giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Nam Định

giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế Nam Định

Lời mở đầu

Đất nớc ta sau hơn mời năm đổi mới, thực hiện đờng lối chủ trơng do

Đảng khởi xớng và lãnh đạo, nền kinh tế xã hội đã đạt đợc một số thành tựu bớc

đầu khá quan trọng Nền kinh tế nớc ta tăng trởng liên tục với tốc độ cao, đờisống nhân dân từng bớc đợc cải thiện, cơ sở vật chất kỹ thuật của nền kinh tế đợctăng cờng, trình độ dân trí đợc tăng lên, tình hình chính trị - xã hội đợc ổn định,quan hệ kinh tế không ngừng đợc mở rộng Những điều kiện này đã tạo tiền đềcho nớc ta bớc vào một thời kỳ mới: thời kỳ công nghiệp hoá - hiện đại hoá đất n-

ớc Một trong những nhân tố quan trọng, có ý nghĩa quyết định đến sự nghiệpcông nghiệp hoá - hiện đại hoá đó là nhân tố con ngời Để đáp ứng yêu cầu mới,

để phù hợp với xu thế chung đòi hỏi mỗi chúng ta phải rèn luyện về mọi mặt nhtri thức, nhân cách và đặc biệt là phải có một sức khoẻ tốt

Mặt khác, mức sống ngày một nâng cao dẫn đến nhu cầu chăm sóc sứckhoẻ ngày một tăng lên Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn đợc sống no ấm,hạnh phúc và mạnh khoẻ Tuy nhiên trong cuộc sống thì chuyện ốm đau, bệnh tật

có thể xảy ra bất ngờ và hậu quả thì khó lờng trớc đợc Nhà nớc cũng đã có nhiềuchính sách quan tâm đến việc chăm sóc sức khoẻ cộng đồng song do đất nóc tacòn nghèo, ngân sách quốc gia còn hạn chế do đó khó có thể đáp ứng đầy đủ mọinhu cầu của nhân dân về chăm sóc sức khoẻ Vì vậy, điều tất yếu là phải huy

động sự đóng góp của cộng đồng thông qua bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là mộtchính sách xã hội mang tính nhân đạo sâu sắc, thực sự đã, đang và sẽ mang lại sựbình yên cho nhiều ngời bệnh, thể hiện truyền thống đạo lý của dân tộc Việt Nam

ta đó là truyền thống :"Lá lành đùm lá rách"; "Thơng ngời nh thể thơng thân".Thực hiện công tác bảo hiểm y tế là trách nhiệm của mọi cấp, mọi ngành, mọitầng lớp nhân dân Để hoạt động bảo hiểm y tế thực sự mang lại hiệu quả thì vấn

đề nhận thức trong giai đoạn này là vô cùng quan trọng Trong bảo hiểm y tế,việc đảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khoẻ ngời bệnh cũng hết sứcquan trọng, nó góp phần làm cho bảo hiểm y tế trở nên thiết thực và tin cậy đốivới nhân dân Do đó, dới sự hớng dẫn của thầy cô giáo và qua đợt thực tập tại Bảo

hiểm y tế Nam Định, em đã mạnh dạn chọn đề tài: "Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo

hiểm ở Bảo hiểm y tế Nam Định" Ngoài lời mở đầu và kết luận, bài viết của em

bao gồm những nội dung chính sau:

Phần I : Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế

Phần II : Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta

Phần III: Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

và việc bảo vệ quyền lợi cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế ở

Bảo hiểm y tế Nam Định

Phần I: Một số vấn đề cơ bản

về bảo hiểm y tế

I Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm y tế (BHYT)

1 Sự cần thiết khách quan về việc ra đời của Bảo hiểm y tế

Con ngời ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Song, trong

đời ngời những rủi ro bất ngờ nh: ốm đau, bệnh tật, có thể xảy ra Và những chitiêu đột xuất khắc phục những rủi ro đó để khám và chữa bệnh - dù không lớn,cũng gây khó khăn cho tài chính của gia đình Hơn nữa, nếu ốm đau dài ngày,không làm việc đợc thì thu nhập sẽ giảm và khó khăn tài chính sẽ tăng

Để chủ động về tài chính cho khám và chữa bệnh, dù là bệnh thông thờng,con ngời cũng đã biết sử dụng các biện pháp khác nhau, nh để dành, bán tài sản,

đi vay, Mỗi biện pháp đó đều có u điểm và hạn chế nhất định Vì thế cuối thế

kỷ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi ngời trong lao động và gia đình của họkhi gặp rủi ro ốm đau để ổn định đời sống, bảo đảm an toàn xã hội.

Đồng thời, cùng với sự tăng trởng kinh tế, đời sống con ngời đợc nâng cao

và nhu cầu khám, chữa bệnh càng tăng lên Trong lúc chi phí khám và chữa bệnhngày một tăng lên, vì:

- Các trang thiết bị y tế hiện đại, đắt tiền

- Các loại biệt dợc, thuốc men cũng tăng giá do biến động giá cả chungcủa thị trờng

Do đó, phải huy động mọi thành viên xã hội đóng góp nhằm giảm gánhnặng cho ngân sách BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thựchiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các

tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYTkhi ốm đau Đó cũng là nhu cầu khách quan cần phải tiến hành BHYT

Mặt khác, trong xã hội văn minh hiện đại, để hiện đại hoá ngành y tế thìnhà nớc phải chi ra một khoản ngân sách rất lớn Tuy vậy, do dân số ngày càngtăng, do nhu cầu KCB ngày càng nhiều vì môi trờng ngày càng bị ô nhiễm, bệnhtật nhiều nên con ngời càng quan tâm đến sức khoẻ vì điều kiện kinh tế xã hội đã

đợc nâng cao Chính vì vậy nhà nớc không thể đảm đơng, gánh vác nổi toàn bộnhững chi phí cho ngành y tế Và do điều kiện kinh tế- xã hội ngày càng phát

triển nên tuổi thọ của ngời dân ngày càng cao, cơ cấu dân số đợc chuyển dịchtheo chiều hớng số ngời già ngày càng đông làm cho nhu cầu KCB không ngừngtăng lên Thêm vào đó tất cả các cơ sở KCB, thuốc men, dịch vụ y tế ngày càng

có chiều hớng đắt tiền hơn, đặc trị hơn Tất cả những vấn đề nêu trên đã làm chochi phí KCB ngày càng tăng lên nhanh chóng và nó đã trở thành một loại dịch vụ

đắt giá nhất trong số tất cả các dịch vụ trong xã hội Vì dịch vụ KCB đắt cho nên

đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính để đáp ứng và muốn đáp ứng triệt

để thì lại ảnh hởng rất lớn chi tiêu của mỗi gia đình Điều này càng thúc đẩyBHYT ra đời và BHYT trở nên thực sự cần thiết nhất là trong điều kiện xã hộihiện nay Bắt đầu từ những thập kỷ 40, nhiều nớc trên thế giới đã triển khaiBHYT Hiện nay, BHYT ở một số nớc đợc thực hiện dới các hình thức khácnhau, có nớc BHYT nằm trong hệ thống bảo hiểm xã hội và có những nớc thìBHYT là một hệ thống độc lập

ở Mỹ, cùng với hệ thống an sinh xã hội, BHYT ra đời vào năm 1935 (còngọi là bảo hiểm sức khoẻ), phục vụ các nhu cầu KCB tại các bệnh viện, đáp ứngcác phí cho tổn y tế, điều dỡng Hình thức bảo hiểm do nhà nớc và t nhân thựchiện BHYT t nhân có phạm vi hoạt động rộng rãi hơn, ngời ta tính có khoảng 3/4

số công nhân ở Mỹ tham gia BHYT t nhân Ngoài hai hệ thống bảo hiểm nói trêncòn có các tập đoàn, các ngành kinh tế, các hãng thành lập BHYT không chỉriêng cho nhân viên của mình

ở Pháp, BHYT thờng gắn với các hình thức bảo hiểm xã hội BHYT ởPháp đợc thành lập dới dạng quỹ bảo hiểm bệnh tật để bảo hiểm cho ngời già cả,

ốm đau, BHYT cho phụ nữ khi sinh đẻ, BHYT cho ngời lao động khi ốm đau,bệnh tật Ngoài việc đảm nhận các chi phí chữa trị trong các bệnh viện, BHYTcòn còn thực hiện các nghiệp vụ nh: chăm sóc sức khoẻ, điều trị tại nhà, pháttriển các nhà dỡng bệnh (dỡng lão)

ở Việt Nam, trong những năm qua, mặc dù ngân sách nhà nớc dành chongành y tế tăng lên nhiều song cũng chỉ đáp ứng đợc nhu cầu chi phí tối thiểutrong khám và điều trị Các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị,thuốc men, ngời thầy thuốc thiếu yên tâm làm việc, những tiêu cực trong việckhám và điều trị cho bệnh nhân là nỗi nhức nhối trong đời sống xã hội ta Hơnnữa, mấy năm gần đây, nền kinh tế có nhiều khởi sắc, đời sống nhân dân dần dần

đợc cải thiện thì nhu cầu cần đợc chăm sóc về sức khoẻ của nhân dân ngày càngtăng cả về số lợng và chất lợng Trong khi đó, nguồn ngân sách nhà nớc lại cóhạn và phải u tiên cho nhiều lĩnh vực khác nh giáo dục, quốc phòng, an ninh,

nghiên cứu và phát triển khoa học công nghệ thì nhà nớc không thể đáp ứng

đầy đủ nhu cầu về y tế và chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân Nh vậy, BHYT cầnphải đợc triển khai và không thể thiếu đợc trong sự phát triển của xã hội BHYT

ra đời không những góp phần ổn định kinh tế cho những ngời tham gia bảo hiểm

mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nớc BHYT vừa đáp ứng những

đòi hỏi của ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu chung của xã hội

ở nớc ta, bảo hiểm y tế đợc thực hiện từ năm 1992 theo nghị định số 299/HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 BHYT ở nớc ta là một loạihình bảo hiểm do nhà nớc tổ chức, quản lý, huy động sức đóng góp của cac nhân,tập thể và cộng đồng xã hội nhằm nâng cao chất lợng trong việc khám và chữabệnh Đối với nớc ta, đây là một lĩnh vực mới mẻ BHYT áp dụng bắt buộc đốivới cán bộ công nhân viên chức (CBCNVC) tại chức, hu trí, nghỉ mất sức, lao

động trong các đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hộiquần chúng có hởng lơng từ ngân sách nhà nớc, các doanh nghiệp quốc doanh,liên doanh, các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên, các tổchức nớc ngoài có thuê mớn lao động Việt Nam BHYT áp dụng hình thức tựnguyện cho mọi ngời dân

