6 Nguyên nhân giảm thị lực <0.1 sau mổ

Bảng 0.7 Tuổi trung bình của bệnh nhân theo giới và tình trạng phẫu thuật

Tình trạng phẫu

Tuổi trung bình (năm) ±SD

Đã phẫu thuật Nam Nữ

Tổng Chưa phẫu thuật Nam Nữ

Tổng

Tổng

Biểu đồ 0.1 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc

Bảng 0.8 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn

Trình độ học vấn Đã phẫu thật % Chưa phẫu thuật % Tổng

Mù chữ

Hết tiểu học

Tốt nghiệp trung học cơ sở

Tốt nghiệp trung học phổ thông

Cao đẳng trở lên