Dai cuong ve dai thao duong

Định nghĩa: Là hội chứng rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu mạn tính do Khiếm khuyết trong sản xuất insulin Phá huỷ tế bào Beta theo cơ chế tự miễn dịch hoặc cơ chế khác

Đại cương

đáI tháo đường

 Một số câu hỏi liên quan đến đại cương ĐTĐ

–Diễn biến tự nhiên của ĐTĐ típ 2 là gì?

–Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và các dạng RLĐH?

–Tại sao ĐTĐ típ 2 có xu hướng trẻ hoá?

–Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén, nguy cơ của ĐTĐ thai nghén với mẹ và con?–Chẩn đoán phân biệt típ ĐTĐ?

–Ai là người có nguy cơ mắc ĐTĐ?

–Tại sao ĐTĐ típ 2 lại thường không được chẩn đoán? khi chẩn đoán thư

ờng có biến chứng?

–Theo bạn ĐTĐ có những biến chứng gì?

–Hội chứng chuyển hoá là gì? Nguy cơ của hội chứng này?

–Biện pháp chính trong điều trị hội chứng này là gì?

–Biện pháp chính trong phòng bệnh ĐTĐ là gì?

Dịch tễ học

 Tốc độ phát triển nhanh, đặc biệt ở các nước

đang phát triển

 Liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc

 Năm 2003, thế giới có 194 triệu người bị

Dù B¸O Tû LÖ §T§ TR£N THÕ GIíI : 2003-2025 (millions)

World

2003 = 194 million

2025 = 333 million Increase 62%

39.3 81.6

108%

43.0 75.8

76%

7.1 15.0

111%

19.2 39.4

105%

48.4 58.6

20%

23.0 36.2

57%

14.2 26.2

85%

T×nh h×nh bÖnh ®t® ë ViÖt nam

1 DÞch tÔ häc:

T×nh h×nh ®t® ë ViÖt nam

2 §iÒu trÞ:

2.1 Thêi gian ph¸t hiÖn bÖnh: (n=666)

Tuæi trung b×nh: 52,0 ± 10

T×nh h×nh ®t® ë viÖt nam

2.2 Hoµn c¶nh ph¸t hiÖn bÖnh

bản đồ dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2002

( Bản đồ tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo 4 khu vực địa lý )

Hà Nam Hưng YênBắc NinhHải DươngHải Phòng

Cao Bằng Sơn La

Tuyên Quang

Lạng Sơn Quảng Ninh

Ninh Bình Thanh Hóa Nghệ An

Hà Tĩnh Quảng Bình

Quảng Trị Thừa Thiên - Huế Quảng Nam Kon Tum Quảng Ngãi

Bình Định Gia Lai

Phú Yên

Đắc Lắc

Khánh Hòa Ninh Thuận Bình Dương Bình Thuận

Bà Rịa - Vũng Tàu

Tp Hồ Chí Minh

Đồng Tháp Kiên Giang Sóc Trăng

Đồng bằng: 2,7 % (20) Thành phố: 4,4 % (5)

Dù b¸o ®t® viÖt nam - campuchia: 2007 vµ 2025

gánh nặng của bệnh cho nền kinh tế

 Năm 1997 toàn Thế giới phải chi 1030 tỷ đôla Mỹ cho bệnh ĐTĐ (riêng Mỹ chi 98 tỷ chi phí trực tiếp

 Tháng 6/2001, tại Kualar Lumpur khu vực Tây thái bình dương cũng đã thành lập liên minh này, Việt

Nam là một trong các quốc gia tham gia soạn thảo và

ký kết tuyên bố Kuala Lumpur

tû lÖ c¸c chi phÝ trùc tiÕp: CODI study.