BHYT ra đời là sự thay đổi lớn về chính sách xã hội của Đảng và Nhà n ớc

ta, có tác dụng thiết thực:

- BHYT góp phần nâng cao chất lợng và công bằng xã hội trong KCB

- Giúp cho những ngời tham gia BHYT khắc phục đợc những khó khăn vềkinh tế khi có ốm đau, bệnh tật xảy ra

- Góp phần đổi mới hệ thống y tế

-Giảm nhẹ đợc chi tiêu ngân sách của Nhà nớc cho y tế

2 Đặc điểm và tác dụng của BHYT

a Đặc điểm của bảo hiểm y tế

Việc triển khai BHYT có đặc trng rất cơ bản sau:

- Thứ nhất, đối tợng của BHYT là rộng nhất vì vậy nó cũng phức tạp nhất,nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này

đối với bảo hiểm là vô cùng quan trọng, nó quyết định tới sự tồn tại hay khôngcủa bảo hiểm Nếu quy luật này đảm bảo sẽ là một trong những nhân tố quyết

định tới sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng Nếukhông đảm bảo đợc quy luật này chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc

- Thứ hai, BHYT là loại hình bảo hiểm mang tính nhân đạo nhất trong sốtất cả các loại hình bảo hiểm BHYT đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khoẻ với chấtlợng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân c Với BHYT mọi ngời sẽ đợc bình

đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh, đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâusắc của BHYT Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội Sự

đóng góp của mỗi ngời chỉ là sự đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi rủi

ro, ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả đời ngời không đủ cho một lần chi phíkhi mắc bệnh hiểm nghèo Trong trờng hợp đó cộng đồng xã hội sẽ giúp đỡthông qua quỹ BHYT Đóng BHYT là sự chi trả cho chính mình, khi khoẻ thì ng-

ời ốm chi dùng, còn khi đau ốm thì đợc sự đóng góp của cả cộng đồng chăm sóc

Đó là tinh thần: "mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình" BHYT không nhằm mục

đích kiếm lời, chỉ nhằm san sẻ rủi ro, gánh nặng chi phí cho ngời bệnh, thể hiện

sự đùm bọc lẫn nhau khi có khó khăn xảy ra, thể hiện sự văn minh của nền kinh

tế - xã hội

- Thứ ba, việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế

kể cả y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vìngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quan bảohiểm y tế không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc bảohiểm khi họ gặp rủi ro, ốm đau mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh toánchi phí KCB cho ngời tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ

sở y tế Vì vậy việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế

- Thứ t, BHYT góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời kháckhắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con ngời Vì vậy nó luôn

đợc chính phủ các nớc quan tâm

- Thứ năm, BHYT còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và

điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tếkhông ngừng nâng cao Trong khi nguồn ngân sách nhà nớc đầu t cho y tế còn rất

eo hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu của ngành còntriển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu đợc khối lợng rất

ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho các loại tiêu cực phát triển, dẫn đến một thực

tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữa bệnh, đầu t của ngân sáchnhà nớc không hề đợc giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuống cấp Bên cạnh đó, việckhai thác các nguồn đóng góp của dân, của các tổ chức kinh tế, nguồn viện trợtrực tiếp chậm đợc thể chế hoá và cha hoà chung vào ngân sách y tế làm hạn chếviệc phát huy các nguồn vốn quan trọng này Do đó, khi thực hiện BHYT sẽ tạo

ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành y tế nhằm góp phần nâng cao chất l ợngkhám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụcủa ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻnhân dân trong thời kỳ hiện nay

b Tác dụng của BHYT

Bảo hiểm y tế có vai trò rất quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội, nó ra

đời đáp ứng nguyện vọng của mọi ngời dân, BHYT thúc đẩy sự phát triển của y

tế, tăng thêm mối quan hệ chặt chẽ giữa nhu cầu khám chữa bệnh và sự phát triểncủa ngành y tế

b.1 BHYT tạo ra sự công bằng trong KCB

Với tính chất nhân đạo xã hội về lĩnh vực hoạt động của bảo hiểm y tế(hoạt động trực tiếp liên quan đến chữa trị cho ngời bệnh có tham gia bảo hiểm ytế), BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị xã hội mà nótham gia vào việc chữa trị bệnh cho bất kể ngời dân nào có tham gia BHYT.BHYT thực sự trở thành nhu cầu cần thiết đối với nhân dân

Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan BHYT thay mặt thanh toáncác chi phí khám chữa bệnh theo quy định, ngời nào muốn khám chữa bệnh theoyêu cầu riêng thì phải tự thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh, sau đó đề nghị cơquan bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định Ngợc lại những ngời không thamgia bảo hiểm y tế thì phải thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh

Mặt khác, việc quản lý chi phí khám chữa bệnh đợc chặt chẽ hơn nhờ có sựquản lý, theo dõi của đại diện bảo hiểm y tế ở các bệnh viện, các cơ sở khámchữa bệnh, tránh đợc các tình trạng tiêu cực của nhân viên y tế nh làm giả, làm

dối, ngời đợc hởng trợ cấp bảo hiểm y tế thì lờ đi còn những trơng hợp khác thìnhờ có sự quen biết hay bằng một hình thức nào đó mà đợc u đãi Hơn nữa,quyền lợi và nghĩa vụ của các cơ sở khám chữa bệnh liên quan chặt chẽ đến hợp

đồng bảo hiểm y tế, buộc họ phải làm việc theo quy định trong hợp đồng

b.2 Bảo hiểm y tế là một hoạt động giúp cho ngời tham gia BHYT giải quyết

đợc khó khăn về kinh tế khi ốm đau.

Mọi ngời trong xã hội ai cũng muốn có một sức khoẻ tốt Song không phảilúc nào cũng mạnh khoẻ mà cũng có khi bị ốm đau Nhờ có bảo hiểm y tế, ngờilao động an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, họ đã có một phần

nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ Sự antâm này làm cho ngời lao động có một tinh thần tốt để lao động sản xuất, tạo racủa cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, từ đó góp phần

đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

Mặt khác, xã hội phát triển thì nhu cầu của con ngời ngày càng cao Cuộcsống khi đã đựoc cải thiện và nâng cao, vấn đề sức khoẻ sẽ đợc mọi thành viêncủa xã hội cũng nh các quốc gia quan tâm, đẩy mạnh sự phát triển y tế tạo điềukiện cho BHYT phát triển nhanh và hoàn thiện Khi bảo hiểm y tế càng hoànthiện thì nó sẽ bộc lộ đợc tính u việt của nó làm cho nhu cầu bảo hiểm y tế củangời dân càng cao Khi xảy ra ốm đau cuộc sống sẽ gặp nhiều khó khăn vì vậytham gia bảo hiểm y tế sẽ giúp ngời bệnh giải quyết đợc một phần khó khăn đó

do chi phí khám chữa bệnh đã đợc cơ quan bảo hiểm y tế thay mặt thanh toán vớicác cơ sở KCB Vì vậy sẽ giúp cho họ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịpthời ổn định cuộc sống, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống Bảo hiểm

y tế và vấn đề chăm sóc sức khoẻ luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau

ở các nớc kinh tế phát triển, nhu cầu về Bảo hiểm y tế rất cao:

- ở Đức có khoảng 6.5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân (tựnguyện), gần 5 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế nhà nớc, hàng năm có khoảng

15 triệu đến 17 triệu ngời tham gia bảo hiểm y tế t nhân đi du lịch nớc ngoài

- ở Pháp, bảo hiểm y tế mang tính bắt buộc, hiện có khoảng 96.2% dân

số tham gia

b.3 Bảo hiểm y tế làm tăng chất lợng trong khám chữa bệnh và quản lý y tế

Sự đóng góp của số đông sẽ làm tăng quỹ về y tế dẫn đến:

- Trang thiết bị về y tế có điều kiện trang bị hiện đại hơn, có kinh phí đểsản xuất ra các loại thuốc quý, hiếm và nghiên cứu sản xuất các loại thuốc chữatrị các bệnh hiểm nghèo

- Cơ sở khám chữa bệnh sẽ đợc xây dựng thêm, xây dựng lại một cách có

hệ thốngvà hoàn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB của ngời dân

- Đội ngũ cán bộ y tế sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y bác sỹ ở các bệnh viện

có thể có điều kiện để nâng cao tay nghề, tri thức, tích luỹ kinh nghiệm, có tráchnhiệm với công việc hơn dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong việckhám chữa bệnh

Chất lợng y tế tăng có một tác dụng rất lớn trong nền kinh tế xã hội: đẩylùi sự ốm đau, bệnh tật, sức khoẻ con ngời tăng lên, nguồn nhân lực dồi dào sẽtạo ra nhiều của cải cho xã hội Con ngời mạnh khoẻ, không ốm đau bệnh tật sẽthể hiện một xã hội văn minh hơn

b.4 Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nớc vào y tế.

Xã hội phát triển đòi hỏi sự phát triển của y tế, tất nhiên Nhà nớc sẽ phải

đầu t thêm kinh phí cho ngành y tế Nhng ngân sách cấp có hạn, không đáp ứng

đợc nhu cầu xã hội và nhà nớc cũng không thể bỏ ngân sách ra để trang trải việnphí cho nhân dân đợc Bảo hiểm y tế thu hút sự đóng góp của mọi thành viêntrong xã hội để xây dựng quỹ BHYT, từ đó có điều kiện xây dựng hệ thống y tế

và tơng trợ ngời bệnh, giảm sự chi tiêu ngân sách Nhà nớc

Trong mấy năm qua, chi ngân sách cho y tế có đợc sự u tiên nhng cũng chỉ

đạt 30% nhu cầu (trung bình mỗi ngời chỉ xấp xỉ 1,5 USD/ năm) Hiện nay kinhphí cho y tế đợc cấu thành chủ yếu từ bốn nguồn:

- Từ ngân sách Nhà nớc

- Từ quỹ BHYT

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế

- Bổ sung qua tiếp nhận hay viện trợ

Thời gian qua, hoạt động bảo hiểm y tế đã góp phần vào kinh phí y tếkhông phải là nhỏ Theo đà phát triển của bảo hiểm y tế, dự báo tới đây kinh phí

đầu t cho ngành y, cho khám chữa bệnh sẽ chuyển dần sang quỹ bảo hiểm y tế

ở các nớc công nghiệp phát triển, nguồn đầu t cho y tế chủ yếu là qua bảohiểm y tế ở Pháp tỉ lệ đó là 97 %, ngân sách Nhà nớc chỉ cấp 3%

Đối với lĩnh vực y tế, ai cũng có nhu cầu đầu t cho sức khoẻ của chính bảnthân mình với năng lực hiện có Nếu tìm đợc cơ chế hoạt động đúng đắn cho bảohiểm y tế chắc chắn chúng ta sẽ huy động đợc nguồn đầu t có tiềm năng rất lớnnày Việc khai thác đầu vào của bảo hiểm y tế mới chỉ tập trung vào đối tợng bắtbuộc còn đối tợng bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 80 % dân số thì mới khai thác

đợc rất ít, không đáng kể Trong một năm, ngành y tế đợc ngân sách nhà nớc cấpkinh phí là 2500 tỷ đồng, trong khi đó năm 1998 mới có gần 20 % dân số thamgia bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh qua thanh toánvới các cơ sở khám chữa bệnh đã là 700 tỷ đồng Vậy nếu chúng ta có 50 % dân

số tham gia bảo hiểm y tế thì sẽ có một nguồn tài chính khổng lồ cho y tế, làmthay đổi hẳn tình trạng thiếu kinh phí mãn tính của hoạt động y tế hiện nay

Bảo hiểm y tế đã huy động sự đóng góp của dân c tạo ra một nguồn quỹ

t-ơng đối lớn, có khả năng chi trả cao Dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít,bảo hiểm y tế đã cứu sống đợc nhiều ngời bệnh bằng nguồn quỹ do chính họ

đóng góp mà không phụ thuộc vào sự bao cấp của Nhà nớc Ngoài ra, hàng nămcác tổ chức bảo hiểm y tế phải đóng góp một khoản tiền nhất định vào ngân sáchNhà nớc theo quy định Trong giai đoạn hiện nay, Nhà nớc ta phải huy độngngân sách vào nhiều lĩnh vực khác nhau thì sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế lại càng

có ý nghĩa thiết thực, nhất là đối với ngành y tế

b.5 BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo theo phơng châm "phòng bệnh hơn chữa bệnh".

Nhờ có dịch vụ khám chữa bệnh, bảo hiểm y tế đã kiểm tra sức khoẻ từ đóphát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phơng pháp chữa trị phù hợptránh đợc những hậu quả xấu Nếu không tham gia bảo hiểm y tế, tâm lý ngờidân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện do đó mà coi thờng hoặc bỏ qua nhữngcăn bệnh có thể dẫn đến tử vong

Trên đây là một số tác dụng chính của bảo hiểm y tế, khẳng định sự ra đờicủa bảo hiểm y tế là đúng đắn và hết sức cần thiết với sự tiến bộ và phát triển củaxã hội

II Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội, bảo hiểm y tế do nhà nớc tổ chứcthực hiện nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao đọng,các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ bảohiểm y tế khi ốm đau.

Bản chất của bảo hiểm y tế là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khókhăn cho ngời bệnh và gia đình họ khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo đợcyêu cầu chữa trị tốt nhất không làm ảnh hởng đến kinh tế của gia đình họ; gópphần chăm sóc sức khoẻ cho dân c

Bảo hiểm y tế không phải là toàn bộ hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liênquan trực tiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi có phátsinh về bệnh tật trong khuôn khổ quy định của cơ quan bảo hiểm y tế

1 Đối t ợng và hình thức của bảo hiểm y tế

Về hình thức thì bảo hiểm y tế có hai hình thức chủ yếu đó là bảo hiểm y

tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện

a BHYT bắt buộc áp dụng cho các đối tợng sau:

- Ngời lao động Việt Nam làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.

+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,các tổ chức chính trị - xã hội

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu côngnghiệp tập trung; các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam,trừ trờng hợp các điều ớc quốc tế mà nớc CHXHCN Việt Nam ký kết hoặc thamgia có quy định khác

+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên

- Cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chinhsự nghiệp; ngờilàm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội; cán bộ xã, ph-ờng, thị trấn; ngời làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, ph-ờng

- Ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

do suy giảm khả năng lao động

- Ngời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

- Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhà nớc cấp kinh phí thông qua bảohiểm xã hội

b Bảo hiểm y tế tự nguyện:

BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnhkhông vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật vềkinh doanh bảo hiểm

BHYT đợc áp dụng với mọi đối tợng trong xã hội, kể cả ngời nớc ngoài

đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam

Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:

- Bảo hiểm khám, chữa bệnh ngoại trú

- Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú

- Chế độ BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc

- Các loại hình BHYT tự nguyện khác

2 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm y tế

a Quyền và trách nhiệm của ngời có thẻ bảo hiểm

Ngời có thẻ BHYT có quyền:

- Chọn một trong các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi c trúhoặc nơi công tác theo hớng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để quản lý, chăm sócsức khoẻ và khám chữa bệnh

- Đợc khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế đã quy định:

+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục theo quy định của bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh

- Đợc thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý

- Đợc thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai

- Yêu cầu cơ quan BHYT đảm bảo quyền lợi theo quy định của điều lệ bảohiểm y tế

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi ngời sử dụng lao

động, cơ quan bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế

Ngời có thẻ BHYT có trách nhiệm:

- Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

- Xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB

- Bảo quản và không cho ngời khác mợn thẻ BHYT

b Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động

Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có quyền:

- Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan bảo hiểm y tế và các cơ sởkhám chữa bệnh không đúng với quy định của điều lệ bảo hiểm y tế

- Khiếu nại với các cơ quan Nhà nớc có thẩm quyền khi cơ quan BHYT vàcác cơ sở khám chữa bệnh vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế Trong thời gian khiếunại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định

Cơ quan, đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm:

- Đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định của điều lệ BHYT

- Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền công, tiìen

l-ơng, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

- Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ BHYT của cáccơ quan có thẩm quyền

c Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT

Cơ quan BHYT có quyền:

- Yêu cầu cơ quan, đơn vị, ngời sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độbảo hiểm y tế, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độBHYT

- Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT

- Ký hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp để khám chữa bệnhcho ngời đợc BHYT

- Yêu cầu cơ sở khám chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liênquan đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

- Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của điều lệ BHYThoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã đợc ký giữa cơ quanBHYT và cơ sở KCB

- Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan

điều tra xử lý theo quy định của pháp luật

- Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, các cá nhân

vi phạm điều lệ bảo hiểm y tế

Cơ quan BHYT có trách nhiệm:

- Thu tiền đóng BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn việc quản lý,sử dụng thẻ bảohiểm y tế

- Cung cấp các thông tin về các cơ sở KCB và hớng dẫn ngời tham giaBHYT lựa chọn để đăng ký

- Quảnlý quỹ, thanh toán chi phí bảo hiểm y tế đúng quy định và kịp thời

- Kiểm tra, giám định việc thực hiện chế độ BHYT

- Tổ chức thông tin tuyên truyền về BHYT

- Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền

d Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB

- Từ chối thực hiện những yêu cầu ngoài quy định của điều lệ bảo hiểm y

tế và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT

- Khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi có cơ quan BHYT viphạm hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Cơ sở KCB có trách nhiệm:

- Thực hiện đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- Thực hiện việc ghi chép và cung cấp tài liệu liên quan đến KCB cho ngời

đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về bảo hiểm y tế

- Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xétnghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuậtcủa bộ y tế

- Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sởnhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế, kiểm tra việc

đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho

ng-ời có thẻ BHYT

- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho BHYT Việt Nam những trờng hợp

vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT

3 Quỹ bảo hiểm y tế và mục đích sử dụng quỹ

- Quỹ bảo hiểm y tế hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế và từ các nguồnkhác

- Quỹ bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thốngBHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo

hộ, sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh và chi quản lý sự nghiệpBHYT

Quỹ bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo giá việnphí, 20 % còn lại ngời bệnh tự trả cho cơ sở KCB Riêng đối tợng thuộc diện u

đãi xã hội đợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí.Nếu số tiền mà ngời bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm vợt quá 6 tháng l-

ơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí KCB tiíep theo trong năm sẽ đợc quỹBHYT thanh toán toàn bộ

Tiền đóng BHYT của đối tợng tham gia bảo hiểm y tế đợc phân phối sửdụng nh sau:

- Dành 91.5% cho quỹ khám chữa bệnh, trong đó 5% dành lập quỹ dựphòng KCB

- Dành 8.5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Namtheo dự toán hàng năm đợc các cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi têucủa Nhà nớc quy định

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ bảo hiểm y tế đợc mua tín phiếu,trái phiếu do kho bạc Nhà nớc, các ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành

và đợc thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn, tăng trởng quỹ BHYT nhngphải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết

Quỹ BHYT đợc sử dụng cho các mục đích sau:

- Chi trả những chi phí khám chữa bệnh và điều trị bao gồm tiền thuốcmen, giờng bệnh, các dịch vụ y tế theo quy định

- Nâng cấp các cơ sở y tế về mọi mặt

- Chi phí cho sự nghiệp quản lý BHYT

- Ngoài ra, quỹ BHYT của một số nớc còn là một nguồn quỹ tạo ra độ antoàn cho xã hội khi không may có những đợt dịch bệnh lớn và thậm chí khikhông may có chiến tranh xảy ra

5 Bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm th ơng mại

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức hoạt độngnhằm huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội thành lập quỹ bảohiểm y tế để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của điều lệ bảohiểm y tế cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi họ ốm đau Chính vì vậy, bảo hiểm y

tế mang tính xã hội và tính nhân đạo sâu sắc nhất trong các loại hình bảo hiểm.Bảo hiểm y tế không nhằm mục đích kinh doanh kiếm lời mà chỉ nhằm san sẻ rủi

ro cho ngời tham gia khi họ gặp rủi ro trong cuộc sống nh ốm đau, phẫu thuật

Nó góp phần ổn định cuộc sống cho ngời tham gia bảo hiểm y tế khi họ ốm đau,bệnh tật, đảm bảo cho họ đợc khám chữa bệnh và điều trị mà không ảnh hởng lớn

đến chi tiêu của gia đình họ Bảo hiểm y tế do Nhà nớc đứng ra tổ chức thực hiện.Mới đầu, đối tợng của bảo hiểm y tế mới chỉ là cán bộ công nhân viên chức làmcông ăn lơng còn tại chức hay nghỉ hu, mất sức lao động, một số đối tợng khác đ-

ợc thực hiện dới hình thức bắt buộc, sau đó mới triển khai rộng rãi đến tất cả cáctầng lớp dân c trong xã hội

Phí bảo hiểm y tế do nhiều bên đóng góp: ngời lao động, ngời sử dụng lao

động, nhà nớc Bảo hiểm y tế ra đời góp phần chăm lo sức khoẻ cho mọi ngờitrong xã hội từ khâu khám chữa bệnh, điều trị đến phẫu thuật Đồng thời, bảohiểm y tế còn nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và nâng cấp các cơ sở y

tế nói chung

Bảo hiểm xã hội là tổng thể các mối quan hệ kinh tế xã hội giữa ngời lao

động, chủ sử dụng lao động và Nhà nớc khi ngời lao động gặp khó khăn trongcuộc sống