nguån wdf

Total Annual Direct Costs

BÖnh cµng nÆng, nhiÒu biÕn

chi phí điều trị bệnh đái tháo đường

so với các chi phi điều trị các bệnh

Đột quị Trầm cảm Viêm khớp ĐTĐ Ung thư

1 Huse DM et al JAMA 1989; 262: 2708 13; –

Chi phÝ gi¸n tiÕp

Chi phÝ trùc tiÕp

Chi phí điều trị bệnh đái tháo đường có biến chứng

• $91.8 billion chi trực tiếp cho điều trị DTD ở Mỹ 1

• Chi phí cho 1 BN DTD ở Mỹ cao gấp hơn 2 lần so với người không bị DTD 1

• Chi phí cao trên toàn thế giới: $2.4 billion ở Australia, ~ $6000 cho mỗi BN DTD

1 Hogan P et al Diabetes Care 2003; 26: 917 32;– 2 Colagiuri S et al Presented at: ISPOR

Bệnh nội tiết/chuyển hoá

Các bệnh khác

Bệnh mắt

Số tiền (US$ billion)

Đặc điểm chi trả ĐTĐ ở Việt Nam

(người bệnh nội trú)

Định nghĩa:

Là hội chứng rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu mạn tính do

Khiếm khuyết trong sản xuất insulin

Phá huỷ tế bào Beta theo cơ chế tự miễn dịch hoặc cơ chế khác

Suy giảm bài tiết insulin

đề kháng với hoạt động của Insulin

Giảm hoạt động của insulin ở mô đích

Tăng ĐH mạn tính dẫn đến tổn thương mạch

máu thứ phát:

* Tổn thương Mạch máu nhỏ gây nên các bệnh lý:

• Mắt

Định nghĩa

Do thuèc hoÆc ho¸ chÊt

 иi th¸o ®­êng thai kú

Sinh lý

 Gan sản xuất ra glucose thông qua 2 quá trình:

- Phân huỷ glucogen

- Tân tạo glucose từ những tiền chất khác (acid amin )

 Insulin

 Các hormone đối kháng

 Yếu tố thần kinh

 Thuốc, hoá chất

- Nồng độ đường máu

- Nồng độ aa máu

- Kích thích phó giao cảm

T©n t¹o ®­êng Ph©n huû glucogen Tæng hîp Glycogen

Thu nhËn Glucose Tæng hîp Glycogen

®­êng m¸u

Insulin vµ sö dông glucose

Gi¶I phãng acid bÐo

 Sau ăn khoảng 25% carbohydrate được dự trữ ở gan, số còn lại đến mô ngoại vi, chủ yếu ở cơ.

máu tăng 20-50mg/dl ngay sau ăn và trở lại

bình thường sau 2 giờ

nồng độ glucose máu tăng thêm 5mg/dl trong mỗi 10 năm tính từ 50 tuổi trở đi

thì có thể tránh khỏi rối loạn đường huyết.

Bệnh sinh của đáI tháo đường típ 1

• Tự miễn dịch

• Phá huỷ trường diễn tế bào Beta

• Suy giảm chức năng tế bào Beta

• Phụ thuộc vào Insulin ngoại sinh

• Nguy cơ nhiễm toan Ceton

Bệnh sinh đáI tháo đường típ 1

• Có gen nhạy cảm (anh em sinh đôI cùng trứng một người bị

ĐTĐ thì người kia có nguy cơ tăng 15 lần)

• Các yếu tố miễn dịch

– Bệnh tự miễn khác

– Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên

• Yếu tố môi trường thúc đẩy

– Nhiễm virus

– Albumin huyết thanh bò

– Nitrosamines: cured meats

– Hoá chất: Chất độc mèo, streptozotin

§T§ l©m sµng

Kh¸ng thÓ tù miÔn

ĐTĐ típ 1 không do cơ chế tự miễn

 Không có Marker miễn dịch

 Phụ thuộc Insulin

 Nhiễm toan Ceton

 Gặp ở người nguồn gốc châu phi và Đông Nam á

Dịch tễ học của ĐTĐ típ 1

• Tăng trong những năm gần đây

• Thay đổi theo vùng địa lý

• Người có quan hệ huyết thống

• Tử vong cao (vì không đươc chẩn đoán), hoặc

điều trị không đầy đủ (không có thuốc, đắt )