Đối tợng của Bảo hiểm xã hội là mọi ngời lao động không phân biệt nam,nữ, tôn giáo, dân tộc, nghề nghiệp, thành phần kinh tế Bảo hiểm con ngời trongbảo hiểm xã hội khi triển khai nhằm mục đích thành lập một quỹ tiền tệ tập trungdới sự đóng góp của các bên tham gia Quỹ này đợc tồn tích theo thời gian để từ

đó trợ cấp, bồi thờng hay chi trả cho ngời lao động khi không may họ bị ốm đau,tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp

Mục đích của bảo hiểm xã hội là để đảm bảo cuộc sống, ổn định cuộcsống cho bản thân ngời lao động và gia đình họ kể cả trong và ngoài quá trình lao

động Đồng thời còn giúp cho cơ quan, doanh nghiệp khắc phục đợc khó khăn

đột xuất khi ngời lao động của mình bị rủi ro, bị giảm hay là mất thu nhập

Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc thực hiện dới hình thức bắtbuộc và Nhà nớc là ngời đứng ra tổ chức quản lý và bảo hộ phí

Phí bảo hiểm của bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm xã hội đợc xác định khôngdựa vào tỷ lệ phí với quyền lợi đợc hởng mà dựa vào tiền lơng (thu nhập hàngtháng của ngời lao động) Phí này do nhiều bên đóng góp vì vậy tính chất xã hộihoá cũng rất cao

Bảo hiểm y tế là một chế độ trong các chế độ bảo hiểm xã hội của công ớcquốc tế Giơnevơ Cả hai loại hình bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội nh hiện nay ởViệt Nam đều nhằm hớng tới ngời lao động Quỹ góp đều hình thành từ ngời sửdụng lao động, ngời lao động và có sự hỗ trợ của Nhà nớc Thực chất là giốngnhau về bản chất đó là cả hai loại hình bảo hiểm này đều mang tính xã hội cao,chỉ khác nhau về nội dung

Bảo hiểm thơng mại là một phơng pháp lập quỹ dự trữ bằng tiền do nhữngngời có cùng khả năng gặp một loại rủi ro nào đó đóng góp tạo nên và từ quỹ đódùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp những rủi ro bất ngờ gây hậu quả thiệt hại

Thực chất của bảo hiểm thơng mại là sự cam kết giữa các bên, giữa ngời

đ-ợc bảo hiểm và công ty bảo hiểm trong mối quan hệ vừa mang tính xã hội, vừamang tính kinh tế Bảo hiểm thơng mại cũng là một hoạt động dịch vụ tài chínhgiống nh ngân hàng Bảo hiểm thơng mại cũng vì mục đích ổn định cuộc sốngcho mọi thành viên trong xã hội khi họ gặp những rủi ro bất ngờ không lờng trớc

đợc Đồng thời nó còn đáp ứng đợc một số mục đích khác cho ngời tham gia bảohiểm, ví dụ nh tạo cho ngời tham gia một tâm lý thoải mái, yên tâm khi họ nghĩrằng họ đã tham gia bảo hiểm, luôn luôn có bảo hiểm bên cạnh, bảo hiểm sẽ làcứu cánh nếu chẳng may rủi ro tổn thất xảy ra

Quỹ bảo hiểm thơng mại đợc hình thành từ sự đóng góp của những ngờitham gia bảo hiểm và từ quỹ này dùng để bồi thờng cho họ khi họ gặp rủi ro gâytổn thất Vì vậy, muốn có một nguồn quỹ đủ lớn, hoạt động của bảo hiểm thơngmại vẫn phải dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít Chính vì vậy, bảo hiểmcon ngời trong bảo hiểm thơng mại đối tợng và phạm vi rộng hơn rất nhiều và do

đó mục đích cũng rất đa dạng, phong phú Hơn nữa, bảo hiểm thơng mại cònnhằm mục đích kinh doanh, vì vậy nó phải hạch toán sao cho có lợi cho công tybảo hiểm

Bảo hiểm con ngời trong bảo hiểm thơng mại tập trung vào các vấn đề sau:

- Nó hỗ trợ đắc lực cho hai loại hình bảo hiểm nói trên mà nhiều ngời cha

đợc tham gia

- Nó góp phần ổn định cuộc sống cho mọi thành viên trong xã hội

- Nó nhằm mục đích phục vụ cho các chơng trình an sinh giáo dục, khởinghiệp kinh doanh, cới hỏi

Phí bảo hiểm ở đây là hoàn toàn do ngời tham gia bảo hiểm đóng góp Phínày hình thành nên một quỹ bảo hiểm rất lớn, đồng thời các công ty bảo hiểm lại

đợc tự do đầu t cho nên lãi suất do đầu t mang lại để bổ sung vào quỹ cũng ngàymột gia tăng Chính vì vậy, việc triển khai các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trongbảo hiểm thơng mại cũng rất có hiệu quả nhng so với bảo hiểm xã hội và bảohiểm y tế, tính chất nhân đạo và nhân văn của nó còn hạn chế hơn

Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thơng mại và bảo hiểm y tế là ba mảng hoạt

động lớn của ngành bảo hiểm, chúng đều có mục đích là góp phần ổn định cuộcsống cho ngời tham gia bảo hiểm, giảm bớt phần nào những khó khăn cho họ vàgia đình họ khi không may tai nạn, rủi ro xảy ra Do đó, cần phải có chính sáchhợp lý để tạo điều kiện cho chúng phát triển và ngày càng phát huy đợc tính u

việt của nó Một xã hội văn minh, tiến bộ không thể thiếu hoạt động bảo hiểm.Trong nền kinh tế thị trờng ngày nay, mọi hoạt động đều liên quan đến kinh tế vàhạch toán kinh doanh với mục tiêu đạt lợi nhuận tối đa có thể thì việc tạo diềukiện cho bảo hiểm y tế phát huy tính nhân đạo của nó sẽ có ý nghĩa hơn bao giờhết Nó góp phần tạo cho ngời dân trong xã hội tin tởng vào cuộc sống, vào xãhội, vào chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nớc, làm cho mọi ngời lạc quan yêu

đời hơn Nh vậy mới là gốc rễ của sự phát triển bởi bất kỳ một sự phát triển xãhội nào cũng cần tới sự ủng hộ của nhân dân, phù hợp với lòng dân Muốn vậythì phải quan tâm tới nhân dân, tới nguyện vọng của họ, đảm bảo cho mọi thànhviên trong xã hội đợc sống một cuộc sống ấm no, hạnh phúc.Vì vậy phát triểnbảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là cần thiết và đúng đắn, thể hiệnbản chất của xã hội Việt Nam đó là xã hội xã hội chủ nghĩa - xã hội tiên tiến nhấttrong thời đại ngày nay; thể hiện bản chất Nhà nớc ta: Nhà nớc của dân, do dân

và vì dân

Phần II: Thực trạng tổ chức hoạt động bảo hiểm y tế ở nớc ta trong thời gian qua.

I Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm y tế Việt Nam

Trớc khi có nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính Phủ) ban hành ngày15/8/1992, ngành y tế nớc ta hoạt động theo cơ chếhành chính bao cấp và trênthực tế ngành y tế đã bao cấp bình quân toàn xã hội Điều này là hoàn toàn khôngphù hợp với quá trình phát triển kinh tế xã hội Hoạt động y tế chủ yếu là đáp ứngnhữmg nhu cầu cấp bách trớc mắt, nhất là yêu cầu phục vụ chiến tranh trong điềukiện còn nhận đợc nhiều viện trợtừ nớc ngoài Do đó y tế mới phát triển theochiều rộng, cha phát triển theo chiều sâu, trình độ tổ chức chuyên môn hoá vàhợp tác hoá còn thấp Đảng và Nhà nớc ta đã có nhiều cố gắng tăng ngân sáchcho y tế hàng năm nhng so với nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh thì cha đáp ứng đ-

ợc Mâu thuẫn cung - cầu ngày càng gay gắt, buộc hoạt động y tế phải đối phó,chống đỡ một cách thụ động Do thiếu kinh phí hoạt động cho y tế, sự nghiệp y tếkém phát triển, giờng bệnh không tăng, nhu cầu chất lợng dịch vụ khám chữabệnh nhiều mặt bị cắt giảm, kìm giữ sự phát triển của y học: công tác phục vụ y

tế giảm nhanh dẫn đến tình trạng bệnh nhân tự phục vụ, nảy sinh nhiều tiêu cựctrong y tế và nhân dân; lãng phí lao động xã hội; y tế ở nông thôn ch a đợc chămsóc tốt; các tuyến y tế bị phá vỡ, ngời bệnh tràn lên tuyến trên, làm cho y tế cáctuyến hoạt động kém hiệu quả, luôn luôn thụ động đối phó với nhu cầu trớc mắt.Cũng một phần do thiếu kinh phí cho nên y học chuyên sâu phát triển chậm chạp,cha phục vụ đắc lực cho nhu cầu phòng bệnh, chữa bệnh của nhân dân, khôngtiếp cận nhanh trình độ y học của thế giới và có một số mặt chững lại: tài năngcủa một bộ phận cán bộ khoa học kỹ thuật y học bị lãng phí, trôi theo thời gian

và tuổi tác

Tình hình sức khoẻ, bệnh tật của nhân dân đang có nhiều vấn đề đáng longại Những tiêu cực trong y tế làm xói mòn lơng tâm và trách nhiệm của một bộphận không ít cán bộ y tế: Có không ít nơi ngời bệnh bị phân biệt đối xử, tạo ranhững bất công trong xã hội làm cho ngời dân ngày càng giảm lòng tin đối với cơ

sở khám chữa bệnh.Nguyên nhân cơ bản của tình hình trên là do chúng ta chanhận thức rõ quy luật phát triển kinh tế - xã hội nói chung và sự nghiệp y tế nóiriêng trong bớc đi ban đầu của thời kỳ quá độ ở nớc ta Một thời gian dài chúng

ta đã chủ quan duy ý chí dẫn đến bao cấp bình quân bất hợp lý: Phát triển y tếkhông gắn với quá trình phát triển kinh tế - xã hội Trong khi đó nh nghị quyết

đại hội Đảng lần thứ VI đã khẳng định:" Sức khoẻ của nhân dân, tơng lai của nòigiống là mối quan tâm thờng xuyên của Đảng và Nhà nớc, là trách nhiệm của tấtcả các ngành, các đoàn thể, là trách nhiệm và lợi ích thiết thân của mỗi côngdân" Muốn thực hiện đợc phải có một cơ chế mới, cơ chế này phải đợc xây dựngthành thể chế, chính sách cụ thể, huy động đợc tiềm năng hiện có của ngành y tế

và của toàn xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân

Trong công tác bảo vệ sức khoẻ có hai mặt: mặt hoạt động khoa học y học

và mặt hoạt động y tế gắn với xã hội Bảo vệ sức khoẻ chỉ có thể đạt đợc khi biếtkết hợp hài hoà giữa hai mặt đó Cho nên phải tìm ra cơ chế kết hợp giữa hoạt

động y học gắn liền với xã hội để toàn xã hội cùng quan tâm đến việc chăm sócsức khoẻ cho toàn dân Nếu duy trì cơ chế bao cấp bình quân trong hoạt động y tế

sẽ không huy động đợc tiềm năng của xã hội để phát triển y tế Trớc đây, hoạt

động và chi phí y tế không phản ánh đợc hiệu quả việc sử dụng lao động, vật t,thiết bị, thuốc men , không đợc quản lý bằng biện pháp kinh tế mà thờng đợccoi là thứ phúc lợi ban phát cho mọi ngời gây căng thẳng giả tạo và lãng phíkhông ít Cơ chế bao cấp trong y tế tạo cho xã hội t tởng gần nh "khoán" sức

khoẻ cho y tế Cũng do đó hoạt động bảo vệ sức khoẻ nói chung cha sáng tạo,thiếu năng động, dới ỷ lại vào trên, trên quản lý kém.