 Tuổi mắc nhiều nhất

 Cao nhất vào mùa thu, đông

Dịch tễ học ĐTĐ típ 1

Thu nhận Glucose Phân huỷ glycogen Tân tạo đường (amino acids) Sản xuất Ceton (fatty acids)

Thu nhân Glucose

Giáng hóa Protein → amino acids

Đường máu

Thiếu Insulin trong đáI tháo đường típ 1

Giáng hóa Triglyceride → fatty acids

ĐTĐ Típ 2

• Chiếm 90%-95% người ĐTĐ

• Do cơ chế đề kháng và thiếu hụt insulin

• Hay gặp ở người béo hoặc quá cân

• Biến chứng thường xuất hiện lúc chẩn đoán

• Gene béo phì bị kích thích khi SDD lúc nhỏ

• Người ĐTĐ típ 2 mất 7% tế bào beta mỗi năm

TuæØ (n¨m)

insulin néi sinh

Nhu cÇu Insulin

MÊt tÕ bµo Beta

Nhu cÇu insulin vµ suy gi¶m bµi

tiÕt insulin sinh lý

↑ Nhu cÇu Insulin theo tuæi Suy gi¶m tiªn

ph¸t

Tuổi (năm)

insulin nội sinh

Nhu cầu

Chết tế bào Beta

Đề kháng Insulin Cường tiết insulin

đề kháng insulin trong ĐTĐ típ 2

↑ Nhu cầu Insulin theo tuổi

↑ Nhu cầu Insulin theo tuổi

Chết tế bào Beta

Cường tiết insulin

Đề kháng Insulin

25 50 75

Giảm thu nhận glucose

Cơ Liver

 Yếu tố nguy cơ gì thường gặp

được?

Các yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ Típ 2

• Tuổi > 40

• TS gia đinh thế hệ F1 bị đái tháo đường

• Thành viên ở cộng đồng có nguy cơ cao

• Tiền sử bị IFG và hoặc IGT

• Có bệnh mạch máu

• Tiền sử đáI tháo đường thai nghén thai nghén

• Tiền sử đẻ con to

CDA 2003

 T¨ng huyÕt ¸p

C¸c yÕu tè nguy c¬ §T§ TÝP 2

Thu nhËn Glucose

Gi¸ng ho¸ Protein → amino acids

Thu nhËn Glucose

Gi¸ng ho¸ Protein → amino acids

ĐTĐ thứ phát

 Là hậu quả của

- Các bệnh gây phá huỷ tuỵ (ví dụ hemochromatosis, viêm tuỵ và u nang tuỵ)

- Các bệnh nội tiết gây tiết quá nhiều hormone đối

kháng với tác dụng của insulin (ví dụ: GH trong bệnh

to đầu chi, Cortisol trong hội chứng Cushing và

catecholamine trong u tuỷ thượng thận)

- Một số thuốc ức chế bài tiết insulin (như phenytoin) hay ức chế hoạt động của insulin (như estrogens hay glucocorticoids)

Lâm sàng

 Giai đoạn đầu, triệu chứng chưa xuất hiện khi mức đường huyết chưa vượt quá ngưỡng thận

 Bình thường, ngưỡng đường huyết của thận có thể đạt tới 160-180mg/dl mà

không xuất hiện đường niệu Người già lại có bệnh thận ngưỡng đường huyết của thận có thể cao hơn

 Xét nghiệm đường niệu sau ăn có thể dương tính, trong khi đường niệu lúc đói

có thể âm tính Vì thế, bệnh nhân có thể có đường niệu không thường xuyên và thường không có triệu chứng.

 Khi rối loạn chuyển hóa trầm trọng hơn, việc điều chỉnh sản xuất glucose ở gan

bị suy giảm, gây tăng đường máu lúc đói và mức đường máu vượt qua ngưỡng thận hầu hết thời gian trong ngày

 Bệnh nhân liên tục có glucose niệu nhưng thường không có trệu chứng, ngoại trừ dấu hiệu mệt mỏi.

 Glucose niệu thường xuyên gây lợi niệu thẩm thấu nên bệnh nhân đái nhiều dẫn

đến mất nước và uống nhiều.

 Vì insulin nội sinh tăng nên không hiệu quả, cơ thể không sử dụng được

carbohydrates từ bữa ăn; nên mệt mỏi, sút cân mặc dù ăn nhiều

 Nhìn mờ do thay đổi hình dạng thấu kính của mắt do tăng đường máu dẫn đến thay đổi áp lực thẩm thấu

 Bệnh nhân cũng dể bị nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm nấm (thường gặp

candidiasis) và nhiễm tụ cầu.

 Tăng đường máu phối hợp với bệnh lý khác (như

nhiễm khuẩn tiết niệu), tăng áp lực thẩm thấu máu có thể là biểu hiện ban đầu của ĐTĐ

 Bệnh nhân ĐTĐ típ 1, Sự tích tụ cetone trong máu gây thiếu oxy và nôn Hơn nữa sự tích tụ cetone gây suy kiệt cở thể, là hậu quả của nhiễm toan acide

 Trong khi hầu hết bệnh nhân lớn tuổi chưa từng bị

nhiễm toan cetone và ít gặp trong một vài năm thì hầu hết bệnh nhân trẻ tuổi bị nhiễm toan cetone có thời

gian từ chuyển hoá carbohydrate bình thường đến

nhiễm toan cetone chỉ trong vài tuần

 Hầu hết các dấu hiệu và triệu chứng được phát hiện

khi chẩn đoán

Tỷ Lệ ĐTĐ Và IGT KHÔNG ĐƯợC CHẩN ĐOáN

hơn 310 triệu người mắc IGT

hơn 95 triệu người chưa được chẩn đoán

95 triệu người được chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào đường

+ Hoặc 2 giờ sau ăn /bất

- ĐH đói

Và sau 2 giờ (Npháp)

6,1-6,9mmol/L

<7,8 mmol/L

Lưu ý chẩn đoán

 Đối với mục đích sàng lọc cộng đồng, có thể sử dụng mẫu đường máu lúc đói và/hoặc mẫu đường máu sau

2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu

 Đối với lâm sàng, việc chẩn đoán ĐTĐ phải được làm lại bằng cách xét nghiệm vào một thời điểm khác, trừ trường hợp xét nghiệm lần đầu cho thấy đường máu

đã quá cao kèm theo các triệu chứng cấp tính của rối loạn chuyển hoá mất bù hoặc có các triệu chứng rõ rệt

Nghiệm pháp tăng đường máu (Ogtt)

 Hầu hết các chương trình sàng lọc sử dụng mẫu đường máu lúc đói hoặc mẫu đường máu bất kỳ như một bước khởi đầu.

 Tuy vậy các nghiên cứu cho thấy với ngưỡng chẩn đoán hiện nay, có một tỷ lệ đáng kể đối tượng có sự rối loạn riêng rẽ giữa đường máu lúc đói và đường máu sau 2 giờ Vì thế những bệnh nhân này sẽ được phân loại không

đúng nếu thực hiện một XN riêng biệt.

 Vì lý do kinh tế, người ta đề nghị thực hiện OGTT cho tất cả các đối tượng có RLĐH lúc đói hoặc mẫu ĐH bất kỳ thấy bất thường (FPG từ 5,6-6,9 hoặc mẫu bất kỳ từ 5,6-

11 mmol/L)

Nghiệm pháp tăng đường máu

Chuẩn bị bệnh nhân

 Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ giàu Carbonhydrat khoảng 150 - 200g/ngày.

 Không thực hiện nghiệm pháp khi đang có bệnh cấp tính.