Muốn vợt qua đợc những khó khăn trên chỉ có một biện pháp duy nhất đó

là chúng ta phải đổi mới: đổi mới t duy, nhất là t duy kinh tế, đổi mới phong cáchlàm việc, đổi mới tổ chức và cán bộ trong đó có đổi mới cơ chế quản lý Việc đổimới cơ chế quản lý ngành y tế trớc hết nhằm nâng cao năng lực tổ chức quản lý,tăng cờng cơ sở vật chất kỹ thuật, nâng cao chất lợng mọi mặt công tác y tế, tạo

điều kiện cho y học phát triển Thông qua việc thực hiện cơ chế mới sẽ thúc đẩytoàn bộ xã hội cùng chăm lo sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ, củng cố và phát triển sựnghiệp y tế, thực hiện tốt phơng châm:" Nhà nớc và nhân dân cùng làm", toàn xãhội cùng thể hiện tính u việt của nền y tế xã hội chủ nghĩa" của nớc ta Lập lại sựcông bằng xã hội một cách hợp lý trong việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân; trongviệc chăm sóc đời sống giữa các tập thể lao động y tế với các tập thể lao độngkhác sẽ góp phần tích cực vào công cuộc cải tạo XHCN ở nớc ta nói chung vàngành y tế nói riêng Để đạt đợc các yêu cầu trên phải chuyển cơ chế quản lýhành chính bao cấp của hoạt động y tế sang cơ chế quản lý kinh tế trên cơ sở tiếnhành hạch toán trong y tế Việc hạch toán này đơn thuần mang ý nghĩa biện phápquản lý có hiệu quả không mang ý nghĩa kinh doanh

Hạch toán trong y tế là cơ sở để đổi mới công tác kế hoạch hoá, đổi mới tổchức y tế, nâng cao hiệu quả quản lý và là cơ sở tính toán để thu viện phí, tăngnăng suất lao động, tăng hiệu quả trang thiết bị y tế, tăng cơ sở vật chất kỹ thuật

để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện tiết kiệm, chống lãng phí và chống tiêu cựctrong y tế, nâng cao chất lợng mọi mặt phục vụ ngời bệnh và bảo vệ sức khoẻ, mởrộng các dịch vụ y tế, cải thiện đời sống cán bộ công nhân viên ngành y tế

Hoạt động ngành y tế cũng nh hoạt động của nhiều ngành khác trong xãhội song nó có tính chất đặc thù riêng Ví dụ ngoài việc chăm lo sức khoẻ chongời bệnh còn phải chăm lo đời sống cán bộ công nhân viên bệnh viện; sự chămsóc ngời bệnh bao gồm tất cả các mặt ăn, ở, mặc và rất nhiều nhu cầu dịch vụkhác trong điều kiện u đãi hơn ngời lành Nhiều mặt dịch vụ ở bệnh viện phải tốthơn ở gia đình nên rất tốn kém Do vậy hoạt động trong bệnh viện đòi hỏi sự tinh

tế bởi nó phức tạp Vì vậy nếu toàn bộ chi phí do ngân sách rất ít ỏi của Nhà nớccấp, không có nguồn thu nào bù đắp thì chất lợng y tế chắc chắn sẽ tiếp tục sasút

Mặt khác, tâm lý ngời bệnh và xã hội là sẵn sàng hy sinh của cải vật chất

để cứu ngời bởi đây là ranh giới giữa cái sống và cái chết, do đó mà chấp nhận sự

bù đắp thoả đáng cho lao động và hoạt động y tế Tiềm năng này là sức mạnh củatoàn xã hội chăm lo phát triển sự nghiệp y tế Đây là điều kiện thực hiện tốt ph-

ơng châm" Nhà nớc và nhân dân cùng làm " trong sự nghiệp phát triển y tế

Trớc tình hình đó, ngày 15/ 8/ 1992, Hội đồng bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký

và ban hành nghị định số 299 về bảo hiểm y tế với nội dung: Bảo hiểm y tế làmột hình thức thực hiện chính sách phúc lợi xã hội, cấu thành nội dung rất quantrọng trong sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ nhân dân Đối tợng tham gia bảo hiểm y

tế đóng bảo hiểm để đợc đảm bảo chăm sóc sức khoẻ, chữa bệnh khi ốm đau tạicác cơ sở y tế Nhà nớc mà không phải trả viện phí Đó là nghĩa vụ của mỗi cánhân đối với cộng đồng xã hội, đồng thời chính mình cũng đợc hởng sự đóng gópcủa cả cộng đồng

Bảo hiểm y tế là chủ trơng đúng đắn của Nhà nớc bởi vì nó thể hiện tnhscông bằng, nhân đạo Nhờ có bảo hiểm y tế chi trả những chi phí về khám chữabệnh cho nên ngời tham gia bảo hiểm y tế yên tâm hơn khi đi khám chữa bệnh.Bảo hiểm y tế đã thu về một nguồn tài chính tuy cha thể bằng ngân sách Nhà nớccấp cho ngành y tế nhng đã góp phần giảm bớt khó khăn do thiếu kinh phí y tếtriền miên Bảo hiểm y tế đã giúp cho các cơ sở khám chữa bệnh làm quen vớiphơng thức hạch toán kinh tế để quản lý y tế có hiệu quả, làm cho quan hệ giữathầy thuốc với bệnh nhân trong sáng hơn Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chấtlợng phục vụ trong ngành y tế, đã chứng minh tính nhân đạo của nó Bảo hiểm y

tế thực sự cần thiết cho những ngời có thu nhập trung bình trở xuống, làm yênlòng ngời nghèo khi tham gia bảo hiểm y tế Đặc biệt với những ngời hu trí, mấtsức trớc đây đi khám chữa bệnh là một nỗi lo lớn vì không đủ tiền nộp viện phíthì nay đã yên tâm vào viện với tấm thẻ bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế đang thực

sự đi vào đời sống xã hội

Trong 6 năm thực hiện bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế Việt Nam thực sự làgiải pháp hữu ích, tăng thêm nguồn tài chính cho việc khám chữa bệnh, đồng thờigiảm bớt đợc gánh nặng chi tiêu y tế cho những ngời có thu nhập thấp, thể hiệnvai trò phân phối lại thu nhập và góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hộitrong khám chữa bệnh Tính đến nay đã có trên 10 triệu ngời trên phạm vi cả nớctham gia bảo hiểm y tế Từ chỗ năm 93 mới có 3,8 triệu ngời tham gia đến nay đã

có trên 10 triệu ngời thì đây quả là một bớc tiến lớn của bảo hiểm y tế Nó đãphần nào đóng góp vào sự nghiệp đổi mới của đất nớc theo xu hớng phát triển hộinhập với khu vực và thế giới, góp phần thực hiện mục tiêu xã hội hoá sự nghiệp

bảo vệ sức khoẻ nhân dân đợc nêu ra trong nghị quyết hội nghị trung ơng lần thứt.

Hệ thống bảo hiểm y tế đã đợc hình thành và hoạt động có hiệu quả trên

53 tỉnh và thành phố với tổng số trên 59 cơ quan bảo hiểm y tế

Tuy nhiên, bảo hểm y tế ra đời trong giai đoạn nền kinh tế chuyển sang cơ chếthị trờng có sự quản lý vĩ mô của Nhà nớc, thì việc vận dụng một chính sách xãhội mới cho phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội là rất khó khăn, việc xuất hiệnnhững bất hợp lý trong quá trình thực thi là không thể tránh khỏi Vì vậy trongthời gian tới, mục tiêu của hệ thống bảo hiểm y tế là cần xem xét, đánh giá cáckết quả đã đạt đợc cũng nh những vấn đề còn vớng mắc để nhằm thống nhất cácquan điểm về hình thành một hệ thống bảo hiểm y tế toàn diện, đảm bảo cho ng-

ời tham gia bảo hiểm y tế đợc cung cấp các dịch vụ y tế đầy đủ, hợp lý, có hiệuquả và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính Thực hiện tốt yêu cầu này sẽ tạo

ra bớc đệm cho hệ thống bảo hiểm y tế từng bớc thực hiện xã hội hoá bảo hiểm y

tế, bảo đảm ngày càng nhiều ngời dân Việt Nam đợc chăm sóc sức khoẻ thôngqua quỹ BHYT của cộng đồng xã hội

II Thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế ở Việt Nam

1 Giai đoạn tr ớc nghị định số 58/ CP (ban hành ngày 13/8/1998)

Trớc đây, khi Chính phủ cha ban hành nghị định về bảo hiểm y tế thì bảohiểm y tế cha thực sự ra đời mà nó tiềm ẩn trong bảo hiểm xã hội, ngời đi khámchữa bệnh phải trả viện phí Vấn đề viện phí theo quy định của Nhà nớc, cụ thểthể hiện ở quyết định số 91 TTg ngày 25/4/1974 về chế độ khám chữa bệnh đốivới cán bộ công nhân viên chức Nhà nớc, về việc chấn chỉnh tổ chức khám chữabệnh và y dợc phí cho cán bộ công nhân viên Sau đó là quyết định số 45/ HĐBTban hành ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện phí nh sau:

- Các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nớc đợc thu một phần viện phí để cảithiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân

Viện phí gồm các khoản: tiền khám bệnh, tiền giờng nằm điều trị, điều ỡng, tiền thuốc, tiền máu, tiền xét nghiệm, tiền chiếu chụp X- quang, tiền phim

d-và một số dịch vụ khác kể cả điều trị nội trú d-và ngoại trú

- Đối tợng đợc miễn viện phí gồm:

+ Ngời có công với cách mạng, đợc hởng trợ cấp hàng tháng

+ Thơng binh hạng I đến IV

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ đợc hởng trợ cấp hàng tháng

+ Ngời tàn tật, trẻ mồ côi, ngời già cô đơn

+ Ngời bị bệnh tâm thần, bệnh phong, bệnh lao

+ Đồng bào dân tộc vùng núi cao

+ Đồng bào đi khai hoang xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian đang h ởngtrợ cấp

+ Cán bộ công nhân viên chức trong biên chế Nhà nớc, cán bộ nghỉ hu, mất sức,các lực lợng vũ trang, học sinh các trờng chuyên nghiệp

+ Cha, mẹ, vợ hoặc chồng và ngời ăn theo là con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi củaCBCNVC, các lực lợng vũ trang

+ Trẻ em dới 15 tuổi

- Đối tợng phải nộp viện phí:

+ Những ngời ngoài diện kể trên

+ Ngời muốn chữa bệnh theo yêu cầu riêng

+ Những ngời bị tia nạn lao động, tai nạn giao thông, say rợu, đánh nhau

- Mức thu: Hội đồng bộ trởng giao cho liên bộ y tế, tài chính quy định mứcthu

- Các cơ sở y tế cần mở rộng dịch vụ bán thuốc, vật t y tế

Thời gian này đã bắt đầu áp dụng thử ở một số nơi có điều kiện về việc bảohiểm sức khoẻ hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho cán bộ công nhân viênchức với các tổ chức y tế, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phơng hoặc y tế cơ sở, giúp

đỡ những ngời không có khả năng chi trả viện phí

Nh vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam trong thời gian này thực sự cha ra đời

nh-ng hình thức của nó đã hình thành tronh-ng một thời gian dài, đối tợnh-ng chỉ bó hẹptrong số những ngời đợc hởng chế độ, chính sách của Nhà nớc Tuy chế độ trợcấp về viện phí có những nét u việt của nó và phù hợp với cơ chế quản lý kinh tếtập trung, quan liêu, bao cấp Trớc sự chuyển đổi của nền kinh tế, chế độ miễngiảm viện phí không còn phù hợp nữa và không đáp ứng đợc nhu cầu và nguyệnvọng của toàn dân, nó thể hiện tính phi kinh tế trong nền kinh tế thị trờng, đòi hỏiphải có một bớc chuyển thích hợp, để phù hợp với cơ chế kinh tế Trớc tình hình

đó, Hội đồng bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ban hành điều lệ bảo hiểm y tế vànghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 giao cho bộ y tế trực tiếp quản lý

Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời thể hiện một chế độ xã hội mới văn minh,

đáp ứng kịp thời mô hình kinh tế mới của đất nớc, đáp ứng yêu cầu của nhân dânvới tính chất nhân đạo xã hội Giờ đây toàn bộ hệ thống y tế đã có sự thay đổi

Chế độ viện phí đã đợc thay hoàn toàn bằng bảo hiểm y tế, mọi ngời dân đều cóquyền đợc hởng chế độ miễn giảm viện phí nếu họ tham gia bảo hiểm y tế.

Theo điều lệ bảo hiểm y tế ban hành cùng với nghị định số 299/ HĐBT,bảo hiểm y tế bắt buộc đợc áp dụng với các đối tợng: cán bộ công nhân viênchức, hu trí, nghỉ mất sức lao động Mức đóng góp nh sau:

- Đối với cán bộ công nhân viên chức mức đóng BHYT bằng 3% lơng cơbản của cấp bậc và chức vụ của ngời lao động, trong đó chủ sử dụng lao độngchịu trách nhiệm đóng 2/3 và ngời lao động đóng 1/3

- Đối với ngời nghỉ hu và nghỉ mất sức lao động: cơ quan bảo hiểm xã hội

có trách nhiệm đóng phí, mức đóng là 10% lơng hu và trợ cấp mất sức

Ngoài ra bảo hiểm y tế còn mở rộng đối tợng của nó cho mọi ngời dân có thểtham gia dới hình thức tự nguyện Phí bảo hiểm y tế do bộ y tế quy định, phù hợpvới thu nhập, điều kiện khám chữa bệnh và giá cả thị trờng trong từng thời kỳ

Ngời tham gia bảo hiểm y tế sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn

bộ chi phí khi đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện quy định, chi phí đó baogồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X-quang, tiền phẫu thuật, tiền vật t hao phí tính trên giờng bệnh, tiền công lao độngcủa thầy thuốc

Với 6 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu đợc thành tựu bớc

đầu rất đáng quan tâm:

- Thứ nhất, hệ thống bảo hiểm y tế đã thực hiện tốt chức năng là cầu nốigiữa bệnh nhân bảo hiểm y tế và các cơ sở khám chữa bệnh, cung cấp các dịch vụ

y tế, đảm bảo thuận lợi cho ngời bệnh bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, đợckhám chữa bệnh đầy đủ hơn và thực sự yên tâm khi có bảo hiểm y tế Số lợt bệnhnhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đã tăng lên đáng kể từ 2.243.273 lợt ngời năm

1993 tăng lên 14.131.371 năm 1997

- Thứ hai, bảo hiểm y tế đã thu hút đợc một số lợng lớn nhân dân tham giabảo hiểm y tế tuy so với tổng dân số tỷ lệ này còn thấp song đây cũng là một nỗlực lớn của bảo hiểm y tế còn rất non trẻ ở Việt Nam Năm 1993 mới có 3,8 triệungời tham gia bảo hiểm y tế đến năm 1997 đã có 9,5 triệu ngời tham gia và đếnnăm 1998 con số này lên tới trên 10 triệu ngời Tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y

tế cũng tăng lên đáng kể: Năm 1993 tỉ lệ số ngời tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ

đạt 5,3% so với tổng dân số; năm 1994 chiếm 5,7%; năm 1995 là 9,6%; năm

1996 đã lên tới 11,8%; năm 1997 là 12,5% so với tổng dân số Do đó chúng ta

cần phải khuyến khích nhân dân tham gia để nâng cao tỷ lệ này ( cố gắng đạt tới50% dân số cả nớc tham gia bảo hiểm y tế )

- Thứ ba, tơng ứng với số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu vềquỹ bảo hiểm y tế cũng tăng lên đáng kể từ 111 tỷ đồng năm 1993, năm 1996 sốthu đã xấp xỉ 500 tỷ đồng tơng đơng với 18% nguồn vốn ngân sách Nhà nớc cấpcho ngành y tế, năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 22,7% ngân sách ngành y tế.Nguồn thu từ phát hành thẻ đợc sử dụng chủ yếu để thanh toán chi phí khámchữa bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế, một phần cho dự phòng rủi ro, mộtphần chi cho vận hành bộ máy của cơ quan bảo hiểm y tế Số chi bảo hiểm y tế từ64,89 tỷ đồng năm 1993 đã tăng lên 444,219 tỷ đồng năm 1996 (gấp 6,8 lần) vànăm 1997 là 500 tỷ đồng (gấp 7,71 lần) trong khi số thu chỉ tăng gấp có 4,87 lần(năm 1997 so với năm 1993) Điều này chứng minh rằng quỹ bảo hiểm y tế củacộng đồng đã thực hiện ngày càng tốt hơn chức năng của mình, ngày càng cónhiều ngời nhận thức đợc tính u việt khi tham gia bảo hiểm y tế

- Thứ t, bằng phơng thức ký kết hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnhtrên địa bàn cả nớc, cơ quan bảo hiểm y tế thực hiện thanh toán chi phí khámchữa bệnh theo nguyên tắc chi đúng ngời, đúng bệnh, đứng thuốc, góp phần quản

lý chặt chẽ và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế Số tiền thanh toánchi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân bảo hiểm y tế sau nhiều lần điều chỉnhcũng tăng lên rất nhiều: năm 1993 số chi khám chữa bệnh chiếm 49% nguồnquỹ, năm 1994 là 56%, năm 1995 là 69%, năm 1996 là 89% và năm 1997 đã lêntới 92.6%

- Thứ năm, ngoài số tiền chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngờibệnh bảo hiểm y tế, hàng năm cơ quan bảo hiểm y tế cũng dành một khoản tiềnkhông nhỏ để nâng cấp các cơ sở khám chã bệnh bảo hiểm y tế Theo thống kêcha đầy đủ của 59 quỹ bảo hiểm y tế thì số tiền chi nâng cấp các cơ sở y tế nhằmnâng cao chất lợng khám chữa bệnh qua các năm là 81 tỷ đồng trong đó năm1993: 17 tỷ; năm 1994: 38 tỷ; năm 1995 : 26 tỷ Với số tiền này, các cơ sở khámchữa bệnh bảo hiểm y tế đã mua sắm đợc một số lợng trang thiết bị để phục vụcho bệnh nhân từ máy móc đắt tiền cho đến các dụng cụ y tế Tính đến nay, theo

số liệu thống kê cha đầy đủ trên toàn quốc, số tiền từ quỹ bảo hiểm y tế các cơ sởkhám chữa bệnh đã đầu t mua sắm các trang thiết bị sau:

STT Tên trang thiết bị Số lợng

18 Giờng bệnh nhân (inox mới) 6645

Tuy nhiên, trong khi bảo hiểm y tế Việt Nam hoạt động theo nghị định số299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí khám chữa bệnh cho bệnhnhân tham gia bảo hiểm y tế hoàn toàn do cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán vớicơ sở khám chữa bệnh có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế

Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ bảo hiểm y tế gặp rất nhiều khó khăn dochi phí khám chữa bệnh ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện

đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí bảo hiểm y

tế vẫn cố định Việc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ chi phí khám chữabệnh đã tạo cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quanbảo hiểm y tế, họ không quan tâm đến việc mình đợc hởng quyền lợi bảo hiểm y

tế nh vậy có xứng với chi phí mà cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở khám chữabệnh hay không, từ đó tạo khe hở để cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bảo hiểm y

tế Hơn nữa, vấn đề đang nổi cộm hiện nay là việc lạm dụng bảo hiểm y tế từ babên: ngời tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm y

tế Tình trạng này càng làm cho quỹ bảo hiểm y tế mất cân đối và có một số nơi

đã bị vỡ quỹ do chi vợt quá thu rất nhiều

Ngời tham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm bằng cách nào? Ngờitham gia bảo hiểm y tế lạm dụng bảo hiểm y tế bằng cách:

- Ngời có thẻ bảo hiểm y tế lợi dụng sơ hở trong quản lý của các cơ sở y tếcho ngời khác mợn thẻ để khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thay ảnh, sửa chữa têntuổi, sửa chữa hạn sử dụng thẻ để hởng quyền lợi bảo hiểm y tế

- Ngời có thẻ đi khám chữa bệnh nhng giấu thẻ, xin khám chữa bệnh tựchọn rồi sau đó yêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán chi phí y tế

- Xin mua thêm một số thuốc điều trị ngoài chỉ định của thầy thuốc, sau đóyêu cầu bảo hiểm y tế thanh toán

- Đợc bệnh viện điều trị miễn phí nhng vẫn xin hoá đơn, chứng từ của bệnhviện, hoặc làm các chứng từ giả mạo để thanh toán khống với bảo hiểm y tế

- Vào những bệnh viện không có quan hệ hợp đồng với bảo hiểm y tế hoặcbệnh viện tuyến kỹ thuật cao mà không có giấy giới thiệu của phòng khám đăng

ký để khám chữa bệnh tự chọn rồi xin chứng nhận là vào điều trị cấp cứu, khi raviện xin thanh toán theo chế độ BHYT

- Một số bệnh nhân dùng thẻ BHYT lu động ngay trên địa bàn mình c trú

để cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều bệnh viện

- Tuy không ốm nhng vẫn đi khám để lấy thuốc cho ngời nhà, ngời quenkhông có thẻ dùng

- Lợi dụng là cán bộ y tế hoặc vị trí công tác trong các cơ sở khám chữabệnh để tự kê đơn, lấy thuốc theo tiêu chuẩn bảo hiểm y tế

- Có những bệnh nhân cùng một lúc xin làm thủ tục vào điều trị nội trú ởnhiều bệnh viện khác nhau và chỉ thực sự điều trị nội trú ở một bệnh viện

Còn cơ sở khám chữa bệnh có rất nhiều cách khác nhau để lạm dụng bảohiểm y tế nh:

-Cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng bằng cách nhận bệnh nhân vào điều trịnội trúkhông đúng chỉ định (cha cần điều trị nội trú mà chỉ cần điều trị ngoại trú)hoặc giữ bệnh nhân nằm điều trị nội trú dài ngày không cần thiết để đảm bảo kếhoạch ngày, giờng để có thêm chế độ tiền thởng, tiền tiêu hao phân bổ cho cơ sở

Để giữ ngày điều trị bình quân nằm trong mức hợp đồng, một số cơ sở y tế chobệnh nhân ra viện rồi làm thủ tục nhập viện lại cho bệnh nhân cùng ngày

- Các cơ sở khám chữa bệnh có thể thanh toán đầy đủ chi phí khám chữabệnh nội trúvới bảo hiểm y tế nhng vẫn yêu cầu bệnh nhân phải tự đi mua thuốchoặc cấp một phần thuốc, yêu cầu bệnh nhân tự bỏ tiền mua một số thuốc khác,

số thuốc này vẫn ghi vào hồ sơ rồi lại thanh toán với bảo hiểm y tế Không nhữngthế, có nơi còn cấp chứng từ cho bệnh nhân về yêu cầu bảo hiểm y tế địa phơngthanh toán một lần nữa Ngoài ra, bệnh nhân phải trả tiền xét nghiệm, tiền phẫuthuật, bệnh nhân hoặc không hiểu hết quyền lợi của mình hoặc sợ cán bộ y tế nênkhông dám phản ánh

- Thêm nữa, các cơ sở y tế làm bệnh án điều trị nội trú để thanh toán chiphí khám chữa bệnh theo phơng thức nội trú nhng không có bệnh nhân vaò điềutrị nội trú (bệnh án khống) hoặc chỉ vào điều trị ngoại trú Hiện tợng lạm dụng

này xảy ra ở nhiều bệnh viện, cán bộ công nhân viên của bệnh viện không ốmhoặc cha ốm đến mức cần phải điều trị nội trú nhng vẫn có bệnh án nội trú vàchiếm tỷ lệ chi phí cao trong số bệnh nhân bảo hiểm y tế Có những bệnh việncán bộ công nhân viên của viện chiếm tỷ lệ tới 30 - 40% tổng số bệnh nhân bảohiểm y tế nội trú và chi phí khám chữa bệnh cho họ vợt xa số tiền tham gia bảohiểm đã đóng

- Cơ sở khám chữa bệnh có thể ghi ngày ra viện trên bệnh án sau ngày thực

sự cho bệnh nhân ra viện để tăng thêm ngày điều trị nội trú BHYT

- Cơ sở khám chữa bệnh nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú ở cáckhoa có chi phí thực tế thấp nhng mức khoán cao

- Một cách khác nh kê đơn thuốc cho bệnh nhân đi mua thuốc giá caongoài bệnh viện mặc dù những thuốc trong đơn vẫn có tại khoa dợc bệnh viện đểhởng tỷ lệ trích thởng của cửa hàng thuốc cho ngời ghi đơn Phần chênh lệch giánày đơng nhiên do quỹ bảo hiểm y tế gánh chịu khi thanh toán đơn thuốc cho ng-

ời có thẻ bảo hiểm Ghi đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế những loại thuốckhông trong danh mục thuốc Bộ y tế cho phép lu hành hoặc những thuốc tại khoadợc không có để bệnh nhân phải đi mua thuốc trôi nổi ngoài luồng nhng vẫn lập

sổ sách chứng từ thanh toán những thuốc này với cơ quan BHYT

- Khoa dợc một số bệnh viện không cung ứng thuốc cần thiết cho bệnhnhân bảo hiểm y tế nhng vẫn đảm bảo đủ thuốc cho quầy thuốc dịch vụ bán chobệnh nhân bảo hiểm y tế, cũng với mục đích thu lợi nhuận kinh doanh thuốc, vừakhông đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ, vừa ảnh hởng đến quỹ bảo hiểm y tế

- Bác sỹ cấp thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú cho những bệnh nhân không cóthẻ bảo hiểm y tế hoặc u tiên ghi đơn cấp nhiều loại thuốc quý, hiếm cho ngờithân quen có thẻ bảo hiểm y tế, hoặc theo yêu cầu riêng của bệnh nhân, đẩy chiphí y tế lên cao Hiện tợng này đang trở thành phổ biến đối với các cán bộ côngnhân viên các bệnh viện, phòng khám bảo hiểm y tế Một số bác sỹ sẵn có thẻ, họtên của một số bạn bè, ngời quen và ghi đơn thuốc khống định kỳ để lấy thuốcbảo hiểm y tế

- Bệnh viện thanh toán với giá thuốc cao hơn giá thực sự các cônh ty, xínghiệp dợc phẩm bán Có những bệnh viện thanh toán với bảo hiểm y tế giáthuốc cao hơn giá thực tế 50 - 100%

Còn đối với cơ quan bảo hiểm y tế thì sao?

Đối với cơ quan bảo hiểm y tế, việc lạm dụng cũng có nhng không đáng

kể Ví dụ nh một số cán bộ bảo hiểm y tế có thể do chuyên môn còn hạn chế

hoặc cố tình cấu kết với cơ sở khám chữa bệnh hoặc do một số lý do nào đó màlàm ngơ để xảy ra việc lạm dụng bảo hiểm y tế, gây thất thoát quỹ bảo hiểm ytế

Chính vì một số nguyên nhân trên đã gây ra tình trạng mất cân đối quỹ bảohiểm y tế Trớc tình hình đó, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/ CP và điều

lệ bảo hiểm y tế mới có sửa đổi ngày 13/ 8/ 1998 nhằm mục đích khắc phục tìnhtrạng trên

2 Giai đoạn thực hiện nghị định số 58/ CP

Nghị định số 58/ CP ra đời khác với nghị định số 299/ HĐBT ở một số

điểm sau:

- Thứ nhất, mở rộng đối tợng thm gia bảo hiểm y tế bắt buộc đến cán bộxã, phờng, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng theo quy định tại Nghị định số09/ 1998/ NĐ- CP ngày 23/ 1/ 1998 của Chính phủ, ngời làm việc trong các cơquan dân cử từ trung ơng đến cấp xã, phờng, các đối tợng bảo trợ xã hội đợc Nhànớc cấp kinh phí đóng bảo hiểm y tế và những ngời có công với nớc theo pháplệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ng-

ời hoạt động kháng chiến, có công giúp đỡ cách mạng

- Thứ hai, điều lệ bảo hiểm y tế mới mở rộng quyền lợi cho ngời có thẻ bảohiểm và quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi đi khám chữa bệnhtheo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh, cơ sở khám chữa bệnh, cácdịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của

bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan bảohiểm y tế Trong những trờng hợp này, ngời bệnh tự trả viện phí cho cơ sở khámchữa bệnh, sau đó quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theogiá viện phí của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ y tế

- Thứ ba, điểm mới trong chế độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảohiểm y tế đợc quy định trong điều lệ mới là việc thực hiện cùng chi trả Đối tợngthuộc diện u đãi theo pháp lệnh ngời có công sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế chi trảtoàn bộ chi phí khám chữa bệnh Đối với những đối tợng khác, để đảm bảo khảnăng chi trả và cân đối quỹ bảo hiểm y tế khi có nhu cầu khám chữa bệnh ngàycàng cao, chi phí y tế ngày một lớn, mà mức phí bảo hiểm y tế lại có giới hạn chonên điều lệ bảo hiểm y tế lần này quy định: cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán80% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí, ngời bệnh tự trả 20%

Tuy nhiên, để giảm bớt khó khăn cho những trờng hợp bệnh có chi phíkhám chữa bệnh lớn, khi số tiền ngời bệnh tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơngtối thiểu hiện hành, thì các chi phí khám chữa bệnh tiếp theo trong năm theo chế

độ bảo hiểm y tế sẽ đợc quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ Đặc biệt, ngờithuộc diện u đãi xã hội quy định tại Pháp lệnh u đãi ngời hoạt động cách mạng,gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh, ngời hoạt động kháng chiến, ngời có cônggiúp đỡ cách mạng đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% viện phí

- Thứ t, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định hệ thống bảo hiểm y tế đợcquản lý thống nhất trong toàn quốc, thống nhất việc chỉ đạo thực hiện chế độ bảohiểm y tế theo đúng chính sách, quy định của Nhà nớc để chính sách xã hội của

Đảng và Nhà nớc đợc thực hiện đồng bộ, công bằng và hiệu quả

- Thứ năm, khác với điều lệ cũ, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định chi tiếttrách nhiệm, phơng thức đóng và mức đóng bảo hiểm y tế cho từng nhóm đối t-ợng tham gia BHYT

- Thứ sáu, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định rõ quyền và trách nhiệm củacác bên tham gia bảo hiểm y tế, khẳng định rõ quyền lợi của ngời có thẻ BHYT,