 Không dùng các thuốc như Corticoid, Thiazid, Chẹn Beta giao cảm, Phenytoin, thuốc ngừa thai có Ostrogen, các

Kỹ thuật

 Sau khi đã chuẩn bị tốt, cho bệnh nhân uống 75g đường với 250-300 ml nước trong 5 phút

 Lấy máu ở các thời điểm 0 ; 120 phút Người ta cũng

có thể lấy ở các thời điểm 0 , 30 , 60 , 90 , 120 phút

để tham khảo nhất là khi muốn kết hợp với định lượng Insulin máu

 Để thuận tiện cho điều tra dịch tễ, người ta sử dụng phương pháp chẩn đoán nhanh bằng máu giọt mao

động - tĩnh mạch, phương pháp này còn được sử dụng

để theo dõi điều trị hàng ngày hoặc trong cấp cứu

T¨ng nguy c¬ m¾c bÖnh tim m¹ch

Phân biệt TíP

phân biệt được ĐTĐ típ 1 hay típ 2.

trong ĐTĐ típ 1, nhưng đôi khi cũng gặp trong

ĐTĐ típ 2.

khi phân biệt Típ ĐTĐ lúc mới chẩn đoán.

 Phân loại nhiều khi rất khó, đặc biệt ở người trẻ tuổi vì ĐTĐ típ 1 thể LADA (Latent Autoimmune

Diabetes in Adult), giai đoạn đầu diễn biến giống với

ĐTĐ típ 2

 ĐTĐ típ 2 hay gặp ở người lớn tuổi và thường không

có triệu chứng

 Hiện nay, đặc biệt ở các nước đang phát triển ĐTĐ típ

2 có khuynh hướng trẻ hoá, độ tuổi 20-30 cũng hay gặp, thậm trí ở tuổi vị thành niên và trẻ em

 Nếu không phân biệt chắc chắn thì tạm thời phân loại

và đánh giá sau khi đáp ứng với điều trị ban đầu

Ceton niệu (hoặc cetone máu)

C-peptide (hoặc insulin)

Kháng thể tự miễn Anti-GAD; ICA, IA-2 (thường không thực hiện trên thực té lâm sàng)

XÐt nghiÖm ph©n biÖt tÝp

Tuổi < 30 Triệu chứng lâm sàng rầm rộ, mức độ từ trung bình đến nặng

Tiến triển nhanh Gầy sút cân có ý nghĩa

Thể trạng gầy

Có Ceton máu tăng, Ceton niệu dương tính.

C Peptide (ho c insulin) lúc đói hoặc sau ăn thấp.– ặ

 Có Không

ĐTĐ tíP 2 ở trẻ em và tuổi vị

thành niên

tỷ lệ đáng kể ở thanh thiếu niên và người trẻ

tuổi.

em, nhưng người ta cho rằng ĐTĐ típ 2 sẽ

chiếm ưu thế ở nhiều cộng đồng trong 10 năm tới.

quốc ĐTĐ típ 2 ở TE gặp nhiều hơn ĐTĐ típ

1 chiếm khoảng 80%.

Ph©n biÖt §T§ type 1 vµ type

Anti GAD (+) ICA 512 (+)

(-) (-) (-)

ĐTĐ thai nghén

mức độ nào phát hiện được ở thời kỳ mang thai.

 ở Mỹ tỷ lệ vào khoảng từ 3% - 8% số phụ nữ mang thai.

 Nghiên cứu của BVNT tại Hà Nội, tỷ lệ mắc khoảng 10%

Các yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ thai nghén

–BMI với người châu á là ≥ 23 Đặc biệt tỷ lệ W/H > 1.

–TS gia đình có người mắc ĐTĐ típ 2, nhất là ở thế hệ F1.

–Tuổi trên 30

–Tiền sử thai sản : Sinh con nặng ≥ 4000gam

–Tiền sử có rối loạn đường máu khi đói

–Tiền sử có rối loạn dung nạp đường

–Người châu á, châu Phi, người Mehico di cư đến sống ở

Mỹ, ở các nước công nghiệp phát triển

–Người châu á - ở các nước đang có sự thay đổi nhanh chóng

về kinh tế và lối sống.

Ph¸t hiÖn ®t® thai nghÐn b»ng nghiÖm

thiÖu

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thai nghén

Tiêu chuẩn của Mỹ

(dã dược WHO chấp

nhận)

Binh thường mmol/l (mg/dl)

DTDTN mmol/l (mg/dl)

Lúc đói <5,3 (95) ≥ 5,3 (95)

Sau 2 giờ <8,6 (155) ≥ 8,6 (155)

Nguy cơ của đáI tháo đường

Nguy cơ của đáI tháo đường

thai nghén

–Trước đẻ

–Thai lưu–Dị tật bẩm sinh–NgôI bất thường, tăng nguy cơ tử vong

–Trong đẻ và sau đẻ

–Tăng nguy cơ tử vong do ngôI thai bất thường–Suy hô hấp cấp

–Hạ đường máu–Vàng da nhân

–Sau này

Sàng lọc Đái tháo đường ở đối tư

ợng có nguy cơ cao

Chủ yếu là với ĐTĐ típ 2 gồm các yếu tố sau

 Béo phì: theo tiêu chí năm 2000 của WHO khuyến cáo cho các nước châu á

 Người có tiền sử trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ type

2, ở thế hệ F1.

 Người ở các quốc gia, dân tộc có tỷ lệ ĐTĐ cao (Việt Nam)

 Có tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con nặng trên 4000 gam – lúc mới sinh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì

dựa vào BMI và số đo vòng eo - áp dụng

cho người trưởng thành châu á.

Phân loại BMI Yếu tố nguy cơ phối hợp với bệnh khác

≥30

Tăng Tăng trung bình

Nặng

Tăng trung bình

Nặng Rất nặng

Hội chứng rối loạn chuyển hoá

bao gồm:

–Béo bụng: tích luỹ quá nhiều chất béo ở bụng hoặc tạng

–Sơ vữa động mạch rối loạn chuyển hoá lipide (tăng triglyceride, giảm

HDL cholesterol và tăng LDL cholesterol, chúng lắng đọng thành từng mảng ở động mạch, gây sơ vữa động mạch).

–Tăng huyết áp

–Đề kháng insulin hoặc rối loạn đường máu (cơ thể không sử dụng hiệu

quả insulin hoặc đường máu.

–Tình trạng tăng đông (như tăng fibrinogen hoặc chất ức chế

plasminogen -1 trong máu.

–Tình trạng tiền viêm (ví dụ tăng protein C phản ứng trong máu).

Yếu tố cơ bản là béo bụng và đề kháng insulin

ĐịNh nghĩa hội chứng chuyển hoá theo IDF

 Nếu BMI 30

Tăng Tryglyceride >1,5 mmol/L hoặc điều trị đặc hiệu với

bất thường này

Giảm HDL-c < 1,03 mmol/L ở nam

< 1,29 mmol/L ở nữ hoặc điều trị đặc hiệu với bất thường này

 AHA đề nghị quản lý điều trị hội chứng chuyển hoá như sau:

–Mục tiêu cơ bản là làm giảm nguy cơ đối với bệnh tim

mạch và ĐTĐ type 2

–Điều trị ban đầu làm giảm các nguy cơ chính của bệnh tim

mạch là: bỏ thuốc lá, điều trị làm giảm mức LDL-c, Huyết

áp tới mức được khuyến cáo

 Thay đổi lối sống là can thiệp đầu tiên làm giảm các yếu tố nguy cơ của hội chứng này, bao gồm:

–Giảm cân đạt được mức mong muốn (BMI < 23 cho người

châu á)

–Tăng cường hoạt động thể lực, với mục tiêu vận động ít

nhất là 30 phút và tập hầu hết các ngày trong tuần.

–Thói quen ăn uống hợp lý: giảm mỡ bão hoà và cholesterol,

giảm muối.