đặc biệt nhấn mạnh đến trách nhệm của cơ sở khám chữa bệnh trong việc đảmbảo quyền lợi cho ngơì có thẻ BHYT Cơ sở y tế tổ chức khám chữa bệnh và cungcấp các dịch vụ y tế theo đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật, đảm bảo antoàn cho ngời bệnh

- Thứ bẩy, điều lệ bảo hiểm y tế mới quy định những nguyên tắc pháp lýcơ bản để triỉen khai, phát triển y tế tự nguyện nhằm đa dạng hoá các loại hìnhbảo hiểm y tế, góp phần xã hội hoá công tác y tế Mức đóng góp bảo hiểm y tế tựnguyện đợc quy định phù hợp với từng đối tợng và điều kiện kinh tế xã hội củacác vùng dân c, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi Liên bộ y tế - tà chính banhành khung mức đóng và mức hởng bảo hiểm y tế tự nguyện Điều lệ bảo hiểm y

tế quy định trách nhiệm của các cấp chính quyền trong việc triển khai chính sáchbaỏ hiểm y tế tại địa phơng

Nghị định 58/ CP ra đời và mới đợc thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999 Việcthực hiện cùng chi trả khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một giải pháp xã hội hoá

y tế ở nhiều nớc trên thế giới, kể cả các nớc phát triển có bình quân đầu ngời cao

và mức đóng góp cho quỹ bảo hiểm y tế với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phảithực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh Cùng chi trả chi phínghĩa là khi ngời bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chã bệnh đó

sẽ đợc cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ ngời bệnh

phải tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh Mức cùng chi trả đợc quy định phùhợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình bảo hiểm y tế, với từng loại

đối tợng tham gia bảo hiểm y tế và từng loại dịch vụ y tế Phơng thức cùng chi trảchi phí khám chữa bệnh có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của bảo hiểm y tế,trong đó trớc hết là giảm đợc những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh.Ngời có bảo hiểm y tế dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí khám chữa bệnhnhng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loạithuốc kia không, có cần phải nằm viện không Ngời bệnh có thể từ chối nhữngchi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi ngời bệnh đợcgiảm đi Ngời bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đếngiá cả những dịch vụ mà mình đã đợc phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng

kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế đợc những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ

kỹ thuật không cần thiết Các cơ sở khám chữa bệnh phải cân nhắc đến chỉ định

điều trị cho ngời bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có tráchnhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với ngời bệnh làm chochất lợng điều trị đợc tăng cờng, ngời bệnh đợc phục vụ tốt hơn

Cùng chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh không chỉ có ý nghĩa làmgiảm chi phí mà còn đem lại sự bình đẳng cho ngời có bảo hiểm y tế và ngờibệnh trả viện phí, nâng cao vai trò trách nhiệm của ngời đợc hởng bảo hiểm y tế

và ngời cung cấp dịch vụ y tế, cùng tham gia chống lãng phí, chống lạm dụng,

đảm bảo an tàon trong sử dụng thuốc và nâng cao chất lợng điều trị

Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của ngời bệnh là nh đợcban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số ngời lầm hiểu bảo hiểm y tế là một hìnhthái bao cấp lại, ngời bệnh cũng sẽ biết đợc chi phí cần thiết cho việc điều trịbệnh của mình đế mức độ nào, từ đó hiểu thêm ý nghĩa nhân đạo, cộng đồng củabảo hiểm y tế

Tuy nhiên, việc cùng chi trả tiền khám chữa bệnh sẽ đợc giới hạn đênd mộtmức độ hợp lý để ngời bệnh nặng có chi phí điều trị lớn không phải tự trả quánhiều làm ảnh hởng đến đời sống của gia đình và cá nhân Vấn đề này, điều lệbảo hiểm y tế mới đã thể hiện rất rõ: Đối với đối tợng đợc hởng u đãi xã hội quy

định tại nghị định số 28/CP ngày 29-04-1995 của Chính phủ đợc quỹ bảo hiểm y

tế chi trả 100% Đối với các đối tợng khác đợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chiphí khám chữa bệnh theo giá viện phí quy định hiện hành của nhà nớc, 20% chiphí còn lại do ngời có thẻ bảo hiểm y tế tự trả cho sơ sở khám chữa bệnh Nếu sốtiền tự trả trong năm vợt quá 6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì cấp chi phí

khám chã bệnh đúng chế độ bảo hiểm y tế tiếp theo trong năm sẽ đợc cơ quanbảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ.

Phơng thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là một bớc

cụ thể hoá đờng lối chủ trơng của Đảng và Nhà nớc Thực hiện xã hội hoá cá hoạt

động y tế nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng là giải pháp quan trọng để thựchiện chính sách công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân

Thực hiện cùng chi trả đúng quy định sẽ làm giảm đáng kể chi phí khámchữa bệnh nhng không ảnh hởng đến chất lợng điều trị Từ đó đem lại hiệu quảlớn và góp phần đảm bảo an toàn cho quỹ bảo hiểm y tế Quỹ khám chữa bệnhbảo hiểm y tế có thể đợc bảo tồn, tăng trởng, tích luỹ để rồi có điều kiện phục vụngời tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tốt hơn, khắc phục nguy cơ bội chi quỹtrong lúc nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng tăng, phơng tiện y tếngày càng hiện đại, dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện và đa dạng

Việc thực hiện cùng chi trả ở Việt Nam là một bớc chuyển đổi quan trọng,những bớc đi ban đầu không tránh khỏi những khó khăn, vấp váp về nhận thức,

về biện pháp tổ chức thực hiện, và kỹ thuật nghiệp vụ chuyên ngành Do đó đòihỏi cần có sự phối hợp đồng bộ của cán bộ công nhân viên các cơ sở khám chữabệnh, đặc biệt là đội ngũ thầy thuốc trực tiếp phục vụ bệnh nhân, đoòng thời phảiphổ biến tuyên truyền để mọi ngời dân nói chung, đối tợng có bảo hiểm y tế nóiriêng cùng hiểu rõ, từ đó tích cực ủng hộ chủ trơng mới và tự giác thực hiện

Mới đây đã có công văn của chính phủ tạm thời ngừng việc cùng chi trả

đến hết năm 1999 bởi một số lý do sau đây:

-Thực hiện cùng chi trả cha có thử nghiệm, cha có kinh nghiệm thực tế đểxem phản ứng của xã hội nh thế nào

- Cha công bằng giữ các đối tợng cùng chi trả, cụ thể:

+Ngời già thì thờng xuyên bị ốm đau cho nên thờng xuyên phải đến cáccơ sở khám cha bệnh để chữa trị trong khi tiền lơng lại có hạn

+Đối tợng lão thành cách mạng hu trí, những ngời có thâm niên côngtác khi nghỉ hu cũng đồng chi trả 20% chi phí khám chũa bệnh nh những ngờinghỉ mất sức, hu trí sớm

-Cha hợp lý trong việc tổ chức thực hiện nên cha đi vào thực tế

Trong quá trình hoạt động, bảo hiểm y tế còn tồn tại một số vấn đề sau cần

đợc xem xét, giải quyết triệt để:

1 Công tác tuyên truyền quảng cáo còn hạn chế và ch a có hiệu quả, thông tin báo chí còn ít do đó ch a thu hút đ ợc đại bộ phận dân số tham gia.

Bảo hiểm y tế ở nớc ta là một lĩnh vực mới mẻ, thực sự đợc triển khai mới

từ năm 1992 đến nay cho nên vấn đề nhận thức và hiểu biết về bảo hiểm y tế củanhân dân còn quá ít ỏi Chiếm tỷ lệ công tác tuyên truyền quảng cáo để giúpnhân dân hiểu rõ và tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế là cần thiết và vô cùngquan trọng Tuy nhiên, trong những năm qua, công tác tuyên truyền quảng cáo vềbảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói riêng cha phỏ biến và cha đem lại hiệuquả Tuyên truyền quảng cáo còn ít, cha có sức hấp dẫn thu hút, cha gần gũi vớiquần chúng do vậy mà phần lớn nhân dân không hiểu rõ đợc tác dụng to lớn củabảo hiểm y tế nên họ không tham gia Từ đó đãn đến tỷ lệ dân số tham gia bảohiểm y tế còn quá thấp mới chỉ đạt 12,5% năm 1997 nh vậy còn gần 90% dân sốthuộc diện bảo hiểm y tế tự nguyện cha đợc khai thác Đại bộ phận dân c khôngmuốn tham gia bảo hiểm y tế là do họ cha hiểu biết nhiều về bảo hiểm y tế, chathực sự tin tởng vào bảo hiểm y tế

Mặt khác ở nớc ta các thông tin về bảo hiểm y tế quá là khiêm tốn, cóchăng chỉ là thông tin bảo hiểm y tế Việt Nam, mà không phải bất kỳ ngời dânnào cũng quan tâm và tìm đọc thông tin này Việc quảng cáo và thực hiện các ch-

ơng trình về bảo hiểm y tế trên các phơng tiện thông tin đại chúng thì hầu nhkhông có, nếu có cũng rất ít Các sách báo tạp chí chủ yếu lu hành trong nội bộngành không giới thiệu rộng rãi ra bên ngoài do đó thông tin đã ít càng trở lênhiếm hoi

Công tác tuyên truyền quảng cáo là khâu kém nhất trong tổ chức hoạt

động bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay Đây là vấn đề đáng quan tâm cần giảiquyết

2 Tình trạng bội chi và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế vẫn còn trầm trọng.

Chúng ta biết rằng quỹ bảo hiểm y tế đợc hình thành từ sự đóng góp của cácbên tham gia bảo hiểm y tế và phần lớn quỹ này dùng để chi trả cho các chi phíkhám chữa bệnh của ngời có thẻ bảo hiểm y tế (91,5% quỹ), phần còn lại dùngcho quản lý và các hoạt động khác Nếu trong năm chi không hết sẽ kết d chuyểnsang năm sau Nhng nh phân tích ở phần trớc thì nguồn quỹ bảo hiểm y tế chicho khám chữa bênghj tăng lên rất nhanh, nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăngcủa phần thu Vì vậy mà việc sử dụng hợp lý nguồn quỹ, hạch toán chính xác vàcân đối thu chi đảm bảo an toàn quỹ là vấn đề sống còn của bảo hiểm y tế Tuynhiên tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ không hợp lý vẫn xảy ra, bội chi quỹ vẫn

có đặc biệt là ở các địa phơng, dẫn đến tình trạng vỡ quỹ bảo hiểm y tế Theotổng kết cuối năm 1996 đã có 31 đơn vị có số chi xấp xỉ số thu hoặc vợt số thu